-~-;--~

I'
.
,"

-'.:.,

I
.'":

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS PENDIDIKAN

".!

SMA NEGERI8

,I.

.I~'::---....:'~.~
.
.o:

l. lrigasi No.1 Pekayon Jaya Tlp. 021-824309416 Fax. 021-82430888

=============================~=============~==================================
BIO DATA PESERTA DIDIK
1.

Nama Peserta Oidik

2.

Nomor Induk

3.

Tempat/Tgl.lahir

4.

Jenis Kelamin

5.

Agama

6.

Anak ke

7.

Status dalam Keluarga

8.

Alamat Peserta Oidik

9.

Nomor Telepon

Pas Foto

3x4

dari

bersaudara

...................................................................................................
.

10. Diterima di Sekolah ini

a.

Oi Kelas

b.

Pada Tanggal

c.

Semester

11. Sekolah Asal

a.

Nama Sekolah

b.

Alamat Sekolah

12. Ijazah SMP/MTs/Paket

a.

Tahun

b.

Nomor

13. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs/Paket

a.

Tahun

b.

Nomor

14. Nama Ayah

15. Nama Ibu

16. Alamat Orang Tua

17. Pekerjaan Ayah

18. Pekerjaan Ibu

19. Nama Wali

20. Alamat Wali

21. Pekerjaan Wali

22. Hobby/Bakat

Khusus

23. Prestasi yang Pernah Olcapai

.
Bekasi,
Orang Tua/Wali

Peserta Didik