CANAI - 2008

Sarapiquí – Heredia
19 al 21 de diciembre 2008
BOLETA DE INSCRIPCIÓN
Nombre. Apellidos.

Provincia Cantón Distrito

Otras señas.

e-mail:

Teléfono 1. Teléfono 2.

Edad Fecha nacimiento ___ ______ ____ Sexo: Hombre Mujer .

Es miembro de Icthus Si No Hace < 6 Meses < 1 Año . > 1 Año .

Iglesia:

Lugar:

Nombre del Pastor:

Nombre del Guía Coordinador:

Nombre padre, madre o responsable:

INFORMACIÓN MÉDICA
1. Está tomando algún medicamento ¿cuál? _______________________________
2. ¿Con que regularidad?______________________________________________
3. Tiene algún padecimiento o alergias ( ) no ( ) si ¿cuál(es)?_______________
________________________________________________________________
4. En caso de una emergencia con quien nos comunicamos:
Nombre________________________________ Teléfono _________________

YO : ., CON CEDULA: ..
Como Padre ( ), Madre ( ), Encargado ( ); Autorizo a mi hij@ a participar del Campamento
Icthus 2008 y declaro correctos los datos que se describen en este formulario.
Observaciones:

Para uso del Comité Nacional: