DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA INFEKSI VIRUS DENGUE PENUNTUN BAGI PETUGAS KESEHATAN DI DAERAH

Click to edit Master subtitle style 5/5/12 Parwati Setiono Basuki Divisi Infeksi & Pediatri Tropik Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSUD Dr Soetomo Surabaya

22

Pendahuluan

5/5/12

Diagnosis infeksi virus dengue pada stadium dini merupakan tantangan Perkiraan diagnosis infeksi virus dengue mengacu panduan WHO tidak cukup mengandalkan pada dengue sbg sindroma klinis Berbagai indikator klinis dan laboratorium sederhana sebagai penuntun menuju diagnosis

33 5/5/12

pendahuluan

Tatalaksana kasus infeksi virus dengue simtomatis dan suportif Perjalanan penyakit ivd seringkali kurang diperhatikan Merupakan pedoman utama untuk diagnosis dan tata laksana

Kapan pemeriksaan penunjang harus dilakukan Kapan pemberian cairan harus diberikan

44 5/5/12

pendahuluan Diperlukan observasi bukan hanya setiap hari, namun setiap jam: perhatikan hari sakit keberapa Penting Mengetahui kapan saat fase kritis tiba Mengetahui saat time of fever defervescence untuk membedakan antara DD dan DBD

55 5/5/12

Pendahuluan

Topik :

membahas langkah-langkah menuju diagnosis infeksi virus dengue pada anak, mencakup pemeriksaan klinis dan laboratorium penunjang membahas tatalaksana infeksi virus dengue pada anak

66 5/5/12

UTAMA DALAM DIAGNOSIS

Menentukan IVD ( = menyingkirkan diagnosis banding ) fase panas Membedakan demam dengue dan demam berdarah dengue berbahaya terutama ketika memasuki fase tidak panas Menentukan tingkat kegawatan, termasuk spektrum yang tidak lazim ( = atypical )

77 5/5/12

UTAMA DALAM TATALAKSANA

tatalaksana kasus dengue fever simtomatis dan suportif

DHF memerlukan monitoring secara berkesinambungan terhadap tanda vital, produksi urin.

DSS merupakan kedaruratan medis yang memerlukan rawat inap di unit perawatan intensif

88 5/5/12

DIAGNOSIS INFEKSI VIRUS DENGUE

99 5/5/12

DIAGNOSIS INFEKSI VIRUS DENGUE

KLINIS

Harus dikuasai oleh petugas kesehatan Kriteria WHO 1997/1999, modified (WHO 2009)

ETIOLOGI Kota besar punya fasilitas laboratorium:

Isolasi dan identifikasi virus Deteksi RNA virus

1010 5/5/12

PANDUAN

pemahaman dasar-dasar diagnosis infeksi virus dengue tatalaksana infeksi virus dengue (suportif dan simtomatis)

1111 5/5/12

Dengue Viral Infections

Asymptomati c
Acute febrile illness DF

Symptomatic
DHF

Expanded Dengue Syndrome (unusual dengue)

1212 5/5/12

PERJALANAN KLINIS INFEKSI VIRUS DENGUE

Day of Illness Temperatu re Potential Clinical issues Laboratory changes Serology and virology Course of dengue illness

Sumber: WHO

1313

DENGUE FEVER
Demam 2-7 hari
Akut Tinggi Tak mau main-

5/5/12

2 atau lebih sakit kepala nyeri retro-orbital myalgia / arthralgia ruam perdarahan leukopenia

Gb 3. Dengue Fever

1414

DENGUE HEMORHAGIC FEVER kriteria terpenuhi Semua demam / anamnesa demam 2-7 hr perdarahan (1):

5/5/12

trombositopenia tanda kebocoran plasma (permeabilitas kapiler (1): )

hematokrit 20% sesuai usia-jenis kelamin hematokrit 20% pasca terapi cairan dibanding awal efusi pleura, asites,hipoproteinemia

Turniket pos ptekie, ekimose, purpura perdrh mukosa, gusi, tempat suntikan

1515

DENGUE SHOCK SYNDROME DENGUE HEMORHAGIC FEVER

5/5/12

GANGGUAN SIRKULASI SYOK COMPENS

SYOK UNCOMP TTU DAN TTB

Gb 4. Dengue Hemorrhagic Fever

Syndrome Undifferenti ated Fever Dengue Fever

Clinical

MODIFIKASI KLASIFIKASI IVD (WHO)

1616
Laboratory 5/5/12 plt NL hct NL plt or NL hct NL

Hemorrhage

Fever, mild respiratory or GI symptoms

T.T. + or -; bleeding signs + or T.T. + or -; bleeding signs + or -

Fever, headache, myalgia, leukopenia, rash. Dengue Hemorrhagic Fever Grade I Grade II Fever, mild respiratory or GI symptoms Fever, mild respiratory or GI symptoms

T.T. +; signs T.T. +; signs +

bleeding bleeding

plt hct plt hct

Dengue Shock Syndrome Grade III As in grade I or II. Cool, clammy skin, enlarged liver, hypotension or narrow pulse pressure As in grade III. Blood pressure unobtainable. T.T. + or -; bleeding signs + or plt hct

Grade IV

T.T. usually -; bleeding signs + or -

plt hct

Indikator diagnosis dini DBD

Demam dan muka kemerahan (facial flushing) tanpa pilek

5/5/12

Hari sakit Sens (%) Spes (%) 1 2 3 73,3 90,5 85,5 93,3 89,2 87,9

Kalayanarooj (1999)
Uji tourniquet

Hari sakit Sens (%) Spes (%) 1 2 3 53,3 90,6 98,7 75,8 77,8 74,2

1818

INFEKSI VIRUS DENGUE FASE DINI

5/5/12

Demam < 72 jam tanpa fokus jelas + flushing

v

Prediktor Sensitivit Specificity IVD y % % RL pos + lekopenia RL pos lekopeni 74,21 85,5

PPV %

NPV %

83,1

77,53

89,04 91,19

48,04 59,82

62,45 68,56

83,25 87,51

1919 5/5/12

Teeraratkul(1990)
prediktor ivd Flushing/conjunctivitis tanpa pilek/coryza Flushing/conjunctivitis tanpa pilek/coryza + hepatomegali + bleeding tendency Flushing/conjunctivitis tanpa pilek/coryza + turniket pos Sensitivitas Spesifisitas % % 83.1 90 PPV% 88.9.

100

100

97.1

97.2

Indikator laboratoris yang sering 5/5/12 dilupakan

Leukosit

Enzim hati

Leukosit < 5000/l,

ditemukan pada 70 % pasien DD/DBD Leukopeni + limfositosis + peningkatan limfosit atipikal, indikasi dalam 24 jam pasien akan bebas demam dan memasuki fase kritis

Peningkatan SGPT ditemukan 90% SGPT >60 mg/dl, PPV 80% dalam mendiagnosis infeksi dengue SGPT meningkat 2-3 kali (< 200 mg/dl)

2121 5/5/12 Perjalanan Alamiah IVD

Natural course of DHF
Day 1 Fever 2 3 4 5 Shock 6 7 8 9

Pleural effusion, Ascites

Plasma leakage

Stop leakage

Reabsorption

W B C WBC 8,000 5,000

IV fluid: NSS, DAR, DLR Colloid: 10%Dextran, 10%Haes -steril M+5% Deficit (= 4,600 ml in adult) 100,000 rising 20% 3.5 100 m g% Prof S iripen Kalayanarooj

Platelet count 200,000+ H ct Albumin gm % C holesterol

2222 5/5/12 Curve of Temperature in DF

Time of fever defervescence

emp Clinical improvement Increased appetite Day of illness

5/5/12 Curve of Temperature in DHF

Time of fever defervescence

emp

No clinical improvement, weak, unconscious, cold arms, dyspnea, decreased urine Shock volume, no appetite Day of

2424

Timing of DSS/ leakage

5/5/12

Siripen Kalayanarooj ACPID 2-5 July 2008

2525

Suggested dengue case classification and levels of 5/5/12 severity (WHO 2009)

Criteria for dengue warning signs Probable dengue: Warning signs*

Live in/travel to dengue endemic area. Fever and 2 of the following criteria: nausea, vomiting rash aches and pains Tourniquet test positive leukopenia any warning sign* Laboratory-confirmed dengue important when no sign of plasma leakage

Criteria for severe dengue Severe plasma leakage

leading to: shock (DSS) fluid accumulation with respiratory distress

abdominal pain / tenderness Persistent vomiting clinical fluid accumulation Mucosal bleed lethargy, restlessness liver enlargement > 2 cm Laboratory: increase in HCT concurrent with rapid decrease in platelet count *(requiring strict observation and medical intervention)

severe bleeding

as evaluated by clinician

liver: AST or ALT 1000 CNS: impaired consciousness Heart and other organs

severe organ involvement

2626

fase demamSIMPOSIU M tanda klinis

DENGUE KEDIRI CLINICAL SIGN

5/5/12

2727 5/5/12 FASE DEMAM TANDA BAHAYA SIMPOSIU M DENGUE KEDIRI CLINICAL SIGN

2828

SEVERE DENGUE

5/5/12

CRITERIA FOR SEVERE DENGUE

Severe plasma leakage leading to: shock (DSS)

severe fluid accumulation with respiratory distress

Severe bleeding as evaluated by the physician

2929

MANIFESTASI UNUSUAL
Gejala neurologi

Ensefalopati/ensefalitis, meningitis aseptik, perdarahan/trombosis intrakranial, kejang, mental confusion, kaku kuduk, mono-/poli-neuropati, guillain barre syndrome, mielitis

5/5/12

Gejala gastro-intestinal Renal kardiak respiratorik limforetikuler

: Hepatitis/gagal hati fulminan, acalculous cholecystitis, pankreatitis akut, febrile diarrhea

Hemolytic uremic syndrome

Miokarditis, gangguan konduksi, perikarditis ARDS, perdarahan paru

spontaneous splenic rupture, lymphnode infarction

3030 5/5/12

INFEKSI VIRUS DENGUE PADA BAYI

DEMAM PERDARAHAN PTEKIE EPISTAXIS GI PLASMA LEAKAGE HEMOKONSENTR EFUSI PLEURA ASITES HEPATOMEGALI SPLENOMEGALI CNS KESADARAN KEBANYAKAN PRIMER DHF I-II 65% DHF III-IV 35%

TROMBOSITOPENIA AST/ALT

3131 5/5/12

INFEKSI VIRUS DENGUE PADA NEONATUS

INFEKSI TERJADI SECARA VERTIKAL GEJALA PADA BAYI:

v

demam prematuritas, malformasi janin, bblr letargi ptekie hepatomegali perdarahan ruam

3232 5/5/12

DIAGNOSIS LABORATORIS
1. 2. 3.

ISOLASI & IDENTIFIKASI VIRUS DETEKSI RNA VIRUS SEROLOGI

3333

SEROLOGI

5/5/12

DETEKSI ANTIBODI 1. IgM ELISA 2. IgG ELISA DETEKSI ANTIGEN antigen NS1 positif pada stadium dini (Sensitivitas >80%, Spesifisitas mendekati 100%)

5/5/12

Sero diagnostic rapid test

Apabila tidak terdeteksi pada demam hari ke 2-3 padahal klinis sangat mencurigakan, pemeriksaan serologi harus diulang 4-6 hari lagi karena pada dasarnya uji serologi positif berdasarkan kenaikan titer
Tidak dianjurkan menentukan diagnosis DBD hanya berdasarkan pemeriksaan uji serologis tanpa melihat gejala klinis

Immune Response to 5/5/12 Dengue Virus Infection

Antigen detection versus IgM

5/5/12

Mean max Viral temp load Deng ue IgM

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5

no. specimens no.virus isolated

Tidak ditemukan lagi virus pada H5

Use the test appropriate for the situation

5/5/12

7
100 90 80 70 60

day of illness
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 -10

PCR vs IgM

Ig M % PCR Positive
% IgM Positive

PCR / Antigen

50 40 30 20 10 0

day of illness

day of illness

Data from HCMC, 1993, Dong Nai Childrens Hospital, N=131

3838

TABEL . POSITIVITAS HASIL PEMERIKSAAN IgM DAN IgG MENURUT HARI SAKIT
HARI SAKIT SAAT PEMERIKSAAN

5/5/12

TOTA L
6

JUMLAH KASUS DIPERIKSA POSITIVITAS RATE IgM (%) POSITIVITAS RATE IgG (%) POSITIVITAS RATE ELISA*

6 12,7 88,3 88,3

28 42,9 92,9 96,4

22 54,5 86,4 95,5

9 77,8 100 100

65 49,2 90,8 95,4

Gabungan IgM dan IgG Darmowandowo W, Faizi M. seminar penatalaksanaan DBD. TDC 2001

3939 5/5/12

TATALAKSANA INFEKSI VIRUS DENGUE

5/5/12

TATALAKSANA

Kunci : keseimbangan cairan dan observasi Tujuan pemberian cairan :

Jumlah minimal yang cukup untuk memaintain sirkulasi efektif

Oral atau intravena

4141

Ketepatan memberikan volume replacement adalah kunci keberhasilan pengobatan

5/5/12

Deteksi dini terjadinya syok Pemantauan berkala terjadinya plasma leakage yaitu monitor saat demam reda Kematian pada DBD terutama disebabkan oleh syok hipovolemik, akibat perembesan plasma
Syok yang tidak diatasi dengan tepat akan menyebabkan

syok berkepanjangan (prolonged shock) syok berulang (recurrent shock)

5/5/12

tatalaksana

Monitor minimal untuk 4 : Keadaan klinis Tanda vital minimal tiap 1-2 jam Hematokrit minimal tiap 4-6 jam

Produksi urine minimal tiap 8 jam ( 0,5 ml/kg/jam )

4343 5/5/12 TATA LAKSANA

PERIODE FEBRIS
SECARA UMUM ASSESS SEBAGAI DENGUE FEVER FLUID TERAPI ORAL / INTRAVENA CAIRAN RUMATAN HALLIDAY SEGAR FORMULA

PERIODE AFEBRIS
DENGUE FEVER DENGAN CAIRAN RUMATAN DENGUE HEMORHAGIC FEVER DENGAN CAIRAN RL , PLASMA , PLASMA PENGGANTI , DARAH

4444 5/5/12

TERAPI CAIRAN

4545

CAIRAN FASE FEBRIS

5/5/12

RUMATAN FORMULA HALLIDAY SEGAR

4646 5/5/12

TATALAKSANA DENGUE FEVER

INFUS DG CAIRAN RUMATAN DG FORMULA HALLIDAY SEGAR : SOL D5 SALINE UMUR > 3 TAHUN SOL D5 SALINE UMUR 3 TAHUN

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

INFUS DENGAN : SOL RINGER LAKTAT PLASMA PLASMA PENGGANTI DARAH ( WHOLE BLOOD )

4747 5/5/12

FORMULA HALLIDAY - SEGAR

Berat Badan ( Kg ) 10 10 20 > 20

Cairan Rumatan ( Volume )/ 24 jam 100 CC / Kg BB 1000 CC + 50 CC / Kg BB diatas 10 Kg 1500 CC + 20 CC / Kg BB diatas 20 Kg

Setiap derajat C kenaikan temperatur, cairan dinaikkan 12 % dari kebutuhan rumatan

5/5/12

tatalaksana

Kebocoran plasma tidak boleh ditunggu sampai terakumulasi ( sehingga syok ) Lakukan penggantian bertahap, terus menerus, dengan kecepatan dan jumlah cairan yang selalu disesuaikan Tidak boleh seorang klinisi memberi instruksi untuk penatalaksanaan > 6 jam tanpa memonitor penderita.

5/5/12

tatalaksana

Berapa jumlah perkiraan cairan :

DD : Pemeliharaan Rumus Halliday Segar DBD : Pemeliharaan + defisit 5%

5050 5/5/12

CAIRAN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

5/5/12 Calculation of M + 5% Deficit

Maintenance:

10 kg I

= 100 ml/ kg

10 kg II = 50 ml/kg > 20 kg = 20 ml/kg = 50 ml/kg

5% Deficit

Body weight 50 kgs M = (10 X 100 ml) + (10 X 50 ml) + (30 X 20 ml) = 1,000 + 500 + 600 = 2,100/day = 87 ml/hr 5% D = 50 X 50 ml = 2,500 M+5%D = 2,100 + 2,500 = 4,600/day = 4,600/24 hr = 191.67 ml/hr = 191.67/50 kg = 3.83 ml/kg/hr

5/5/12 Rate IV Fluid : Compare adult and children

M/2 M M +5%D M +7%D M + 10%D

Child (ml/kg/hr) 1.5 3 5 7 10

Adult (ml/hr) 40 80 100-120 150 300 - 500

RL 7 cc/kgBB/1 JAM
PCV, VS

5353 5/5/12

MEMBAIK

TETAP BURUK/RESPON (-)

PCV , T/N STABIL DIURESIS (+)

PCV , N , PP 20 mmHg DIURESIS (-)

RL 5 cc/kgBB/1 JAM

MEMBAIK

RL 10 cc/kgBB/1 JAM

TETAP BURUK/RESPON (-) RL 3 cc/kgBB/1 JAM RL 15 cc/kgBB/1 JAM MEMBAIK 24-48 JAM TETAP BURUK/RESPON (-)

DBD DERAJAT I / II

PCV , T/N STABIL DIURESIS (+)

PCV

PCV

STOP

KOLOID / PLASMA MEMBAIK

TRANSFUSI WHOLE BLOOD

KRISTALOID 20 cc/kgBB CEPAT

MEMBAIK

5454 5/5/12

TETAP BURUK / RESPON (-)

KRISTALOID 10 cc/kgBB/1 JAM

KOLOID 20 cc/kgBB CEPAT

DBD DERAJAT III

MEMBAIK

MEMBAIK

TETAP BURUK / RESPON (-)

KRISTALOID 7 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 10 cc/kgBB/1 JAM

KOLOID 10 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 5 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 7 cc/kgBB/1 JAM

MEMBAIK

TETAP BURUK/ RESPON (-)

KRISTALOID 3 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 5 cc/kgBB/1 JAM KRISTALOID 3 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 10 cc/kgBB/1 JAM KRISTALOID 7 cc/kgBB/1 JAM KRISTALOID 5 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 3 cc/kgBB/1 JAM

PERDARAHAN (+)

PERDARAHAN (-)

TRANSFUSI WHOLE BLOOD

INOTROPIK

KOLOID 20 cc/kgBB CEPAT

MEMBAIK

5555 5/5/12

TETAP BURUK/RESPON (-)

KOLOID 10 cc/kgBB 1 JAM

KOLOID 20 cc/kgBB 1 JAM

DBD DERAJAT IV
TETAP BURUK/RESPON (-)

MEMBAIK

MEMBAIK

MEMBAIK (+)

KRISTALOID 10 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 10 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 7 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 10 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 7 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 7 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 5 cc/kgBB/1 JAM

MEMBAIK

TETAP BURUK/ RESPON (-)

KRISTALOID 5 cc/kgBB/1 JAM KRISTALOID 3 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 5 cc/kgBB/1 JAM KRISTALOID 3 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 3 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 7 cc/kgBB/1 JAM

PERDARAHA N (+)

PERDARAH AN (-)

KRISTALOID 5 cc/kgBB/1 JAM

TRANSFUSI WHOLE BLOOD

INOTROPIK

KRISTALOID 3 cc/kgBB/1 JAM

5656

TATALAKSANA

5/5/12

TERAPI SIMTOMATIS

5757

TATALAKSANA

5/5/12

atasi febris parasetamol pilihannya, asetosal dan ibuprofen hindari makan sebisanya minum sesuai kebutuhan susu juice buah ( guava ??) cairan elektrolit

5858 5/5/12

TATALAKSANA

obat obat suportive lainnya

kejang, antikonvulsan perdarahan gastrointestinal, h2 blocker antibiotika tak diperlukan kortikosteroid tak terbukti bermanfaat

5959 5/5/12

Transfusi darah/komponen darah

harus dengan indikasi kuat Pencegahan perdarahan diutamakan pada deteksi dini timbulnya syok daripada memberikan transfusi trombosit atau FFP Jumlah trombosit dan faal hemostasis membaik dengan sendirinya seiring dengan perbaikan permeabilitas kapiler, meskipun tanpa transfusi darah

6060 PKB40 17 September 2011

5/5/12

Trombositopenia produksi trombosit destruksi

6161 PKB40 17 September 2011 5/5/12

RSU Dr Soetomo Formula 13 Setiap berat badan 13 kg membutuhkan transfusi trombosit sebanyak 3 Unit

6262

PENUTUP

5/5/12

INFEKSI VIRUS DENGUE MEMPUNYAI SPEKTRUM LUAS FASE AWAL GEJALA TIDAK KHAS GEJALA KLINIS DAN LABORATORIUM SEDERHANA: GEJALA GI, NYERI (ACHES - PAIN), TURNIKET POS, LEKOPENIA,TROMBOSITOPENIA BENTUK UNUSUAL, DENGUE PADA BAYI PERLU DIWASPADAI

6363 5/5/12

PENUTUP UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS DAN MELAKUKAN TATALAKSANA PERLU DIPERHATIKAN FASE-FASE PENYAKIT

TATALAKSANA CAIRAN PERLU DIBATASI SECUKUPNYA SESUAI KEBUTUHAN UNTUK MENJAMIN SIRKULASI EFEKTIF

6464 5/5/12

TERIMA KASIH