Semiologia aparatului respirator

1. Expectoratia este procesul prin care se elimina produsele formate in caile respiratorii si reprezinta materialul patologic cel mai periculos, fapt pentru care trebuiesc luate masuri de asepsie riguroasa. Are valoare diagnostica mai ales daca este recenta. Trebuie precizat intotdeauna cantitatea, aspectul, mirosul. Expectoratia are mai mult criterii de care trebuie sa tinem seama. Cantitatea : in mod obisnuit se elimina dupa fiecare tuse aprox. 50 ml. in unele boli, cum ar fi dilatatia bronsica, abces, cangrena pulmonara, tuberculoza pulmonara avansata, cantitatea creste ajungand la 300-400 ml in 24 ore O varietate specifica de expectoratie este vomica prin care se intelege expulzarea brutala a unei colectii purulente situate in tesutul pulmonar sau in vecinatate prin deschiderea cailor aeriene; apare in abcesele pulmonare, pleurezii purulente, abcese subfrenice. Culoarea poate furniza de asemenea indicii : sputa din cancerul bronho-pulmonar este rosie gelatinoasa ,,ca perdeaua de coacaze in pneumonie este ruginie in infarctul pulmonar este negricioasa in TBC si unele dilatatii bronsice este hemaptoica (contine sange) Mirosul poate fi : fetil (urat mirositor) in abcesul pulmonar si in dilatatia bronsica putrid si respingator in cangrena pulmonara Aspectul este uneori revelator : sputa vascoasa si mucoasa, aderenta si aerata se intalneste in bronsita acuta, astmul bronsic in astmul bronsic, sputa poate fi si perlata, numita asa din cauza dopurilor mici si opalescente de mucina sputa purulenta este cremoasa, alcatuita inclusiv din puroi, sugerand o supuratie bronhopulmonara, dilatatie bronsica, abces pulmonar, TBC cavitar, chist hidatic suprainfectat sputa mucopurulenta este netransparenta, galben-verzui si o intalnim in infectiile cailor aeriene, in special bronsice sputa seromucopurulent, o deosebim de precedenta prin adaosul de serozitate recoltata intr-un pahar de sticla se depune in 4 straturi : primul strat purulent, grunzos la baza, al II-lea strat seros, mai abundent, al III-lea mucos, al IV-lea strat la suprafata spumos; apare in dilatatiile bronsice si in abcesele pulmonare sputa pseudomembranoasa contine multa fibrina, dispusa sub forma de membrane intalnita in unele bronsite, difterie. Rolul A.M. consta in a face educatie bolnavului asupra modului cum trebuie sa expectoreze, cum sa utilizeze scuipatorile, sa-l obisnuiasca pe bolnav cu pozitia in care expectoratia este cea mai facila. Dezinfectia scuipatorilor este regula absoluta. Pentru dezostruarea cailor respiratorii, se foloseste uneori provocarea tusei artificiale : se comprima brusc si sacadat ventral baza toracelui bolnavului, acesta fiind in pozitie semisezand dupa o inspiratie fortata sugerandu-i bolnavului sa tuseasca. Doua contraindicatii speciale : traumatisme craniene fractura de coloana

2. Hemoptizia consta in eliminarea pe gura a unei cantitati de sange provenite din caile respiratorii prin reflex de tuse. Cand sangele provine de la nivelul rinofaringelui poarta denumirea de epitaxis. Cand sangele provine de la nivelul gingiilor poarta denumirea de gingivoragie. Cand sangele provine de la nivelul stomacului poarta denumirea de hematemeza. Aceste cazuri trebuiesc eliminate deoarece cu exceptia epitaxului cand sangele se elimina de obicei din nas, in celelalte cazuri sangele este eliminat tot pe gura. Hematemeza : - are unele caractere speciale si apare in timpul unui efort de varsatura - sangele este in general abundent, macerat, inchis la culoare si este de regula sub forma de cheaguri si contine alimente - incepe si se termina de obicei brusc; in orele urmatoare bolnavul prezinta dureri abdominale si a II-a zi melena = scaun negricios, lucios ca pacura - in unele cazuri diagnosticul este dificil : cand apare tusea reflexa ce insoteste hematemeza; intr-o tuse emetizanta; cand avem hemoptizie, dar bolnavul inchide sangele Hemoragie de origine bucala / Gingi-hemoragie / Gingivoragie poate fi luata in discutie in cazul unei spute hemaptoice; in aceste cazuri, sputa este striata cu sange sau alcatuita din cheaguri din sange neaerat amestecat cu mucus. Se elimina in cantitati mici de obicei dimineata la trezire si fara efort de tuse.

Caractere distincte ale hemoptiziei

apare pe neasteptate, dar poate fi precedata de prodroame, senzatie de caldura, gust usor metalic-sarat care precede tusea eliminarea sangelui este brusca, bolnavul prezinta o criza de tuse in timpul careia se elimina sange curat rosu-viu, aerat, in cantitate variabila variind intre 300-400 ml semnele generate constau in paloare, transpiratie, dispnee (respiratie grea), tahicardie eliminarea sangelui se poate repeta peste cateva ore sau in zilele urmatoare; in momentul in care se repeta, sangele poate fi negricios de obicei, dupa cateva ore, bolnavul nu mai prezinta decat spute hemaptoice care persista 2 3 zile pot aparea si hemoptizii masive, fulgeratoare in TBC pulmonar, dilatatii bronsice etc. cand fara prodroame, bolnavul elimina o cantitate mare de sange si moare prin asfixiere forma minima a hemoptiziei este sputa hemaptoica : fie striata cu sange, fie rosie sau negricioasa Cauzele hemoptiziei pot fi multiple, insa domina prin frecventa : TBC, cancer bronsic, dilatatie bronsica, chisturi aeriene, stenoza mintala, infarct pulmonar. In TBC, hemoptizia poate aparea la omul bolnav ca prim simptom, denumita hemoptizie de alarma la un bolnav in timpul unui cuseu evolutiv, la un bolnav stabilizat, intr-un TBC fribos sau in unele forme de TBC cavitar cand poate lua si aspect fulgerator. In cancerul bronsic, hemoragia este putin abundenta, dar frecventa in dilatatiile bronsice si chisturile aeriene apar spute hemaptoice. In infarctul pulmonar apar spute hemaptoice, vascoase, aderente, inchise la culoare. Celelalte cauze, desi numeroase au importanta redusa (sindroame hemoradice, supuratii pulmonare, traheo-bronsite, tumori benigne, spirochete, astm bronsic, bronsite alergice, traumatisme toracice etc.). Tratamentul hemoptiziei urmareste repaus absolut la pat in pozitie semisezand, daca este posibil pe partea leziunii, repaus vocal absolut. In primele ore sau zile, alimentatia este formata exclusiv din lichide reci (compoturi, siropuri, limonade, lapte) se pune punga cu gheata pe hemitoracele afectat sau pe stern. Se administreaza medicatie antihemoradica. 2

3. Dispneea este dificultatea de a respira. Spre deosebire de respiratia normala care este involuntara, respiratie dispneeica este constienta si voluntara. Bolnavul simte ,,sete de aer, cu alte cuvinte pe de o parte necesitatea de a respira, iar pe de alta parte efortul respirator este insuficient. In stare normala, frecventa respiratorie este constanta, de amplitudine egala si cu ritm regulat, in timp ce in starile patologice, aceste caracteristici se modifica.

Caracterele dispneei
dupa circumstantele de aparitie se deosebesc : - dispneea permanenta in insuficienta cardiaca cronica, pneumotorax (aer in cavitatea pleurala) - dispneea de efort procese pleuro-pulmonare care scad ventilatia pulmonara - dispneea de decubit bolnavul nu poate sta culcat - dispneea paroxistica dispneaa care survine brusc, intalnita in astmul bronsic, insuficienta ventricolului stang, astmul cardiac, edemul pulmonar acut dupa ritmul respirator se deosebesc : - dradispneea (ritm scazut) - polipneea / tahipneea (ritm accelerat) dupa ritmul respiratiei care este tulburat, se intalnesc : - dispneea inspiratorie (edema glotei, corp strain in laringe) - dispnee expiratorie (astm bronsic, emfizem pulmonar) - dispnee mixta cand dificultatea intereseaza atat inspiratia, cat si expiratia si care se intalneste in pneumonia acuta, pleureziile masive in unele stari patologice apar tulburari ale ritmului respirator rezultand mai multe tipuri de respiratii : - respiratia Cheyne-Stokes respiratie periodica caracterizata prin alternanta dintre polipnee si apnee, respiratiile cresc progresiv in amplitudine si frecventa, ating un apogeu, apoi descresc pana inceteaza; perioada de apnee este de 10-20 secunde dupa care ciclul respirator reincepe (accidente vasculare cerebrale, ateroscleroza cerebrala etc.) - respiratia de tip Ksmaul este o respiratie in 4 timpi : inspiratie, pauza, expiratie, pauza; miscarile respiratorii sunt profunde si zgomotoase; apare in coma diabetica - respiratia de tip Biot se caracterizeaza prin cicluri de respiratie intrerupte de perioade de apnee de la 5 la 20 de secunde, este o respiratie agonica (a omului care moare) 4. Durerea poate sugera uneori diagnosticul. Nu orice durere toracica exprima o boala a aparatului respirator. Se disting : - dureri pleurale : junghiul din pleurezie, durerea atroce din pneumotorax - durere parenchimatoasa : junghiul din pneumonie, durerea din embolie pulmonara - durere parietala apare in fracturi si neoplame costale, herpexul zoster, cancerul / tuberculoza vertebrala, boli reumatismale - durerea toracica de origine cardiaca - durere abdominala iradiata la nivelul toracelui Unele caractere ale durerii ne ofera indicatii pretioase : - o durere vie, atroce care imboleaza toracele si opreste respiratia insotita de stari de colaps (prabusirea tensiunii) este intalnita in pneumotorax si embolie pulmonara - junghiul toracic este o durere vie, localizata acuta si superficiala exagerata de tuse si de respiratia profunda, este intalnit in pleurite, pneumonii, pleurezii 3

- durerea in umarul drept poate proveni de la pleurita diafragmatica sau de la o afectiune biliara, durerea care se amplifica cu miscarile respiratorii, accentuata de compresiunea punctului dureros este de tip pariental 5. Tusea este un act reflex sau voluntar care are drept rezultat, expulzarea violenta a aerului si in unele cazuri a corpurilor straine din caile respiratorii. Ca mecanism general actul tusei cuprinde o faza inspiratorie in care aerul patrunde in plamani, o faza de compresiune prin inchiderea glotei si o faza brusca de exfuzie a aerului prin contractia diafragmului si deschiderea brusc a glotei. In cursul celui de al III-lea timp, pe langa coloana de aer sunt proiectate in afara expectoratia, mucozitatile si corpurile straine. Tusea poate fi uscata, fara expectoratie, intalnita in pleurite, faza initiala a bronsitelor acute, tuberculoza primara etc. Tusea umeda, urmata de expectoratie este semnul unui proces bronsic, parenchimatos pulmonar, in bronsita acuta sau cronica, supuratii bronsice etc. Tusea seaca rebuie combatuta deoarece poate raspandi infectia, poate epuuiza partea dreapta a inimii si tulbura somnul. Exista si alte tipuri de tuse : - cvintoasa apare in tusea convulsiva (,,magareasca), se caracterizeaza prin mai multe inspiratii puternice si zgomotoase, urmata de o inspiratie fortata - bitonala sau in 2 tonuri tradeaza o paralizie a nervului recurent stang - latratoare (zgomotoasa) apare in adenopatii (cresterea in volum a ganglionilor) traheobronsice si tumuri mediastinale - surda, ragusita survine in laringite - emetizanta care provoaca varsaturi, se intalneste in tusea convulsiva Uneori tusea apare in anumite pozitii care favorizeaza aliminarea continutului unei cavitati ca in TBC, dilatatie bronsica sau in anumite momente ale zilei, astfel tusea poate surveni noapte in afectiuni cardiace, poate fi matinala, apare in supuratii bronho-pulmonare si la marii fumatori, poate fi vesperata in special in TBC. Dupa etiologie, tusea poate fi : - faringiana in faringitele acute s-au cronice - laringiana in laringita sau tumori laringiene - bronsica bronsite, dilatatii bronsice, cancer bronsic - pulmonara in pneumopatii acute - pleurala in pleurezii - mediastinala in tumori si insuficienta cardiaca A.M. trebuie sa urmareasca si sa stie sa interpreteze tusea. Trebuie sa calmeze tusea de iritatie din laringita, bronsita, obisnuind bolnavul sa-si linisteasca tusea recomandandu-i sa evite fumatul, discutii, deschiderea gurii in inspir, aerul uscat, temperatura prea ridicata etc. De asemenea trebuie sa aseze bolnavul in pozitia care ii permite expectoratia si la nevoie sa utilizeze aspiratia bronsica, oxigeno-terapia etc.

6.

Semne fizice

Examenul fizic al toracelui cuprinde inspectia, palparea, percutia si ascultatia.

Inspectia da informatia asupra cutiei toracice si a miscarilor respiratorii.

Cutia toracica poate prezenta modificari la nivelul tegumentelor sub forma de eruptii veziculare (zona zoster), edeme la nivelul toracelui cu circulatie colaterala (tumori mediastinale) sau deformari ale toracelui ca de exemplu : - torace emfizematos, boltit uniform cu ambele diametre marite, cu bombarea lobilor supraclaviculari, orizontalizarea coastelor si unghi epigastric obtuz - torace paralitic cu cele 2 diametre micsorate, alungit si turtit cu musculatura redusa si spatiu intercostal evidente, apare in cleroze pulmonare intinse, dar poate aparea si congenital - torace rahitic cu sternul proeminent asemanator sternului de gaina si coastele turtite lateral, intalnit in rahitism Alte deformatii intereseaza coloana vertebrala si constau in exageratia curburilor fiziologice. Deformatii : - torace cifotic cu diametrul anteroposterior considerabil marit - torace lordotic cu diametru anteroposterior marit - torace cifolordotic / cifoscoliotic cu exagerarea curburilor laterale Inspectia poate furniza relatia asupra miscarilor respiratorii. In mod normal exista 3 tipuri respiratorii : - tipul costal superior intalnit la femei - tipul costal inferior intalnit la adolescenti - tipul costo-abdominal sau diafragmatic intalnit la barbati si copii In unele boli, tipul respirator se inverseaza astfel : - in afectiunile pleurei sau in caz de dispnee, respiratia devine de tip costal superior - in nevralgiile intercostale, respiratia este de tip costal sau inferior abdominal Palparea da informatii asupra ritmului respirator si asupra transmisiilor vibratiilor vocale. Ritmul respirator se deceleaza asezand mana in dreptul sternului. Frecventa normala la adult este de 16-18 respiratii / minut. Vibratiile vocale se cauta aplicand palma succesiv pe fiecare hemitorace in regiuni diferite de sus in jos cerand bolnavului sa repete cifra 33. Normal vibratiile produse la nivelul laringelui sunt trnsmise la sufrata toracelui sub forma unui freamat usor si rapid. Scaderea amplitudinii vibratiilor sugereaza o condensare a tesutului pulmonar in pneumopatii, tuberculoza pulmonara, etc. Percutia foloseste lovirea peretilor toracici pentru a provoca zgomote care sunt interpretate in functie de calitatea lor. Percutia poate fi : - imediata constand in lovirea directa a peretilor toracici in puncte variat si simetrice cu extremitatea degetelor - mediata (digitodigstala) care da informatii mai fine si mai localizate Dupa calitatea sunetului obtinut la percutie, se deosebesc : - matitate (scaderea sonoritatii) indica o condensare a tesutului pulmonar, intalnita in pneumonie sau tumori pulmonare sau in colectii lichidiene in pleure - hipersonoritatea (cresterea sonoritatii) apare in pneumotorax sau in emfizem pulmonar Auscultatia permite sesizarea si interceptarea diferitelor zgomote care se produc in cavitatea toracica in timpul respiratiei, tusei, vorbirii folosind stetoscopul.

La individul normal se aude numai murmurul vezicula datorita trecerii aerului prin bronhiole. Se percepe pe toata suprafata toracelui in inspir si la inceputul expirului. In stari patologice se produc modificari ale murmurului vezicular care constau in diminuarea sau disparitie in hemotorax; pleurezic si exagerate in procesele patologice care maresc amplititudinea si frecventa miscarilor respiratorii. Se mai pot intalni si zgomote patologice numite raluri care pot fi : - romflante sau sibilante intalnite in afectiuni bronsice - crepitante intalnite in pneumonie - subcrepitante intalnite in calcare pulmonare - flecaturi pleurale intalnite in prima faza a pleureziei