MODUL 4 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF A.

Definisi Yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih. B. Batasan Karakteristik 1. Subjektif Dispnea. 2. Objektif Bnyi napas tambahan (misalnya Ronkhi basah halus, ronchi basah kasar, dan ronkhi kering). Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan. Batuk tidak ada atau tidak efektif. Sianosis. Kesulitan untuk bersuara. Penurunan bunyi napas. Orthopnea (merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri dan pola ini sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru). Kegelisahan Sputum. Mata terbelalak (melihat).

C. Faktor yang berhubungan 1. Lingkungan : Merokok, Menghirup asap rokok, dan perokok pasif. 2. Obstruksi Jalan Napas : spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mucus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dari jalan napas, sekresi pada bronchi, dan eksudat pada alveoli. 3. Fisiologis : Disfungsi neuromuskuler, hiperplasi dinding bronchial, PPOK, Infeksi, asma, alergi jalan napas, dan trauma. D. Hasil yang Disarankan NOC 1. Status Pernapasan ; Pertukaran Gas. Yaitu pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri. 2. Status Pernapasan ; Ventilasi. Yaitu perpindahan udara masuk dan dan keluar dari paru-paru. 3. Perilaku Mengontrol Gejala Yaitu tindakan seseorang untuk meminimalkan perubahan sampingan yang didapat pada fungsi fisik dan emosi. 4. Perilaku Perawatan : Penyakit atau Cidera Yaitu tindakan seseorang untuk mengurangi atau menghilangkan patologi.

E. Tujuan/ Kriteria Hasil Contoh Penggunaan Bahasa NOC : Menunjukan pembersihan jalan napas yang efektif, dan dibuktikan dengan status pernapasan : pertukaran gas dan ventilasi tidak berbahaya, perilaku mengontrol gejala-gejala secara konsistenm ditunjukan, dan perilaku perawatan : penyakit atau cedera yang secara konsisten ditunjukan. Menunjukan Status Pernapasan : Pertukaran Gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan indicator gangguan sebagai berikut (sebutkan nilainya 1-5 : Ekstrem, Berat, Sedang, Ringan, atau tidak ada tanggapan) : ~ Mudah untuk bernapas. ~ Kegelisahan, sianosis, dan dispnea. ~ Saturasi O2 dalam batas normal. ~ Temuan Sinar X dada pada rentang yang diharapkan. Contoh Lain : Pasien akan : ~ Mempunyai jalan napas yang paten; ~ Mengeluarkan sekresi secara efektif; ~ Mempunyai Irama dan frekuensi napas dalam rentang normal. ~ Mempunyai fungsi paru dalam batas normal ~ Mampu mendiskripsikan rencana untuk perawatan di rumah F. Intervensi Prioritas NIC 1. Pengelolaan jalan napas Yaitu fasilitas untuk kepatenan jalan udara 2. Pengisapan jalan napas: Yaitu memindahkan sekresi jalan napas dengan memasukkan sebuah kateter penghisap ke dalam jalan napas oral dan/ atau trakea.

G. Aktivitas Keperawatan 1. Pengkajian a. Kaji dan dokumentasikan Hal berikut ini : 1) Keefektifan pemberian oksigen. 2) Keefektifan pengobatan yang diresepkan. 3) Kecenderungan pada gas darah arteri. b. Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan. c. Penghisapan Kalan Napas (NIC) 1) Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakea. 2) Pantau status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP {Mean Arterial Pressure} dan irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah pengisapan. 3) Catat tipe dan jumlah sekret yang dikumpulkan. 2. Pendidikan Untuk Pasien/ Keluarga a. Jelaskan pengunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya oksigen, pengisapan, spirometer, inhaler dan Intermittent Positive Pressure Breathing IPPB}). b. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di dalam ruang perawatan

c. Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam rencana perawatan di rumah (misal pengobatan, hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase postural, tanda dan gejala komplikasi, smber-sumber di komunitas). d. Instruksikan kepada pasien tentang batuk efektif dan teknik napas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi e. Ajarkan untuk mencatat dan mencermati perubahan pada sputum seperti: warna, karakter, jumlah dan bau f. Ajarkan pada pasien atau keluarga bagaimana cara melakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan. g. Pengisapan Jalan Napas (NIC) : 1) Instruksikan kepada pasien dan / atau keluarga tentang bagaimana menghisap jalan napas, sesuai dengan kebutuhan. 3. Aktivitas Kolaboratif a. Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, sesuai dengan kebutuhan. b. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi dan/ atau alat pendukung. c. Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan kebijakan isntritusi. d. Bantu dengan pemberian aerosol, nebulizer dan perawatan paru lain sesuai kebijakan dan protokol institusi. e. Beritahu dokter tentang hasil analisa gas darah arteri abnormal Aktivitas Lain a. Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi. b. Jika pasien tidak mampu melakukan ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempat tidur yang lain sekurangnya setiap 2 jam sekali. c. Penghisapan nasopharing/ oropharing untuk memindahkan sekresi setiap ______________ d. Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan peningkatan kontrol diri. e. Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi.

4.

PERENCANAAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLANNING) Nama Pasien Usia Pasien

N o

: :

__________________________________________ __________________________________________
Tujuan dan Kriteria Hasil (Nursing Out Come)
1. NOC LABEL : Respiratory position : Ventilation Respiratory position : Airway patency Aspiration Control

No. Medrec Diagnosa Medis

: :

_________________________________________ _________________________________________

PERENCANAAN Diagnosa Keperawatan

A. Pengertian Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif B. Faktor yang berhubungan Lingkungan : merokok, meng-hirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromus-kular, hiperplasia dinding bron-kus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, jalan nafas buatan, sekresi bronkus, eksudat di alveolus, benda asing di jalan nafas. C. Batasan Karakteristik Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efektif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

Intervensi (Nursing Intervention Clacification)

A. Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor position oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

B.

2.

NOC INDICATOR Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah bourgeois yang dapat menghambat jalan nafas

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau utter thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi pappa jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan position O2

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila

pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.