La Gonartrosis

Gonartrosis esttica
1 sujeto sobre 100 entre 55 y 64 aos

2 % de hombres 6,6 % de mujeres entre 65 y 75 aos

La gonartrosis es ante todo un problema mecnico favorecido por:

Deformaciones fmoro-tibiales Alteraciones de las superficies articulares Secuelas traumticas Meniscectomas Lesiones ligamentarias (LCA)

Paralelamente, existen alteraciones bioqumicas en el cartlago y una prdida de sus propiedades mecnicas (reversibles segn Berman ??)

Frecuentemente el morfotipo explica la artrosis lateralizada

La gonartrosis interna en una rodilla vara

Ella puede potencializar y agravar todas las causas precedentes, sumada a la sobre carga ponderal y la debilidad del obenque externo

Un defecto en el eje favorece el desgaste de un compartimiento El desgaste acenta la desviacin

La gonartrosis externa en una rodilla valga

es menos frecuente: 10 %

Con frecuencia la desviacin es femoral

Deformacin en golpe de viento: genu varo derecho y genu valgo izquierdo

La artrosis fmoro-patelar evoluciona con frecuencia hacia la artrosis fmoro-tibial lateralizada

Se debe examinar al paciente durante la marcha

Descompensacin ligamentaria externa durante el apoyo

 Dolor Hidrartrosis Inestabilidad

Existen varias maneras de clasificar las lesiones cartilaginosas

Segn el tipo de investigacin:
Radiografa convencional Artroscopa Histologa IRM, artro-tomografa

Clasificacin de las lesiones del cartlago vistas en artroscopa

- Cartlago debilitado (depresible con el palpador) Fisuras lineales - Fisuras en forma de estrella Colgajos, valvas (aspecto de carne de cangrejo) - Ulceraciones profundas Hueso sub-condral desnudo en una gran regin

Existen varias clasificaciones radiolgicas

(Kellgreen Lawrence)
Estadio 1
Osteofitos menores

Estadio 2
Osteofitos sin pinzamiento articular

Estadio 3
Pinzamiento articular moderado

Estadio 4
Pinzamiento articular con condensacin sub-condral
Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis. Ann Rheum Dis 1957.

Artrosis fmoro-tibial interna (Clasificacin de Ahlbck)

1
Desgaste < 50%

2
50 a 100%

3
Cpula < 5mm

4
Cpula > 5 mm

Clasificacin de las lesiones vistas en la RMN

Estadio O Cartlago normal Estadio 1 Inflamacin y debilitamiento Estadio 2 Prdida de sustancia < 50% Estadio 3 Prdida de sustancia > 50% Estadio 4 Hueso sub-condral desnudo

Clasificacin RMN

Estadio 1

Estadio 2

Estadio 3

Estadio 4

Y Carillon

Gracias a artificios tcnicos la RMN puede medir el volumen del cartlago fmoro-tibial

Y Carillon

Otros aportes de la RMN

(adems de mostrar las lesiones cartilaginosas)

Lesiones meniscales

Edema

Derrames
Documents Y Carillon

La RMN permite mostrar con precisin la topografa de la artrosis fmoro-tibial

Documents Y Carillon

Evaluacin de las lesiones del cartlago

Localizacin en la rodilla (por cuadrantes) Superficie
- En porcentaje - En cm2 - Por compartimiento

Evolucin de la artrosis fmoro-tibial interna

El desgaste se inicia en el centro del platillo tibial interno

Hernigou: estudio de 250 rodillas con artrosis fmorotibial interna

Ant Localizacin de las cpulas: Cpula posterior: 12 Cpula central: Cpula anterior: 32 4 Ant

Desgaste anterior del platillo tibial interno, visualizado en el transcurso de una prtesis total de rodilla

Los osteofitos son los primeros signos de la artrosis

Boegard T. Correlation between radiographically diagnosed osteophytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the tibiofemoral joint. Ann Rheum Dis 1998

La artrosis produce la lesin del LCA

Los osteofitos cierran la escotadura intercondlea y desgastan al LCA

Tambin la ruptura del LCA provoca la artrosis
(la seccin del LCA es un modelo de experimental de artrosis en los animales)

Gonartrosis global

LCA desaparecido

LCA an presente

Los osteofitos

Observar los osteofitos perifricos y tambin los osteofitos tibiales desarrollados sobre la superficie pre-espinal, responsables del flexum creando un tope contra el fmur en extensin

Las radiografas que muestran el desgaste

Apoyo bipodal

Schuss

Perfil en apoyo

Analizar la laxitud
Del lado del compartimiento desgastado aparece una laxitud, asociada a la prdida de sustancia cartilaginosa y luego sustancia sea

laxitud

por desgaste

puesta en evidencia por una radiografa en valgo forzado

Cuando la deformacin se acenta, aparece una distensin en la convexidad

laxitud de distensin

Esta laxitud es visible en la marcha, durante el apoyo monopodal: descompensacin

Bostezo Subluxacin

Laxitud interna por desgaste

Laxitud externa por distensin

Stress en valgo

Stress en varo

Existen descompensaciones complejas con laxitudes globales que vuelven muy difciles los reequilibrios con las prtesis

Valgo reducible, pero con persistencia de una laxitud interna

Varo reducible

La deformacin puede ser de origen tibial y/o femoral Medir el ngulo F y el ngulo T

Telegoniometra (paciente de pie)

Angulo HKA Angulo F Angulo T Bostezo

F
T

En las gonartrosis en varo la deformacin se sita en la tibia, contrariamente a la gonartrosis en valgo donde frecuentemente la deformacin corresponde al fmur

Mediciones de rodillas valgas con artrosis

HKA2 200

(Tesis de David DESME)

195

190

Angle HKA
HKA2

185

180
105

175
100

Angle F

et T

170 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
95

90

Angle F2 Angle T

Angle F2 105
85

100

Angle F
Angle F2

80

95
75 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

90

85

80

El valgo es frecuentemente de origen femoral

75 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

La gonartrosis genera modificaciones en el control del equilibrio y del movimiento

- La fase de apoyo monopodal es mas corta para evitar el apoyo, el dolor y la deficiencia muscular. - La fase de recepcin-estabilizacin y el tiempo total del movimiento son mas largos.

Las osteotomas fueron ideadas con el fin de devolver ese equilibrio

Merle dAubign (1948) Judet (1957) Debeyre, Cauchoix et Duparc Jackson et Waugh (1961) (osteotoma en domo) Blaimont (curviplana) Maquet Coventry - Gariepy

Tratamiento de la gonartrosis
Actualmente el tratamiento mdico slo puede suprimir el dolor de manera temporaria Medicamentos Infiltraciones Fisioterapia Disminucin del peso y de la actividad

Solo poseen una accin sintomtica

La ciruga
Los resultados de lavado articular por artrotoma o artroscopa son variables y no hacen ms que postergar por algunos meses la artroplastia. Las prtesis se utilizan en pacientes adultos y no son aconsejables en pacientes jvenes y activos La osteotoma tiene como objetivo la supresin del dolor por un tiempo ms prolongado, y puede ser propuesto en todas las edades

El re-equilibrio se obtiene por medio de 3 tipos principales de osteotomas

Apertura interna

Cierre externo

Curviplana

El objetivo es obtener el equilibrio

Carga del compartimiento interno:

(Waugh et Johnson : marcha sobre un plato de fuerza)

= 74 % del peso = 100 % para una rodilla vara de 10

Falla del obenque externo

Equilibrio

(Blaimont)

TFL Bceps

La Electromiografa de los msculos estabilizadores externos ha demostrado el rol esencial del bceps y el tensor de la fascia lata

Momento muscular / momento gravitatorio

Equilibrio

P.A=M.B

Demostracin de la necesidad de equilibrar creando una hiper-correccin (Blaimont)

Paciente de 70 kg, su eje gravitatorio y las distancias de la rodilla con relacin a ese eje

Una hiper-correccin en valgo es necesaria para la obtencin del equilibrio: MP = MM

Hiper-correccin no significa crear una deformacin excesiva de ese tipo

Una hiper-correccin en valgo es necesaria

Ella se confirma por todos los anlisis de resultados publicados en la literatura. Ella se debe ubicar entre 3 a 6 grados. A moderar en funcin de la edad, el peso, de la talla, del desgaste, del estado ligamentario y muscular.

Pero !
La hiper-correccin puede producir degradacin del compartimiento opuesto (5 a 13 % luego de 10 aos). O generar dificultades para la implantacin de una prtesis.

Pre-op

Post-op

Correccin correcta: 3 a 4

Valgo excesivo: 12

No es til rebasar los 6 grados: limite superior tolerable sobre el plano esttico y funcional, y para preservar el compartimiento externo.

1- Osteotoma de apertura

Autoinjerto

(iliaco)

43

Aloinjerto (cabeza femoral): 83 Substitutos seos : 302 428

Control operatorio

Control radioscpico: Una varilla sigue el eje tibial y debe pasar por dentro de la cabeza femoral (30 a 40 mm) 1 = 7 a 8 mm

1 - Aplicar los 2 compartimientos

2 - Aplicar un varo forzado

Control operatorio de la correccin

35 mm

5 = 35 mm
Podemos materializar el centro del fmur con un objeto metlico colocado sobre la piel durante la radioscopa, as como otro objeto puede ser utilizado para marcar el objetivo a ser realizado

Pre-operatorio

Post-operatorio

Correccin adecuada

Hiper-correccin excesiva

Osteotoma de apertura interna

Ventajas
Simplicidad No se realiza osteotoma del peron Movilizacin precoz de la rodilla No presenta riesgo de parlisis del CPE (ninguna sobre 428 intervenciones)

12 aos

Osteotoma de apertura interna

Inconvenientes
Necesidad de interponer un injerto Consolidacin lenta Apoyo diferido Prdidas angulares por hundimientos Alargamiento del miembro Descenso relativo de la rtula

Post-op

1 ao

3 aos

Osteotoma de apertura con la utilizacin de un sustituto seo

(Biosorb )

Valgo 4

1 ao

2 aos

Flexin completa posible despus de la osteotoma

2- Osteotoma de cierre externo

- Trazo supra-tuberositario - Bisagra interna estable - Osteotoma del peron

Osteotoma de cierre externo

Clavo placa cuello-de-cisne(Descamps)

Osteotoma de cierre externo

Inconvenientes
Peron - CPE Distensin del tendn rotuliano Distensin del LLE Fragilidad - apoyo diferido Efecto de exteriorizacin de la difisis

(Kirgis)

Osteotoma de cierre externo

Ventajas
Simplicidad Correccin posible en diferentes planos Escasas pseudoartrosis : 1,5 a 3,5 % Transposicin de la tuberosidad tibial

Los limites estn ligados al capital seo situado por encima de la tuberosidad tibial

Por encima de 15, se debe evitar las osteotomas de cierre

3 - Osteotoma curviplana
(Blaimont)

Osteotoma curviplana
Inconvenientes
Tcnica un poco compleja Presencia de 6 incisiones cercanas a la articulacin Infecciones sobre las clavijas (1,5 a 7 %) Perdidas angulares luego de la extraccin del tutor externo Pseudoartrosis (2 a 5 %) Nervio Citico Poplteo Externo (1,5 a 7 %)

Osteotoma curviplana
Ventajas
Reseccin mnima del peron No presenta prdida de longitud Posibilidad de ajuste secundario Tcnica ideal para las desviaciones importantes Centrado fmoro-patelar Avance de la TTA (Maquet)

Gestos asociados a las osteotomas

Artroscopas: 3 % Artrotomas: 28 %
Meniscectomas Transposiciones de la tuberosidad tibial anterior Exresis de osteofitos Injertos en mosaico Ligamentoplastias del LCA

Gestos asociados a las osteotomas

Transposicin de la tuberosidad tibial anterior regularizacin de la rtula

Gestos asociados a las osteotomas

En caso de flexum:
Aumento de la fuerza aplicada sobre la rtula El flexum priva a la rtula de su posicin de reposo La solucin ms lgica sera la de realizar una liberacin ligamentaria posterior Nos contentamos con la correccin a nivel de la osteotoma

A veces se disminuye el flexum al eliminar los osteofitos anteriores

Flexum en relacin con un osteofito tibial anterior

No se deben asociar las osteotomas de cierre y apertura, excepto en caso de desigualdad de longitud de los miembros

Los resultados funcionales son buenos

Langlais Vielpeau: 81 % luego de 5 aos Bouharras Hoet et Watillon: 74 % luego de 5 aos y 64 % luego de 10 aos Lootvoet: 71 % luego de 8 aos (193 casos) Coventry: 60 % luego de 10 aos y 15 aos Rinonapoli, Odenbring) (Yasuda,

Hernigou: sobre 93 rodillas, 45 % de buenos resultados a 10 aos y 13 % luego de 20 aos. Entre los fracasos, 31 casos no reoperados, 28 reoperados de los cuales 15 por prtesis y 13 por osteotomas iterativas.

Indicaciones de las osteotomas

Perfil de un buen candidato para una osteotoma Paciente joven Varo tibial Interlnea externa normal LCA y LLI normales Pinzamiento de la interlnea estado 1 o 2 Sin sobrepeso

Indicaciones
Sin embargo se puede realizar una osteotoma con xito en Un paciente adulto Obeso con una artrosis estado 3 o 4 a condicin de que la realizacin tcnica sea correcta

1 ao

18 aos

Artrosis fmoro-tibial interna

(Ahlbck)

84 %

60 %

de buenos resultados

Limites de la osteotoma

Estado del compartimiento interno

y externo

Limites de la osteotoma

12 aos
El compartimiento externo debe estar buenas condiciones ya que deber retomar una parte de las presiones articulares

Podemos realizar otra osteotoma

1991) (sea de apertura o de cierre)

En caso de varo residual

(SOFCOT

3 meses

Osteotoma de apertura aprovechando el material restante

El tratamiento de la artrosis externa en una rodilla valga

Con frecuencia el origen es femoral

Artrosis externa sobre una rodilla valga

Une normo-correccin es suficiente (180) en la rodilla valga. (No se ejercen demasiadas fuerzas a nivel de la
laxitud interna si el miembro tiene un eje normal)

No corresponde la realizacin de una osteotoma en los estadios 3 y 4 de la artrosis

Son posibles varios tipos de osteotomas

Osteotoma de cierre interno del fmur

Osteotoma de apertura externa del fmur

Resultados de las osteotomas femorales

Los resultados son muy buenos, para Healy y Krackow en un 93 % de casos, con una retrospectiva de 4 aos para 15 casos (valgo de 1 a 5) Mc Dermott: 22 buenos resultados sobre 24 casos Tjornstrand: 18 casos, 6 revisiones en 7 aos Mathews: 57 % de complicaciones para 21 casos y 19 % de pacientes re-operados para la colocacin de prtesis

Osteotomia de cierre interno de la tibia

Simplicidad

Riesgo de una interlnea oblicua

Artrosis fmoro-patelar asociada a una artrosis fmoro-tibial externa

Artrosis rotuliana severa en una mujer de 55 aos: indicacin posible de prtesis Fmoro-patelar + osteotoma de varizacin

La osteotoma an tiene un lugar preponderante en Ortopedia, a pesar de los avances de las prtesis de rodilla
(Las prtesis estn limitadas por el desgaste del metal y del polietileno)
OSTOTOMIES 120 118 105 123 140 123 147 143 112 P TG 68 153 153 156 170 175 197 209 178 P UC 25 42 32 27 13 9 5 9 15

1996 1997 1998 1999 250 2000 2001 2002 2003 200 2004 2005

Experiencia personal
Prtesis totales

Balance final 2004: - 2346 Prtesis totales - 1844 Osteotomas - 388 Prtesis unicompartimentales

Nombre

150

Osteotomas

100

50

Prtesis unicompartimentales
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

0 1996

Anne

Las osteotomas conservan an un sitio importante, en forma aislada, o en el futuro, en asociacin con los reemplazos de superficies cartilaginosas

Ejemplo de injerto steo-cartilaginoso en mosaico, til para el tratamiento de lesiones moderadas de la superficie articular

Reeducacin de la rodilla artrsica

Los msculos deben actuar como protectores del cartlago y los ligamentos Reducir las tensiones condrales generadas por la debilidad muscular Suprimir los dolores por la traccin muscular Reforzar los tendones del compartimiento externo Alongar los msculos cortos Tonificar los msculos de la pelvis que actan sobre el equilibrio del cuerpo Corregir el flexum

Como reforzar los obenques externos Trabajo contra resistencia en decbito lateral

En los estadios 3 y 4, sobre todo despus de los 70 aos, debemos proponer las prtesis de rodilla. (Ver captulo especial)

Fin

Al margen de la gonartrosis

Gonartrosis y steo-condromatosis

steo-condromatosis sinovial

Condrocalcinosis

Poliartritis Reumatoidea

Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 1- Cules son los signos clnicos tiles para tomar una decisin teraputica? 2- Cules son las radiografas a solicitar? 3- Qu recomendaciones dara usted? 4- Cul ser la evolucin espontnea? 5- En funcin a los exmenes realizados: Cules son las opciones quirrgicas?

Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 1- Cules son los signos clnicos tiles para tomar una decisin teraputica?

Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 1- Cules son los signos clnicos tiles para tomar una decisin teraputica? Investigar la presencia de un derrame articular o de un quiste poplteo Investigar la existencia de un flexum pasivo y medir el dficit de flexin Investigar la existencia de crujidos a nivel de la interlnea interna, o de una inestabilidad que podran significar la existencia de una lesin meniscal Investigar la existencia de una laxitud interna en el examen, y sobre todo durante la marcha, significando una descompensacin del varo Investigar la ausencia de cajn anterior, prueba del buen estado del LCA Investigar la ausencia de participacin rotuliana (signo del cepillo, dolores fmoro-tibiales, sub-luxacin)

Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 2- Cules son las radiografas a solicitar?

Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 2- Cules son las radiografas a solicitar? Radiografas en Schuss (bilateral: pinzamiento mas evidente que en las radiografas simples de pie) Radiografa de frente en apoyo monopodal, en bsqueda de un bostezo externo Radiografa de la fmoro-patelar a 30 de flexin Telegonometra de los miembros inferiores para medir la anomala axial Una radiografa de perfil, en cajn anterior raramente, si aqueremos estar seguros de la presencia del LCA Una RMN si persiste la duda sobre una lesin meniscal interna

Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 3- Qu recomendaciones dara usted?

Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna
3- Qu recomendaciones dara usted?

Adelgazamiento rpido con asesoramiento de especialista en diettica y consejos mas especializados en funcin a los resultados obtenidos Reeducacin de los miembros inferiores para reforzar los msculos y llegar a compensar la tendencia al varo (reforzar los obenques externos, tensor de la fascia lata y bceps prioritariamente) El ejercicio fsico +++ Los condro-protectores no tendrn ningn efecto en el estadio de pinzamiento neto El tratamiento mdico no tendr ms que un efecto sintomtico La viscosuplementacin pude mejorar transitoriamente los dolores, en espera de los efectos benficos del rgimen diettico y del tratamiento quirrgico

Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 4- Cul ser la evolucin espontnea?

Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 4- Cul ser la evolucin espontnea? Si no se obtiene el adelgazamiento y si los msculos deficientes se alteran an mas debido al sedentarismo: El varo se descompensa, con falla ligamentaria externa y pinzamiento interno. Los osteofitos se desarrollan y limitan cada vez mas las amplitudes de movilidad articular, cierran la escotadura intercondlea y lesionan al LCA La articulacin fmoro-patelar se vuelve dolorosa Se instala un flexum El desgaste interno llega a formar una cpula tibial Aumenta la impotencia funcional

Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 5- En funcin a los exmenes realizados: Cules son las opciones quirrgicas?

Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 5- En funcin a los exmenes realizados: Cules son las opciones quirrgicas? Rpidamente se aconseja una osteotoma paliativa de valguizacin, continuando todas las medidas precedentes (variadas tcnicas para la tibia: apertura, cierre o, curviplana). Habitualmente esto puede servir para retrasar unos 10 o 15 aos la realizacin de una prtesis total Si el examen muestra una lesin meniscal y un derrame, ser posible realizar una regularizacin por artroscopa al mismo tiempo que la osteotoma Se pueden regularizar los osteofitos, si stos resultan muy molestos Una prtesis de rodilla est contraindicada a la edad de 58 aos, excepto en presencia de una artrosis de estadio 4