PT. SUN LIFE FINANCIAL INDONESIA Ini adalah proposal Program Asuransi Jiwa yang diberikan oleh P.T.

Sun Life Financial Indonesia ("SLFI") dan dibuat untuk Bpk./Ibu TITIN HARDININGSIH, SH . ("Anda"). Penjelasan lengkap mengenai hal ini dapat Anda peroleh di dalam brosur. Pemilik Polis Program Dasar Tujuan Pembuatan Proposal Pilihan Dana Investasi Premi dapat dibayarkan selama Premi Tahunan - Premi Asuransi Berkala - Premi Investasi Berkala Total Premi - Total Premi Investasi Tunggal Premi Triwulanan TITIN HARDININGSIH, SH . ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA Proteksi Aggressive 100% 83 tahun Usia Masuk Jenis Kelamin Mata Uang Cara Bayar 41 Wanita Rupiah Triwulanan

7,500,000 2,500,000 10,000,000 # akan dibayarkan selama 10 tahun dan selanjutnya menggunakan fasilitas cuti premi 2,500,000 #akan dibayarkan selama 10 tahun dan selanjutnya menggunakan fasilitas cuti premi

Pembayaran Premi Investasi tunggal dapat dilakukan sewaktu-waktu, sesuai keinginan Anda. Semakin sering dan semakin besar dilakukan pembayaran Premi Investasi Tunggal, akan semakin cepat pula kemungkinan berkembangnya Nilai Dana Investasi Anda. Ringkasan Manfaat Untuk Tertanggung : FRIDA NURHALIZA SHOLEHA . - Wanita, Usia Masuk 5 Uang Pertanggungan sebesar
Usia 5 Plan GOLD

Premi Awal Tahun 2,628,344

Biaya Asuransi Bulanan* 5,800

- Asuransi Dasar - Asuransi Tambahan

Meninggal Dunia Santunan Rawat Inap dan Pembedahan**

Nama FRIDA NURHALIZA SHOLEHA .

200,000,000

Pembebasan Premi Akibat Pemilik Polis Mengalami Penyakit Kritis 65 Pembebasan Premi Akibat Pemilik Polis Meninggal Dunia 65 Pembebasan Premi Akibat Pemilik Polis Cacat Total 65 Manfaat Asuransi
Asuransi Dasar Santunan Rawat Inap dan Pembedahan Pembebasan Premi Akibat Pemilik Polis Mengalami Penyakit Kritis 65 Pembebasan Premi Akibat Pemilik Polis Meninggal Dunia 65

sebesar sebesar sebesar

10,000,000 10,000,000 10,000,000

1,780,656 1,502,000 887,000 702,000

65,465 55,310 23,144 8,321

: Jika Tertanggung meninggal dunia dalam masa asuransi, Penerima Manfaat akan menerima Rp. 200,000,000 ditambah dengan Nilai Dana Investasi. : Keterangan untuk manfaat ini terdapat pada halaman terpisah : Keterangan untuk manfaat ini terdapat pada halaman terpisah : Apabila Pemilik Polis Meninggal Dunia selama berlakunya Asuransi Tambahan ini, SLFI akan membayar Manfaat Asuransi Tambahan sejumlah yang tertera dalam Ringkasan Polis dengan cara membebaskan Pemilik Polis untuk membayar Premi sejumlah yang tertera dalam Ringkasan Polis, dengan ketentuan Manfaat Asuransi Tambahan yang tercantum dalam Ringkasan Polis tersebut tidak melebihi suatu jumlah maksimum yang ditentukan oleh SLFI dari waktu ke waktu. : Apabila Pemilik Polis mengalami Cacat Total selama masa berlakunya Asuransi Tambahan ini, SLFI akan membayar Manfaat Asuransi Tambahan sejumlah yang tertera dalam Ringkasan Polis dengan cara membebaskan Pemilik Polis untuk membayar Premi sejumlah yang tertera dalam Ringkasan Polis dengan ketentuan Manfaat Asuransi tambahan yang tercantum dalam Ringkasan Polis tersebut tidak melebihi suatu jumlah maksimum yang ditentukan oleh SLFI dari waktu ke waktu. : Anda berhak mendapatkan fasilitas 24 Jam Worldwide Emergency Benefit yang diberikan oleh SOS International. Ketentuan lebih lanjut manfaat ini akan dikirim secara terpisah setelah polis diterbitkan.

Pembebasan Premi Akibat Pemilik Polis Cacat Total 65

Worldwide Emergency Benefit

* Merupakan biaya asuransi yang mana biaya tersebut mulai dikenakan pada saat Polis memasuki bulan ke-13. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin. ** Manfaat ini secara otomatis diperpanjang setiap tahun dengan Premi Asuransi Berkala sesuai dengan usia pada saat perpanjangan. SLFI dapat merubah besar Premi Asuransi Berkala atas manfaat ini, tetapi dengan ketentuan hanya dilakukan sekali dalam satu tahun. # Angka Premi Asuransi Berkala dan Premi Investasi Berkala di atas merupakan ilustrasi awal tahun. Keterangan mengenai jumlah Premi Asuransi Berkala dan Premi Investasi Berkala tiap tahunnya dapat dilihat pada Ringkasan Pembayaran Premi Tahunan.

Nama Calon Pemilik Polis : _________________________________ Tanda Tangan : ______________________ Tanggal : _________________
Dipersiapkan Oleh : RIZKY ALIF RAMDHONI, S11054 Tanggal : 29 Mar 2011 Kode Medical (Tertanggung) : Non Medical Kode Medical (Owner) : Non Medical
Jika Kode Medical yang ditetapkan berdasarkan pertimbangan Underwriting Sun Life Financial Indonesia berbeda dengan yang tertera pada ilustrasi ini maka Kode Medical yang berlaku adalah Kode Medical hasil pertimbangan Underwriting Sun Life Financial Indonesia

Proposal ini mulai berlaku sejak 12-08-2010

(ver. 13.1.0)

Hal 1 dari 7

FRIDA NURHALIZA SHOLEHA . ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA Usia 5, Wanita

Uang Pertanggungan Premi Asuransi Berkala Awal Tahun Premi Investasi Berkala Awal Tahun Total Premi Investasi Tunggal

Rp. Rp. Rp. Rp.

200,000,000 7,500,000 2,500,000 -

Ringkasan Pembayaran Premi Tahunan Awal Tahun Polis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Usia Usia Usia Usia 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 55 60 65 Premi Asuransi Berkala 7,500,000 7,500,000 7,500,000 7,500,000 7,500,000 7,500,000 7,500,000 7,500,000 7,500,000 7,500,000 Premi Investasi Berkala 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 Premi Investasi Tunggal Total Premi Dibayarkan 10,000,000 20,000,000 30,000,000 40,000,000 50,000,000 60,000,000 70,000,000 80,000,000 90,000,000 100,000,000 100,000,000 100,000,000 100,000,000 100,000,000 100,000,000 100,000,000 100,000,000 100,000,000 100,000,000 100,000,000 100,000,000 100,000,000 100,000,000

Nama Calon Pemilik Polis : _____________________________ Tanda Tangan : ___________________ Tanggal : ______________ INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI
Proposal ini mulai berlaku sejak 12-08-2010

(ver. 13.1.0)

Hal 2 dari 7

FRIDA NURHALIZA SHOLEHA . ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA Usia 5, Wanita

Uang Pertanggungan Premi Asuransi Berkala Awal Tahun Premi Investasi Berkala Awal Tahun Total Premi Investasi Tunggal

Rp. Rp. Rp. Rp.

200,000,000 7,500,000 2,500,000 -

Ilustrasi Manfaat Asuransi Brilliance Sejahtera

Pilihan Dana Investasi : Aggressive 100% Akhir Usia Tahun Polis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Usia Usia Usia 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 55 60 65 Penarikan Rendah Nilai Dana Investasi 2,478 6,269 11,776 19,122 27,645 36,928 46,750 57,162 68,248 80,031 82,402 84,895 87,546 90,389 93,240 96,335 99,736 103,485 107,592 112,120 642,287 878,794 1,203,237 Manfaat Kematian 202,478 206,269 211,776 219,122 227,645 236,928 246,750 257,162 268,248 280,031 282,402 284,895 287,546 290,389 293,240 296,335 299,736 303,485 307,592 312,120 842,287 1,078,794 1,403,237 Menengah Nilai Dana Investasi 2,565 6,673 12,809 21,240 31,451 43,158 56,274 70,994 87,570 106,221 116,700 128,496 141,810 156,859 173,669 192,709 214,318 238,848 266,665 298,237 10,997,024 20,235,727 37,249,330 Manfaat Kematian 202,565 206,673 212,809 221,240 231,451 243,158 256,274 270,994 287,570 306,221 316,700 328,496 341,810 356,859 373,669 392,709 414,318 438,848 466,665 498,237 11,197,024 20,435,727 37,449,330 (dalam ribuan Rupiah) Tinggi Nilai Dana Investasi 2,651 7,084 13,897 23,545 35,730 50,406 67,752 88,291 112,674 141,606 165,085 192,978 226,154 265,639 312,425 368,146 434,550 513,686 607,960 720,287 130,718,343 311,910,588 744,290,332 Manfaat Kematian 202,651 207,084 213,897 223,545 235,730 250,406 267,752 288,291 312,674 341,606 365,085 392,978 426,154 465,639 512,425 568,146 634,550 713,686 807,960 920,287 130,918,343 312,110,588 744,490,332

NIL menunjukkan Nilai Dana Investasi negatif pada tahun yang bersangkutan akan tetapi manfaat dapat terus berlanjut dengan memperbesar jumlah premi yang dibayar. Catatan
Manfaat Kematian adalah uang Pertanggungan ditambah dengan Nilai Dana Investasi. Nilai Dana Investasi yang terbentuk tergantung pada fluktuasi pasar dan tergantung pula pada risiko yang melekat pada semua jenis investasi, oleh karenanya dapat mengalami kenaikan maupun penurunan. Tingkat pengembalian investasi yang ditunjukkan di atas adalah hanya untuk keperluan ilustrasi dan bukan merupakan perkiraan atas tingkat pengembalian investasi yang akan dicapai. Tingkat pengembalian investasi tersebut sudah termasuk biaya pengelolaan investasi dan pajak yang berlaku saat ini. Nilai Dana Investasi yang ditunjukkan di atas sudah dikurangi seluruh penarikan dana yang dilakukan, jika ada. Ringkasan Manfaat yang disajikan berhubungan dengan Polis Anda. Ringkasan tersebut mengasumsikan bahwa semua premi (Premi Asuransi Berkala, Premi Investasi Berkala dan Premi Investasi Tunggal) dibayar secara utuh pada saat jatuh tempo dan dengan asumsi biaya-biaya yang dibebankan tidak mengalami perubahan. Dalam 2 tahun pertama Premi Asuransi Berkala wajib dibayarkan pada setiap tanggal jatuh tempo. Jika tidak ada pembayaran Premi Asuransi Berkala, maka pertanggungan menjadi berakhir meskipun Dana Investasi masih tersedia. Proposal ini didasarkan atas risiko standar tanpa memperhatikan kondisi pekerjaan, keadaan kesehatan, dsb. Jenis-jenis risiko ini akan ditentukan berdasarkan prosedur underwriting yang berlaku di perusahaan kami. Proposal ini merupakan ilustrasi terhadap keadaan yang akan datang atas program asuransi yang direkomendasikan. Apabila permohonan asuransi Anda disetujui, Anda akan menerima sebuah kontrak polis yang berisi segala Ketentuan Umum Polis dan Ketentuan Khusus termasuk hal-hal yang dikecualikan. Untuk setiap penarikan Nilai Dana Investasi yang dilakukan dalam 3 tahun akan dikenakan pajak penghasilan sebesar 20% atas kelebihan antara dana yang ditarik dan total premi yang dibayarkan (kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku). SLFI berhak untuk melakukan penyesuaian-penyesuaian terhadap biaya-biaya yang dikenakan untuk program ini.

Anda dapat berinvestasi hanya dengan membeli program ini jika Anda secara berkesinambungan membayar seluruh premi sesuai dengan masa pembayaran yang telah Anda tentukan. Apabila Anda mengakhiri program ini dalam masa-masa awal, Anda mungkin akan menerima Nilai Dana Investasi yang lebih kecil dari premi yang Anda bayarkan.
Asumsi tingkat pengembalian Dana investasi yang digunakan adalah sebagai berikut : Dana Investasi Rendah Menengah Aggressive 7% 13% Tinggi 19%

Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca dan mengerti seluruh informasi yang tercantum dalam ringkasan ilustrasi ini dan Saya telah menerima Brosur yang telah dilengkapi dengan Kuesioner Penentuan Profil Resiko.

Nama Calon Pemilik Polis : _____________________________ Tanda Tangan : ___________________ Tanggal : ______________ INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI
Proposal ini mulai berlaku sejak 12-08-2010

(ver. 13.1.0)

Hal 3 dari 7

FRIDA NURHALIZA SHOLEHA . ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA Usia 5, Wanita

Uang Pertanggungan Premi Asuransi Berkala Awal Tahun Premi Investasi Berkala Awal Tahun Total Premi Investasi Tunggal

Rp. Rp. Rp. Rp.

200,000,000 7,500,000 2,500,000 -

Ilustrasi Manfaat Asuransi Brilliance Sejahtera

Pilihan Dana Investasi : Aggressive 100% Tabel berikut menunjukkan ilustrasi perkembangan Nilai Dana Investasi Anda dengan pembayaran Premi hingga Tanggal Berakhirnya Masa Polis (usia Tertanggung 88 tahun) dan dengan asumsi Premi dibayarkan tepat waktu. (dalam ribuan Rupiah) Akhir Tahun Polis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 83 Usia Rendah Nilai Dana Investasi 2,478 6,269 11,776 19,122 27,645 36,928 46,750 57,162 68,248 80,031 92,568 105,939 120,230 135,527 151,729 169,109 187,795 207,899 229,506 252,760 399,139 607,214 898,513 1,305,189 1,874,082 2,667,503 3,777,777 5,328,171 7,510,367 10,565,050 14,837,323 20,780,432 25,358,853 Menengah Manfaat Kematian Nilai Dana Investasi 202,478 2,565 206,269 6,673 211,776 12,809 219,122 21,240 227,645 31,451 236,928 43,158 246,750 56,274 257,162 70,994 268,248 87,570 280,031 106,221 292,568 127,223 305,939 150,911 320,230 177,661 335,527 207,894 351,729 241,888 369,109 280,345 387,795 323,896 407,899 373,219 429,506 429,054 452,760 492,286 599,139 958,928 807,214 1,822,150 1,098,513 3,411,921 1,505,189 6,338,843 2,074,082 11,729,745 2,867,503 21,657,048 3,977,777 39,944,382 5,528,171 73,630,005 7,710,367 135,702,292 10,765,050 250,059,616 15,037,323 460,741,771 20,980,432 848,855,123 25,558,853 1,224,704,773 Manfaat Kematian 202,565 206,673 212,809 221,240 231,451 243,158 256,274 270,994 287,570 306,221 327,223 350,911 377,661 407,894 441,888 480,345 523,896 573,219 629,054 692,286 1,158,928 2,022,150 3,611,921 6,538,843 11,929,745 21,857,048 40,144,382 73,830,005 135,902,292 250,259,616 460,941,771 849,055,123 1,224,904,773 Tinggi Nilai Dana Investasi 2,651 7,084 13,897 23,545 35,730 50,406 67,752 88,291 112,674 141,606 175,960 216,795 265,372 323,184 391,805 473,511 570,836 686,769 824,831 989,266 2,421,020 5,841,972 14,004,767 33,481,687 79,958,427 190,862,608 455,515,495 1,087,062,417 2,594,166,581 6,190,642,276 14,773,089,454 35,253,782,255 59,408,114,665 Manfaat Kematian 202,651 207,084 213,897 223,545 235,730 250,406 267,752 288,291 312,674 341,606 375,960 416,795 465,372 523,184 591,805 673,511 770,836 886,769 1,024,831 1,189,266 2,621,020 6,041,972 14,204,767 33,681,687 80,158,427 191,062,608 455,715,495 1,087,262,417 2,594,366,581 6,190,842,276 14,773,289,454 35,253,982,255 59,408,314,665

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 88

NIL menunjukkan Nilai Dana Investasi negatif pada tahun yang bersangkutan akan tetapi manfaat dapat terus berlanjut dengan memperbesar jumlah premi yang dibayar. Catatan
Manfaat Kematian adalah uang Pertanggungan ditambah dengan Nilai Dana Investasi. Nilai Dana Investasi yang terbentuk tergantung pada fluktuasi pasar dan tergantung pula pada risiko yang melekat pada semua jenis investasi, oleh karenanya dapat mengalami kenaikan maupun penurunan. Tingkat pengembalian investasi yang ditunjukkan di atas adalah hanya untuk keperluan ilustrasi dan bukan merupakan perkiraan atas tingkat pengembalian investasi yang akan dicapai. Tingkat pengembalian investasi tersebut sudah termasuk biaya pengelolaan investasi dan pajak yang berlaku saat ini. Nilai Dana Investasi yang ditunjukkan di atas sudah dikurangi seluruh penarikan dana yang dilakukan, jika ada. Ringkasan Manfaat yang disajikan berhubungan dengan Polis Anda. Ringkasan tersebut mengasumsikan bahwa semua premi (Premi Asuransi Berkala, Premi Investasi Berkala dan Premi Investasi Tunggal) dibayar secara utuh pada saat jatuh tempo dan dengan asumsi biaya-biaya yang dibebankan tidak mengalami perubahan. Dalam 2 tahun pertama Premi Asuransi Berkala wajib dibayarkan pada setiap tanggal jatuh tempo. Jika tidak ada pembayaran Premi Asuransi Berkala, maka pertanggungan menjadi berakhir meskipun Dana Investasi masih tersedia. Proposal ini didasarkan atas risiko standar tanpa memperhatikan kondisi pekerjaan, keadaan kesehatan, dsb. Jenis-jenis risiko ini akan ditentukan berdasarkan prosedur underwriting yang berlaku di perusahaan kami. Proposal ini merupakan ilustrasi terhadap keadaan yang akan datang atas program asuransi yang direkomendasikan. Apabila permohonan asuransi Anda disetujui, Anda akan menerima sebuah kontrak polis yang berisi segala Ketentuan Umum Polis dan Ketentuan Khusus termasuk hal-hal yang dikecualikan. Untuk setiap penarikan Nilai Dana Investasi yang dilakukan dalam 3 tahun akan dikenakan pajak penghasilan sebesar 20% atas kelebihan antara dana yang ditarik dan total premi yang dibayarkan (kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku). SLFI berhak untuk melakukan penyesuaian-penyesuaian terhadap biaya-biaya yang dikenakan untuk program ini.

Anda dapat berinvestasi hanya dengan membeli program ini jika Anda secara berkesinambungan membayar seluruh premi sesuai dengan masa pembayaran yang telah Anda tentukan. Apabila Anda mengakhiri program ini dalam masa-masa awal, Anda mungkin akan menerima Nilai Dana Investasi yang lebih kecil dari premi yang Anda bayarkan.
Asumsi tingkat pengembalian Dana investasi yang digunakan adalah sebagai berikut : Dana Investasi Rendah Menengah Aggressive 7% 13% Tinggi 19%

Nama Calon Pemilik Polis : _____________________________ Tanda Tangan : ___________________ Tanggal : ______________ INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI
Proposal ini mulai berlaku sejak 12-08-2010

(ver. 13.1.0)

Hal 4 dari 7

FRIDA NURHALIZA SHOLEHA . ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA Usia 5, Wanita

Uang Pertanggungan Premi Asuransi Berkala Awal Tahun Premi Investasi Berkala Awal Tahun Total Premi Investasi Tunggal

Rp. Rp. Rp. Rp.

200,000,000 7,500,000 2,500,000 -

Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca dan mengerti seluruh informasi yang tercantum dalam ringkasan ilustrasi ini dan Saya telah menerima Brosur yang telah dilengkapi dengan Kuesioner Penentuan Profil Resiko.

Nama Calon Pemilik Polis : _____________________________ Tanda Tangan : ___________________ Tanggal : ______________ INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI
Proposal ini mulai berlaku sejak 12-08-2010

(ver. 13.1.0)

Hal 4 dari 7

FRIDA NURHALIZA SHOLEHA . ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA Usia 5, Wanita

Uang Pertanggungan Premi Asuransi Berkala Awal Tahun Premi Investasi Berkala Awal Tahun Total Premi Investasi Tunggal

Rp. Rp. Rp. Rp.

200,000,000 7,500,000 2,500,000 -

ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA Asuransi Brilliance Sejahtera khusus didisain untuk memenuhi kebutuhan Anda. Selain mendapatkan perlindungan bagi Anda dan keluarga, Anda juga dapat memperoleh kesempatan untuk berinvestasi. Asuransi Brilliance Sejahtera menawarkan banyak kemudahan untuk Anda. Inilah produk yang tepat untuk Anda, apapun rencana Anda, Anda dapat menggunakan produk ini sebagai dana pendidikan untuk putra-putri tercinta Anda, tabungan untuk membeli sebuah rumah idaman, atau pun dana persiapan untuk hari tua Anda. Program ini ditawarkan hanya untuk Anda dengan beberapa keunggulan : - Pilihan dana investasi hingga maksimum 5 jenis investasi yang berbeda, - Kemudahan untuk melakukan penarikan Nila Dana Investasi dan polis tetap berjalan, - Kemudahan untuk mengalihkan dana Anda dari satu jenis dana investasi ke dana investasi lainnya. Untuk memberikan perlindungan yang Anda butuhkan dan untuk mengelola dana investasi Anda, Kami akan menjelaskan besar biaya yang Anda keluarkan seperti tercantum dalam tabel berikut : Biaya Premi Biaya Periodik / Berkala Premi Asuransi Biaya Biaya Biaya Biaya Premi Premi Premi Berkala Administrasi Penarikan dan Asuransi Perubahan Investasi Asuransi Manfaat Investasi Asuransi (per bulan) Penebusan (per bulan) Pilihan Berkala / Dasar Tambahan Berkala / Berkala Investasi Tunggal* Tunggal
100% 5% 5% 5% 5% 5% 100% 5% 5% 5% 5% 0% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 0% 50% 30% 10% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0.5% dari nilai dana Tergantung yang Usia, Jenis dialihkan atau min Rp Kelamin, 100,000 per dan Resiko transaksi untuk perubahan lebih dari 3 kali per tahun -

Tahun Polis

1 2 3 4 5 6 dst

i. Biaya Premi akan dipotong langsung dari premi yang Anda bayarkan sebelum dialokasikan ke dalam dana investasi. ii. Biaya - biaya selain biaya premi dibayarkan dari Nilai Dana Investasi secara bulanan dengan melakukan pembatalan unit. * Untuk pembayaran Total Premi di atas Rp 2.000.000.000, biaya Premi Investasi Berkala/Tunggal adalah sebesar 3%.

Proposal ini mulai berlaku sejak 12-08-2010

(ver. 13.1.0)

Hal 5 dari 7

FRIDA NURHALIZA SHOLEHA . ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA Usia 5, Wanita

Uang Pertanggungan Premi Asuransi Berkala Awal Tahun Premi Investasi Berkala Awal Tahun Total Premi Investasi Tunggal

Rp. Rp. Rp. Rp.

200,000,000 7,500,000 2,500,000 -

SANTUNAN RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN

SANTUNAN RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN merupakan program asuransi kesehatan yang dirancang khusus bagi anda dan keluarga jika Tertanggung menderita Luka-luka atau Penyakit/Sakit dan harus menjalani Rawat Inap atau Pembedahan. Masa berlaku Manfaat Asuransi Tambahan ini adalah selama satu tahun dan otomatis diperpanjang setiap tahun sampai dengan usia 65 (enam puluh lima) tahun dan mengikuti tanggal berlakunya Asuransi Tambahan ini kecuali ditentukan sebaliknya oleh SLFI dengan pemberitahuan 14 (empat belas) hari sebelum Tanggal Berakhirnya Asuransi Tambahan ini. MANFAAT YANG DIBERIKAN : (dalam ribuan Rupiah) Benefits
Manfaat Santunan Rumah Sakit harian* 1,000 Manfaat Perawatan Intensif harian** 2,000 Manfaat Pembedahan (ditentukan berdasarkan kategori pembedahan dalam Daftar Pembedahan) P Kategori Kecil P P P Kategori Sedang Kategori Besar Kategori Kompleks 1,200 600 200 600 300 100

Platinum

Gold

Silver

Bronze

8,000 14,000 21,000 30,000 500

5,000 10,000 15,000 20,000 300 180,000

3,000 6,000 9,000 12,000 150 90,000

1,000 2,000 3,000 4,000 50 30,000

Biaya Layanan Rumah Sakit lainnya*** Batasan Manfaat Asuransi Tambahan ini dalam 1 (satu) Tahun Polis 300,000

(in US Dollar) Benefits

Manfaat Santunan Rumah Sakit harian*

Gold
200

Silver
100 200

Bronze
50 100

Manfaat Perawatan Intensif harian** 400 Manfaat Pembedahan (ditentukan berdasarkan kategori pembedahan dalam Daftar Pembedahan) P Kategori Kecil P P P Kategori Sedang Kategori Besar Kategori Kompleks

1,500 3,000 4,500 6,000 75

1,000 2,000 3,000 4,000 50 30,000

500 1,000 1,500 2,000 25 15,000

Biaya Layanan Rumah Sakit lainnya***

Batasan Manfaat Asuransi Tambahan ini dalam 1 (satu) Tahun Polis

60,000

*Maksimum hari yang ditanggung dalam 1 (satu) Tahun Polis adalah 120 hari per Ketidakmampuan, termasuk jumlah hari dalam Perawatan Intensif. Jumlah maksimum pembayaran Manfaat Asuransi Tambahan per hari Rawat Inap yang akan dibayarkan oleh Penanggung adalah sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat Asuransi Tambahan. **Maksimum hari yang ditanggung dalam 1 (satu) Tahun Polis adalah 30 hari per Perawatan Intensif, dengan ketentuan bahwa maksimum hari yang ditanggung untuk 1 (satu) kali Rawat Inap adalah 120 hari. Jumlah maksimum pembayaran Manfaat Asuransi Tambahan per hari Rawat Inap yang akan dibayarkan oleh Penanggung adalah sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat Asuransi Tambahan. ***Maksimum hari yang ditanggung dalam 1 (satu) Tahun Polis adalah 120 hari per Ketidakmampuan, termasuk jumlah hari dalam Perawatan Intensif. Catatan : Manfaat Asuransi Tambahan ini tidak akan diperpanjang dan akan berakhir apabila SLFI telah menyetujui dan membayarkan klaim atas Asuransi Tambahan ini, (jika ada) : a. Asuransi Tambahan Penyakit Kritis; atau b. Asuransi Tambahan Manfaat Pembebasan Premi Akibat Penyakit Kritis; atau c. Asuransi Tambahan Manfaat Pembebasan Premi Akibat Pemilik Polis Cacat Total;atau d. Asuransi Tambahan Manfaat Pembebasan Premi Akibat Pemilik Polis Meninggal Dunia.

Proposal ini mulai berlaku sejak 12-08-2010

(ver. 13.1.0)

Hal 6 dari 7

FRIDA NURHALIZA SHOLEHA . ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA Usia 5, Wanita

Uang Pertanggungan Premi Asuransi Berkala Awal Tahun Premi Investasi Berkala Awal Tahun Total Premi Investasi Tunggal

Rp. Rp. Rp. Rp.

200,000,000 7,500,000 2,500,000 -

ASURANSI TAMBAHAN PEMBEBASAN PREMI AKIBAT PEMILIK POLIS MENGALAMI PENYAKIT KRITIS 65

Jika Pemilik Polis untuk pertama kalinya menderita Penyakit Kritis selama masa berlakunya Asuransi Tambahan Penyakit Kritis, maka SLFI akan membayar Manfaat Asuransi Tambahan ini dengan cara membebaskan Pemilik Polis untuk membayar Premi, dengan ketentuan Manfaat Asuransi Tambahan tersebut tidak melebihi suatu jumlah maksimum yang ditentukan oleh SLFI dari waktu ke waktu. Penyakit Kritis harus terjadi setelah 90 hari sejak berlakunya Asuransi Tambahan atau 90 hari setelah tanggal pemulihan Polis yang terakhir, dan diagnosa yang dimaksud sebelum Pemilik Polis berusia 65 Yang termasuk kategori Penyakit Kritis:
01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Serangan Jantung Pembedahan Pembuluh Arteri Koroner Stroke Kanker Gagal Ginjal Transplantasi Organ Vital Luka Bakar Mayor Multiple Sklerosis Kelumpuhan Kehilangan Peglihatan Anemia Aplastik Pembedahan Pembuluh Darah Aorta Pembedahan Aneurisma Aorta Meningitis Bakterialis Tumor Otak Jinak Radang Otak Penyakit Paru Tahap Lanjut Sklerosis Amiotropik Lateral Atrofi Otot yang Progresif Progressive Bulbar Plasy 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Poliomielitis Pembedahan Katup Jantung Metastasis Cerebral Sindrome Eisenmenger Kehilangan Kemampuan Bicara Penyakit Alzheimer Koma Penyakit Terminal Penyakit Parkinson Distrophi Otot Kehilangan Pendengaran Hipertensi Primer Pembuluh Darah Arteri Paru Sindroma Aphallik Kehilangan Anggota Badan Cardiomiopaty Hepatitis Virus Fulminant Kegagalan Hati Kronik Kerusakan Otak Berat Rheumatik Berat Progressive Supranuclear Palsy

Untuk keterangan lebih rinci, lihat ketentuan manfaat Penyakit Kritis. Manfaat Asuransi Tambahan tidak akan dibayarkan jika :
a. b. c. d. Penyakit Kritis diakibatkan oleh Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya, kecuali ditentukan lain oleh SLFI secara tertulis; Penyakit Kritis terjadi dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari terhitung sejak tanggal berlakunya Ketentuan jika Penyakit Kritis tersebut secara langsung disebabkan oleh Kecelakaan; Penyakit Kritis diderita semenjak lahir; Penyakit Kritis terjadi akibat terjangkit virus penurunan kekebalan tubuh terhadap penyakit (Human Immodeficiency dan/atau penyakit lain yang berkaitan, termasuk sindroma kekurangan efek kekebalan tubuh terhadap penyakit Deficiency Syndrome atau AIDS) dan/atau suatu mutasi, turunan atau variasinya dalam bentuk apapun; Penyakit Alzheimer yang diderita setelah Tertanggung berusia 60 (enam puluh) tahun; Jenis Penyakit Kritis yang muncul akibat dari usaha bunuh diri atau melukai diri sendiri secara waras maupun tidak waras; Penyakit Kritis yang timbul akibat keracunan, pengaruh alkohol atau penyalahgunaan obat; Penyakit Kritis dan cedera selain dari Penyakit Kritis yang telah didefinisikan secara spesifik dalam Ketentuan Khusus ini; Tertanggung terlibat dalam kegiatan berbahaya (atau ikut dalam latihan khusus untuk itu) seperti namun tidak terbatas profesional dan berbahaya seperti menyelam dengan menggunakan alat pernafasan, balap mobil atau motor, menggunakan tali atau penunjuk jalan, hot poling, panjat tebing, naik gunung, terjun payung, layang gantung, olah raga dan/atau yang melibatkan es atau salju, termasuk tetapi tidak terbatas pada ski es dan kereta luncur, hoki es, bungee olah raga profesional atau olah raga berbahaya lainnya yang menggunakan kendaraan tertentu; Tertanggung terlibat dalam kegiatan penerbangan atau sebagai pilot, kecuali jika menjadi penumpang yang membayar penerbangan terjadwal; Tertanggung ikut serta dalam dalam suatu perkelahian atau tawuran; Tertanggung melakukan atau mencoba melakukan tindakan kejahatan atau perbuatan melanggar hukum yang berlaku; Penyakit Kritis yang disebabkan oleh perang (dengan atau tanpa pernyataan perang), invasi negara asing kedalam suatu permusuhan suatu negara dengan negara lain, terorisme, perang saudara, pemberontakan, revolusi, huru hara, militer atau kudeta.

e. f. g. h. i.

j. k. l. m

Proposal ini mulai berlaku sejak 12-08-2010

(ver. 13.1.0)

Hal 7 dari 7