PTPTN-P-03/15-2009 Pin.

PERBADANAN TABUNG PENDIDIKAN TINGGI NASIONAL

Lot G2, Tingkat bawah, Wisma Chase Perdana, Off Jalan Semantan, Damansara Heights, 50490 Kuala Lumpur (u/p: Bahagian Pinjaman Pendidikan) Emel: webmaster@ptptn.gov.my No. Tel: 03-2080 4455 No. Faks: 03-2098 3769 (IPTA/ Politeknik) 03-2095 8943 (IPTS)

BORANG PEMBATALAN PERJANJIAN DAN PENOLAKAN PEMBIAYAAN PENDIDIKAN (SILA ISI DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BESAR)

A.

BUTIRAN PELAJAR / PEMOHON

NAMA:

NO. KAD PENGENALAN: (BARU) (LAMA) ALAMAT TETAP:

BANDAR POSKOD NEGERI

NO. TELEFON RUMAH: BIMBIT:

NAMA INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI SEKARANG: ___________________________________________________________________________________ PERINGKAT PENGAJIAN SEKARANG: DIPLOMA/IJAZAH/ SARJANA/PhD (POTONG YANG MANA TIDAK BERKENAAN)

PTPTN-P-03/15-2009 Pin.1

B.

SEBAB PEMBATALAN/ PENOLAKAN (SILA TANDAKAN X)

MENERIMA BIASISWA / PINJAMAN DARI PENAJA LAIN / PEMBIAYAAN SENDIRI NAMA PENAJA BARU: _________________________________________________________ * SILA SERTAKAN SALINAN SURAT TAWARAN BIASISWA/ PENAJA LAIN

BERTUKAR IPT NAMA IPT BARU: _____________________________________________________________ * SILA SERTAKAN SALINAN SURAT TAWARAN IPT BARU

BERTUKAR PENGAJIAN (PERINGKAT PENGAJIAN, KURSUS, JURUSAN) NAMA PENGAJIAN BARU: _____________________________________________________ * SILA SERTAKAN SALINAN SURAT PERTUKARAN KURSUS/ JURUSAN

GAGAL/ BERHENTI PENGAJIAN

C.

PENGAKUAN PELAJAR / PEMOHON

Bahawasanya saya mengaku semua keterangan dan maklumat di atas adalah benar.

______________________ Tandatangan Pelajar

Tarikh: ________________