Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra Medicina de familie

SUPORT DE CURS PENTRU INSTRUIREA UNIVERSITAR

Sub redacia profesorului Gr. Bivol

Colectivul de autori: Blteanu Ludmila, asistent universitar Bivol Grigore, profesor universitar, D..M Curocichin Ghenadie, profesor universitar, D.H..M Gu Lora, asistent universitar Ignat Rodica, asistent universitar Puiu Ivan, confereniar universitar, D..M Valica Tatiana, asistent universitar Zarbailov Natalia, confereniar universitar, D..M

Chiinu 2011 1

Cuprins
Medicina de familie ca specialitate. Premise istorice. Implementarea i dezvoltarea medicinii de familie n Republica Moldova i n lume. Standardul Educaional WONCA / EURACT. ............................................ 4 Cuvnt introductiv ............................................................................................................................................ 4 Terminologie. Definiii. .................................................................................................................................... 4 Scurt istoric al medicinii de familie. .................................................................................................................. 5 Caracteristicile fundamentale ale medicinii de familie ca parte component ale Asistenei Medicale Primare..... 8 Standardul profesional al medicului de familie .................................................................................................. 9 Rolul medicinii de familie n sistemul de sntate modern. Obiectivul i metodologia medicinii de familie. .... 16 Deosebirile dintre Asistena Medical Primar i Asistena Medical Specializat ........................................... 17 Modele de organizare ale medicinii de familie ................................................................................................ 18 Structura serviciului de Asisten Medical Primar din R. Moldova ............................................................... 19 Bibliografia: ................................................................................................................................................... 20 Managementul contactului primar n medicina de familie. ...............................................................................21 Medicina de familie medicina de prim contact n sistemul de sntate .......................................................... 21 Funciile medicului de familie ......................................................................................................................... 24 Rolul MF n sistemul de sntate .................................................................................................................... 26 Forme de organizare a practicii medicale ........................................................................................................ 33 Abordarea n echipa n Asistenta Medicala Primara......................................................................................... 37 Asigurrile obligatorii de servicii medicale (AOM) ......................................................................................... 41 Rolul asigurrilor medicale n promovarea medicinii de familie ...................................................................... 46 ntrebri pentru recapitulare ............................................................................................................................ 47 Referinte ......................................................................................................................................................... 47 Pacientul n contextul familiei. Familia i boala. Asistena centrat pe familie. ...............................................50 Introducere ..................................................................................................................................................... 50 Aspecte evolutiv-istorice ale dezvoltrii sistemului familial ............................................................................ 50 Definiia familiei, tipuri de familie, funciile familiei..................................................................................... 51 Funciile familiei ............................................................................................................................................ 53 Tendine ale sistemului familial modern ....................................................................................................... 55 Teorii ale dezvoltrii familiei. Ciclul vie ii de familie ..................................................................................... 56 Ciclul vieii de familie .................................................................................................................................... 56 Sntatea familiei ........................................................................................................................................... 61 Caracteristica serviciilor centrate pe familie. Activitatea n echip. .................................................................. 67 Activitatea n echip. Evoluia modelelor de servicii. ...................................................................................... 70 d. Modelul de consolidare colectiv ................................................................................................................ 71 ntrebri:......................................................................................................................................................... 72 Bibliografie .................................................................................................................................................... 72 Anexa 1. Tipuri de familie i stilul intercomunicrii familiale ......................................................................... 74 Anexa 2. Ciclul vieii de familii ...................................................................................................................... 78 Etica medical n practica medicului de familie. ...............................................................................................84 Terminologie, defini ii, noiuni generale ........................................................................................................ 84 Etica medical aspecte istoric-evolutive ....................................................................................................... 85 Etic medical i medicina de familie.............................................................................................................. 89 Principiismul i principiile seculare ale eticii medicale ................................................................................. 90 Autonomia pacientului .................................................................................................................................... 90 Principiul confidenialit ii.............................................................................................................................. 96 Principiul ne dunrii i binefacerii ................................................................................................................. 97 Principiul dreptii, sincerit ii, veridicitii i responsabilitii ...................................................................... 98 Etica medical, modalit i de luare a deciziilor pentru copil i adolescent. Rolul familiei n luarea deciziei pentru copil..................................................................................................................................................... 99 Minorul i consim mntul informat ............................................................................................................102 Responsabiliti n luarea deciziei i n implementarea ei ...............................................................................103 ntrebri.........................................................................................................................................................103 Bibliografie ...................................................................................................................................................104 Omul sntos n practica medicului de familie. Promovarea sntii i prevenirea afeciunilor. ................. 105

Introducere. Definiiile sntii. ....................................................................................................................105 Factorii care determin sntatea. Spaiul sntii. ........................................................................................106 Factorii sociali ...............................................................................................................................................107 Conceptul contemporan al determinantelor sntii. ......................................................................................112 Relaiile dialectice ntre sntate i boal. ......................................................................................................112 Comportamentul i sntatea. Consultul comportamental n asistena medical primar. ................................115 Importana diagnosticului corect al strii de sntate. .....................................................................................123 Activitile preventive n practica medicului de familie. Scopurile i coninutul. .............................................124 ntrebri pentru autocontrol ............................................................................................................................129 Referine. .......................................................................................................................................................130 Consultul centrat pe pacient. Comunicarea ca instrument important in practica medicului de familie. ...... 131 Consult centrat pe pacient. .............................................................................................................................131 Introducere. ...................................................................................................................................................131 Particularitile consultul medical .................................................................................................................134 Problemele care apar n procesul consultaiei. ................................................................................................140 Tehnici de comunicare eficient n cadrul consultului medical n practica medicului de familie. .....................142 I. Colectarea informaiei pentru nelegerea problemei pacientului. .................................................................144 II. Rspunsul la emoiile pacientului ..............................................................................................................149 III. Educaia pacientului i transmiterea informaiei medicale. ........................................................................151 Bibliografia: ..................................................................................................................................................153 ntrebri pentru verificare: .............................................................................................................................153 ngrijirea centrat pe pacient. Abordarea comprehensivi abordarea holistic. .........................................154 I. Noiunea ngrijire/asisten medical centrat pe pacient..........................................................................154 II. Abordare comprehensiv. ..........................................................................................................................156 III. Abordare holistic. ...................................................................................................................................159 ntrebri.........................................................................................................................................................163 Referine bibliografice ...................................................................................................................................163 Particularitile diagnosticului i tratamentului n medicina de familie .........................................................164 Colectarea i interpretarea informaiei medicale. ............................................................................................164 Dificulti de diagnostic .................................................................................................................................167 Sintez diagnostic. .......................................................................................................................................169 Strategiile paraclinice ....................................................................................................................................171 Particularitile tratamentului n medicina de familie ......................................................................................172 Supravegherea tratamentului ..........................................................................................................................176 Medicina defensiv ........................................................................................................................................177 Sinteza terapeutic .........................................................................................................................................178 Bibliografie selectiv: ....................................................................................................................................180

Medicina de familie ca specialitate. Premise istorice. Implementarea i dezvoltarea medicinii de familie n Republica Moldova i n lume. Standardul Educaional WONCA / EURACT.
Cuvnt introductiv
La rscrucea mileniilor suntem martori la transformrile profunde ale ntregii societi, din care face parte i sistemul ocrotirii sntii. Pe parcursul ultimelor decenii n ntreaga lume i la noi n ar au loc schimbri progresive i vertiginoase n domeniul sntii publice, care au redescoperit rolul medicului de familie ca persoan cheie n sistemul de sntate, au dus la apariia asigurrilor obligatorii n medicin, s-au nfiripat centre de sntate autonome, clinici private de medicin, etc. Reforma este n derulare continu i este direct proporional cu dezvoltarea i succesul medicinii moderne bazat pe principiul medicinii de familie.

Terminologie. Definiii.
Medic de familie /medic generalist / medic de practic general sunt sinonime. n R. Moldova n baza acreditrii specialitilor se utilizeaz termenii: medicin de familie ca specialitate medical medic de familie WONCA Organizaia Internaional a Colegiilor, Academiilor Naionale sau Organizaia Internaional a Medicilor de Familie, creat n 1972 WONCA/ EUROPE ramura European a WONCA ESGP/FM Societatea (tiinific i academic) European a Medicilor de Familie EURACT Academia European a Profesorilor de Medicin de Familie, lansat n 1992 Definiia Medicinii de familie (OMS): Medicina de familie este specialitatea ce asigur asistena medical primar i continu, care prin aciuni terapeutice, profilactice, educaionale i de recuperare contribuie la promovarea strii de sntate a individului, a familiei i colectivitii. Definiia Medicinii de familie (WONCA, EUROPE): Medicina de familie este o disciplin academic i tiinific ce are un coninut propriu educaional, de cercetare, de medicin bazat pe dovezi i de activitate clinic oriental spre asistena medical primar. Definiia Asistenei Medicale Primare (OMS): Asistena Medical Primar constituie primul nivel de contact al individului, familiei i comunitii cu sistemul sanitar, aducnd serviciile 4

de sntate ct mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii, n acelai timp, este primul element al procesului continuu de promovare i pstrare a sntii.

Scurt istoric al medicinii de familie.

Etapele principale i actele normative ale implementrii medicinii de familie n lume i n R. Moldova. Educaia n medicina de familie.

Medicina de familie este cea mai veche specialitate care a parcurs o cale lung din antichitate i pn n prezent. ns n perioada postbelic a secolului trecut a fost dominat de celelalte specialiti care au cunoscut o dezvoltare vertiginoas graie dezvoltrii tehnologiilor medicale care au contribuit la dezvoltarea laborioas a ei. Dar aceast evoluie progresiv a medicinii specializate a fost umbrit de creterea cheltuielilor pentru sistemele de sntate care erau din ce n ce mai greu suportate de societate, iar n plan pur medical specializarea i ultraspecializarea a fcut ca organismul uman s fie divizat i supradivizat (la figurat) care n plan de abordare nu se mai putea regsi n toat integritatea sa aspect deosebit de important pentru evaluarea real a strii de sntate a individului. Dezvoltarea extensiv a sistemelor de sntate direcionate cu prioritate spre asistena medical spitaliceasc, spre asistena medical specializat aproape complet a ignorat practica general din care motiv a nceput s deranjeze att pacienii ct i medicii i conductorii instituiilor medicale. Pentru ai putea rezolva problemele sale de sntate pacientul trebuia s se adreseze la mult mai muli specialiti pe care de cele mai multe ori nu tie cum s i aleag. Lipsea un specialist al ntregului, un specialist care s abordeze pacientul n toat integritatea sa cu toate problemele sale medicale, sociale, psihologice, culturale i existeniale. Era nevoie de un medic de practic general care s presteze servicii de sntate nu numai individului (cum au fcut-o anterior medicii interniti, pediatrii i obstetricienii dup principiul de circumscripie) dar i familiei n ntregime (asisten medical populaiei indiferent de vrst i sex) i comunitii. Se cerea un specialist al ntregului, un medic generalist care s faciliteze intrarea i orientarea pacientului n sistemul de sntate, utiliznd eficient resursele sistemului de sntate prin coordonarea asistenei medicale cu ali profesioniti de la etapa asistenei medicale primare i ale serviciilor specializate ierarhice. De aceia de mai mult de 2 decenii dup o lung perioad de marginalizare a practicii generale asistm la un proces de redescoperire a medicinii de familie n R. Moldova, care prin ordinul N 40 al Ministerului Sntii din anul 1993 a fost legiferat ca specialitate medical de sine stttoare. La aceasta au contribuit forurile Internaionale organizate de OMS:

1. Rezultatele Conferinei Internaionale iniiale de Organizaia Mondial a Sntii (or. Alma At, R. Kazahstan, anul 1978), care a dat start reformelor n sistemele de sntate ale rilor lumii, direcionate spre fortificarea asistenei medicale primare, inclusiv prin implementarea practicii medicinii de familie. n documentul final al Conferinei (Declaraia de la Alma-Ata) a fost stipulat ca Asistena Medical Primar (AMP) constituie primul nivel de contact al individului, familiei i comunitii cu sistemul de sntate, aducnd serviciile de sntate ct mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii i n acelai timp este primul element al procesului continuu de pstrare a sntii cu cheltuieli pe care i le poate permite comunitatea sau fiecare ar n parte. AMP a fost nuanat nu numai ca nucleu al fiecrui sistem de sntate dar i ca component forte al dezvoltrii sociale i economice a societii. 2. Conferina OMS, privind reforma sistemelor de sntate (Liubleana, Slovenia, 17 20.06.1996). Prin rezoluia final a Conferinei (Carta de la Liubleana) sa stipulat c reforma sistemelor de sntate a avut ca scop s sublinieze ca succesul oricrei reforme trebuie apreciat n funcie de ameliorarea pe termen lung a sntii populaiei. Ceea ce ine de ngrijirile de sntate primare i medicina de familie, conferina a chemat ca autorii reformei s vegheze ca serviciile de sntate s asigure protecia i ameliorarea sntii, ameliorarea calitii vieii, prevenia i tratarea maladiilor, readaptarea pacienilor i ngrijirea persoanelor suferinde sau n faze terminale, iar soluionarea acestor obiective cer mai insistent implementarea la nivel primar a practicii medicului generalist / de familie. Prin aceasta reforma trebuie s faciliteze luarea de decizii mpreun de ctre pacient i cel care acord ngrijiri i s dezvolte caracterul global i continuu al ngrijirilor innd cont de particularitile fiecrui mediu cultural. n baza acestor rezoluii ale forurilor internaionale, precum i a Biroului Regional European din anul 1984 care a trasat 38 sarcini pentru sntatea fiecrui cetean ca baz de garanie a politicii de menionare / ocrotire a sntii n majoritatea rilor Europei Centrale i de Est a fost dat start reformelor n sistemele de sntate spre fortificarea Asistenei Medicale Primare i implementarea practicii medicinii de familie. Anul 1988. n R. Moldova n premier s-a iniiat formarea medicilor de familie prin facultatea de perfecionare a USMF Nicolae Testemianu. Medicii interniti i pediatri de circumscripie pe parcursul a 6 luni, prin realizarea unei programe de specializare primar obineau calificativul de medic generalist / de familie care le permitea s presteze servicii de sntate la etapa AMP populaiei indiferent de vrst i sex. Primele loturi de medici de familie au fost din raioanele Edine, Anenii Noi i policlinica N 2 din municipiul Chiinu. Anul 1993. Prin Ordinul N 40 al Ministerului Sntii RM medicina de familie a fost legiferat ca specialitate medical, fiind inclus cu drept egal n registrul de stat al specialitilor 6

medicale, iar ca reform de instruire postuniversitar n domeniu a fost implementat Internatura cu durata de instruire de un an. Aceast form de formare a MF n anul 2002 a fost sistat. Anul 1997 Hotrrea Guvernului R. Moldova Nr.668 Cu privire la aprobarea Concepiei reformrii sistemului asistenei medicale n RM n condiiile economice noi pentru anii 1997 2003. Anul 1997 Hotrrea Guvernului RM Nr.1134 Cu privire la dezvoltarea Asistenei Medicale Primare. Anul 1997 Ordinul Ministerului sntii RM Nr.200 Privind reforma medicinii primare n R. Moldova. n baza Hotrrilor de Guvern a RM (Nr. 668 i 1134) i a ordinului MS Nr. 200 sa realizat: Implementarea rezideniatului ca form de instruire postuniversitar a medicilor de familie (anul 1997). Fondarea catedrei Medicina de familie (anul 1998) Tirajarea medicinii de familie n toate Instituiile Medico-Sanitare de Asistena Medical Primar din RM Creat baza academic de instruire n medicina de familie (Centrul ProSan, Clinica Universitar de Asisten Medical Primar) Implementarea Instruirii medicale Continue pentru medicii de familie (anul 2003) i instruirii universitare n medicina de familie (2007) Elaborarea Regulamentului i Profesiogramei pentru medicul de familie i al asistentului medical de familie. Prin ordinul Nr. 200 al MS a fost implementat ca form postuniversitar de instruire a medicilor de familie Rezideniatul cu durata de instruire de 3 ani. Prin aceast reform s-a realizat cerina de aliniere la standardele mondiale i Europene de formare a specialitilor pentru practica general. Scopul rezideniatului n Medicina de Familie n conformitate cu EURACT-ul este de a pregti specialiti cu un nivel al competenei clinice suficient de elevat pentru a avea o practic independent. Pn la moment prin Rezideniat au fost formai circa 700 medici de familie care se bucur de succes i autoritate n IMSP unde i desfoar activitatea profesional. Ca baze clinice de instruire sunt utilizate cele ale Catedrei Medicin de familie din Chiinu Centrul Model al Medicilor de Familie PRO-SAN, Clinica Universitar de AMP, CMF Nr. 2,3,6,7 i CCD Buiucani, IMSP din Bli, Orhei, Cahul i bazele clinice ale catedrelor USMF Nicolae Testemianu, ultimele fiind coparticipante la realizarea curriculei de formare a medicilor de familie prin rezideniat, pediatrie, chirurgie, obstetric-ginecologie, urgene medicale, ORL, neurologie, endocrinologie, oncologie-hematologie, sntate public etc. 7

Anul 2003. A fost implementat instruirea medical continu (IMC) care se realizeaz att prin sistemul curricular n cadrul catedrei medicina de familie ct i prin instruirea n cadrul altor catedre. Pe parcursul a cinci ani (perioada dintre atestare la grad de calificare sau de corespundere la funcia pe care o exercit) medicul de familie trebuie s acumuleze 400 ore de IMC. Anul 2007. n planul de instruire universitar al facultilor Medicin i Facultate Public a USMF Nicolae Testemianu a fost implementat ca disciplin obligatorie medicina de familie ca rezultat al chemrii Societii Europene a Medicilor Generaliti / de Familie (WONCA Europa sau ESPE / MF), care prin organizaia sa Academia European a Profesorilor de Medicin de Familie (EURACT) a recomandat universitilor de profil s unifice standardul educaional inclusiv prin educaie universitar i n domeniul medicinii de familie. Anul 2007 Ordinul MS Nr. 404 Cu privire la delimitarea juridic a AMP la nivel raional a) b) c) d) e) f) A stabilit organigrama sistemului sntii raional spital raional Centrul Medicilor de Familie Centre de Sntate n cadrul CMF Centre de Sntate autonome Centrul de Sntate Public Substaia Asistena Medical de Urgen A stabilit principiile de contractare direct a CS de ctre CNAM (CS autonome)

Anul 2010 Ordinul MS Nr. 695 Cu privire la Asistena Medical Primar din R. Moldova. Prin acest ordin au fost aprobate: Normele de reglementare a AMP din R. Moldova Profesiograma medicului de familie i al asistentului medical de familie Normativele de personal pentru IMSP de Asistena Medical Primar

Caracteristicile fundamentale ale medicinii de familie ca parte component ale Asistenei Medicale Primare.
n anul 2002 Ramura european a WONCA prin organizaia sa Academia European a Profesorilor de Medicin de Familie, EURACT a elaborat o nou definiie a medicinii de familie (The European definition of general practice/family medicine).

n acest act normativ este stipulat c Medicina de familie este o disciplin academic i tiinific, care are un coninut propriu educaional, de cercetare, de medicin bazat pe dovezi i de activitatea clinic orientat spre Asistena Medical Primar. Prin cuvintele cheie specialitate clinic, academic i tiinific medicina de familie a fost echivalat (recunoscut) cu alte specialiti clinice i academice care se predau n perioada universitar de formare a medicilor i prin care sa stabilit un standard pentru rile Europei de formare a medicilor de familie. Din definiia n cauz ca i din cea a OMS prin care Medicina de familie este specialitatea ce asigur Asistena Medical Primar i Continu, care prin aciuni terapeutice, profilactice, educaionale i de recuperare contribuie la promovarea strii de sntate a individului familiei i colectivitii, reiese caracteristicile de baz ale specialitii Medicina de Familie: Constituie primul nivel de contact al individului, familiei i comunitii cu sistemul de sntate, aducnd serviciile de sntate ct mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii. Faciliteaz intrarea i orientarea pacientului n sistemul de sntate. Folosete eficient resursele sistemului de sntate coordonnd asistena medical. Colaboreaz cu ceilali reprezentani din asistena medical primar i asigur legtura

pentru celelalte specialiti. Medicul de familie este consilierul i reprezentantul pacientului n relaii cu ali specialiti. cultural. n conformitate cu aceste caracteristici, medicul de familie cere a fi competent n diferite domenii att ale medicinii clinice ct i manageriale. Avnd n vedere c activitatea profesional cotidian a medicului de familie care are menirea de soluionare concomitent a mai multor activiti, WONCA EURACT a ntrunit aceste caracteristici n ase grupe care i alctuiesc competenele de baz (standardul profesional) ale profesionistului n domeniu. Este orientat ctre individ, familia lui i comunitate. Se bazeaz pe comunicarea direct medic pacient, care duce la stabilirea unei relaii n Asigur continuitatea actului medical i ngrijirilor determinate de nevoile pacienilor. Rezolv problemele de sntate acute i cronice ale pacienilor. Promoveaz sntatea i starea de bine a pacienilor prin intervenii adecvate i eficiente. Urmrete rezolvarea problemelor de sntate ale comunitii. Se ocup de problemele de sntate n dimensiunea lor fizic, psihologic, social i

timp (de durat).

Standardul profesional al medicului de familie

1) Managementul asistenei medicale primare. Include abiliti de: 9

a) neselectate; b) c)

dirijare a primului contact cu pacienii, confruntndu-se cu stri complexe, probleme acoperire a spectrului larg al strilor de sntate; coordonare a asistenei medicale cu profesionitii din asistena medical primar i din asigurare a accesului pacientului la servicii adecvate ale sistemului de sntate; a aciona i n calitate de avocat al pacientului n soluionarea problemelor de sntate. Asistena centrat pe pacient. Include abiliti de: abordarea centrat pe pacient, cu evaluarea circumstanelor acestuia; dezvoltare i aplicare a consultului specific practicii generale, pentru a obine relaii comunicare, stabilire a prioritilor i activitate n parteneriat; asigurare a continuitii asistenei medicale reieind din necesitile pacientului i

alte specialiti; d) e)

2) a) b)

efective medic pacient, cu respectarea principiului de autonomie a pacientului; c) d)

realiznd o asisten continu. 3) de: a) comunitate; b) colectare selectiv i minuioas a informaiei de anamnez, examenul fizic, investigaiile suplimentare i de interpretare corect a acesteia i utilizarea ei n planul individualizat de conduit, n colaborare cu pacientul; c) d) e) a interveni urgent n caz de necesitate; conduit a strilor de sntate n fazele lor timpurii i nedifereniate; utilizare efectiv i eficient a interveniilor diagnostice i terapeutice. luarea deciziilor specifice, lund n consideraie prevalena i incidena maladiilor n Deprinderile specifice n soluionarea problemelor de sntate. Include abiliti

4) Abordarea comprehensiv (complex). Include abilitile de: a) conduit simultan a mai multor stri i patologii, problemelor acute i cronice promovare a sntii i bunstrii prin aplicarea potrivit a strategiilor de fortificare a prezente concomitent la acelai pacient; b) sntii i de prevenire a maladiilor;

10

c)

coordonare a activitilor de promovare a sntii, profilaxiei, tratamentului,

ngrijirilor, asistenei paliative i de recuperare. 5) Orientarea spre comunitate. Include abiliti de: mbinare a necesitilor individuale de sntate ale pacienilor cu necesitile de sntate ale comunitii, racordate la resursele disponibile. 6) Abordarea holistic. Include abiliti de: aplicare a modelului bio-psiho-social, lund n consideraie dimensiunile culturale i existeniale ale pacientului. La aplicarea competenelor de baz n Medicina de familie trebuie s fie luate n consideraie trei aspecte suplimentare: 1) aspectul contextual nelegerea de ctre medici a contextului i a mediului n care ei activeaz, inclusiv, condiiilor de munc, comunicare, culturale, financiare i legale. a) nelegerea impactului comunitii, inclusiv a factorilor socio-economici, geografici i culturali asupra condiiilor de munc ale medicului i asupra calitii asistenei medicale; b) nelegerea impactului volumului de lucru general i a condiiilor asupra asistenei acordate (de exemplu, numrul de calificarea personalului, accesibilitatea la echipamente etc.); c) nelegerea cadrului financiar i legal n care este acordat asistena medical; d) nelegerea impactului condiiilor de munc i de trai ale medicului asupra asistenei acordate. 2) aspectul atitudinal bazat pe capacitile profesionale, criteriile de valori morale i etice ale mediului. a) nelegerea capacitilor i valorilor proprii pacientului, identificarea aspectelor etice ale practicii medicale (prevenire / diagnostic / terapie / factori ce influeneaz stilul de via); b) nelegerea de sine: acceptarea ideii c propriile atitudini, convingeri i sentimente influeneaz direct stilul de activitate a medicului i calitatea serviciilor; c) clarificarea i justificarea eticii personale; d) nelegerea interaciunilor dintre activitatea profesional i viaa privat a medicului. 3) aspectul tiinific abordarea propriei practici n mod critic, bazat pe cercetare i meninerea nivelului profesional prin educaie continu i perfecionare.

11

a) cunoaterea principiilor generale, metodelor i conceptelor cercetrii tiinifice, precum i a metodelor de evaluare statistic (incidena, prevalena, valoarea predictiv etc.); b) cunoaterea bazelor tiinifice ale patologiei, simptomelor, diagnosticului, terapiei, prognosticului, epidemiologiei, teoriei decizionale, teoriilor de formulare a ipotezei i de soluionare a problemelor, activitilor preventive; c) capacitatea de a accesa, consulta i evalua critic literatura de specialitate; d) dezvoltarea i meninerea instruirii profesionale continue i mbuntirii calitii serviciilor acordate.

Cerinele referitoare la gradul de calificare n domeniile de activitate a medicului de familie:

1) n domeniul Promovarea sntii i profilaxia maladiilor medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru: a) efectuarea msurilor de promovare a sntii la nivel individual i n comunitate; b) efectuarea imunoprofilaxiei conform actelor normative n vigoare; c) efectuarea msurilor de profilaxie primar i secundar, formarea grupelor de risc i instruirea msurilor de prevenire a evoluiei nedorite, indiferent de vrst, gen, i problema de sntate, implicnd ali specialiti la necesitate; d) evaluarea dezvoltrii fizice i neuropsihice a copiilor, inclusiv a strii de pregtire funcional nainte de nscriere la grdini i la coal; 2) n domeniul Acordarea asistenei medicale n situaii de urgen medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru: a) organizarea i acordarea asistenei medicale n cazul calamitilor naturale; b) aprecierea gravitii strii bolnavului i intervenii de urgen la necesitate; c) realizarea interveniilor n toate tipurile de urgene n condiii de ambulatoriu, acordarea primului ajutor i suportului vital bazal, prevenirea complicaiilor; d) activitatea de depistare timpurie a bolilor contagioase, aplicarea msurilor antiepidemice, supravegherea ulterioar n focar. 3) n domeniul Diagnosticul i tratamentul bolilor rspndite medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru: a) evaluarea clinic a pacienilor, interpretarea rezultatelor metodelor instrumentale, de laborator;

12

b) efectuarea diagnosticului diferenial, argumentarea diagnosticului clinic, elaborarea planului de tratament i supraveghere a pacienilor; c) realizarea n condiii de ambulatoriu a planurilor de diagnostic i tratament ale pacienilor n domeniile medicale, apelnd la necesitate la medicii specialiti de profil; d) reabilitarea pacienilor n condiii de ambulator, referirea lor la centre balneo-sanatoriale i de recuperare; f) organizarea ngrijirilor paliative cu asigurarea unei caliti decente a vieii pacienilor; 4) n domeniul Expertiza vitalitii medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru: a) expertiza incapacitii temporare a muncii n conformitate cu actele normative n vigoare; b) organizarea expertizei medicale a vitalitii; 5) n domeniul Sntatea public i management sanitar medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru: a) analiza indicatorilor demografici b) analiza morbiditii c) analiza cauzelor incapacitii de munc d) analiza mortalitii e) ntocmirea rapoartelor anuale de activitate f) ntocmirea i completarea documentaiei medicale, specificate n actele normative n vigoare; g) elaborarea msurilor de ameliorare a calitii asistenei medicale h) participarea n realizarea proiectelor de cercetare tiinific cu aplicarea ulterioar a rezultatelor n activitatea profesional; Rezumnd caracteristicile de activitate ale medicului de familie i cele ce in de standardul profesional al lui se poate de conchis c: - medicii de familie sunt medici specialiti instruii n baza principiilor disciplinei Medicina de familie. - Ei sunt medici responsabili, n primul rnd, pentru acordarea asistenei complexe i continue fiecrui individ care necesit (se adreseaz pentru) asisten medical, indiferent de vrst, apartenena sexual, caracteristica bolii i alte particulariti.

13

- Medicii de familie poart, la fel, responsabilitate pentru sntatea ntregii comuniti n care practic. Elabornd planurile de conduit cu pacienii si, ei integreaz factorii fizici, psihologici, culturali i existeniali. - Medicii de familie utilizeaz eficient i corect ncrederea pacientului i informaia despre el, care sunt generate din cunoaterea de durat a pacientului i familiei sale. - Medicul de familie exercit rolul su profesional prin promovarea sntii, prevenirea maladiilor i acordarea asistenei medicale comprehensive, ngrijirilor curative i paliative. Acestea sunt realizate de medicul de familie n mod direct sau prin intermediul altor specialiti, n funciile de necesitile de sntate ale pacientului i de resursele disponibile din comunitate, facilitnd accesul pacienilor la servicii. - Medicul de familie poart responsabilitate personal pentru meninerea i sporirea competenelor sale profesionale, echilibrului psihic i valorilor morale i etice, condiiilor de baz ale unei asistene eficiente i sigure pacientului

Funciile i drepturile medicului de familie

Medicul de familie realizeaz primirea n ambulatoriu i vizite la domiciliul pacienilor, acord asisten medical de urgen, efectueaz complexul de msuri profilactice, diagnosticocurative inclusiv de recuperare, intervine n problemele medico-sociale ale familiei i organizeaz activitatea instituiei medico-sanitare primare n conformitate cu prevederile actelor normative n vigoare i prezentul Regulament. Medicul de familie ndeplinete urmtoarele funcii: a) desfoar activiti curative i de reabilitare n funcie de competena sa. b) organizeaz i desfoar activiti de profilaxie n vederea depistrii factorilor de risc, precum i identificrii formelor precoce i tardive ale maladiilor, inclusiv social-condiionate; c) efectueaz evidena dispanseric a pacienilor cu efectuarea examinrilor necesare, tratamentului i reabilitrii strii sntii; d) acord asisten medical la domiciliu pacienilor, n cazul strilor acute i acutizrii maladiilor cronice, determin tactica de acordare a asistenei medicale primare; e) consult i organizeaz trimiterea pentru internare programat n spital, conform modului stabilit; f) organizeaz asisten medical necesar n cadrul asigurrii obligatorii de asisten medical cu referirea, la indicaii medicale, la alte instituii medico-sanitare; g) desfoar activiti privind instruirea sanitaro-igienic a populaiei, promovarea modului sntos de via, prevenirea mbolnvirii; 14

h) administreaz tratament n staionarul de zi; i) efectueaz expertiza incapacitii temporare de munc, trimiterea la expertiza medical a vitalitii; j) realizeaz examenele medicale profilactice anuale, inclusiv la angajare i periodice, n conformitate cu prevederile actelor normative n vigoare; k) organizeaz acordarea ajutorului medico-social de comun cu organele proteciei sociale persoanelor, singuratice, vrstnice, invalizilor, bolnavilor cronici, etc. l) acord suportul consultativ familiei cu referire la: imuno-profilaxie; alimentaie, educaia igienic a copiilor, prevenirea dereglrilor de sntate pregtirea copiilor pentru admiterea la instituiile de nvmnt, orientare profesional, sntatea reproducerii, asigurarea maternitii sigure, planificarea familiei, contracepiei, eticii, psihologiei, igienei, aspectelor sociale i medicosexuale vieii familiale; m) efectueaz trimiterea la tratament balneo-sanatorial; n) organizeaz activiti antiepidemice; o) organizarea activitii de eviden, completarea i inerea la zi a documentaiei medicale primare i statistice medicale, planific activitile i periodic evalueaz rezultatele; p) particip la edine, ntruniri tiinifico-practice referitor la problemele diagnostice i curativ-profilactice, este membru al organizaiilor obteti i profesionale; r) asigur delegarea activitilor pentru realizare de ctre personalul subordonat, monitorizeaz i controleaz executarea lor; Medicul de familie are urmtoarele drepturi: a) s fie asigurat cu loc de munc dup ncheierea studiilor postuniversitare i s-i desfoare activitatea medical conform specializrii i calificrii obinute; b) s beneficieze de condiii normale de munc. c) s supervizeze activitatea personalului medical cu studii medii de specialitate i inferior, ce ine de executarea funciilor i obligaiilor de serviciu; d) s-i ridice nivelul de pregtire profesional i s fie atestat; e) s fie remunerat conform funciei ocupate, gradului de calificare profesional, tiinificodidactic, rezultatelor activitii sale; f) s i se repare prejudiciul cauzat prin vtmare a sntii n legtur cu activitatea profesional; g) s-i apere, inclusiv pe cale juridic, dreptul la munc i alte drepturi profesionale; h) s cunoasc drepturile i obligaiile sale de serviciu; 15

i) la asociere n sindicate, organizaii profesionale sau n alte organizaii care au drept scop reprezentarea i protejarea intereselor profesionale; j) s-i perfecioneze cunotinele i s fie atestai pentru acordarea gradului de calificare profesional; k) s exercite alte drepturi, n conformitate cu legislaia n vigoare. Medicul de familie poart responsabilitate pentru activitile sale, n conformitate cu legislaia Republicii Moldova.

Rolul medicinii de familie n sistemul de sntate modern. Obiectivul i metodologia medicinii de familie.
Pe lng aspectele forte ale specializrii i ultraspecializrii cum ar fi progresul medicinii moderne, creterea performanelor profesionale i a calitii asistenei medicale, acest proces a pus n eviden (a creat) i dezavantaje cum ar fi: a fragmentat unitatea organismului uman, medicul specialist se ocup preponderent de boal i nu de bolnav / (dup Ian His) n spital pacienii vin i se duc, iar bolile rmne aceleai, pe cnd n centrul medicilor de familie bolile vin i se duc, iar pacientul rmne acelai, a fcut dificil orientarea pacientului n sistemul de sntate i alegerea specialistului, i nu n ultimul rnd a scumpit asistena medical. Spre deosebire de toate celelalte specialiti care au ca obiect de activitate cte un anumit organ, sau o anumit boal, medicina de familie are ca obiective de activitate: bolnavul cu toate problemele sale n mediul su de via i de munc, cu toate persoana uman n toat integritatea ei problemele medicale ale omului sntos. prevenia primar, secundar i teriar prevenia specific patologia social (cuprinde oamenii aflai n omaj, srcie, handicap, familii coordonarea serviciilor medicale cu medicii specialiti, cu serviciile paraclinice i cele problemele i nevoile sale de sntate.

dezorganizate etc.)

ale ambulanei. Prin urmare, medicina de familie fiind o specialitate cu identitate proprie, are ca obiective prestarea de servicii n beneficiul individului, familiei i colectivitii, servicii ce se reflect prin funciile sale: asigurarea accesibilitii la asistena medical, supravegherea strii de sntate i 16

promovare a ei, funcia preventiv, supraveghere medical continu, de acordare a ngrijirilor medicale curente, mediere a pacientului n sistemul medical, asisten medical a familiei i colectivitii, recuperare i reabilitare a pacientului, acordare a ngrijirilor medicale n stadiile terminale etc. Aceste particulariti nuaneaz medicina de familie nu numai ca o specialitate cu obiective de activitate bine delimitate dar i cu o metodologie caracteristic. Particularitile metodologice ale MF cu metodologia medicinii specializate. Medicina specializat Predominant este orientate paraclinic Orientat spre investigaii Utilizeaz inclusiv tehnologii avansate Acord asistena sporadic Este predominant analitic

Medicina de familie Predominant clinic Orientat spre comunicare Tehnologii reduse Acord ngrijire continu Este predominant sintetic

Deosebirile dintre Asistena Medical Primar i Asistena Medical Specializat

ntre AMP i AMS exist o serie de deosebiri legate de orientarea AMP, predominat asupra strii de sntate, n timp ce AMS este orientat spre starea de boal. n timp ce AMP ngrijete boli mai uoare, dar mai frecvente, n AMS se ngrijesc pacienii cu patologii mai avansate ce necesit investigaii i tratamente mai complexe. n concepia Organizaiei Mondiale a Sntii, AMP se axeaz pe promovarea sntii pacientului, prevenirea mbolnvirii prin, promovarea unui stil normal de via, prin depistarea, monitorizarea i nlturarea factorilor de risc modificabili. Deosebirea esenial dintre conceptul OMS al asistenei medicale primare i conceptul de servicii de sntate de baz const n aceea c AMP este un proces ce implic echitate, interaciune ntre diverse sectoare, participare i implicare comunitar pentru meninerea sntii. Conceptul OMS al Asistenei Medicale Primare presupune c investiia n procesul de AMP la nivel comunitar local este mai eficient, mai acceptabil i mai larg susinut dect alte ci de promovare a meninerii sntii.

17

Deosebirile dintre AMP i AMS Asistena Medical Primar Este orientat spre sntate Orientat spre prevenie Orientat spre abordare integral Acord asisten medical de prim contact Asigur asisten medical continu Este mai puin costisitoare Asistena Medical Specializat Este orientat spre bolnav Orientat spre tratament Orientat spre boal (spre organ) Acord asistena medical secundar Asigur asisten periodic Este mai scump

Modele de organizare ale medicinii de familie

Dup Conferina Internaional de la Alma-At (anul 1978) dedicat reformrii sistemelor de sntate prin fortificarea asistenei medicale primare, inclusiv prin implementarea practicii generale / medicinii de familii conceptul de sntate a fost revoluionat, definind sntatea drept stare complet de bine bio-psiho-social i nu numai absena bolii i a infirmitii. Avnd n vedere c asistena medical primar definete furnizarea ngrijirilor de sntate cuprinztoare, de prim contact, indiferent de natura problemei de sntate, n contextul unei relaii continue cu pacienii, n prezena bolii sau n absena acesteia era nevoie de gsit (elaborat) forme de organizare ale medicinii de familie, innd cont c AMP reprezint primul loc de contact al individului, familiei i comunitii cu sistemul de sntate. Structura sistemului de sntate i locul Asistenei Medicale Primare

AMT

ASISTENA MEDICAL SECUNDAR

ASISTENA MEDICAL PRIMAR (CMF, CS, OMF, OS) ASISTENA MEDICAL DE URGENA

Ponderea serviciilor medicale 85 % - Asistena Medical Primar 13 % - Asistena Medical Secundar 2 % - Asistena Medical Teriar 18

Structura serviciului de Asisten Medical Primar din R. Moldova

35 Centre ale Medicilor de Familie (raionale) CMF Bli 5 AMT din Municipiu Chiinu cu 12 Centre ale Medicilor de Familie Clinica Universitar AMP

Inclusiv: 392 Centre de Sntate inclusiv 14 CS independente (mun. Chiinu) 541 Oficii ale Medicilor de Familie

Clasificarea CMF Centre ale medicilor de familie. Categoria III pn la 40.000 populaie Categoria II 40.001- 80.000 populaie Categoria I 80.001 i mai mult

Not: n numrul populaiei se include cel din CS, OMF, OS (din componena CMF), inclusiv din cadrul CS autonome i instituii private. 19

Clasificarea Centrelor de Sntate (I) Not: 1) CS, inclusiv cele autonome, pot avea un numr de populaie mai mic de 4500 n cazurile cnd amplasarea geografic nu permite organizarea accesului populaiei la asistena medical n CS nominalizat (se informeaz MS) 2) Oficiul MF se organizeaz n localitile rurale cu o populaie de la 901 pn la circa 3000 locuitori 3) Oficiul de sntate se organizeaz n localitile rurale cu o populaie mai mic de 900 locuitori. Categoria IV 4500 6000 populaie Categoria III 6001 9000 populaie Categoria II 9001 11500 populaie Categoria I 11501 i mai mult.

Clasificarea Centrelor de Sntate (II)

Bibliografia:
1. Enchescu V., Prvulescu V., Bezn S., Florea L., Puiu I. Medicina de familie. Curs universitar pentru studenii anului VI. Editura Medical universitar, Craiova. 2006 2. Restian A. Bazele Medicinii de Familie, Bucureti, vol 1,2,2003,2001 3. Ghid practic al medicului de familie (sub redacia Grigore Bivol), Chiinu, 2004. 4. Dumitru Matei. ndreptar practic de medicin de familie. Bucureti, 2006. 5. Eugen Ilicea .Medicina de familie. Constana 2001 6. Ilicea Eugeniu, Ilicea Elvira. Fundamentul medicinii de familie. Constana, 2007 7. O . ( . . ). , 1997 8. , . . -, 2005 9. ( . . . ). , 2008 10. . . . . , 2002. 11. http://www.woncaeurope.org/ 12. http://www.euract.org/

20

Managementul contactului primar n medicina de familie.

Medicina de familie medicina de prim contact n sistemul de sntate
Medicul de familie este orientat spre problemele de sntate a indivizilor, familiilor i comunitii deservite. Specialitii n medicina de familie sunt axai preponderent pe conceptele de sntate, funcionalitate i calitate a vieii persoanelor deservite. Dei prevalenta maladiilor serioase este joasa n comunitatea deservita un medicul de familie, acesta adreseaz i problemele de sntate conform modelului de boala. Activitile de prevenire a maladiilor i promovarea sntii, managementul riscurilor ocupa o buna parte din activitatea medicului de familie. Preocuparea de calitatea vieii pacienilor i gsete exprimare n participarea medicului de familie la ngrijirile paliative i terminale a pacienilor si. Un element important n managementul medicinii de familie este utilizarea interveniilor cost eficiente i considerarea costurilor pentru pacient, practica medicala cit i costurile n cadrul sistemului de sntate. ngrijirile de sntate n asistenta medicala primara sunt prestate de o echipa de profesioniti att la nivel de practica cit i n colaborare cu specialiti n alte domenii medicale la nivel secundar, teriar de asistenta medicala. Aceasta permite utilizarea judicioasa a resurselor i soluionarea optima a problemelor pacientului. Interaciunea complexa cu diveri specialiti pentru coordonarea ngrijirilor pacientului este un component critic n practica medicului de familie ca portar n sistemul de sntate i aprtorul intereselor pacientului. Medicul de familie ajuta pacienii sa ia decizii privitor la sntatea lor i ii ajuta sa se orienteze n sistemul de sntate. Conform definiiei specialitii medicina de familie si regulamentelor in Republica Moldova medicul de familie asigura elemente practicii medicale enumerate mai jos (vezi boxa 1). Boxa 1. Asigurarea contactului primar de medicul de familie
Medicul de familie asigurara

1. Primul contact al pacientului cu serviciile de sntate 2. Accesul la servicii medicale al persoanelor cu spectru larg de probleme 3. Servicii potrivite i de calitate de AMP 4. Coordonarea ngrijirilor cu ali specialiti n scopul folosirea efectiva a resurselor sistemului de sntate 5. Facilitarea accesului pacientilor la serviciile specializate 6. Aprarea intereselor pacientului n sitemul de sntate

21

Competentele de baza a medicului de familie ce in de managementul contactului primar n medicina de familie (WONCA, 2005): 1. neselectate. Sa cunoasc bine epidemiologia problemelor prezentate n AMP Sa posede deprinderi clinice i de comunicare care faciliteaz accesul uor a Abordare organizata i managementul condiiilor cronice. Cunotine vaste despre condiiile clinice care se ntlnesc frecvent n practica Deservirea pacienilor cu n spectru larg de probleme Cunotine de spre prevenie n AMP Deprinderi clinice pentru managementul condiiilor acute, cronice, preventive Deprinderi clinice pentru desfurarea consultaiei clinice n AMP: colectare Managementul contactului primar al pacienilor cu probleme de sntate

pacienilor cu probleme neselectate la servicii medicale.

medicului de familie i tratamentul acestora. 2.

activiti de prevenie, paliative i urgente medicale. anamnez, examen fizic i utilizarea testelor pentru diagnosticare condiiilor prezentate de pacieni n AMP. 3. efectiva. 4. Sa presteze servicii eficiente i potrivite pacienilor folosind eficient resursele Cunoate structura sistemului de sntate i cum funcioneaz AMP n cadrul Cunoate i nelege sistemul de referire a pacienilor ctre serviciile secundare i Refera pacienii ctre specialiti i menajeaz interconexiunea dintre AMP i Ofer servicii de sntate potrivite pacienilor Comunica eficient, consiliaz, nva i trateaz pacienii, familia i ngrijitorii 22 sistemului de sntate. sistemului de sntate. Deprinderi de prescriere a tratamentelor medicale i nemedicale pentru condiiile de Prioritizarea problemelor cu care se prezint sau confrunta pacientul. Coordonarea cu ali profesioniti n AMP i ali specialiti Sa cunoasc cum este organizat sistemul de sntate Sa comunice excelent cu pacienii, personalul i sa posede abordarea n echipa

adresare n AMP.

alte cai de acces. serviciile secundare, inclusiv comunicare cu ali profesioniti. 5.

Organizeaz i dirijeaz practica medicala, menine registrele i documentaia

medicala, efectueaz managementul informaional i abordarea n echipa, se asigura de monitorizarea calitii serviciilor medicale. 6. Apr interesele pacientului n sistemul de sntate. Dezvolta i menine relaii cu pacienii si; Comunica cu respect, tratndu-i fr Medicul de familie exercita capacitai de lider, negociaz i gsete compromisul att

paternalism i superioritate, ca pe nite persoane egale. cu pacienii cit i cu specialitii cu care interacioneaz coordonnd ngrijirile medicale. Medicul de familie necesit abilitai clinice si de organizare i management a practicii medicale pentru a realiza contactului primar al pacientului cu sistemul de sntate. Medicul de familie abordeaz primul pacientul cu orice problem de sntate. Tot el este acela care coordoneaz ngrijirile cu ali specialiti din sistemul de sntate att n sistemul de asistena medicala primara (AMP) ct i n afara lui. Abilitatea medicului familie de a oferi eficient ngrijiri de sntate la nivelul AMP permite utilizarea eficienta a resurselor sistemului de sntate n general. n acelai timp, medicul de familie faciliteaz accesul persoanelor la servicii de sntate prin referirea i coordonarea ngrijirilor i aprarea intereselor pacientului (WONCA, 2005). Ariile de competenta a medicului de familie pentru managementul contactului primar n AMP includ prestarea serviciilor medicale accesibile i potrivite, organizarea, dotarea i dirijarea financiara a practicii, colaborarea cu echipa din medicina de familie, cit i cooperarea cu ali specialiti i personal din AMP (Rakel, 2001). Managementul practicii medicului de familie include elementele de organizare a serviciilor, managementul financiar i personal. Managementul informaional joaca un rol deosebit pentru succesul practicii medicale i ndeplinirea sarcinilor primare n medicina de familie (Rakel, 2006). Specialitii din sistemul medicinii de familie au nevoie de mai multe deprinderi practice, pe ling vastele cunotine clinice. Printre acestea sunt deprinderile de comunicare cu pacienii i colegii de serviciu, cunoaterea principiilor de organizare a sistemului de sntate, cum sunt dirijate ngrijirile/ serviciile de sntate; deprinderi de abordare n echipa a lucrului n medicna de familie, de a nva n afara limitelor profesiei; de a efectua auditul clinic i analiza practicii medicale; aptitudini de conducere- manageriale (Fraser & Skelton, 2009).
Realizarea contactului primar n medicina de familie

Managementul contactului primar este unul din principiile de baza a medicinii de familie. Conform acestui principiu Medicul de familie este primul medic cruia i se adreseaz pacientul/persoana conform prevederilor legale cum sunt L E G E A ocrotirii sntii nr. 411-XIII (1995) i Ordinul MS RM nr. 695 (2010). Medicul de familie este primul medic de contact al 23

pacientului cu sistemul de sntate. Orice persoana indiferent de vrsta i gen se poate adresa la medicul de familie oricnd i cu orice problema de sntate, indiferent de boala. Practica unui medic de familie este organizata astfel incit persoanele sntoase sau cele cu spectru larg de probleme de sntate au acces la serviciile medicului de familie. Medicul de familie asigura servicii de calitate i potrivite nivelului AMP n limita competentelor specialitii medicina de familie. Pacientul este referit ctre specialistul din seciile consultative n instituiile de ambulator, sau cei din instituiile medicale secundare, teriare. Medicul de familie asigura folosirea efectiva a resurselor sistemului de sntate prin acordarea ngrijirilor de calitate i potrivite la nivelul AMP, referirea doar la necesitate a persoanelor bolnave ctre specialist sau instituii spitaliceti i coordonarea ngrijirilor dup ntoarcerea pacientului . Medicul de familie servete drept poarta de intrare a pacientului n sistemul de sntate i apra interesele pacientului n sistemul de sntate. Pacientului i se favorizeaz i nicidecum limiteaz accesul la servicii specializate, sarcina medicului de familie fiind determinarea gradului de necesitate i urgena deservirii. Aceste aciuni sunt impuse pentru a dirija volumul de trimiteri i preveni suprancrcarea serviciilor specializate, utilizarea resurselor pentru persoanele care au cea mai mare nevoie de servicii medicale specializate, prevenindu-se agravarea bolilor, survenirea complicaiilor, rezultatelor fatale, sau minimalizndu-se riscurile pentru persoanele din comunitate n cazul maladiilor infecioase.

Funciile medicului de familie

Funcia de asigurare a accesibilitii la asistenta medicala. Medicul de familie este specialistul care faciliteaz intrarea pacientului n sistemul de sntate. Persoanele sunt asigurate cu asistenta medicala primara direct fr intermediere. Instituiile medicale care presteaz servicii de asistenta primara pe principiul medicinii de familie sunt de regula situate aproape de domiciliul persoanelor deservite. n mare majoritate pacienii se nscriu pe lista unui medic de familie care activeaz n localitate i deservete populaia unui sector teritorial arondat. Cu toate acestea persoanele au dreptul sa aleag oricare alt medic de familie indiferent de principiul teritorial (Ordinul MS RM nr. 695, 2010). Funcia medicinii de familie de asigurare a accesibilitii are mai mult aspecte. Cu toate acestea a fi accesibil i aproape de nevoiele pacientului sunt cele mai importante aspecte funciei de prim contact. Supravegherea i promovarea strii de sntate. Medicul de familie ofer consiliere persoanelor deservite n ce privete pstrarea i optimizarea sntii i desfoar prevenirea maladiilor prin msuri de prevenia primara, secundara i teriara. Acordarea ngrijirilor medicale curente. Medicul de familie este n stare sa rezolve majoritatea (70%-80%) din problemele medicale curente ale pacienilor (WONCA, 2005).

24

Facilitatea intrrii i orientrii pacientului n sistemul de sntate. Medicul de Sinteza diagnostica i terapeutica. Medicul de familie efectueaz inventarierea Supravegherea medicala continua. Medicul de familie urmrete evoluia strii de

familie trimite pacientul la ali specialiti, orientndu-l unde sa se adreseze. bolilor, ierarhizeaz bolile, formeaz interconexiuni i ia o decizie diagnostica i terapeutica. sntate i boala a persoanelor deservite. Pacientul este asistat i supravegheat n caz de boala la nivel de asistenta medicala primara la dresarea iniiala n caz de boala, pe durata evoluiei bolii i n cazul revenirii pacientului de la alt nivel de asistenta medicala cum ar fi secundara sau teriara. Asistenta medicala a familiei i comunitii. Medicul de familie acorda asistenta nu numai persoanelor individual ci i precauta problemele de sntate a comunitii i intervine n cazurile necesare pentru prevenirea bolilor la nivel de comunitate. Funcia de recuperare i reabilitare. Medicul de familie susine pacientul prin activiti de recuperare i reintegrare n activitate n cazul dup externarea din spital sau afeciunile trenante. Acordarea ngrijirilor terminale i paliative. Medicul de familie mpreuna cu echipele de ngrijiri paliative asista pacienii cu afeciuni terminale i are scop asigurarea calitii maxime posibile, combaterea durerii i consolidarea persoanei n ngrijiri terminale i familiei sale pentru a depi dificultatea situaiei de pierdere a unei persoane apropiate. Funcia de cercetare tiinifica se refera la aspectele tiinifice ale specialitii medicina de familie. Participarea la cercetare medicala contribuie att la perfecionarea specialitii cit gsirea soluiilor optimale pentru sistemul de sntate i problemele de sntate a pacienilor. Datorita specificului specialitii medicina de familie medicii se confrunta cu situaii de incertitudine frecvent, cnd sunt nevoii sa ea decizii rapide i sa orienteze pacienii n sistemul de sntate reieind din limita de timp a unei vizite (15-20 minute), dar i sa tina cont de informaiile furnizate de pacient n perioada vizitelor repetate i relaiei de lunga durata cu acesta. Pentru ndeplinirea funciilor medicii de familie necesita deprinderile clinice i de comunicare. Medicul de familie pune un diagnostic fizic, psihic i social n condiii de ambulatoriu. In activitatea sa medicul de familie trebuie s utilizeze datele epidemiologice n regiune i activitatea curent. El permanent trebuie s in cont de factorul de timp cnd pune un diagnostic sau indic tratamentul. Identificarea i combaterea factorilor de risc pentru sntate e deprindere esenial a unui medic de familie in activitatea sa de prevenire. Medicul de familie trebuie s fie permanent gata de a lua o decizia iniiala n orice problema de sntate pe care o are pacientul. Pentru a realiza supravegherea pacienilor cu probleme complexe sau specifice de sntate medicul de familie trebuie s fie n stare s coopereze cu ali specialiti in AMP i alte nivele de asistena medical. Fr deprinderea de a 25

organiza i conduce practica sa medical medicul de familie nu poate funciona productiv in sistemul de asistenta medicala primara.

Rolul MF n sistemul de sntate

Sistemul de sntate este un subsistem al sistemului protecie sociala, care are rolul de a produce servicii i bunuri necesare meninerii i refacerii strii de sntate (Enachescu, 2006). AMP pe principiile medicinii de familie este parte componenta integrala a sistemului de protecie sociala a persoanelor si garanteaz realizarea dreptului la sntate a cetenilor (Evans & Lerberghe, 2008). Actorii sistemului de sntate includ furnizorii, productorii, beneficiarii, pltitorii, administratorii. Republica Moldova trece printr-un proces de reforma a sistemului de sntate de la tipul Semaco la un sistem descentralizat i reforma finanrii sistemului de sntate prin asigurri obligatorii de servicii medicale (Atun et al, 2008). Sistemul de sntate curent in Moldova este social orientat i este bazat pe drepturile fundamentale ale persoanelor la servicii medicale. n tarile europene (Germania, Olanda, Belgia, Romnia) funcioneaz sistemul de asigurri sociale de sntate (tip Bismark); n Marea Britanie funcioneaz sistemul tip Beveridge (Enachescu, 2006). n SUA sistemul de sntate este mixt, preponderent fiind sistemul medical privat, sistemul asigurrilor sociale acoperind doar parial nevoile de sntate a populaiei, n special categoriilor social vulnerabile (Rakel, 2006). n Moldova, precum i n alte state ale Comunitii Statelor Independente (CSI), unde n trecut sistemul de sntate era administrat si finanat centralizat, sistemul de sntate este in proces de reformare (Atun et al, 2008). In procesul de reform s-a obinut flexibilitatea de administrare i finanare a AMP prin Asigurrile Obligatorii de Servicii de Medicale (AOM) (Atun, 2008). In majoritatea rilor cu sisteme sociale de asigurari medicale medicina de familie are rolul de garantare a echitii si proteciei de riscuri financiare a populaiei (Evans & Lerberghe, 2008). Sistemele de asigurari medicale bazate pe taxe au dus la asigurarea accesului universal la servicii medicale si sporirea rolului medicinei de familie pentru asigurarea accesului populaiei la serevicii medicale. Reieind din necesitatea ngrijirilor de sntate medicina de familie presteaz servicii de prima linie i are un rol central n ce privete contactul pacientului cu sistemul de sntate. Medicul de familie are rolul de portar n sistemul de sntate, prin intermediul cruia pacientul obine acces la serviciile costisitoare specializate. Asigurarea contactului primar in sistemul de sntate, una din funciile fundamentale ale AMP, este realizat de sistemul de servicii pe principiul medicinii de familie. AMP integreaz promovarea sntii, prevenirea maladiilor i tratamentul i ngrijirile medicale intro manier sigur, eficient i social productiv stabilindu-se ntre populaie i sistemul de sntate. Serviciile de asistena medical primar dau prioritatea persoanei, tratateaz cu consideraie sntatea i bunstarea, valorile i capacitile populaiei si forei de munc. Medicina 26

de familie presteaz servicii eficiente i sigure si este preocupat att de mbuntirea sntii ct i de rezultatele sociale pentru populaie (Evans & Lerberghe, 2008).
Accesibilitatea la asistenta medicala primara

Accesibilitate la servicii medicale primare poate fi descris in perspectiva de cost, distanta geografic, timp i calificarea personalului, care presteaz serviciile de AMP. Accesibilitatea la servicii medicale n medicina de familie reflecta posibilitatea persoanelor din comunitate de a primi serviciile medicale n timp potrivit i fr ntrzieri. Practica medicului de familie trebuie sa asigure acest acces prin mai multe modaliti precum ar fi organizarea programului de lucru, programarea consultaiilor, deservirea n dependenta de gradul de urgenta, consultaii de rutina, vizite la domiciliu, vizite n afara orelor de program i continuitatea serviciilor medicale, acces telefonic, nscrierea i plecarea de pe lista medicului de familie.
Modaliti de asigurare a accesibilitii la asistenta medicala primara

Program de lucru.

Pentru asigurarea accesului la serviciu de AMP instituiile medicale respect un program de lucru determinat. Accesul persoanelor la servicii medicale n AMP este organizat n orele de program general acceptate i reglementate prin legislaie. n general, accesul la servicii de AMP este organizat n regim 24 de ore 7 zile n sptmna. n afara orelor de program la medicul de familie sunt asigurate ci alternative pentru a realiza accesul la servicii medicale, in special pentru situaiile de urgen i speciale. Aceasta sarcin este dificil ndeplinit n localitile rurale, zonele cu acces limitat la serviciile de urgenta sau lipsa personalului medical n alte instituii medicale, cu care ar fi posibila cooperarea pentru organizarea accesului la servicii continui. n tarile cu sisteme de sntate bine dezvoltate i dotate accesul pacienilor la servicii n afara orelor de program este organizat prin cooperarea mai multor practici i desemnarea medicilor, asistentelor medicale de garda, servicii specializate telefonice, care preiau apelurile telefonice ale pacienilor, triaz cauza de adresare i fac le fac legtura cu medicul de familie de serviciu. Camerele de garda, seciile de internare a spitalelor, servicii specializate n acordare de asisten medical n caz de urgenta menin accesul populaiei la servicii medicale permanent. Programarea consultaiilor urgente. Pacienii c urgente medicale de gradul I vor fi deservii n msura urgentei de ctre medicul de familie att n oficiu cit i la domiciliu. n cazul cnd situaia de urgenta depete limitele competentei medicului de familie, dotarea tehnica de care acesta dispune, urgenta va fi deservita de ctre specialistul din serviciile de urgenta specializate sau servicii spitaliceti. Pacienii care au, sau considera ca au o problema urgenta pot fi consultai n aceeai zi. Sistemul de acces liber n aceeai zi de adresare permite att interveniile timpurii n cazul 27

urgentelor i prevenirea complicaiilor cu risc pentru sntate i viata, cit i sporete satisfacia pacienilor. Urgentele medicale Fiecare oficiu al medicului de familie stabilete un sistem de rezolvare imediata a urgentelor medicale. Echipa medicului de familie nelege sistemul de management al urgentelor medicale i intervine corespunztor la necesitate. Pacienii primesc la timp ajutorul de urgenta la adresare n oficiu sau la domiciliu. Toi membrii echipei medicului de familie sunt instruii n managementul urgentelor medicale, inclusiv resuscitarea cardio respiratorie. n oficiul medicului de familie este stabilit un sistem care asigura posibilitatea contactrii unui medic n caz de urgenta. Persoana responsabila pentru contactul telefonic (recepionistul sau asistenta medical) n orele de program furnizeaz informaii referitor la urgentele, care pot fi deservite de medicul de familie i ndreapt/ refera la alte servicii potrivite dup caz. n orele dup program sau zilele de odihna pacienii sunt informai despre serviciile de urgenta disponibile din localitate. Informaia de contact i programul de urgenta este de obicei afiat n locuri vizibile i meninut cu informaii corecte curente. Consultaiile neurgente/ de rutina Pacienii cu probleme obinuite / comune snt vzui n cel mult doua zile lucrtoare de orice doctor i n cel mult apte zile lucrtoare de un anumit doctor (Shortell and Kalujny, 2006). Datele literaturii prezint termeni rezonabili de ateptare pentru vizitele de rutina (Shortell and Kalujny, 2006; Nemerenco, 2008). Examenele de sntate sunt programate la intervale mai mari dect cele cu caz de boala. Satisfacia pacienilor creste n cazul combinrii programrii cu accesul liber pe motiv de boala (Saltamn et al, 2007). Durata medie a unei consultaii programate n oficiul medicului de familie cu ntrevedere la doctor sau asistenta medicului de familie este de cel puin 10 minute (cel puin 7,5 minute de contact personal), dar poate dura de la 2 la 19 minute n mediu pentru vizita, intervalul de programare fiind de 20 min (Nemerenco, 2008; Ordinul MS nr. 695, 2010). Fiecare oficiu al medicului de familie stabilete un sistem de monitorizare a posibilitii de programare i a timpului de ateptare al crui scop este de a identifica i corecta ntrzierile semnificative. Cercetrile efectuate n instituiile medicale din Moldova au demonstrat ca timpul mediu petrecut cu medicul, asistenta medicala i timpul total de ateptare nu variaz substanial de timpul de ateptare n clinicile din Europa i duce sporirea satisfaciei pacientului (Nemerenco, 2008). Sistemul electronic de programare a vizitelor la medic scade timpul de ateptare n oficiu i sporete satisfacia pacienilor (Nemerenco, 2008; Popov, 2009). Accesul telefonic Accesul telefonic este esenial pentru stabilirea accesului populaiei la serviciile medicale.

28

Oficiul medicului de familie instaleaz suficiente linii telefonice i amplaseaz suficient personal care sa rspund nevoilor pacienilor. Timpul de ateptare la apelul telefonic sau posibilitatea de accesare telefonica a oficiului medicului de familie sunt foarte importante n stabilirea accesului la servicii de asistenta medicala primara. Oficiul medicului de familie instituie un sistem fezabil de nregistrare a programrilor / chemrilor la domiciliu fie prin program electronic sau pe suport de registre i de informare a membrului corespunztor al echipei care se ocupa de managementul solicitrii. Registratorii sau asistentele medicului de familie se ocupa de obicei de recepionarea apelurilor telefonice i programarea vizitelor la medicul de familie, nregistrarea solicitrilor vizitelor la domiciliul pacientului. Solicitrile telefonice n oficiul medicului de familie pot fi fcute conform unui program zilnic stabilit i care este adus la cunotina persoanelor deservite. Timpul de ateptare Pacienii nu sunt pui sa atepte n sala de ateptare nemotivat i sunt informai asupra motivelor oricrei ntrzieri fata de programarea fcuta. Timpul de aflare n oficiul medicului de familie n mediu este de 40-60 min pentru o vizita, incluznd timpul de prezentare, triere i pregtire ctre consultul medicului, timpul post-consultaie i pregtire ctre vizita repetata, sau efectuare de tratamente medicale, instruire de ctre personalul medical mediu (Nemerenco, 2008). Vizitele urgente au o durata diferita n dependenta de cauza de adresare, deoarece presupun o intervenie urgenta, investigaie mai complexa i monitorizare de scurta durata n oficiu. Vizitele la domiciliu Vizitele la domiciliu sunt acceptate i asigura accesul persoanelor la servicii medicale. Numrul i frecvena vizitelor variaz n dependenta de sistemul de sntate i asigurrile medicale in diverse ri. n rile unde predomin serviciile de sntate private vizitele la domiciliu sunt foarte rare i sunt un semn de curtoazie din partea medicului. n schimb asistentele medicale pentru ngrijiri la domiciliu, asistenii sociali, asistenii de sntate comunitari sunt cei care asigura serviciu la domiciliu destul de frecvent. In rile cu sisteme de asigurri sociale a serviciilor de sntate vizitele la domiciliu a medicului de familie sunt destul de des solicitate. Pacienii sunt consultai la domiciliu daca medicul considera ca boala/ condiia lor necesita aceasta. n Republica Moldova Asigurrile Obligatorii de Servicii Medicale acoper un sir de vizite la domiciliu (vezi Boxa 2):

29

Boxa 2. Vizite deservite la domiciliul pacientului 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Urgentelor medico-chirurgicale Copiilor n vrsta de 0-5 ani aflai sub tratament Persoanelor asigurate cu insuficienta motorie a membrelor inferioare Bolnavilor n faza terminala sau cu afeciuni grave care necesita examinare, supraveghere i tratament Persoanelor, care au solicitat serviciul de asistenta medicala urgenta i solicitarea a fost transmisa pentru deservire medicului e familie Persoanelor asigurate de orice vrsta dup externare din seciile spitaliceti, care necesita supraveghere n dinamica la domiciliu Depistarea contactelor cu boli contagioase, organizarea i efectuarea masurilor antiepidemice primare n focarele de boli contagioase Supravegherea medicala i tratamentul preventiv al contactelor

Oficiul medicului de familie are o strategie referitor la managementul asistentei medicale a pacienilor externai din spital. Continuarea tratamentului n condiii de domiciliu i supravegherea reabilitrii i reintegrrii persoanelor n caz de boala sau complicaiile acestora are loc cu suportul personalului din echipa medicului de familie. Asistentele medicului de familie efectueaz tratamentele medicale la domiciliu i asigura continuitatea monitorizrii pacienilor consultai de ctre medicul de familie. Asistenta medicala n afara orelor de program.

Oficiul medicului de familie are o strategie de asigurare a asistenta medicala n afara orelor de program i acesta strategie este adusa la cunotina persoanelor deservite. Centrele private de regula contracteaz centre specializate de urgenta medicala, care recepioneaz apelurile telefonice de la pacieni n afara orelor de program n mod automat i dup o triere preventiva i stabilirea a gradului de urgenta pacientul este sftuit sase adreseze la camera de garda/ secia de internare din spital sau centrele de urgente, sa solicite urgenta la domiciliu sau apelul telefonic este transmis unui medic de garda pentru o evaluarea suplimentara i determinare necesitaii consultaiei de ctre medicul de familie. Excepional de rar pacientul va fi consultat de medicul de familie n afara orelor de program, dar aceasta poate avea loc n localitile rurale unde accesul la servicii medicale urgente este limitat. Accesibilitate de 24 de ore 7 zile n sptmna este ideala pentru serviciile de asistenta medicala primara i acces continuu la servicii medicale, dar implica resurse suplimentare i o buna organizarea lucrului oficiilor medicului de familie. nscrierea pe liste medicului de familie. Medicul de familie deservete persoanele din comunitate n conformitate cu circumscripia teritoriala i nscrierea libera n baza unei cereri pe lista medicului de familie indiferent de statul 30

asigurat/neasigurat, iar n cazurile de urgenta medico-chirurgicale sau alte situaii justificate din punct de vedere medical pacienii sunt deservii indiferent daca sunt sau nu nscrii pe lista medicului pe tot teritoriul republicii Moldova. Pacienii sunt nscrii pe lista medicului de familie indiferent de statul asigurat sau nu, fr discriminare fata de statutul lor social, de rasa, gen, vrsta, confesie religioasa, grad disabilitate sau condiie medicala. Trecerea pe lista altui medic se efectueaz n baza unei cereri n scris cu motivarea transferului doar o data pe an dat fiind faptul ca finanarea serviciilor medicale n asistenta medicala primara are loc per capita i se face o data pe an. Schimbarea domiciliului permite transferarea persoanelor pe lista altui medic de familie pe toata perioada anului. Oficiul medicului de familie accepta pacienii care doresc sa fie nscrii pe lista i nu face discriminri de rasa, sex, clasa sociala, vrsta, religie, grad de disabilitate sau condiie medicala. Pacienilor scoi de pe lista li se va oferi n scris o explicaie a motivului excluderii, la fel i pacienii trebuie sa ofere explicaia n cazul dorinei sa prseasc lista unui medicului de familie. Acceptabilitatea serviciilor Aspectul de acceptabilitatea de ctre consumator/ beneficiar a serviciilor prestate de medicul de familie se pot rsfrnge asupra consului de servicii medicale si n ultim instana deminua sau mari accesul la servicii. Disponibilitatea unei instituii medicale de asistena medical primar n cadrul geografic, comoditatea oficiului, dotareacu echipament, posibiliti de investigare de laborator, tratmente medicale, prezena personalului medical, trebuie sa fie completate de condiii, care satisfac dimensiunile socio-psihologice ale nevoilor consumatorilor. Beneficiarii nu trebuie s resimta bariere socio-culturale, lingvistice in instituia medical i pacienii s se simpt bienvenii n instituia medical indiferent de statul su.
Continuitatea asistentei medicale n medicina de familie

Oficiul medicului de familie ncurajeaz pacienii sa respecte continuitatea ngrijirilor medicale. Se ofer explicaii i se faciliteaz programarea pentru vizita repetata pentru supravegherea cazului de boala, ct i rentoarcerea la medicului de familie pentru supraveghere n caz de externare din spital, sau dup consultarea unui specialist. La fel sun ncurajate vizitele de supraveghere a strii de sntate pentru monitorizarea strii de sntate i efectuarea msurilor de prevenire a bolilor (WONCA, 2005). Oficiul medicului de familie stabilete un sistem, care permite pacienilor sa contacteze serviciile de urgenta prin apel telefonic sau prezentare la serviciile de urgenta. Informaiile privitoare la pacienii, care necesita asistenta medicala urgenta sau au beneficiat de serviciile echipelor de urgenta, sunt primite i transmise sistematic i eficient de oficiul medicului de familie. Pentru a asigura asistenta continua si de calitate n afara orelor de program se coopereaz numai cu medici de familie care asigura un standard nalt al ngrijirilor medicale (demonstrat prin 31

monitorizarea timpului de acces, a tipului de medici angajai s.a.) i alte instituii care pot asista pacienii oportun i calitativ. Neaprat va exista n oficiu o strategie de nlocuire a membrilor echipei pe perioada absentelor (concedii de odihna sau boala, participare la cursuri de educaie medicala continua, conferine, congrese sau alte manifestri profesionale s.a.). Continuitate ngrijirilor medicale n medicina de familie (Freeman, Olesen, and Hjortdahl, 2003) 1. Experiena unor ngrijiri coordonate i progresarea lenta/fr probleme a ngrijirilor de la un specialist la altul din punctul de vedere a pacientului (continuitatea experenial) 2. Pentru a obine acest element important serviciul trebuie sa asigure: 3. Transferul excelent al informaiei care urmeaz pacientul (continuitatea informaionala; continuitatea i coerenta fisei medicale) 4. Comunicarea efectiva dintre profesioniti i servicii i cu pacienii (continuitatea intre ramuri i a echipei) 5. A fi flexibil i sa se ajusteze la necesitile indivizilor n timp (continuitatea flexibila) 6. ngrijirea a cit mai puin posibili profesioniti, consistenta cu alte necesitai ale pacientului (continuitatea longitudinala) 7. Sa asigure unul sau mai muli profesioniti nominal, cu care pacientul poate sa dezvolte o relaie terapeutica i interpersonala (continuitatea relaionala sau interpersonala) Este important ca medicii de familie sa neleag perspectiva pacientului i cum acesta resimte trecerea de la un medic la altul n sistemul de sntate pentru a asigura continuitatea ngrijirilor medicale sub aspect experienial. Pacienii nu trebuie sa resimt fragmentarea ngrijirilor in sistemul de sntate. Pentru continuitatea servicii n medicina de familie e necesar s se asigure transferul informaional care urmeaz pacientul, ce ar crea coerenta fisei medicale i continuitatea informaionala. Comunicarea intre specialitii instituiilor din asistenta medicala primara i alte instituii specializate asigura o continuitate a echipei i asigura legtura intre diverse ramuri. Medicii de familie se adapteaz la necesitile pacienilor n timp i asigura o continuitatea flexibila, iar participarea la ngrijirea pacientului a cit mai putini specialiti, consistenta cu alte nevoi ale pacientului asigura continuitatea longitudinala. Pacientul are posibilitatea sa dezvolte o relaie terapeutica i interpersonala cu unul sau mai muli profesioniti nominali n medicina de familie, asigurndu-se continuitatea relaionala sau interpersonala (Freeman, Olesen, and Hjortdahl, 2003). Boxa 3. Continuitatea ngrijirilor medicale n medicina de familie
1. 2. 3. 4. 5.
6.

Experienta unor ingrijiri coordonate - continuitatea experentiala Transferul excelent al informatiei - continuitatea informationala; continuitatea i coerenta fisei medicale Comunicarea efectiva dintre profesionisti - continuitatea intre ramuri i a echipei Flexibil la necesitatile indivizilor - continuitatea flexibila Ingrijirea a cit mai putin posibili profesioniti i consistenta cu alte necesitati ale pacientului - continuitatea longitudinala Presionisti nominal cu care pacientul dezvolta o relatie terapeutica i interpersonala continuitatea relationala sau interpersonala

32

Managementul practicii medicului de familie

Managementul practicii n medicina de familie reprezint procesul de planificare i meninere a condiiilor n care un grup de persoane (echipa de lucru a medicului de familie) lucreaz eficient pentru atingerea unui scop definit (cum ar fi asigurarea cu servicii de AMP populaia nscrisa pe lista medicului de familie). Medicul dirijeaz resursele umane, materiale, financiare i de timp (Shortrell & Kalujny, 2006; Etco, 2006 ). Ca i oricare alt manager medicul pe ling obligaiile clinice mai are rolul de management interpersonal, informaional, de luarea a deciziilor i acionare ca ntreprinztorul n cazul unei practici individuale. n cazul practicilor de grup medicul poate participa la procesul de management n msura variat cu delegarea anumitor funcii. Managementul include ndeplinirea funciilor de viziune, planificare, organizare, coordonare i controlul/evaluare rezultatelor. Participarea echipei de lucru la ndeplinirea acestor funcii duce la o desfurarea participativa a activitilor i rezult n productivitatea practicii medicale, ct i sporete satisfacia profesionala a membrilor echipei.

Forme de organizare a practicii medicale

Asistena medical primar este prestat populaiei in cadrul centrelor de medicin de familie, care reprezint instituii medico-sanitare publice (IMSP) organizate cu participarea nemijlocita a administraiei publice locale, i instituii private. Toate instituiile care presteaz servicii de medicin de familie sunt inregistrate n Nomenclatorului instituiilor de asisten medical primar, aprobat de Ministerul Sntii. Particulariti ale reformei sistemului de sntate n Moldova includ separarea reglementarii, finanrii si prestrii serviciilor medicale. O bun parte din prestatorii de servicii medicale primare funcioneaz autonom i consumatorii serviciilor pot profita de alegerea liber a medicului i instituiei, unde vor primi servici de AMP. Instituiile de asisten medical primar se deosebesc dup locul de desfurare a activitii in mediul urban si rural si sunt organizate in mare parte dupa principiul teritorial, deservind un numar variat de populatie. Atit instituii publice ct i private ca forma juridica presteaza servicii de medicina de familie de o complexitate diversa. Asistena medical primar se acord n Centre ale Medicilor de Familie (40 000-80 000 populaie), Centre de Sntate (4500-11501 populaie), inclusiv autonome, Oficii ale Medicului de Familie (901-3000 populaie) si Oficii de Sntate (mai puin de 900 persoane n localitate). Majoritatea centrelor meicilor de familie sunt reprezentate de practica in grup fiind organizata dupa principiul teritorial. Rolul de manager al instituilor medicale de AMP este asumat de persoane cu studii medicale i pregatire in management sanitar.

33

Etapele de management

Etapele de management includ: analiza situaiei, identificarea problemelor, evaluarea resurselor, elaborarea unui plan, organizarea procesului de implementare a planului i planificarea activitilor propriu zise, desfurarea activitilor, coordonarea i controlul rezultatelor. Evaluarea i re-evaluarea situaiei ncheie procesul de management i permite sa stabilim procesul i succesul masurilor ntreprinse.
Procesul de management

Competenta clinica, abilitile manageriale i de comunicare influeneaz eficienta lucrului unui medic. Un management neeficient scade calitate serviciilor clinice, demoralizarea personalului medical i rezulta n insatisfacia pacienilor. Un management reuit al asistentei medicale primare va aloca astfel resursele limitate incit sa fie satisfcute nevoie de ngrijire i cerinele pacienilor, respectnd valorile i principiile medicinii de familie. Nici n cele mai dezvoltate societi i bogate tari nu sun suficiente resurse pentru satisface toate nevoile i cerinele de sntate a pacienilor. De aceea orice medic de familie va fi nevoit sa evalueze cerinele, sa stabileasc prioriti i sa aloce resurse n practica. Acest proces este ciclic i duce de la evaluare la re-examinarea obiectivelor, prioritilor i procedurilor de practica. Boxa 4. Procesul de management n practica medicului de familie
Procesul de management n practica medicului de familie Formularea obiectivelor Definirea populaiei deservite in practica/centru medical Evaluarea necesitailor, evaluarea cerinelor, evaluarea resurselor Determinarea/Alocarea prioritilor Formularea politicilor Evaluarea performanelor

Obiectivele sunt formulate n baza valorilor medicului i ateptrilor pacientului. Valorile medicinii de familie care stau la baza procesului de management sunt accesibilitatea serviciului, doctorului, ngrijiri personale, continuitatea ngrijirilor, i persistarea relaiei medic pacient. Calitatea serviciilor medicale n AMP, satisfacia de la practica a personalului medical, valorile personale ale medicilor se regsesc printre valorile comune a instituiilor din AMP. n unele situaii practica este mai mult axata pe prevenirea i managementul maladii concrete. Daca un oficiu al medicului de familie anuna obiectivul ca fiecare pacient care se adreseaz cu o problema acuta va fi deservit n aceeai zi, atunci neaprat trebuie sa fie definit ce nseamn problema acuta. Pe ling aceasta colaboratorii centrului vor trebui sa se conduc de anumite regulamente interne privitor la ndeplinirea obiectivelor anunate. Alt model de obiectiv ar fi ca pacienii cu cauze ne-urgente/acute sa fie vzui de ctre medic n cel mult dou sptmni; sau n orele de lucru pacienii vor fi vzui 34

de medicul pe lista cruia sunt nscrii; timpul rezervat unei consultaii va fi de 15 min; pacientul care vrea sa vorbeasc cu doctorul vor primi un telefon de rspuns n aceeai zi; la toi pacienii aduli li se va lua TA n oficiu; pacienii cu DM sau HTA vor fi examinai cel puin o dat la 3 luni. De multe ori obiectivele stabilite de oficiul medicului de familie vor fi n conflict, spre eg. Cum pot fi vzui pacienii cu urgente, daca medicul are pacieni programai i nu are timp liber?. Necesitatea de a soluiona problema urgenta a unui pacient va fi prioritara obiectivului ca fiecare pacient sa se adreseze la medicul pe lista cruia este nscris. Accesul liber la medic n aceeai zi rezolva o poteniala situaie de conflict i soluioneaz problema de sntate a pacientului, fiind n acelai timp respectate valorile de continuitate i accesibilitate la servicii AMP. Pentru organizarea eficienta a serviciilor n practica medicului de familie este nevoie de multa dedicaie i consecventa n implementarea deciziilor luate. Pentru soluionarea problemelor n practica medicul mai nti trebuie sa defineasc lista sa de pacieni/ populaia i sa evalueze necesitile de ngrijiri medicale a acestui grup de persoane. Gratie precizrii anuale a listei de persoane nregistrate la medicul de familie este relativ uor sa se estimeze de ce servicii va fi nevoie. Listele electronice permit sa se fac estimri operative cu un grad de precizie mai mare. Monitorizarea practicii va permite determinarea necesitailor ne-mplinite a pacienilor. Aceste necesitai pot varia de la cele recunoscute i raportate de ctre pacieni, cit i cele observate n cadrul practicii de ctre lucrtorii medicali cum sunt ngrijirile preventive, de sntate mintala sau disabilitate. Chestionare scurte asupra satisfaciei, servicii adecvate preventive pentru pacieni sunt utile n determinarea necesitailor nemplinite i la determinarea direciilor pentru intervenii de mbuntire a practicii. Evaluarea cerinelor pacienilor n baza datelor de monitorizarea a practicii poate descrie categoriile de solicitri de baza fata de practica medicului de familie de la solicitri telefonice, vizite n oficiu cu probleme urgente, neurgente, solicitri de vizite la domiciliu, vizite cu scop preventive aduli, copii, ngrijiri prenatale i pentru nou nscui, prescrierea medicamentelor, pn la solicitri n caz de urgente i nocturne. Gradul de detalii i precizie, focusarea pe o anumita problema depinde de sarcina pusa pentru evaluare. Evaluarea resurselor practicii este necesara n procesul de management. Resursele practicii includ ncperile fizice, sistemul de comunicare, medicii, alt personal i alte resurse disponibile n cadrul instituiei sau instituiilor afiliate, partenere sau n comunitate. Evaluarea performantei practicii va fi fcuta n dependenta de obiectivele stabilite i vor viza structura, procesul i rezultatele practicii (Shortell & Kalujniy, 2006). Trei strategii sunt folosite pentru evaluarea practicii medicului de familie. Abordarea directa a pacientului i evaluarea satisfacie. Evaluarea periodica a procedeelor n practica se efectueaz n baza documentaiei, liste de apeluri telefonice, calcularea timpului mediu de ateptare n sala de ateptare, ntrzierea n obinerea unei programri pentru adresare cu caz acut sau ne-acut. 35

Procedeele de audit a fiselor medicale se folosete pentru monitorizarea aspectelor specifice de performanta n conduita anumitor condiii, prescrierea medicamentelor, referirea la specialist, folosirea investigaiilor de laborator. In baza rezultatelor acestor evaluri se face revedere obiectivelor practicii i stabilirea noilor regulamentele interioare. Este foarte important ca obiectivele stabilite sa fie realistice i sa tina cont de schimbarea cerinelor din parte pacienilor i regulamentelor la nivel de sistem de sntate. Educaia pacienilor, campaniile informaionale desfurate n comunitate pot influenta considerabil cererea/ adresarea pacienilor i practica medicului e familie trebuie sa rspund prompt la aceste schimbri. Calificare medicului i cerine lui pentru vizite de supraveghere, ncurajarea examenelor profilactice poate de asemenea influenta cererea pacienilor. n timpul reevalurii obiectivelor practicii se va tine de cont de faptul cit de eficient sunt utilizate resursele practicii, cum este utilizat timpul pentru consultaii, daca este constant fluxul de pacieni, documentaia medicala corect i la timp amplasata, instrumentarul pentru examinare pregtit la timp i suficient, comunicarea intre membrii echipei este eficienta. La fel se va tine cont daca medicii i alt personal cunosc i respecta regulamentelor interioare. Recepionistul (persoana care preia toate apelurile telefonice n oficiu) are responsabilitatea cheie pentru fluxul informaional intre pacieni i membrii echipei medicului de familie i ateptrile de operare a practicii. Cele mai frecvente greeli n managementul practicii medicului de familie: Prea multe apeluri telefonice simultan, cnd pacieni cu probleme urgente pot avea dificultate de accesare. Aceasta nu numai limiteaz accesul persoanelor la serviciile medicale dar genereaz nemulumiri i situaii tensionate. Rspunsuri neadecvate la apelurile telefonice datorate lipsei de competenta a persoanei care rspunde, dar deficiente de comunicare. ntrzierea sau imprecizie la transmiterea telefonica a informaiilor. Neanunarea pacienilor unde sa se adreseze n afara orelor de program sau zile de odihna. pacieni. Atta timp cit managementul practicii medicului de familie nu este critic analizat i obiectivele clar stabilite, medicul poate nici sa nu cunoasc deficientele i sa continue practica n ignoranta. Timp lung de ateptare (2-3 zile) pentru o programare pentru cazuri acute cum sunt Pacienii nu reuesc sa vorbeasc la telefon cu asistenta medicala sau medicul din infeciile acute respiratorii sau urinare. cauza barierei impuse de recepionist din dorina de a proteja timpul de lucru a medicului cu ali

36

Procesul de luarea a deciziilor. Membrii echipei medicului de familie trebuie sa cunoasc procedura de luare a deciziilor i sa fie la curent cu responsabilitile i mputernicirile de a lua decizii la nivelul competentelor sale. Adunrile sptmnale cu personalul medical i adugtor duc att la transparenta decizionala cit i la clarificare rolurilor i responsabilitilor. Regulamentele de petrecere a edinelor echipei de lucru depinde forma de organizarea a practicii, dar n mare parte are politici i practici similare pentru toate practicile n medicina de familie.
Finanarea serviciilor n medicina de familie

Instituiile medicale de medicina de familie, care presteaz servicii de asistenta medicala primara sunt finanate din fondurile AOM in baza de contract cu CNAM sau companii private de asigurri de sntate. Veniturile instituiei medicale de asistenta medicala primara pot fi realizate din surse bugetare, contracte pentru servicii furnizate n cadrul programelor de sntate public, contracte ncheiate cu teri, pentru servicii aferente unor competene suplimentare(Legea fondurilor AOM pe anul 2010 nr. 128-XVIII din 23.12.2009; Ordninul MS RM nr 695). Plata direct de la consumatori, pentru serviciile ne-contractate cu teri pltitori pot completa sursele de finanare, dar nu determina o parte importanta a veniturilor. Donaiile, sponsorizrile si alte surse obinute conform dispoziiilor legale complementeaz veniturile instituiilor de asistenta medicala primara. n Moldova majoritatea centrelor de medicina de familie activiz la autogestiune, dat fiind faptul ca sunt n mare parte instituii publice aceasta i desfoar activitatea fr a avea ca scop obinerea profiturilor financiare. Conform regulamentelor in vigoare sumele destinate pentru finanarea serviciilor de asistenei medicale primare nu pot fi mai mici de 30% din suma total a fondului de baz a asigurrii obligatorii de asisten medical (Ordinul MS RM nr. 695, 2010). Finanarea AMP este mixta i necatnd la funcionarea AOM, rmne nalt cota de participare individual a consumatorilor/beneficiarilor de servicii medicale prin pli formale i neformale (Atun et al, 2008).

Abordarea n echipa n Asistenta Medicala Primara.

Prin esena sa medicina de familie presupune abordarea n echipa a problemelor de sntate a pacienilor n asistenta medicala primara. Modalitatea de organizarea a practicii n medicina de familie variaz de la tara la tara dar presupune o abordare n echipa indiferent de practica privata sau publica, profit sau nonprofit, solo sau n grup. Echipa de lucru este unitate de baza n funcionarea medicinii de familie i reprezenta un grup de persoane, unii printr-un scop comun pentru atingerea cruia lucreaz mpreun (Shortell & Kaljny, 2006). n componenta echipei medicului de familie intra n principal medicul de familie i asistenta medicala, dar poate varia n dependenta de resursele, disponibilitatea practicii i necesitile de sntate a comunitii deservite. Performanta este obiectivul principal al echipei n medicina de familie. Scopul principal al echipei medicului de familie este sntatea comunitii deservite i asigurarea accesului la serviciile 37

medicale de AMP. Totalitatea de persoane care alctuiesc echipa medicului de familie nu formeaz doar suma capacitilor acestor indivizi, dar creeaz o putere unica, ndreptata spre atingerea unui scop concret, reuita creia depinde de coordonarea nu att a profesiilor, dar mai mult capacitile individuale, interaciunea i comunicarea membrilor echipei (Jurgutis, prezentare Chiinu, iulie 2007). Abordarea n echipa permite obinerea rezultatelor productive i calitative de deservire a pacienilor, economisirea timpului i posibilitatea de a rezolva un sir de probleme n comun (Saltman, 2006). Echipa productiva, funcionala n medicina de familie ofer creativitate n soluionarea problemelor, presupune acord intre membrii echipei i minimizeaz ansele nereuitelor. Pe ling faptul ca membrii echipei i divizeaz rolurile, ei manifesta nelegere comuna a scopului i i cunosc responsabilitile, fiind gata sa i asume responsabiliti noi pentru reuita comuna (Saltman, 2006). Fiecare membru de echipa este motivat sa se perfecioneze i sa ajung la performanta individuala mai nalta, n acelai timp menine relaii colegiale, prieteneti cu ceilali membri ai echipei. Fiecare membru al echipei poate sa i manifeste individualitatea i sa se evidenieze, dar aceasta nu trebuie sa duneze performantei echipei ca un tot ntreg, respectndu-se nite standarde etice comune. Delegarea responsabilitilor are loc n dependenta de competenta i autonomia profesionala a membrilor echipei. Comunicarea i interaciunea membrilor echipei este eseniala pentru funcionalitatea echipei. Disciplina i organizarea echipei sporete performantele n practic medicului de familie i duce la ndeplinirea comprehensiva i calitativa a sarcinilor de lucru. In procesul de furnizare de servicii, medicii de familie colaboreaz cu toate celelalte specialiti medicale, cu respectarea specificului specialitii i respectarea actelor normative n vigoare privind acordarea asistenei medicale n cadrul asigurrii obligatorii de asisten medical. Abordarea n echipa distinge mai multe concepte cum este echipa multidisciplinara, interdisciplinara i trans-disciplinar. Activitatea echipa multidisciplinare se bazeaz pe faptul ca abilitile diferitor profesioniti sporesc creativitatea, promoveaz inovaia i gndirea deschisa a membrilor echipei, ofer soluii comprehensive i stabilitatea echipei n timp duce la rezultate mai bune. Echipa interdisciplinara presupune interaciunea diferitor specialiti, aplicnd tehnici de interaciune n situaii reale de practica. Echipa transdisciplinar presupune interaciunea specialitilor din diverse discipline, adaptndu-se i folosind reciproc resursele pentru operare n legtura logica. n general, lucrul n echipa este un proces tehnic, politic i de dezvoltare sociala n asistenta medicala, care este deschis, dinamic i participativ. Echipele se caracterizeaz prin interdependenta dintre diveri profesioniti pe orizontala, flexibilitate, creativitate i interaciune comunicativa. Membrii echipei accepta scopurile i obiectivele comune i formeaz relaii i

38

legturi, care faciliteaz dezvoltarea armonioasa a echipei i atingerea scorului de baza a echipei medicului de familie.
Componenta echipei n AMP

Componenta echipei medicului de familie este specifica sistemului de sntate, comunitate i poate varia de la practica la practica. Nu exista modele universale a echipei de AMP care ar fi recomandabile n orice loc i context social. Definirea componentei echipei din AMP nu este determinata de tipul specialitilor sau relaia lor numerica cu populaia deservita, ci prin abordarea organizaionala de adaptare a structurii i funcionarii pentru a satisface nevoile indivizilor, familiilor i comunitii. n general contact direct cu pacientul au medicul i asistentele medicale (doua) (Ordinul MS RM nr.695, 2010). Acestea din urma pot avea diverse specializri n igien, ocrotirea sntii, psihologie, management, ngrijiri la domiciliu. Regulamentele locale recomanda integrarea n componenta echipei n medicina de familie a moaei, care asista medicul de familie pentru examenele profilactice i monitorizarea gravidelor. Secretarul, recepionistul, persoana specializata n servicii informaionale, cit i personal non-medical pot face parte din echipa medicului de familie, n special unde practica un grup mai mare de specialist sau sunt centre mari cu resurse suplimentare. Pentru centrele medicale care integreaz servicii adugtoare pe lng cele medicale n component echipei care are contact direct cu pacienii pot fi specialitii din diverse domenii cum sunt serviciile sociale, psihologice, de sntate mintala si altele. Competentele generice, specifice i umane stau la baza funcionarii membrilor echipei de AMP. Membrii echipei AMP poseda deprinderi de comunicare eficienta, managementul informaional i al resurselor i sntate publica. Deprinderile de comunicare sunt primordiale determinnd interaciunea cu pacienii, comunitatea, administraia instituiilor medicale, specialiti din alte nivele de asistenta medicala, cit i membrii . Echipa de asistenta medicala n centrul medicilor de familie asigura accesibilitatea populaiei la servicii de AMP prin organizarea Permanenei n CMF, vizite la domiciliu. Ajuta medicul de familie n supravegherea de sntate, supravegherea gravidelor, nou-nscuilor, sugarilor, copiilor. Membrii echipei efectueaz educaia sanitar/ de sntate, lucreaz cu populaia n depistarea factorilor de risc i organizeaz aciuni de prevenire; asigura prevenirea specific (vaccinri, anchete epidemiologice); ofer ngrijiri medicale n CMF i pentru pacienii cronici la domiciliu; contribuie la ngrijiri de recuperare i reabilitare; contribuie la acordarea ngrijirilor paliative i terminale (Enachescu, 2006). Asistenta medicala de familie ndeplinete urmtoarele sarcini (Enachescu, 2006; Ordinul MS RM nr. 695, 2010): Primete i nregistreaz pacienii care se adreseaz la MF 39

Identific problemele cu care pacientul s-a adresat Contribuie la desfurarea consultaiilor Semnaleaz urgenele medico-chirurgicale eventuale Efectueaz tratamente indicate de MF n oficiu i la domiciliu Pregtete cabinetul de lucru a MF Sterilizeaz echipamentul Desfoar activiti de educaie sanitar ine evidena materialelor i completeaz aparatajul i medicamentele pentru urgene. Moaa n practica medicului de familie ndeplinete urmtoarele sarcini (Enachescu, 2006;

Ordinul MS RM nr. 695, 2010):

Depisteaz i ia n eviden gravidele Completeaz registrul de eviden a gravidelor Efectueaz mpreun cu MF supravegherea gravidelor Vizite la domiciliu a gravidei/ lehuzei Supravegheaz regimul igieno-dietetic, de administrare a medicamentelor al gravidei Particip la imunizarea gravidei Consulta specialistul OB/G n caz de necesitate

Organizarea fluxului de pacieni n practica medicului e familie.

Organizarea fluxului de pacieni prin organizarea cabinetelor de triaj permite soluionarea unor problem la nivelul asistentei medicale i economisirea timpului de contact direct cu medical pentru fiecare pacient. Asistentele medicale au oportunitatea de a interveni i verifica documentaia medicala, tria urgent problemei de adresare, elibera trimiteri i bonuri pentru analize, efectua programri pn i dup ntlnirea pacientului cu medical sau. Separarea timpului de contact al pacientului cu asistenta medicala i medical de familie permite crearea condiiilor confidenialitii i formarii relaiilor de lunga durata medic pacient. n acelai timp, asistentele medicale au timp adugtor pentru efectuarea educaiei pentru sntate i pregtirea spaiului pentru desfurarea cu succes a consultaiilor medicale.
Documentaia i sistemul informaional n practica medicului de familie

Sistemul informaional n sntate este mecanismul de colectare, procesare, analiza i transmitere a informaiilor necesare pentru organizarea i operarea serviciilor de sntate, cit i pentru cercetare i predare (OMS, 2008). Informaia medicala n AMP este utila n desfurarea ngrijirile clinice individuale i a populaiei, planificare i managementul centrelor medicale, 40

evaluarea calitii i controlul. Informaiile clinice, epidemiologice i administrative reprezint principalele tipuri de informaii n centrele de medicina de familie. Informaia clinica este stocata n fiselor medicale standarde individuale pentru fiecare pacient. Un sir de registre pentru morbiditate, mortalitate, nregistrarea vizitelor i altor informaii pentru identificarea grupurilor de risc faciliteaz luarea deciziilor n practica medicala. Registrele i formele medicale sunt standarde i utilizate conform regulamentelor sistemului de sntate. Informaiile epidemiologice sunt utilizate de centrul medical pentru evaluarea strii de sntate a comunitii, cit i pentru raportarea ctre instituiile de monitorizarea a maladiilor contagioase i non-contagioase. Informaiile administrative in de monitorizarea serviciilor medicale prestate i sunt folosite pentru mbuntirea calitii acestora. Folosirea sistemului informaional pentru programarea vizitelor ajuta echipa din AMP sa obinerea unui flux organizat de pacieni i sa evite tensionrile, situaiilor de conflict, sporete n ultima instant satisfacia pacienilor (Saltman, 2006; Nemerenco, 2008; Popov, 2009). Folosirea sistemului electronic n clinica, fia medical electronic permite dirijarea fluxului informaional cu alte instituii medicale, generarea rapida i precis a rapoartelor de activitate, evidenta serviciilor. Sporirea calitii activitii medicului de familie se obine prin integrarea recomandrilor de examen profilactic, ghiduri de conduita a maladiilor cornice frecvent ntlnite i obinerea continuitii serviciilor fr omiteri i pierderi de timp. Costuri adiionale pentru echipament, programe (softuri), ntreinere de reele, ct i instruirea personalului retine introducerea pe scara larga a sistemelor informaionale n medicina de familie.

Asigurrile obligatorii de servicii medicale (AOM)

Practica MF se desfoar n condiiile AOM prin contractarea serviciilor medicale finanate pe cap de locuitor anual. AOM este un sistem garantat de stat de protecie a intereselor populaiei n domeniul ocrotirii sntii, oferind cetenilor Republica Moldova (RM) posibiliti egale n obinerea asistenei medicale calitative, inclus ntr-un Program Unic de Servicii Medicale n baza Legii Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenta medicala nr.1585-XII din 27.02.1998. Compania Naionala de Asigurri Medicale (CNAM) dirijeaz finanele n baza nonprofit. Serviciile medicale sunt oferite conform Programul Unic, stabilit anual de ctre Guvernul RM include volumul serviciilor prestate. AOM funcioneaz conform urmtoarelor principiile n sistemul de sntate n RM:

Solidaritate Echitate 41

Accesul universal Finanarea sistemului de sntate din fondurile publice, formate din taxe i impozite, precum i din contribuii obligatorii i benevole ale patronatului i populaiei active Preocuparea pentru ngrijirile primare de sntate inclusiv de prevenire a bolilor, acordate de ctre medicul de familie Descentralizarea economico-financiara a sistemului de sntate i asigurarea unui grad nalt de autonomie a prestrilor de servicii medicale; Garantarea calitii ngrijirilor de sntate prin acreditarea instituiilor medicale i acordarea de licene pentru activiti medicale Persoanele asigurate sunt reprezentate de asigurai angajai, persoane asigurate de ctre stat i persoane care procura polia de asigurare independent.

Categorii de persoane asigurate

Persoanele asigurate sunt reprezentate de asigurai angajai (prin contribuia persoanei angajate i angajatorului), persoane asigurate de ctre stat (copii pn la 18 ani, student cu frecventa la zi, gravide i luze, pensionari, invalizi, omeri nregistrai, persoanele care ngrijesc la domiciliu copii invalizi de gr. I, mame cu 4 i mai muli copii). Persoanele care nu sunt angajate i nu fac parte din categoriile de persoane, pentru care asigurarea medicala este acoperita de ctre stat, i procura singuri asigurarea medicala.
Programul Unic

Acordarea serviciilor medicale are loc in baza Programul Unic, revzut i adoptat anual conform bugetului CNAM. Programul unic specific tipul i volumul de servicii medicale de asistenta medicala primara, asistena medicala specializat, servicii spitaliceti, servicii farmaceutice (medicamente gratuite i compensate). Asistena medicala primara include servicii profilactice, de urgena, servicii medicale curative, servicii speciale i servicii de suport. Echipa medicului de familie presteaz servicii de AMP conform profesiogramei, desfoar activiti de supraveghere a sntii, profilactice i curative pentru populaia nregistrat la medical de familie indiferent de statul asiguratului (asigurat, neasigurat). Medicul de familie este prima persoana la care apeleaz persoana asigurata pentru a beneficia de asistenta medicala, care poate elibera bilet de trimitere la medicul specialist de profil sau pentru internare n spital, conform prevederilor Programului Unic.

42

Boxa 5. Tipuri de servicii medicale incluse in Programul Unic Servicii de Asistenta Medical Primar Servicii medicale profilactice Servicii medicale de urgen Servicii medicale curative Servicii speciale Servicii de suport Asisten medical de specialitate Servicii spitaliceti Servicii farmaceutice (medicamente gratuite si compensate) AMP ofer servicii medicale primare de baz, precum i servicii medicale extinse sau servicii medicale adiionale (Ordinul nr. 695, 2010). Serviciile medicale primare de baz prestate in AMP sunt: Intervenii de prim necesitate n urgenele medico-chirurgicale, inclusiv la domiciliu; Servicii medicale preventive, precum: colarizarea populaiei n vederea promovrii modului sntos de via, realizarea programului de imunizare, depistarea activ a persoanelor cu risc sporit de mbolnvire pentru afeciuni selecionate conform dovezilor tiinifice, supravegherea medical activ la aduli i copii asimptomatici cu risc normal sau ridicat, pe grupe de vrst i sex; Monitorizarea bolilor cronice, care cuprinde: supraveghere medical activ pentru cele mai frecvente boli cronice, iniierea si meninerea tratamentului de susinere, asigurarea evalurilor periodice clinico-instrumentale, de laborator i consultativ- specializate; Servicii medicale de consultan pentru gravide, copii, adolesceni, vrstnici, persoane socialvulnerabile, persoane cu handicap i bolnavi terminali; Planificare familial, supravegherea gravidelor, luzelor, copiilor; Unele proceduri de mic chirurgie; Servicii medico-sociale: ngrijiri medicale la domiciliu, ngrijiri paliative n faza terminal, n cadrul echipei multidisciplinare, conform actelor normative n vigoare. Servicii medicale adiionale sunt acele servicii pe care instituiile de asisten medical primar le pot oferi i care depesc sfera tradiional de cuprindere a asistenei medicale primare, fiind legate de competene suplimentare i dotri speciale. Acestea sunt serviciile adiionale necesare pentru diagnosticul maladiilor la nivel de asisten medical primar, tratamentul de reabilitare i organizarea asistenei farmaceutice, activiti de suport etc. Dezvoltarea serviciilor adiionale este reglementat de actele normative n vigoare.

43

Servicii profilactice includ: Promovarea modului sntos de viata, educaia pentru sntate n prevenirea i combaterea factorilor de risc, consilierea antidrog: instruirea prinilor viznd regulile de baza n educaia copilului; depistarea, monitorizarea i nlturarea factorilor de risc: promovarea activitii fizice, alimentaiei raionale, masurilor de igiena personala, promovarea consumului de apa din surse sigure, a srii iodate, combaterea fumatului, consumului excesiv de alcool, expunerii la soare, stresului, prevenirea traumatismului, infeciilor sexual-transmisibile, infeciei HIV etc.; Supravegherea dezvoltrii fizice i psihomotorii a copilului prin examene de bilan, Imunizarea categoriilor de grupa selectate conform Programului Naional de Imunizri, indicaiilor epidemiologice, ordinelor Ministerului Sntii i testarea cu tuberculinica a persoanelor selectate. ngrijirea antenatala, supravegherea gravidelor i ngrijirea postnatala a luzelor, n conformitate cu actele normative aprobate de Ministerul Sntii, cu prescrierea investigaiilor paraclinice necesare, stabilite n Normele metodologice Planificarea familiei: consultarea n probleme de planificare a familiei, inclusiv alegerea mijloacelor de contracepie pentru persoanele fr risc obstetrical, maladii social-condiionate. Controlul medical anual al persoanelor > 18 ani, pentru prevenirea bolilor cu consecine majore n morbiditate i mortalitate. Examene profilactice: examinarea pielii, glandei tiroide, ganglionilor limfatici; examinarea glandei mamare (F > 20 ani); msurarea tensiunii arteriale; tonometria oculara (> 40 ani); aprecierea acuitii vizuale; Indicaii pentru microradiofotografie (grupele de risc i persoanele din contingentul periclitant); indicaie pentru aprecierea nivelului glicemiei (grupele de risc); indicaie pentru testarea serologica MRS, HIV; examinarea ginecologica profilactica,inclusiv prelevarea frotiului pentru examenul citologic; indicaie pentru testare la frotiu urogenital la gonoree i trihomonade, inclusiv prelevarea frotiului; indicaie pentru tueul rectal (> 40 ani); Controale medicale periodice se petrec pentru afeciunile aflate sub supravegherea medicului de familie. Se prescriu investigaii paraclinice i de diagnosticare n temeiul criteriilor (indicaiilor) obiective i dup Normele metodologice stabilite, folosindu-se ghiduri, standarde i protocoale clinice (www.ms.md ). Controlul medical cuprinde: Consultaia (anamneza, examen obiectiv, diagnostic); Prescrierea de examene paraclinice, n caz de necesitate sau suspiciune, atunci cnd exista argumente clinice. Examene profilactice include examinarea pielii, glandei tiroide, ganglionilor limfatici /anual; examen clinic al glandei mamare (Femei > 20 ani)/anual; msurarea TA anual; tonometria oculara 44

(adult > 40 ani)/ anual; aprecierea acuitii vederii - la adresare/ examenul starii de sntate; indicaie pentru microradiofotografiei (grupele de risc i persoanele din contingentul periclitant); indicaie pentru aprecierea nivelului glicemiei (grupele de risc) anual; testarea serologica MRS, testarea HIV; examinarea ginecologica profilactica a femeilor n vrsta > 20 de ani / la 2 ani; cu coelcatrea si examinarea frotiului citologic; la femeile n vrsta < 20 de ani, prelevarea frotiului pentru examenul citologic se efectueaz n caz de patologie a colului uterin depistata vizual; indicaie pentru testare la frotiu urogenital la gonoree i trihomonade, inclusiv prelevarea frotiului; indicaie pentru tueul rectal (> 40 ani) anual. Servicii medicale curative Serviciile medicale curative includ consultaie medicala (anamneza, examen clinic) n caz de boala sau accident, stabilirea diagnosticului, recomandarea investigaiilor de laborator i instrumentale prescrierea tratamentului, acordata, la solicitare persoanei, ori de cte ori are nevoie aceasta n baza datelor obiective. Manopere de mica chirurgie n strile urgente, la indicaii medicale tratamentul chirurgical al plgilor, inclusiv suturarea plgii i aplicarea pansamentului, disecia panariciului, furunculului (cu excepia localizrilor n regiunea capului i gtului), extragerea corpilor strini din esuturile moi, localizate superficial. Tratament injectabil, dup caz, prescris de orice medic: injecii intramusculare, intravenoase i perfuzii n staionarul de zi/cabinetul de proceduri, inclusiv cu asigurarea consumabilelor. Prescriere de tratament medical i igienico-dietetic, inclusiv a medicamentelor compensate, n tratament ambulatoriu, cu sau fr contribuie personala. Monitorizarea tratamentului i a evoluiei strii de sntate a bolnavilor cronici, inclusiv a invalizilor, conform planului de recuperare, i modificarea acestuia n funcie de evoluia parametrilor clinico-paraclinici, cu consultarea, n caz de necesitate, a medicului specialist; Prescrierea, prin bilet de trimitere, a investigaiilor paraclinice ca o consecina a actului medical propriu i n concordanta cu diagnosticul prezumtiv, pentru confirmarea, infirmarea sau diferenierea diagnosticului n scop profilactic, de supraveghere i tratament, inclusiv de reabilitare Referirea (trimiterea) pacientului ctre specialitii de profil, dup caz, pentru cazurile care depesc competenta medicului de familie n modul stabilit de actele normative n vigoare ale Ministerului Sntii; Luarea n evidenta a bolnavului TBC confirmat de medicul specialist de profil i a persoanelor contacte din focarele TBC, supravegherea i aplicarea strict observata a tratamentului n condiii de ambulator, pn la scoaterea din evidenta;

45

Asistenta medicala la domiciliu

Urgentelor medico-chirurgicale Copiilor n vrsta de 0-5 ani aflai sub tratament Persoanelor asigurate cu insuficienta motorie a membrelor inferioare Bolnavilor n faza terminala sau cu afeciuni grave care necesita examinare, supraveghere i tratament Persoanelor, care au solicitat serviciul de asistenta medicala urgenta i solicitarea a fost transmisa pentru deservire Persoanelor asigurate de orice vrsta dup externare din seciile spitaliceti, care necesita supraveghere n dinamica la domiciliu; Depistarea contactelor cu boli contagioase, organizarea i efectuarea masurilor antiepidemice primare n focarele de boli contagioase; Supravegherea medicala i tratamentul preventiv al contactilor

Servicii medicale pentru situaiile de urgenta Asistenta medicala n cazul urgentelor medico-chirurgicale (anamneza, examen clinic, medicaie din trusa de urgenta), n limita competentei medicului de familie i posibilitilor tehnice medicale. Medicul de familie solicita ambulana pentru cazurile, care depesc competenta medicului de familie i posibilitile tehnice medicale, sau pentru trimiterea ctre medicul specialist de profil din serviciul de ambulator pentru internare n spital. Activiti de suport: Medicul de familie efectueaz expertiza incapacitii temporare de munca, inclusiv eliberarea i evidenta Comisiei Medicale Consultative. Organizarea trimiterii la Consiliul de Expertiza Medicala a Vitalitii (CEMV), inclusiv completarea documentelor. Eliberarea i evidena certificatelor medicale despre starea sntii, pentru ngrijirea copilului bolnav, adeverinelor medicale, certificatelor de deces etc. Organizeaz activitii de evidenta, completare i tinere la zi a documentaiei medicale primare i statistice medicale spre a fi prezentate MS i CNAM.

Rolul asigurrilor medicale n promovarea medicinii de familie

AOM au redescoperit rolul MF n contextul medicinii moderne. MF asigura cel mai bine accesibilitatea la asistenta medicala. MF poate rezolva cel mai puin costisitor peste 80% din problemele medicale curente ale populaiei. MF poate aprecia cel mai bine cnd este necesara asistenta medicala de specialitate. Sistemul de sntate axat pe AMP permite atingerea valorilor eseniale a societii cum sunt dreptul la sntatea maxima posibila, echitate n sntate i 46

solidaritate. Aceste valori determina de rnd cu cunotinele i deprinderile n echipa de AMP sa funcioneze cu succes.

ntrebri pentru recapitulare

1. Descriei noiunile de management n practica medicului de familie. 2. Care sunt competentele de baza de management n medicina de familie? 3. Descriei noiunea de prim contact cu sistemul de sntate n medicina de familie. Cum funcioneaz medicul de familie ca portar n sistemul de sntate i favorizeaz utilizarea raionala a resurselor sistemului de sntate. 4. Numii modele de organizare a serviciilor de asistenta medicala primara. 5. Numii funciile medicului de familie n practica medicala. 6. Descriei rolul medicului de familie n managementul practicii medicale. Descriei aspecte ale managementului clinic, ale practicii medicale i personalului medical. 7. Descriei componenta echipei n medicina de familie (contact clinic cu pacienii) i numii rolurile membrilor echipei n AMP / MF. 8. Care sunt sarcinile membrilor echipei din AMP/MF? Descriei modalitatea de motivare a membrilor echipei MF conform teoriilor X i Y ale managementului. 9. Ce beneficii aduce abordare n echipa n medicina de familie? 10. Descrieii fluxul de pacieni n oficiul medicului de familie. Cum este asigurat accesul la servicii de AMP de memri echipei n medicina de familie? 11. Descriei folosirea sistemului informaional pentru gestionarea informaiilor i organizarea lucrului n oficiul medicului de familie. 12. Numii principiile asigurrilor medicale obligatorii de servicii medicale. 13. Numii i descriei tipurile de servicii medicale acordate la nivelul AMP. 14. Descriei serviciile curative acordate de medicul de familie n cadrul AOM 15. Descriei serviciile preventive acordate de medicul de familie n cadrul AOM. 16. Descriei serviciile medicale urgente acordate de MF n cadrul AOM. 17. Descriei serviciile medicale de suport acordate de MF n cadrul AOM.

Referinte
1. Atun, R.A., Richardson, E., Shishkin, S., Kacevicius, G., Ciocanu, M., Sava, V. and Ancker, S. (2008). Moldova: Health system review. Health Systems in Transition. 10(5): 1138. 2. Enachescu et al, (2006). Medicina de Familie.Curs Universitar pentru Studentii anului VI. Editura Universitara Medicala. Craiova, 2006 3. Etco, C. (2006). Introducere n management. Evolutia gandirii manageriale. n Management n Sistemul de Sanatate. Editura Epigaf, Chisinau, 2006 p. 25-58. 47

4. Evans, T & Lerberghe, W.V. on behalf of team for The World Health Report (2008). The world health report 2008: primary health care now more than ever. World Health Organization, Geneva, Switzerland, 2008 5. Fraser, A. & Skelton, J. (2009).The General Practice Consultation. Curriculum Statement 2. The Royal College of General Practitioners.1 (1), 1-16. Accesat 01.31.2011 http://www.rcgpcurriculum.org.uk/PDF/curr_2_The_GP_Consultation.pdf 6. Freeman, G.K., Olesen, F. and Hjortdahl, P. (2003). Continuity of care: an essential element of modern general practice? Family Practice. 20 (6), 62362. Doi: 10.1093/fampra/cmg601, accesat la 02.22.2011 la www.fampra.oupjournals.org 7. L E G E A fondurilor asigurarii obligatorii de asistenta medicala pe anul 2010 nr. 128-XVIII din 23.12.2009 Monitorul Oficial nr.193-196/615 din 29.12.2009 8. Monitorul Oficial (21.12.2007). Hotarre de Guvern Nr. 1387 din 10.12.2007 cu privire la aprobarea Programului Unic al Asigurarii Obligatorii de Asistenta Medicala. 21.12.2007 n Monitorul Oficial Nr. 198-202 9. Nemerenco, A., (2008). Optimizarea serviciilor de asistenta medicala primara prin implementarea metodelor manageriale contemporane. Autoreferat tiinific al tezei de doctor n medicina. Accesat 30/08/2010 http://www.cnaa.md/thesis/11661/ 10. Ordinul MS RM nr. 695 Cu privire la Asistenta Medicala Primara din Republica Moldova din 13.10.2010. Accesat 02.02.2011 www.ms.md 11. Popov, I. (2009). Conceptul programului informational Medical pentru Oficiul medicului de familie implementat n linica universitara de asistenta medicala primara a USMF Nicolae Testemitanu n Medicina sociala i management sanitar. www.usmf.md 12. Popusoi, E. et al (2002). Managementul serviciilor de sanatate. n Sanatate Publica i Management. Chisinau, 2002, p. 492-557 13. Rakel, R. (2006). Essential family medicine: fundamentals and case studies. Saunders Elsevier. Accessat www.books.google.com 14. Rakel, R.E. (2001). Textbook of Family Practice (6th edn) London: WB Saunders, 2001 15. Ministerul Sntii al RM. Protocoale clinice standardizate pentru medicii de familie. Accesat 08.30.2010 http://www.ms.gov.md/public/info/Ghid/ 16. Saltman R. et al. (2008). Primary care n the drivers seat? Organizational reform n European primary care. European Observatory on Health Systems and Policies Series, 2006. 17. Saltman, D. C., ODea, N. A., Farmer, J., Veitch, C., Rosen, G. and Kidd, M. R. (2007), Groups or teams n health care: finding the best fit. Journal of Evaluation n Clinical Practice. 13: 55 60. doi: 10.1111/j.1365-2753.2006.00649.x 48

18. Shortell, S.M. & Kalujny, A. (2006). Health Care Management: Organization Design and Behavior. 5th edition. Thomson Delmar Learning. New York, USA 19. World Health Organization (2008). The world health report 2008: primary health care now more than ever. World Health Organization. Geneva, Switzerland. Accesat http://www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf 02.02.2011

49

Pacientul n contextul familiei. Familia i boala. Asistena centrat pe familie.

Introducere
Una dintre funciile cele mai importante ale medicinii familiei este asistenta medicala a familiei. Omul se na se dezvolta, triete, se mbolnvete, se vindec sau moare intr-o familie, te, starea sa de sntate fiind foarte mult influen de factorii familiali. ata Cunoaterea relaiilor familiale, a influenelor fizice i psihice, deseori reciproce, ale membrilor unei familii, observarea mediului familial unde pacientul este ngrijit sau unde se afl ne aprat n fata bolii, ofer medicului de familie o mai buna n elegere a posibilitilor i imposibilit ilor de prevenire, diagnostic i terapie. Este important ca medicul de familie sa-si formeze o imagine reala att asupra problemelor medicale ale unei familii, cti asupra problemelor psihologice, sociale i economice care ar putea influena starea de sntate a familiei. n anumite situaii problemele familiale pot influena sau chiar determina apariia anumitor boli, iar medicul de familie trebuie s fie pregtit s le identifice la timp i s ncerce, s le influeneze n scopul depirii lor. Nu este de prisos s susinem c familia constituie nucleul de baz al societii, vectorul prin care se realizeaz obiectivele economice i sociale i obiectivul politicilor de dezvoltare economicosocial. Multe s-au schimbat n peisajul familial european n ultimele patru decenii, mai ales n cazul celor aflai n zona central i est european. Adoptarea noilor schimbri n comportamentul individual i familial a fost mult ncetinit de contextul politic existent dincoace. Modele familiale, altdat marginale societii, sunt acum foarte rspndite n Europa vestic i devin din ce n ce mai rspndite i n fostele ri socialiste, dar nici modelul tradiional nu consider btlia pierdut i exist oarecare semne de inversare a tendinei. Influenele pe orizontal sunt reciproce i modelul familial european este n evoluie.

Aspecte evolutiv-istorice ale dezvoltrii sistemului familial

Familia, ca institu social, a aprut evolutiv, pe parcursul dezvoltrii civiliza ie iei. Criteriul de baz care separ formele de organizare familial se refer la practicile sexuale maritale i dominate (gradul de unitate al relaiei, numrul p artenerilor n relaie, prezena sau absena relaiilor sexuale). Pe parcursul dezvoltrii omenirii pot fi distinse urmtoarele forme de organizare familial: promiscuitatea, cstoria n grup, poligamia (poliandriai poliginia), monogamia. Promiscuitatea sexualitate similar lumii animale, ne guvernat de reguli culturale, interaciunile sexuale sunt dezorganizate, orice brbat poate susine relaii sexuale cu orice femeie, nefiind respectate careva bariere, inclusiv, legturile de snge. 50

Cstoria n grup (poliginandrie) reprezint cea mai veche form de organizare familial, reprezentnd cstoria ntre civa brbai i cteva femei. n perioada ornduirii primitive gentilice domin familia nrudit prin sngei familia punulua familie de grup, n care tatl unui copil rmne necunoscut; mama i ngrijete copiii, dar fii i fiice le denumete pe toi copiii grupului. Descendena poate fi urmrit doar pe linia matern. Acest tip de familie s-a pstrat n unele zone geografice pn la mijlocul secolului XIX-lea. n secolul XIX s-au observat i forme comunitare de convieuire; fiecare brbat din comunitate era cstorit cu fiecare femeie i toi se ngrijeau de copiii comunit Tipuri de via domestic comunitar au persistat i mai trziu ii. kibbutz-urile din Israel, fiecare kibbutz se comport ca i cum ar fi o familie(numrul membrilor variind de la 100 000 la 50 membri). Unele caracteristici psihologice - probleme majore de gelozie, conflicte ntre sexe, tabuul incestului devine serios zguduit. Poligamia, o form de organizare familial n care cstoria se poate realiza ntre un partener de un sex i mai muli parteneri de cellalt sex, sub dou forme: poliandria familie alctuit dintr-o mam, copii i doi sau mai muli soi (frecvent frai, asociai n afaceri) i poliginia reprezint cstoria unui brbat cu mai multe soii (n anumite societi soiile sunt surori; n mod similar, exist o practic prin care un brbat este obligat s se cstoreasc cu vduva fratelui decedat). Poligamia are un impact negativ asupra dezvoltrii copilului, gradului de inteligen , comportamentelor antisociale. Monogamia reprezint cstoria dintre un brbat i o femeie. Ea poate fi serial, care permite recstorie dup divor sau deces sau monogamie strict care nu permite cstoria dup moartea unuia dintre soi. Familia tradiional este susinut ndeosebi de urmtoarele valori: ierarhie, conformism, represiune (superioritatea prinilor asupra copiilor, a vrstnicilor asupra tinerilor, a br bailor asupra femeilor, a frailor mai mari asupra celor mai mici cei care nu se conformeaz devin inta represiunilor). Familia contemporan autoritatea este substituit cu cooperarea; ea este susinut de aa valori ca egalitatea, schimbarea, comunicarea, relaiile familiale nu mai sunt dominate de ierarhie i represiune.

Definiia familiei, tipuri de familie, funciile familiei

Exist o gam variat de definiii ale familiei. Familia este un grup social realizat prin cstorie alctuit din persoane care triesc mpreun, au gospodrie casnic comun, sunt legai prin anumite relaii natural-biologice, psihologice, morale i juridice, i care rspund una pentru alta n faa societii.

51

Conform definiiei OMS, familia reprezint o persoan sau un grup de persoane care triesc mpreun i au legturi de snge, prin cstorie sau adopiune. Clasificarea familiilor. La baza clasificrii familiei stau numrul persoanelor, relaiile dintre membrii familiei, funciile fiecruia precum i relaiile cu comunitatea. A. Familii tradiionale: o o Familia nuclear so, soie i urmai locuind ntr-o gospodrie comun. Diada nuclear so i soie, singuri, fr copii sau copiii nu locuiesc mpreun cu ei Pe vertical so, soie, copii + prinii unuia dintre soi sau ai ambilor; Pe orizontal copii + frai sau surorile unuia dintre soi; Lrgit att pe vertical ct i pe orizontal

Familia lrgit = perechea + rude o o o

Familia cu un singur printe (decapitat) Familia poligam (n cult islamic). B. Familii netradiionale: (experimentale, uniuni) o Familia consensual (concubinaj), coabitare heterosexual cu un mariaj "de facto", Familia binuclear; Familia reconstituit sau familia vitreg; Uniunea homosexual de pereche sau mai muli membrii ntr-o singur gospodrie. Structuri cvasifamiliale (persoane vrstnice nenrudite, mprind un aranjament Relaii de familie afiliate (membrii mai vrstnici nenrudii au fost integrate n Afilierea nerezidenial prin care poate fi meninut relaia dintre ruda mai vrstnic dar fr forme legale; o o o o

comun, gospodrie comun i cheltuieli mprite); o familii mai tinere); o i ali membri ai familiei extinse; NB! A deosebi noiunile de cuplu cstorie - familie Cuplu - structura bipolara de tip biopsihosocial, bazata pe interdeterminism mutual. Cuplurile tind sa oscileze:fie ctre stabilitate, coeziune, progres fie ctre instabilitate, disensiune eventual dizolvare In primul caz exista sanse de transformare a cuplului intr-o cstorie . Din punct de vedere juridic, cstoria reprezint uniunea liber consim dintre un barbat i o femeie, it 52

ncheiata cu respectarea dispoziiilor legale, n scopul ntemeierii unei familii. Din perspectiva psihologic a defini cstoria nseamna a vorbi despre o rela psihologica n tre dou persoane ie contiente. Ca atare, cstoria este calea unor prefaceri psihologice ale personalitii. Cstoria nu poate terge cu desvrire particularitatiile individuale, astfel ca starile sotilor sa fie absolut identice. De obicei unul dintre soti isi gaseste locul in casatorie mai repede decat celalalt. Din perspectiva sociologica, cstoria reprezint unirea a doua neamuri ntre care, n mod obinuit, nu exista legturi de cosanguinitate.

Funciile familiei
Familia are un rol important n societate, ndeplinind mai multe func Principalele funcii ii. ale familiei sunt: economic, de socializare, de solidaritate sexual -reproductiv. i Funcia economic joac un rol important prin asigurarea resurselor materiale, financiare, necesare existenei familiei. O dat ndeplinit corespunztor, func economic d libertatea ia familiei de a se concentra i a ndeplini i celelalte funcii. Aceast funcie este realizat de cei doi soi prin aducerea veniturilor n urma exercitrii unor profesii, prin procurarea i producerea hranei, a obiectelor de mbrcminte prin transmiterea profesieii/sau susinerea copiilor n alegerea profesiei. Funcia de socializare este tradus ca fiind funcia de educare n scopul asimilrii de ctre copii, dar i de ceilali membri ai familiei, a atitudinilor, valorilor, principiilor, modelelor de comportament caracteristice unui anumit grup social. Rolul func de socializare este de a integra iei n societate persoana(copilul), prin educaia fcut la toate nivelele cum ar f i: material, fizic, psihologic, moral i spiritual. Aceast funcie are grade diferite de manifestare, de la o familie la alta n funcie de preocuparea ntr-o mare sau mai mic msur privind educarea membrilor si. Funcia de solidaritate const n asigurarea unitii i stabilitii familiei, implicnd manifestarea sentimentelor de afec iune, de respect, de apartenen la grupul familial, a ncrederii membrilor unii n alii, a dezvoltrii intimitii, a ajutorrii i susinerii reciproce de -a lungul timpului. Aceast funcie are un grad din ce n ce mai slab de manifestare n zilele noastre, fapt dovedit prin creterea ratei divorurilor, a nmulirii relaiilor de concubinaj, a celibatarilor i a familiilor monoparentale. Funcia sexual-reproductiv contribuie la are n vedere satisfacerea sexual reciproc a celor doi soi i a ducerea pe lume a copiilor. Cele dou componente ale acestei funcii sunt tratate diferit n funcie de familie pun ndu-se accentul fie pe mplinirea sexual n unele familii, n timp ce n alte familii se acord o importan deosebit aducerii pe lume a copiilor. Realizarea acestei funcii depinde i de factori cum ar fi gradul de cultur, avut de cei doi parteneri, gradul i tipul de educaie primit de influenele religioase, de dorina i caracteristicile fizice i psihologice ale celor 53

doi soi. S-a constatat c n zilele noastre, n societile mai avansate economic, cuplurile i familiile tind s pun accent din ce n ce mai mult pe mplinirea afectiv-sexual n detrimentul celei reproductive. Indiferent de forma pe care o are, familia ndeplinete n societate cteva funcii de baz. Din natura relaiilor dintre membrii familiei, rezult i funciile pe care aceasta le ndeplinete. Ele pot fi foarte multe, dar se rezum la urmtoarele: o o o o o angajamentul emoional, social i economic dintre soi; ngrijirea copiilor, vrstnicilor i a rudelor cu deficiene; educarea i socializarea copiilor i chiar a prinilor; protecia membrilor familiei; realizarea necesitilor individuale de baz, ale fiecrui membru al familiei.

Prioritatea acordat uneia sau alteia dintre funcii depinde de stadiul vieii familiale. Ele sunt asociate, n primul rnd, cu familia nuclear standard, care a fost prevalent n societile europene, n special. n formele familiale noi, funciile familiei nucleare nu mai sunt realizate dect parial, la fel ca i rolurile membrilor familiei standard. Multe familii pot fi considerate n risc din cauza unor circumstane variate, unde se afl fore care le scap de sub control. De aceea, e necesar s se identifice caracteristicile familiilor care reuesc s asigure satisfacerea nevoilor de baz ale membrilor lor n aceste circumstane cum sunt migraia forei de munc din cauza srciei, familiile monoparentale, cele dislocate i cele a cror vecintate a fost distrus prin degradarea mediului pentru a sprijini rspndirea acestor caracteristici i n favoarea altor familii. Familiile monoparentale conduse de mam tind s fie economic mai slab situate dect cele conduse de tat. Mamele singure cu copii sub 3 ani au o probabilitate mai mic de a fi angajate, dect mamele cstorite cu copii de vrst similar. Sprijinul familiei extinse, calitatea i disponibilitatea serviciilor de ngrijire a copilului sunt civa factori care influeneaz posibilitatea femeilor de a lucra n afara cminului. Sperana de via mai mare a femeilor i mrimea perioadei de vduvie le-au fcut economic vulnerabile. Majoritatea femeilor sunt financiar dependente de soii sau rudele lor masculine n timpul vieii lor i/sau sunt din ce n ce mai mult ocupate n sectorul informal sau n alte sectoare nesigure sau cu slujbe slab pltite, ceea ce nu le vor da dreptul la pensie. Mai mult, cum familiile sunt tot mai mici i deseori se desfac prin emigrare i urbanizare, un numr tot mai mare de femei 54

vrstnice vor fi lsate singure n ultimii ani de via. Femeile vduve ce triesc singure risc izolare social, iar problemele de sntate evolueaz nedetectate. Se tie c obiectivele politice i economice sunt realizabile numai

Tendine ale sistemului familial modern

Niciodat n istorie nu au fost att de multe i dramatice schimbri ntr-un timp att de scurt. Viteza schimbrilor este un factor de stres pentru familie. Tradiiile familiale au devenit demodate, iar cele noi se lanseaz sau sunt n curs de acceptare. n acelai timp, sunt agenii noilor schimbri. Indiferent de cauze, multe dintre caracteristicile tradiionale ale familiei sunt de domeniul trecutului, multe din stereotipurile sau conveniile folosite n descrierea ei sunt acum anacronice i nelegate de realitate. Familiile se formeaz mai greu dect nainte: sunt mai puin frecvente i se formeaz la vrste mai mari. Concluzia este susinut i de scderea procentului femeilor necelibatare Modificrile n formarea familiilor afecteaz i recstoririle. Pn recent, divorul a fost adesea urmat de o alt cstorie. Dar cum tot mai muli oameni divoreaz, ei amn cstoria i aleg coabitarea. Recstorirea n anii 90 nu numai c a sczut, dar s-a i ntmplat mult mai trziu dup separare, dect n anii 60. Dei majoritatea adolescentelor care au un copil sunt cstorite, o parte nsemnat a adolescentelor devin mame ca femei nemritate. Mai mult de jumtate din adolescentele mame, din Frana, Germania, Anglia i SUA sunt necstorite. Aceste nateri reflect o tendin spre niveluri mai mari de nateri de copii printre femei singure, nu doar adolescente. Modificrile n modelul cstoriei au determinat i alte schimbri. Una dintre acestea este apariia familiilor monoparentale, n care singurul printe este, adesea, mama. n Europa, proporia familiilor cu un singur printe varia ntre 14 i 22% n 1991, cu creteri n cteva ri pn n 1998. Procentul copiilor ce triesc numai cu un printe este mai mult dect dublu fa de cifrele anterioare anului 1983. Noul model familial se caracterizeaz, deci, prin diminuarea frecvenei cstoriilor, creterea frecvenei celibatului definitiv i a vrstei medii la prima cstorie, amnarea naterii copiilor i scderea numrului acestora i creterea frecvenei naterilor n afara cstoriei. Toate acestea sunt nsoite de creterea frecvenei divorurilor. Forma clasic a familiei este familia nuclear format din cei doi prini, mama i tata, i copiii biologici. Dar formarea familiilor variaz de la cstorii legalizate i uniuni consensuale, la uniuni n care partenerii nu locuiesc mpreun, familii uni-sex. ns, cstoria recunoscut prin lege i obiceiuri, sancionat de autoriti civile i religioase, ce implic obligaii ale ambilor parteneri, rmne forma predominant a uniunilor. Alturi de aceasta s-au rspndit foarte mult i alte forme. 55

Unele cupluri coabitante au copii i i legalizeaz uniunea; altele se separ, divoreaz sau devin vduvi, prin decesul unuia dintre parteneri, pentru toat viaa, iar altele formeaz mai trziu o nou familie. Specialitii consider c, din punct de vedere teoretic, termenul de familie a dobndit o accepiune mai larg, pentru a ngloba i celelalte forme de convieuire dect familia nuclear, i foarte diferite de aceasta. n unele societi, normele sociale au devenit att de permisive nct noile forme familiale sunt foarte rspndite, iar n familie, definit n mod obinuit prin componena: so, soie i copiii acestora, nu mai e organizat, n unele societi europene, dect o parte a populaiei. Evoluiile demografice, economice i sociale au adus modificri fr precedent n formele familiale i compoziia gospodriilor. Creterea ratei divorurilor, scderea ratei fertilitii i creterea participrii femeilor la fora de munc au zdruncinat edificiul familiei tradiionale, n care mama este cea care are grija familiei, iar tata este cel ce ctig veniturile. n toate rile, majoritatea femeilor devin

Teorii ale dezvoltrii familiei. Ciclul vieii de familie

Teoriile dezvoltrii familiei se ocup de aspectele generale ale vieii de familie. Ele consider c, n experiena vieii familiei ca proces diacronic exist faze i modele succesive, distincte i diferite. Ideea de ciclu al vieii familiei presupune c exist o doz mare de interdependen ntre membrii familiei. Ca urmare a acestei interdependene, familiile se schimb de fiecare dat cnd li se adaug noi membrii sau cnd unii o prsesc. Aceste schimbri, numite puncte critice, de tranziie vor mai avea ca rezultat schimbri n statutul i rolurile membrilor familiei. O familie sntoas ndeplinete roluri corespunztoare, implicite i explicite, potrivit vrstei, competenei i nevoilor membrilor n ciclul vieii familiei. Familia este un sistem dinamic, membrii ei participnd la transformrile permanente ale acesteia, prin faptul c evolueaz mpreun aducnd fiecare aportul la mbogirea vieii de familie. O familie trece prin mai multe etape n evolu ei, i n funcie de acestea apar diverse transformri ia specifice fiecrei etape.

Ciclul vieii de familie

Etapele emoionale i intelectuale prin care un om trece din copilrie pana la vrsta pensionarii ca membru a unei familii se nume ciclul vieii de familie. n fiecare etap, omul se te confrunt cu provocri n viaa de familie care l ajuta s-i dezvolte sau sa ctige noi abilitai. mbuntindu-i aceste abilitai omul poate depi schimbrile prin care aproape fiecare familie trece. Nu oricine trece prin aceste etape uor. Situaii, ca boli severe, probleme financiare sau 56

moartea unei persoane apropiate pot avea repercusiuni asupra modului n care o persoana trece prin aceste etape. Etapele ciclului vie d e familie (dup unii autori) sunt: perioada de celibat, cuplul sau ii mariajul, prini cu copii la diferite vrste, cu adolesceni, perioada de adult, vrsta a treia. Importanta nelegerii ciclului vieii de familie Abilitile mbuntite i evenimentele importante din fiecare etapa permit trecerea cu succes la urmtoarele stadii de dezvoltare. Daca nu sunt stpnite aceste aptitudini, trecerea la etapa urmtoare se poate realiza, dar este posibil s se ntmpine dificulti n relaiile i tranziiile viitoare. Teoria acestui ciclu sugereaz ca tranziiile fcute cu succes pot preveni boli i tulburri emoionale sau legate de stres. Cu cat se neleg mai mult provocrile din fiecare etap, cu att mai uor se trece mai departe. mbuntirea ciclului de viaa al familiei Orice persoana poate nva abilitile nenvate anterior i prin aceasta s mbunteasc calitatea vieii personale i a familiei sale. Fiind un sistem deschis, avnd numeroase influene din partea mediului i interacionnd cu acesta, familia se schimb de la un moment la altul n func de evenimentele ce apar n interiorul ie sau exteriorul acesteia. Acest sistem trebuie permanent s se restructureze i s se reorganizeze n funcie de: apariia sau dispariia unora dintre membrii ei (naterea copiilor, a nepoilor, cstoria copiilor, etc.), creterea i dezvoltarea membrilor (copilul mic, adolescentul, contientizarea rolului parental de ctre printe, naintarea n vrsta etc.) sau apariia unor evenimente ateptate sau neateptate (intrarea copilului la grdinia sau coala, pensionarea prinilor, divorul, o boal, obinerea sau pierderea unui loc de munc, etc.). O dat aprut o schimbare ntr-o generaie, ea determin schimbrii n celelalte genera ii, astfel transformrile ce au loc ntr-un subsistem familial produc influene i n celelalte subsisteme. O concluzie important este aceea c, ntr-o familie schimbrile se produc n salturi, ce pot fi numite chiar zguduiri, plcute sau nu acestea producnd ntotdeauna stres. De exemplu, in cazul in care copilul merge la grdini sau coal, toi ceilali membrii ai familiei i vor schimba programul, atitudinile si comportamentele unul fa de cellalt, sau un alt exemplu, in cazul plecrii copiilor de acas, apare nevoia de restabilirea vie n doi a prinilor i exemplele pot continua. ii S-au fcut diferite etapizri ale ciclului de via familial de diveri oameni de tiin, psihologi. Este important de tiut c nu exist nici o versiune fix sau un standard a ciclului vieii de familie. Acest lucru se datoreaz tipologiile familiei familii cu un singur printe, cupluri de acelai sex, familii vitrege, ct i unor factori externi precum: etnia, religia, cultura. Cert este c o problem adesea ntlnit n terapia de familie este legat de tranziiile n ciclul vieii datorit inabilitii sau 57

temerii de a face tranziia. Au fost mai multe ncercri de etapizare a ciclului vieii familiei, unele cu caracter mai general, acoperind toate tipurile de familie, dar cele mai multe au avut n vedere naterea copiilor. Prezumiile legate de cadrul de dezvoltare al familiei pot fi rezumate dup cum urmeaz: o o Familiile se dezvolt i se schimb n mod similar i consecvent. Oamenii iniiaz aciuni pe msur ce se maturizeaz i interacioneaz cu alii ca i Familia i membrii familiei trebuie s ndeplineasc anumite sarcini legate de timp, Familiile tind s aib un nceput i un sfrit. n perioadele de tranziie de la o etap la alta ntreaga familie sufer un dezechilibru, Asupra constituirii familiei conjugale acioneaz mai muli factori: instinctuali

pe msura presiunilor din mediu. o stabilite de ei sau sarcini determinate de cultur i societate. o o o provocare. o (reproducere), afectivi (dragostea), sociali, tradiionali-culturali, morali, juridici,etnici. Ideal ar fi ca aceti factori s nu acioneze foarte puternic asupra constituirii familiei i nici unul din ei n mod exagerat sau preponderent, dar trebuie inut cont de ei datorit funciilor familiei ca i comunitate social pe care va trebui s ndeplineasc i pentru a evita dificulti i conflicte n timpul evoluiei ciclului vieii de familie. Din punct de vedere istoric, norme morale i juridice au reglementat constituirea i protecia familiei ca: interzicerea incestului, cstoria exogam, monogamia, obligativitatea de protecie a minorilor. n concluzie, familia este un nucleu social elementar ntemeiat prin cstorie care unete pe soi i pe descendeni prin raporturi strnse de ordin biologic, economic i spiritual. n Moldova, familia nu a constituit un obiect de studiu foarte important din punct de vedere social i mai ales medical. Reorientarea aezrii familiei n centrul preocuprilor multor domenii i instituii, medicina se repliaz i ea ntr-o abordare a Medicinii Familiei i Sntii Familiei. Exist o varietate larg de abordri i corespunztor, de etapizri ale vieii. Aici subliniem trei mari cicluri ale vie : ii a. Ciclul de cretere i dezvoltare, din primii 20 ani de viaa. Acest ciclu cuprinde cteva perioade de viaa care la rndul lor incorporeaz fiecare substadii oarecum specifice (copilria cu sub stadiile ei, pubertatea i adolescenta). Copilria ca prima etapa a vieii, se ntinde pe o perioada de aproximativ 10 ani si se constituie etapa de maxima importanta pentru ntreaga dezvoltare ulterioara. In copilrie se formeaz toate conduitele importante adaptative, se pun bazele personalit se constituie ii, structurile mai importante energetice, intelectuale, creative, inclusiv sociabilitatea, o serie de 58

aptitudini, caracteristicile comportamentelor de baza, reac iile afective voliionale, multilateralitatea aspiraiilor. Tot in copilrie are loc procesul alfabetizrii, proces ce in societatea moderna ncepe naintea de intrarea copilului n coala. Prin alfabetizare, copilul se adapteaz condiiilor fundamentale si primare ale nivelului social de cultura. Dezvoltarea pe acest plan se continua pana in momentul in care posibilitatea de a scrie si a citi ncep sa serveasc trebuine si interese psihice intelectuale dobndite ( interne ) si ntreine astfel un nivel de cultura, dinamismul si apetitul sau. Perioada adolescentei (pubertatea, adolescenta de la 10 la 20 ani) este legata de probleme mai intime ale integrrii colare si sociale a copiilor, dar si de aspecte complexe ale debordantului dimorfism sexual. Se tie ca sub influenta condiiilor nefaste de viaa, a dezordinilor educative, delicventa juvenila a crescut sim itor mai ales in mediul urban, ceea ce face pe muli autori sa o considere legata de procesul de urbanizare si de schimbarea generala a valorilor morale si culturale concomitent cu urbanizarea. Schimbrile profunde de stil de viaa, confort, solicitri, distractii, aspiraii, legate complementar de schimbrile in procesele de munca creeaz un mediu educativ mai superficial si episodic al prin ilor cu copii, dar si necesitatea unei atenii din ce in ce mai mari fata de procesul educaiei si instruirii pentru viaa social culturala si economica tot mai complexa. Sensibilitatea psihica a puberului si adolescentului aflat in plin proces de dezvoltare a eu-lui si contiinei de sine i saltul de mentalitate i responsabilitate pe care trebuie sa-l fac, determina o fragilitate deosebita fata de orice fel de influente. Particularitile de personalitate se accentueaz in perioadele pubertii si adolescentei dilatndu-se uneori i nuclearizndu-se impetuos. Este considerata o perioada de trecere. Exista adolescenta prelungita (20 24 ani), perioada conturata astfel prin prelungirea adaptrii i maturizarea personalitii. b. Etapa sau ciclul adult, ce prelungete dezvoltarea psihologica a omului, se extinde pana la vrsta de 65 de ani. In timpul acestui ciclu (denumiti vrsta a doua), personalitatea uma na se antreneaz in responsabilitile sociale i profesionale contribuente. Acest ciclu cuprinde si el cteva etape: tinereea i substadiile ei (de la 25 la 35 ani), etapa adulta timpurie sau precoce (de la 35 la 44 ani), etapa adulta medie (de la 45 la 54 ani) i etapa adulta prelungita sau tardiv (de la 55 la 64 ani). In etapele tinereii integrarea socio- profesional i punerea bazelor unei familii, constituie cadrul trebuinelor personale, dar concomitent si al solicitrilor sociale. In aceste condiii se structureaz mai profund subidentitatile profesionale (roluri prospective alimentate profund), subidentitile legate de structurarea familiei personale si subidentitaile parentale in cadrul noii familii. Aceste dimensiuni pot avea grade de concordanta sau discordanta relativ complexe si sa 59

acopere cmpul contiinei, al aspiraiilor si al obiectivelor. In etapele tinereii are loc si dezvoltarea generala a experienei sociale cu ntreaga sa gama de inedit si de responsabilitate. Etapele adulte sunt ncrcate de obligaii implicate in ierarhia profesionala, de obligatii familiale de aspecte din ce in ce mai complexe si solicitante pe aceste planuri. Ierarhia profesionala, ca si antrenarea multilaterala in roluri si statute, extraprofesionale pe lng cele profesionale, creeaz o oarecare criza de timp la nivelul tuturor vrstelor mai ales a celor active. Cuibul gol: plecarea tinerilor Aceasta etapa ncepe atunci cnd primul copil prsete casa printeasca i se termina cu cuibul gol. Plecarea copilului cel mare de acas are consecine pozitive i negative. Daca familia s-a dezvoltat semnificativ n cadrul ciclului, copiii vor fi pregtii sa plece i sa fac fa provocrilor vieii. Nefiind responsabili de ndatoririle printeti se poate revigora propria relaie sau atingerea intelor profesionale. Stabilirea unor relaii mature cu copiii este cheia acestei etape. Prinii pot fi pui la ncercare prin acceptarea unor noi membrii n familie datorita cstoriei sau altor relaii ale copiilor. Acum este momentul de a restabili prioritile n viaa, de a ierta pe cei care au greit (chiar cu mult timp nainte) i de a evalua convingerile proprii. Etapa este lung ca durat i corespunde sfritului adolescenei fizice a primului copil. Ea se submparte n dou subetape bine definite: a. subetapa de contracie familial ce corespunde plecrii primului copil din familie, la alt domiciliu. b. subetapa de cuib gol moment din via cnd ultimul tnr/ prsete familia, la alt domiciliu sau ntemeind o nou familie. La prsirea domiciliului tnrul/a are nevoie de suport emoional dar i material, medical. Suportul material poate consta dintr-o nou locuin, mobil, obiecte de uz gospodresc, aparate de uz casnic, main, motociclet, mbrcminte, etc. Ajutorul este binevenit, dar tnrul/a n aciunea lor de independen nu trebuie s se bazeze dect pe propriile sale resurse. ntre donatori i primitori nu este bine s se instaleze un raport de permanent obligaie, iar prinii e bine s nu reaminteasc ajutorul oferit, acest lucru e cunoscut i i-ar umili. Dar exist i prini care nu pot sau nu doresc s ofere un ajutor tnrului/ei ce prsesc domiciliul printesc. Suportul este oferit de medicul de familie care cunoate familia de origine i nelege procesul de separare i motivaia lui. El trebuie s fie un mediator ntre tnr/ i prinii si, s fie un avocat al fiecruia pentru pstrarea unei relaii benefice i pentru a ajuta adaptarea prinilor la

60

situaia nou. Relaiile ce se stabilesc sunt de egalitate i medicul de familie ncurajeaz acest aspect. Medierea e necesar s fie moderat. Medicul de familie trebuie s evalueze perspectiva evoluiei strii de sntate a familiei n criz precum i a tnrului/ei ce prsete domiciliul printesc. El trebuie s acorde asisten medical preventiv i curativ att familiei ct i celui care pleac. E nevoie fac cunoscute noiunile de igiena habitatului, alimentaiei, mediului, igiena sexual i a noiunilor de planificare familial i contracepie, celui ce pleac la un alt domiciliu. Suportul emoional este cel mai necesar i mai uor de acordat din partea prinilor, dar i a rudelor. n cazul lipsei lui, tnrul/a se poate afla n situaia de a cuta un suport emoional n alt parte: biseric, prieteni, asociaii culturale etc. c. Ciclul al treilea sau etapele vrstelor de regresie (ale btrneii) se extind de la 65 ani pan la moarte. i in cadrul acestui ciclu se delimiteaz perioade (perioada de adaptare, aceea a btrneii timpurii, a btrneii propriu zise i perioada marii btrnei i a regresiei finale sau ciclul terminal). Perioadele btrneii, considerate i ca post adulte, se caracterizeaz printr-o acumulare de oboseal i uzura intern care mineaz treptat organismul i modifica funcionalitatea psihica, sczndu-i productivitatea. Ieirea din cmpul muncii ca i reducerea nucleului familial prin plecarea copiilor ( fenomen de denuclearizare familiala ) creeaz modificri complexe in cmpul preocuprilor, intereselor, a stilului vieii. Subidentitatea profesionala si matrimoniala se estompeaz sau intra in crize ( prin decese ). Bolile de degenerescenta fac din aceasta perioada fragila o etapa de nstrinare si aceasta cu att mai mult cu cat se triete sentimentul inutilitii sociale si al abandonului , data fiind criza de timp a copiilor deveni aduli, plecai din casa i printeasca in propria lor familie. NB! n contextul etapelor (ciclului) vieii de familie deosebim evenimente planificate sau dorite (cstoria reuit, naterea unui copil sntos) i neplanificate, nedorite (naterea unui copil cu o afeciune sever, mbolnvirea sau decesul unei persoane apropiate). A ine cont de gradul de stres nalt n cazul evenimentelor nedorite i rolului important al medicului de familie, psihologului, familiei etc. n dep irea lui de ctre pacient.

Sntatea familiei
Sntatea familiei este abilitatea ei continu de a menine o structur a sistemului familiei care s faciliteze ndeplinirea funciilor definite n interaciune cu sistemele sociale, politice, economice i sanitare. Din perspectiva cadrului de dezvoltare, sntatea familiei poate fi definit ca:

61

deinerea capacitilor i resurselor pentru a ndeplini normele de dezvoltare a fiecrei etape din ciclul vieii familiei. O familie sntoas poate fi numit i evaluat dup abilitatea sa de a ndeplini autongrijirea esenial sau capacitatea de ngrijiri independente, s apeleze ct mai puin la sisteme, organizaii sau instituii care pot prelua din sarcinile familiei. Cu ct o familie i poate pstra integritatea structural i funcional i este mai puin dependent, cu att este mai sntoas. Pentru studiul familiei i msurarea sntii ei, OMS recomand cel puin patru indicatori: demografici, medicali, sociologicii economici. Utilizarea conceptului de sntate a familiei porne de la faptul ca o persoana, n te dezvoltarea sa somatic, psihic i social, este puternic influenat de mediul familial. Sntatea familiei reprezint mai mult dect suma snt membrilor componeni, ci exprim inter -relaiile ii care se stabilesc n cadrul acestui grup social. Exist perioade n care asistena medical a pacientului constituie prioriti ale activitii medicului de familie: o o o o o o perioada dezvoltrii psihosomatice a copilului medicina omului sntos perioada cuprins ntre sntate i boal perioada de trecere de la starea de boal la sntate naterea i moartea ca evenimente ale vieii ciclul vieii familiei.

Familia este catalizatorul i reflectorul transformrilor sociale. Ca instituie de baz a societii ea este obiectul central pentru varietatea relaiilor umane i a procesului dezvoltrii. Ea este podul natural ntre individ i societate. Indiferent de diversitatea formelor sale, familia e recunoscut ca unitatea social pe care se construiete i care menine societatea i este recunoscut ca locul propriu pentru suport i camaraderie ntre soi, ca determinant de baz pentru supravieuirea copiilor nscui aici, ca prim agent pentru socializarea generaiilor viitoare i, n multe societi, ca singura instituie de sprijin a btrnilor. O dat cu declinul prevalenei familiei tradiionale a crescut nelegerea rolului coerenei sociale, psihologice i biologice a familiei i a importanei sale. Pentru c exist att de multe forme diferite ale familiei, conceptul de sntate familial este adesea dificil de utilizat, de descris i uneori, chiar de acceptat. Se pornete totui de la ideea c familia nuclear este norma i de la funciile tradiionale ale familiei, avnd n vedere i cele spuse anterior, despre o tendin de rentoarcere la familia tradiional. 62

Deci, se spune c sntatea familiei e bun, cnd grupul familial este fizic sntos, productiv i eficient n ndeplinirea obiectivelor sale n special acelea de protecie, hran i socializare a noii generaii , exist un echilibru emoional ntre membrii familiei, rezolv o seam de nevoi umane vitale, dovedete integritate n faa adversitilor, agerime i abilitate de rezolvare a problemelor etc. Sntatea familiei este mai mult dect suma sntii fiecrui membru. Sntatea familiei reclam ca familia nsi s fie sntoas, s asigure hran, grij i sprijin membrilor si, chiar cnd unii membrii ai familiei sunt bolnavi. n ciuda condiiilor adverse, ca srcia, mprtierea i discriminarea, unele familii au vigoarea care le permite realizarea funciilor eseniale de ngrijire. Aceste familii sunt cele foarte motivate, au sisteme de valori puternice i contribuie la sntatea membrilor ei cu cunotine i ndemnare. Asocierea dintre mortalitate i morbiditate, cu modificri n stagiile ciclului de via familial, a devenit doar recent subiect de cercetare. Efectele ciclului de via sunt privite de la primele dou stadii: de formare i extensie, avnd rezultate ca nateri de copii sub greutatea normal i mortalitate i morbiditate printre btrni, n special n timpul ultimului stadiu, cel al disoluiei. Sa demonstrat deteriorarea relaiilor maritale, la o treime din cupluri, dup naterea primului copil i riscul crescut de deces n primele ase luni dup infarct, n lipsa suportului emoional. Rspunsurile la momentele stresante i abilitatea de a le face fa par s fie determinate, n mare msur, de calitatea relaiilor din familie, reflectat n modelul comun de rspuns la solicitrile vieii ce se gsete n robusteea, puterea i agilitatea rspunsurilor sau n eventualele eecuri. Distorsiunea grav sau permanent nu este relativ frecvent; majoritatea familiilor au un echilibru. n absena acestuia, ncordarea specific a relaiilor familiale pot cauza boli fizice, chiar specifice, dar lanul cauzal este adesea neclar. Unele familii sunt mai vulnerabile dect altele, din cauza unor variate motive,unele chiar motenite, astfel c acestea a) nu reuesc s asigure nevoile de baz ale membrilor familiei pentru sntate, hran, adpost, ngrijire fizic i psihic i dezvoltarea personal a individului; b) nu asigur justiia n distribuirea drepturilor i a responsabilitilor membrilor si, existnd i o distorsiune a rolului acestora; c) sunt subiectul unei disoluii, ca o consecin a factorilor externi economici, sociali sau politici. Prevalena familiilor disfuncionale este relativ mic, dar dezintegrarea lor este costisitoare pe termen lung pentru o gam larg de domenii. Intervenia este rar nsoit de succes, resursele folosite sunt o risip i sunt disproporionate, iar valoarea raportului cost-beneficiu este mic i cel puin o generaie de copii sunt fr sprijin, efectele fiind serioase. Este deci de preferat prevenirea efectiv. Sntatea este afectat de realizrile din alte sectoare, iar boala are repercusiuni asupra altor sectoare, incluznd

63

educaia, bunstarea social, locuirea, problemele femeilor, comerul, agricultura, ocuparea, criminalitatea, mediul.
Indicatori ai sntii familiei

Dac, pe de o parte, sntatea familiei este cea care ndeplinete funciile acesteia cu succes rezonabil n cadrul culturii acesteia, atunci, pe de alt parte, succesul funcional al familiei este cheia sntii societii. Exist ns puini indicatori ai sntii familiei n mod distinct fa de cei ai sntii membrilor familiei. Durata fiecrui stadiu al ciclului familial i structura familiei sunt dou dimensiuni ale cadrului indicatorilor sntii familiale. Vrsta la prima cstorie i la prima natere sunt o msur a fazei de formare a ciclului familial i furnizeaz un indicator indirect al riscului morbiditii i mortalitii materne, care au o influen profund i asupra sntii altor membri ai familiei. Creterea fizic i dezvoltarea psihologic a copiilor, fiind aproape n ntregime dependente de mediul i grija familial, servesc ca indicator pozitiv al sntii familiei. Copilria i adolescena sunt perioade critice pentru achiziia de aptitudini sociale. Acest proces este dependent de ataamente pozitive, posibiliti i resurse, pentru a deprinde, bineneles, aptitudini pozitive, i de absena situaiilor stresante. Contrariul este i el adevrat. Absena abilitilor sociale este imediat transmis generaiei urmtoare, n special cnd familiile ofer un sprijin de slab calitate i inconsistent copiilor, au modele comportamentale rele, nu se implic n activitile copiilor lor, au aspiraii educaionale slabe, au un control i disciplin slab i sunt, emoional i fizic, agresive fa de copii. Una dintre formele de rspuns din partea copiilor a fost plecarea n strad, unde ceilali copii ai strzii dau un sens aparintor unei noi, i adesea, mai grijulii familii. Pentru aceti oameni, strada a devenit habitatul lor de trai, iar familiile lor nu mai sunt primul lor sprijin. n funcie de definiia utilizat, numrul copiilor fr prini i al persoanelor singure variaz mult de la un autor la altul. A avea copii la alegere, i nu din ans ca obiectiv al familiei, fapt direct legat de rspndirea contraceptivelor, servete ca indicator pozitiv. Considernd naterea copiilor ca obiectiv central al formrii familiei, infertilitatea involuntar servete ca indicator important al sntii familiei. i ratele de mortalitate i morbiditate, analizate n funcie de starea civil, dau o msur a sntii familiei. Cei ce nu sunt cstorii (necstorii, divorai sau vduvi) au rate de mortalitate mai mari, n special din cauza bolilor cardiovasculare, dect cei cstorii. Diferenierea este mai mare pentru brbai dect pentru femei. Mortalitatea vduvilor este mai mare dect a brbailor cstorii, n special n primele ase luni dup desprire. Prin urmare, integritatea familiei este aa de important, nct protecia ei trebuie s devin o responsabilitate normal a statului. 64

Impactul bolii asupra familiei

Orice medic de familietie c apariia unei boli la un membru al f amiliei are un impact asupra ntregului sistem familial, iar evoluia bolii este influenat de modul n care membrii familiei se mobilizeaz si se adapteaz stresului provocat de boal si nevoilor celui n suferin n lume asistenta medical primar prin medicul de familie si comunitate uman ntr-un sistem de sntate judicios organizat, ncearc ambulatoriu rezolvarea a peste 85% din mbolnvirile acute si cronice. Eficienta economic a ngrijirii unei boli n familie fat de spital este benefic sistemului sanitar si societii fiind de 10 ori mai ieftin. Impactul financiar: adic posibilitatea familiei de acoperi cheltuielile materiale ce implic ngrijirea bolnavului la domiciliul propriu. n acest scop sistemele de sntate bazate pe asigurri de sntate reduc la maximum aceste cheltuieli pentru familie, acordnd medicamente gratuit pentru ngrijirea bolii la domiciliu. La noi n tar, momentan, un bolnav ngrijit la domiciliu e necesar s suporte o parte din costul medicamentelor (25-50% si n cazul unei familii cu greut financiare solicit spitalizarea i pentru a se bucura de gratuitatea ctigat prin internare si ncarc cheltuielile cu nc de nou ori valoarea medicamentelor. Impactul financiar e mai mare atunci cnd persoana ce aduce venitul cel mai mare n familie e bolnav. Impact habitual, adic necesitatea ca familia s se poat organiza,astfel nct s poat acorda spaiul necesar separat celui n suferin, cu asigurarea nevoilor fundamentale de care bolnavul are nevoie pe perioada ngrijirilor: cldur, lumin, aerisire adecvat etc. Spaiul acordat celui bolnav poate necesita rearanjri fat de distribuirea anterioar si s fie n contradicie cu necesitile sau scopurile altor membrii de familie. Impactul psihic asupra membrilor familiei este declansat din momentul n care medicul de familie d verdictul de boal. Stresul legat de gravitatea bolii, de probabilittile de evolutie, de prognosticul rezervat sau de cronicizarea unei afectiuni, de dependentele sau infirmittile pe care le poate genera duc la la ruperea echilibrului familial si la adevrate crize. Adesea acest impact al bolii asupra membrilor de familie se pot rsfrnge si asupra medicului de familie. Stresul psihic poate creea dificultti n perceperea cauzelor si realittii bolii, iar suprarea unor membrii de familie se poate manifesta prin acuze la adresa altor membrii de familie pe care i consider "prtasi" la mbolnvire sau pe medicul de familie ce nu face uz de toate cucerilile stiintei "pentru a vindeca" ct mai rapid boala. Impactul structural al bolii asupra familiei e firesc pentru perioade mai scurte (n boli acute) sau mai lungide timp (n bolile cronice infirmizante). Sarcinile celui n suferint sunt preluate de alt membru. Dac cel bolnav este singurul susintor al familiei cu copii, acetia trebuie preluai de membrii familiei lrgite. 65

Impactul bolii asupra familiei poate fi anihilat sau diminuat de ac iunile celorlali membrii de familie, ale medicului de familie ce poate ajuta familia s identifice asemenea situaii de impas si s canalizeze aciunile sale prin cunotinele despre familie n restabilirea echilibrului familiar. Modalitile folosite sunt: o bun comunicare - medic de familie-bolnav-medic de familie-membrii familiei - membrii de familie-bolnav si -membrii de familie ntre ei; o adaptare compensatorie la nevoile familiei cu o persoan bolnav, fcnd ajustrile necesare momentului n plan: financiar, organizatoric,structural si emoional; o coeziune familial solid preexistent bolii sau chiar un echilibru ctigat prin boala unui membru, la familiile cu probleme. Coeziunea familial scade impactul bolii asupra familiei, fcnd-o valid n confruntarea cu boala.
Impactul familiei asupra bolii, rolul medicului de familie

Fiecare membru de familie, dar n special sistemul familial n totalitate poate influienta n cazul unei mbolnviri evolutia bolii, a gradatiei simptomelor, a adaptrii celui n suferint la boal si a cresterii gradului de suport psihic si fizic. Bolnavul nu poate fi nvinuit pentru boal, iar membrii de familie e necesar s participe la preluarea sarcinilor familiale ale acestuia si de a-l scuti de orice eforturi fizice sau psihice pe perioada ngrijirilor medicale. Impactul familiei asupra bolii este desigur influen at factori: factorul social nu este de neglijat si este unanim acceptat c anumite boli au un caracter predominant social, iar altele o component important social. Situa familiei n ierarhia ia social poate avea un impact asupra bolii, dup cum si facilit sociale acordate de unele ile sisteme sanitare pot veni n ajutorul familiei n impas. factorul cultural poate influenta familia n atitudinea acesteia sau unor membrii ai si fat de medicul de familie si serviciile de sntate. Acesti factori culturali pot influenta adresabilitatea la medicul de familie, compliana la tratamentul prescris, precum si disponibilitatea de a se implica n acordarea unor ngrijiri recomandate. factori tradiionali (etnici, religioi etc.) pot influenta pozitiv sau negativ impactul familiei asupra bolii. Astfel, ntlnim refuzul unor familii de a se adresa medicului de familie sau de a accepta ngrijirile propuse apelnd la obiceiuri populare, ngrijiri empirice sau teptnd a vindecri miraculoase. Reaciile familiei la boal sunt diferite si medicul de familie e adesea pus n situa de a ia constata: Negarea bolii si aceasta cu ct gravitatea bolii este mai mare si prognosticul mai rezervat. Scoaterea "n scen" a unei boli grave, face ca familia n relaia c u medicul de familie s de o serie de

66

considere afeciunea ca o lovitur nedreapt a "soartei" (de ce chiar el?). Negarea este reacia urmtoare: "Imposibil !!! Pn ieri,nu avea nimic!" Nencrederea n precizia diagnosticului si speran unor investigaii suplimentare care s a modifice evoluia si prognosticul bolii sunt manifestri frecvente ale familiei fat de medicul de familie (-Dar poate ar trebui s fac analize mai multe?) Furia i revolta pot cuprinde membrii familiei la impactul cu boala. Protestul lor este o manifestare a suprrii si tensiunii emo ionale provocat de verdictul neateptat. Tristeea, anxietatea sau chiar depresia pot constitui reacii ale familiei la impactul cu boala si n special atunci cnd evoluia acestei boli prezint aspecte nspimn ttoare pentru membrii de familie ai celui bolnav. Medicul de familie printr-o comunicare eficient si o relaie bun cu familia celui bolnav trebuie s o determine s accepte situaia, s se adapteze compensator pentru a face fat nevoilor celui n suferin dar si pentru dezvoltarea pe mai departe a familiei si a mplinirii scopurilor si telurilor propuse. Negarea, tensiunea, nencrederea, furia si triste trebuiesc nlocuite cu sperana. ea Medicul de familie n afara rolului de terapeut prin arsenalul de medicamente si tehnici e necesar s aduc si alinarea si mngierea sufleteasc. E bine dac medicul de familie folose n te acest scop si resursele comunitare (servicii sociale, psihologi, preo prieteni etc.).Boala cu i, caracterul ei distinctiv poate s fac familia s nu se adapteze la stres, la schimbrile de structur, s rup coeziunea familiei si s c tige teren n plan psihosomatic pentru ceilali membrii de familie. Astfel mbolnvirea de o boal cronic a unuia dintre so poate determina mbo lnvirea celuilalt. i

Caracteristica serviciilor centrate pe familie. Activitatea n echip.

Medicul de familie abordeaz pacientul multilateral, cu tot spectrul de probleme de sntate pe care le are. Modelul biosocial ne ncurajeaz s explorm impactul acestor probleme asupra abilitilor lui de a face fa problemelor de zi cu zi, vieii de familie, prieteni, serviciu, coal ntru al ajutora eficient. n cazul cnd stresul depete potenial de aprare al pacientului, apare riscul de afectare a capacitilor sale funcionale, pacientul caut ajutorul nostru, al medicilor. Este bine cunoscut c familia n mare msur este acel grup de persoane care l ajut pe pacient si menin funciile. ntreprinderea msurilor de implicare a membrilor familiei n ngrijirea i susinerea pacientului este deosebit de important. Graba i restriciile n timp ale medicului de familie, complexitatea problemelor, lipsa pregtirii etc. l mpiedic de multe ori pe MF n recunoaterea importanei fiecrui membru al familiei pentru pacient, implicarea mai larg a familiei n suportul pacientului. Care ar pute fi msurile mai eficiente de implicare a familiei, s zicem n modelul biopsihosocial, inclusiv interviul centrat pe pacient, terapia familial? Multe din problemele de durat de sntate (abuzul de substane, problemele sexuale, afeciunile cronice) de 67

regul implic toat familia. Trebuie de inut cont c exist oportuniti speciale de implicare maxim a familiei, cum ar fi n cazul vizitelor la domiciliu, spitalizrilor pacientului, n cazul cnd pacientul este adus de cineva din familie la vizit etc. Este dovedit c, de regul, pacientul prefer implicarea familiei n suportul i ngrijirea sa. Dup obinerea consimmntului informat al pacientului, MF poate contacta pe oricare membru al familie i implica n msura posibilitilor n ngrijirea pacientului, n discutarea problemelor, mprirea informaiei, cutarea n comun a soluiilor. Membrii familiei i pot mprti impresiile despre starea pacientului n timpul gsirii lui acas, apare posibilitatea de a discuta n comun: medic de familie-pacient-membrii familiei planul de recuperare. Una din metodele cele mai eficiente de implicare a familiei este empatia; prin aceast metod ni se propune a ne pune n locul pacientului, n locul familiei, a gsi astfel soluia optim. Prin empatie se obine i cea mai mare satisfacie a pacientului i cele mai mari anse c familia va adera la recomandrile profesionale. Odat cu implicarea membrilor familiei se poate descoperi c opiniile diferitor membri sunt diferite evidente, fapt care poate conduce la conflicte, anxietate, suprare, separare. Conduita corect a acestor emoii devine foarte important, n special n prezena mai multor membri ai familiei; membrii familiei trebuie s fie convini c au fost auzii, nelei, opinia lor a fost luat n consideraie. Pentru a conduce corect astfel de participri ale familiei, n astfel de dialoguri, medicul de familie are nevoie de unele abiliti de comunicare, de ascultare i nelegere, abordri psihologice. n cazul cnd complexitatea problemelor depete competenele i resursele medicului de familie se recomand referirea la specialistul ngust. Procesul de referire trebuie organizat n aa fel ca pacientul s nu-l interpreteze ca pe ceva negativ, dar dimpotriv acesta s serveasc un motiv adugtor de ncredere n medicul de familie. Uneori referirea la specialist poate reduce satisfacia pacientului fa de medicul de familie; astfel devenind indispensabil o reevaluare ulterioar, un suport continuu, fapt care va spori ncrederea n medicul de familie. n procesul de implicare a membrilor de familie n viaa particular a pacientului pot interveni i unele probleme; pacientul ar putea fi mpotriv ca membrii familiei s cunoasc toate detaliile vieii lui; n acest context deosebit de important este obinerea consimmntului informat, cunoaterea preferinelor pacientului. Ca concluzie, am putea meniona c este foarte important de a realiza c familia pacientului este o surs valoroas n recuperarea i susinerea pacientului, dar implicarea familiei nu este un proces simplu; el ar putea aduce satisfacie pacientului, dar ar putea s apar i unele dificulti. Datoria medicului de familie este de a promova cele mai bune relaii de susinere i nelegere dintre pacient i familia sa. Modelul centrat pe familie difer de modelele anterioare cel puin prin dou caracteristici:

n primul rnd, familia, inclusiv prinii, pacientul i oricare alt persoan important pentru pacient devin parte colaborativ n procesul curativ, preventiv i de recuperare. n 68

modelul medical tradiional, medicul ia decizia, care se aduce la cunotina pacientului, printelui.

A doua diferen important dintre modelul medical tradiional i modelul centrat pe familie este c se ine cont de necesitile ntregii familii, aceste necesiti sunt considerate ca factor n luarea deciziilor i n activiti. Spre exemplu, asistentul social este membru al echipei, persoan care se poate implica i participa la soluionarea problemelor financiare legate de procesul curativ.

Modelul centrat pe familie s-a dovedit a fi cel mai eficient model. Echipa pluridisciplinar respect i susine rolul familiei ca principal n ngrijire. Familia reprezint cea mai important surs de suport i de fortificare. Acest moment trebuie menionat ca cel mai important n ngrijirea copilului. Exist o colaborare dintre pacient/printe i specialist la toate nivelurile. Deciziile se iau mpreun i nu doar se aduc la cunotin Informarea pacientului/prinilor de ctre specialist constituie un component important. Este necesar de creat o aa atmosfer n care pacientul s poat da orice ntrebare. Serviciile comprehensive sunt oferite de mai muli specialiti care activeaz n echip sub forma unor programe individualizate Prile forte ale familiei i calitile individuale ale ei sunt ncorporate n serviciile de ngrijire. Fiecare familie are particularitile sale, astfel nu exist o singur abordare pentru toate familiile. Unele familii au multe rude care le pot ajuta, resurse, alte familii sunt singuratice, cu resurse limitate; n unele familii tata este persoana de baz de comunicare, n altele mama sau alt membru al familiei. Se ine cont de diversitatea cultural, religioas, nivelul socio-economic. Fiecare familie trebuie s aib oportuniti egale la servicii de calitate, indiferent de ras, religie, cultur, gradul de bunstare etc. Medicul de familie i echipa n ntregime trebuie s cunoasc particularitile, diversitatea familiilor. n cadrul acestui model se ncurajeaz suportul dintre familii. Una dintre sursele cele mai puternice de susinere sunt familiile cu probleme similare. n cadrul modelului centrat pe familie se ncurajeaz formarea grupurilor de prini (exemplu, asociaii de prini cu copii cu probleme similare). Prii se simt mai bine cnd au posibilitatea de ai mprti sentimentele cu ali prini. Comunicarea ntre prini este i surs de informare, orientare, surs important de susinere

69

Modelul centrat pe familie are ca scop mbuntirea strii familiei ca un tot ntreg; activitile nu sunt orientate doar asupra mamei, dar i asupra tuturor membrilor familiei i, adugtor, asupra comunitii, ca factor important de influen asupra funcionrii familiei . Serviciile devin orientate pe familie, alegerea (luarea deciziei) este a familiei, este prezent perspectiva de fortificare a familiei. Specialistul servete ca agent n promovarea deciziei familiei. Familia devine unitate de atenie, ea are dreptul la selectarea necesitilor, scopurilor i msurilor de intervenie, ea hotrte natura relaiilor cu specialitii etc. Un constituent important al acestui model l reprezint principiul conform cruia fiecare familie are nite laturi puternice i energia ei izvorte din capacitile, talentele, posibilitile, viziunile, valorile, speranele ei. Modelul respectiv presupune ca specialistul s in cont de aceste caracteristici n realizarea programelor, s faciliteze accesibilitatea familiei la factorii de mediu, care ar face mai eficiente punctele forte ale familiei, i mai puin s se axeze pe domeniile slabe. n acest model puterea este mprit ntre membrii familie i specialiti, ea fiind mai limitat pentru specialiti, n comparaie cu modelele anterioare; specialistul i manifest puterea sa prin intermediul capacitilor familiei. Familia devine o constant n viaa copilului, se schimb serviciile i personalul, exist condiii pentru o colaborare bun ntre prini i specialiti; sistemul de ngrijiri presupune servicii att pentru copil, ct i pentru membrii familiei. Pentru specialiti apar sarcini noi, momente neobinuite, cum ar fi: luarea deciziei de ctre familie, orientarea pe prioritile familiei etc.; colaborarea cu familia devine unicul mijloc de identificare i apoi de realizare a necesitilor copilului i familiei, serviciile orientate pe familie se bazeaz pe nite valori, care trebuie respectate obligatoriu (parteneriat, responsabilitate reciproc etc.). Serviciile orientate pe familie pot constitui o dificultate n plus pentru familie; pentru muli dintre prini este mai uor de a accepta doar rolul de beneficiar pasiv de servicii; de facto, serviciile rmn, totui orientate pe copil i frecvent nu este inclus toat familia, ci doar mama. Modelul orientat pe familie presupune rezultate i pentru familie, inclusiv, creterea competenelor familiei, abilitilor ei de a face fa necesitilor copilului.

Activitatea n echip. Evoluia modelelor de servicii.

Dezvoltarea modelelor de activitate poate fi conceptualizat ca un proces continuu. La un capt al acestui proces se afl modelele unidisciplinare, n care domin independena profesional, hotarele creia sunt foarte rigide i fac colaborarea dificil. Acest model a fost unul dominant n jumtatea a doua a secolului al XIX-lea i el era bazat pe conceptul c un singur prestator de servicii medicale, de regul medicul, poate de unul singur stabili diagnosticul i trata boala
a. Echipa multidisciplinar

70

n modelul medical multidisciplinar membrii echipei activeaz ca specialiti independeni, care ofer consultaii, dar comunic minimal ntre ei. Aici exist o oarecare coordonare n abordarea problemelor de ctre echip i o oarecare integrare a procesului de furnizare a serviciilor. Astfel, acest model poate fi considerat drept un model suboptimal de soluionare a problemelor complexe, dar perceperea beneficiarului este aceea c serviciile sunt, n cel mai bun caz, fragmentate, n cel mai ru caz, periculoase.

b. Modelul interdisciplinar

Un grad mai nalt de colaborare i integrare n oferirea serviciilor a fost atins odat cu implementarea modelelor de activitate interdisciplinar. Modelul se caracterizeaz printr-un grad mai nalt de comunicare, cooperare, coeziune a specialitilor n echip. Cu toate c scopurile programelor sunt selectate doar de membrii echipei (fr implicarea obligatorie a familiei), n acest tip de organizare are loc sistematic comunicarea ntre specialiti cu transmiterea informaiei, experienei, discutarea scopurilor. Acest model este centrat pe client, dar aici lipsete comunicarea suficient, de la egal la egal, cu familia, persist protecionismul profesional.
c. Modelul transdisciplinar

Acest model se impune ca o soluie pentru consolidarea procesului de prestare a serviciilor medicale i sociale, cu considerarea holistic a nevoilor pacientului complex, model care ofer suficient flexibilitate i posibiliti de depire a hotarelor restrictive ale unei profesiuni. Adugtor, acest model se dovedete a fi i mai cost-eficient. Activitatea n colaborare a echipei transdisciplinare este modalitatea optim de oferire a serviciilor integrate de calitate. Cuvntul colaborare (co- i laborare) semnific activitate conjugat i denot gradul n care membrii echipei interacioneaz ntre ei. n acest model se respect i se susine rolul familiei ca principal n ngrijire. Familia reprezint cea mai important surs de suport i de fortificare. Acest moment trebuie menionat ca cel mai important n ngrijirea copilului. Exist o colaborare dintre pacient/printe i specialist la toate nivelurile. Deciziile se iau mpreun i nu doar se aduc la cunotin. Deciziile se iau de comun i nu exist o subordonare sau ierarhie rigid n relaiile printe-specialist. Abordarea terapie integral constituie o parte component vital a modelului echipei transdisciplinare.
d. Modelul de consolidare colectiv

Acesta presupune c toi participanii, i familia, i specialitii i consolideaz, i fortific capacitile i profesionalismul pentru a obine cele mai bune rezultate dorite i el oblig prezena a trei elemente de consolidare colectiv: a) familia, b) specialitii i c) mediul sau contextul n care 71

activeaz specialitii i familia. Aici puterea nu este monopolizat, la baz se afl parteneriatul, care, la fel, are un rol consolidant [160, 183]. i n acest model familia deine rolul central, alegerea de baz i aparine, interveniile sunt axate pe prile forte ale familiei i pe capacitile ei; alte caracteristici ale acestui model: acces la resurse, participare, schimbarea ecologiei comunitii. Oferirea de servicii (consilierea, instruirea etc.), nu constituie fundamentul programului; de baz este direcionarea comun spre resursele accesibile; familiile sunt ncurajate s formeze reele de sprijin cu alte familii, cu prieteni, vecini, cu furnizori de servicii i cu alte resurse din comunitate. Deciziile se iau de comun i nu exist o subordonare sau ierarhie rigid n relaiile printespecialist; specialistul are rol de partener, facilitator, colaborator, dar nu de expert; la baz st dialogul (nu conversaia), actul de creaie, de schimbare a opiniilor. Rezultate ateptate: sinergie (eficiena total a grupului este mai mare dect suma eficienei tuturor prilor), crearea unor noi resurse i a unor resurse care pot fi rennoite, satisfacia participailor (sporirea satisfaciei tuturor membrilor).

ntrebri:
1. Ce importan are cunoaterea aspectelor medico-sociale i psihologice ale sistemului familial de ctre medicul de familie n activitatea sa practic? 2. Care a fost evoluia dezvoltrii familiei ca nuclei social de baz? 3. Care sunt deosebirile dintre cuplu, cstorie i familie? 4. Cu ce probleme se confrunt sistemul modern familial (noul model familial)? 5. Care sunt cele 3 etape principale din ciclul vieii? Ce rol are cunoaterea ciclului vieii n viaa familiei i n practica medicului de familie? 6. Ce presupune conceptul sntatea familiei? 7. Care pot fi interaciunile familie-boal i boal-familie i care este implicarea medicului de familie ntre acestea? 8. Care sunt caracteristicele serviciilor centrate pe familie? 9. Prin ce se deosebesc modelele de servicii: model multidisciplinar, interdisciplinar, transdisciplinar?

Bibliografie
1. Ann P. Turnbull et coaut. Evolution of Family-Professional Partnerships: Collective Empowerment as a model for the Early Twenty-First Century. In Handbook of Early Childhood 72

Intervention, Second edition, Edited by Jack P. Shonkoff and Samuel J. Meisels, 2006, pp.630647 2. Bolgaru, Maria. Sociologie. Manual. Vol.2, 2003, Chiinu, CE USM. 3. Cuzneov, Larisa; Banuh, N. Filozofia educaiei. Chiinu: CEP UPS Ion Creang 2002, 107 p. 4. Es, J. C. van - Medicul de familie si pacientul sau Ed. LIBRA, Bucureti, 1997. 5. Ilu, P. Sociopsihologia i antropologia familiei, Iai, Editura Polirom, 2005, 292 p 6. Mitrofan, Iolanda, Ciuperca, Cristian. Incursiune in psihosociologia si psihosexologia familiei, Edit Press, Bucureti 1998. 7. Multidisciplinary, interdisciplinary, and transdisciplinary Educational models and nursing education. Department of Nursing and Health Services Management, University of New England, College of Health Professions, Portland, Maine, USA. 2003 Jul-Aug; 24(4):186-8. School of Psychology, Roosevelt University, Chicago, Illinois, USA 8. Simion, Maria. Familia n Europa ntre anii 1960i 2000. Calitatea vieii, XIII, nr. 1 -4, 2002. 9. Restian, Adrian Bazele medicinii de familie vol., Ed. MEDICALA, Bucuresti, 2000 10. Voinea, Maria. Familia contemporan. Mica enciclopedie. Focus. Bucure 2005, 242 pagini ti, 11. Voinea, Maria. Tipologia familiilor monoparentale din Romania. Bucuresti, 2008

73

Anexa 1. Tipuri de familie i stilul intercomunicrii familiale (dup Larisa Cuzneov,

d.h..p.) Cu referire la situaia din Republica Moldova Cercetarea familiei din perspectiva manifestrii sistemului de reprezentri n comportamentul i relaiile partenerilor de familie, n funcie de tipul ei, ne-a permis s stabilim feedback-ul tuturor elementelor relaionale. Din lotul investigat am stabilit urmtoarele tipuri de familii: 1.Familia de tip despotic. n cadrul ei stabilitatea relaiilor se menine prin exteriorizarea emoiilor negative, aici prevaleaz stilul comunicrii distante, de prescripie. De obicei, conduce tatl, cernd de la toi ceilali supunere indiscutabil. n relaii apar conflicte de disperare, care trec n plan interior, latent i care pot fi urmate de reacii frustrante sau de izolare din partea adolescenilor. Scopurile familiei snt stabilite doar conform exigenelor i prescripiilor conductorului. Acest tip de familie reprezint 4,9% din lotul investigat. 2. Familia-bastion. La baza acestei familii stau reprezentrile negative despre agresivitate i inteniile periculoase ale tuturor (sau ale majoritii) oamenilor din afara ei. Aici emoiile negative se revars asupra persoanelor din exterior. Ambii soi denot un comportament egocentric fa de cei din afara familiei lor, acionnd foarte unit i coordonat mpotriva mediului social exterior. Se ntlnesc familii de acest tip n care un printe e foarte autoritar, iar altul, dimpotriv, este prea indulgent sau tuteleaz excesiv copiii. Atmosfera din familie i educaia prea sever din partea unui printe, mbinat cu tutelarea din partea celuilalt, provoac la copil nencredere n forele proprii, lips de iniiativ, reacii nevrotice de protest, ncpnare i negativism, n relaiile stabilite predominnd conflictul de atracie-fric i de disperare. Acest tip de familii constituie 8,5% din lotul investigat. 3. Familia-vulcan. Relaiile n acest tip de familie snt foarte instabile: de la cele permisive, de tutelare, de alintare la cele cu un nalt grad de exigen, predominnd spontaneitatea i afectivitatea. La prima vedere, acest tip de familie pare pozitiv, ns erupiile de suprare, de ur, dei slbesc ncordarea, complic mult starea general a climatului familial. Copiii suport mari ncrcturi emoionale, devin vulnerabili, fricoi, anxioi i nervoi; n relaii se observ toate tipurile de conflicte, dar intensitatea i fora ciocnirilor oscileaz de la cele nensemnate pn la izbucniri cu adevrat vulcanice. 74

Familiile de acest tip constituie 7,3% din lotul investigat. 4. Familia al treilea e de prisos. n acest tip de familie ataamentul reciproc al soilor i stilul comunicrii dintre ei au o nsemntate deosebit pentru acetia, obligaiunile de prini fiind considerate drept o piedic n fericirea lor personal. Relaiile dintre prini i copii snt reci, distante. Prinii tot timpul observ i subliniaz greelile i neajunsurile copiilor. Desconsiderarea personalitii lor cauzeaz formarea complexului de inferioritate la copii, care, mai apoi, n adolescen, le creeaz dificulti n procesul de autodeterminare i inserie social. Uneori poate fi de prisos mama, tatl i fiica formnd o coaliie; alteori este de prisos tatl, mama formnd o coaliie cu copiii. n relaii predomin conflictele de disperare i cele de atracie-fric. Adolescenii din asemenea familii, de regul, snt timizi, anxioi, fricoi, izolai, pasivi sau, dimpotriv, prea agresivi, rzbuntori, ncp nai. Familiile de acest tip constituie 1,2% din lotul investigat. 5. Familia cu idol. Aici adolescentul este persoana central. Ambii prini manifest un comportament alterocentric exagerat. Predomin relaiile de tutelare i de aprobare, sacrificiul frecvent din partea prinilor. Copilul se dezvolt ntr-o atmosfer de ser, devine egoist, nu poate fi independent, autocritic i activ. n relaii predomin conflictele de disperare. Acest tip de familii constituie 4,3% din lotul investigat. 6. Familia azil. Aici predomin un stil de comunicare deschis, de aprobare. Raporturile snt neuniforme: relaiile de colaborare se mbin cu cele de tutelare, indiferen, dominare i confruntare. Momentele educative se deosebesc dup intensitate, durat, modalitate, form i coninut, deoarece vin de la o mulime de persoane de vrst i competen diferit (de la prini, bunici, rude mai ndeprtate sau cunoscui), care se afl n familie un anumit timp. Aici ntlnim toate tipurile de conflicte. Copiii lipsii de consecvena cerinelor devin contradictorii, nva a manevra, a mini sau, dimpotriv, devin infantili. Acest tip de familii constituie 2,4% din lotul investigat. 7. Familia teatru. Astfel de familii i pstreaz stabilitatea prin intermediul modului de via teatralizat. Membrii familiei joac anumite roluri sau monteaz un spectacol n ansamblu, ceea ce le permite nscenarea bunstrii relaiilor familiale. n realitate ns educaia copiilor este lsat numai pe seama instituiilor respective grdini, coal. Contactul cu copiii este nlocuit prin procurarea excesiv a bunurilor materiale

75

(jucrii, haine etc.). Membrii familiei i ndeplinesc obligaiunile formal, relaiile interpersonale oscileaz de la cordiale la indiferente, de la dorina de a domina la cea de indiferen. n relaiile cu copiii, aprobrile i dezaprobrile se fac rapid i tot rapid se uit; lipsesc cerinele unice, de aceea copiii se dezvolt, de obicei, cu anumite trsturi accentuate de caracter (labil, hipertimic, senzitiv etc.). Acest tip de familii constituie 8% din lotul investigat. 8. Familia liberal se ntlnete extrem de rar. Aici predomin relaiile de indiferen, stilul distant liberal, lipsa de cordialitate i ataament. Deciziile se iau n dezacord, predomin egocentrismul. Aciunile familiei snt rzlee, necoordonate. Fiecare membru al familiei i are viaa sa, nu-l intereseaz atmosfera din familie, n relaii persist atmosfera de incertitudine. Copiii devin introvertii, izolai, deseori egoiti, indifereni fa de ceilali membri ai familiei. Acest tip de familii constituie 1,2% din lotul investigat. 9. Familia egalitate se caracterizeaz printr-un echilibru psihologic, moral i material. Soii au aproximativ acelai nivel intelectual; obligaiile i funciile lor snt echilibrate: ambii particip la educaia copiilor i la conducerea gospodriei. Deciziile snt luate la sfatul familiei, predomin relaiile armonioase, de colaborare, un stil axat pe angajarea tuturor membrilor n chestiunile familiei. Climatul este cordial, binevoitor. Conflictele mai frecvente au un caracter constructiv. Copiii se dezvolt normal, dispun de independen, posed spirit creativ, voin. Adolescenii din acest tip de familii, n genere, snt pregtii pentru viaa de familie, nu au dificulti n autodeterminarea profesional i social. Acest tip de familii constituie 20,1% din lotul investigat. 10. Familia patriarhal. Aici domin, de regul, tatl (91%). Acest tip de familie se ntlnete mai ales n localitile rurale, fiind tradiional n Moldova, unde capul familiei este brbatul care domin, dar nu este agresiv i despotic, ci raional i practic. Deciziile se iau unipersonal, nu se discut, dar snt explicate i argumentate. Relaiile snt stabile, calme, de dominare, prevaleaz un stil de dirijare riguroas. Comportamentul, ordinea i stricteea, odat stabilite n familie, se respect de ctre toi membrii ei. Soul i soia reprezint un tot ntreg, manifestnd un comportament sociocentric, axat pe subiectul psihologic noi, care se transmite de la capul familiei i nu vine n contradicie cu opinia partenerului. n astfel de familii, soii se neleg din jumtate de cuvnt sau fr cuvinte, snt compatibili psihofiziologic i moral. Principiile stricte i unice de educaie a copiilor contribuie la formarea unor personaliti volitive, echilibrate i valoroase din punct de vedere social. Acest tip de familii reprezint 33,6% din lotul investigat.

76

11.Familia romantic. Este tipul de familie n care membrii ei pstreaz relaiile de dragoste i ataament tandru pn la adnci btrnee. Se caracterizeaz prin relaii de colaborare i tutelare mbinate armonios, stil romantic, centrat pe activitatea comun a membrilor familiei. Conflictele au un caracter constructiv, comportamentul este bazat pe reprezentri sociocentrice. Copiii se dezvolt armonios. Familiile de acest tip constituie 1,8% din lotul investigat. 12. Familia spiritual. Acest tip de familie e axat pe orientarea membrilor ei spre valorile spirituale, morala cretin. Ei au exigene sporite fa de propriile persoane, n familie predomin relaiile de colaborare bazate pe stim reciproc i nelegere. Uneori la membrii familiei se observ o doz de fanatism n aciuni. Copiii se dezvolt armonios, snt orientai spre valorile spirituale; snt independeni, creativi, inteligeni, dar pot fi fragili din punct de vedere fizic. Familiile de acest tip reprezint 6,7% din lotul investigat. Analiza acestor tipuri de familie ne-a permis s observm anumite tipuri de relaii i diverse tipuri de conflicte ntre membrii familiei, ceea ce ne ofer posibilitatea de a determina stilul intercomunicrii familiale i de a stabili sistemul reprezentrilor utilizate de parteneri.

77

Proiect. V2

Anexa 2. Ciclul vieii de familii (cu mai multe detalii)

Etapele emoionale i intelectuale prin care un om trece din copilrie pana la vrsta pensionarii ca membru a unei familii se numete ciclul vieii de familie. In fiecare etapa, omul se confrunt cu provocri n viaa de familie care l ajuta s-i dezvolte sau s ctige noi abilitai. mbuntindu-i aceste abilitai omul poate depi schimbrile prin care aproape fiecare familie (tradiional sau nu) trece. Nu oricine trece prin aceste etape uor. Situaii ca boli severe, probleme financiare sau moartea unei persoane apropiate pot avea repercusiuni asupra modului n care o persoana trece prin aceste etape. Din fericire, abilitai pierdute n una din etape pot fi nvate in urmtoarele. Etapele ciclului vieii de familie sunt o o o o o o celibat cuplul sau mariajul prini: copii pn la adolescen ndrumarea adolescenilor vrsta mijlocie pensionarea sau vrsta a treia.

Importana nelegerii ciclului vieii de familie Abilitile mbuntite i evenimentele importante din fiecare etap permit trecerea cu succes la urmtoarele stadii de dezvoltare. Daca nu sunt stpnite aceste aptitudini, trecerea la etapa urmtoare se poate realiza, dar este posibil s se ntmpine dificult n relaiile i tranziiile i viitoare. Teoria acestui ciclu sugereaz ca tranziiile fcute cu succes pot preveni boli si tulburri emoionale sau legate de stres. Indiferent de statut printe sau copil, frate sau sora, legat prin snge sau dragoste, experienele din acest ciclu vor influenta ceea ce este sau devine o persoana. Cu cat se neleg mai mult provocrile din fiecare etapa cu att mai uor se trece mai departe. ntreruperea unui ciclu normal de viaa Stresul vieii cotidiene, confruntarea cu o boala cronica sau orice alte crize scindeaz ciclul normal. O criza sau un stres in derulare poate ntrzia urmtoarea faza a vieii, ns se poate merge mai departe, fr ca persoana sa fie pregtita pentru tranziie. mbuntirea ciclului de viaa al familiei Cu sigurana orice persoana poate nva abilitile ne nvate anterior si prin aceasta sa mbunteasc calitatea vieii personale si a familiei sale n oricare moment al vieii. Propria examinare, educaia si posibil consilierea sunt cai de mbuntire a vieii personale si de familie. 78

Proiect. V2 De asemenea cu ajutorul acestor aciuni se poate trece mai uor peste problemele aprute, ca de exemplu un divor sau cnd persoana n cauza face parte dintr-o familie destrmata. Stadiul de celibat Celibatul este cea mai critica perioada. La maturitate individul se separa emoional de familie. n cursul acestui stadiu, oamenii ncearc sa devin independeni din punct de vedere emoional, fizic, social si financiar. ncep sa dezvolte caliti unice si caracteristici care ii vor defini ca individ. Intimitatea este foarte importanta n dezvoltarea individului n etapa de precelibat. Intimitatea reprezint abilitatea unei persoane de a dezvolta si menine relaii strnse care sa reziste n orice condiii. n relaiile apropiate se nva despre o o o o o o ncredere lucruri comune sau similare compatibilitate ataament dependenta de alta persoana care nu face parte din familie mprtirea emoiilor ntr-o relaie

Oamenii i pot afla identitatea si n afara cadrului familial. Abilitatea de a avea relaii apropiate cu alta persoana depinde si de succesul cu care s-a format identitatea sa anterior n viaa. Urmrirea intereselor si scopurilor este parte importanta n dezvoltarea independentei. n aceasta etapa a vieii de familie, omul devine responsabil de starea sa de sntate, de nutriie, de nevoile fizice i medicale. Dezvoltarea obiceiurilor sntoase de via (alimentaie a sntoasa, exerciii fizice i sex protejat) este importanta pentru o sntate ndelungata i fericire. De-a lungul vieii se nva noi aspecte ale independentei. Chiar i cnd s-a trecut la un alt stadiu al vieii (de exemplu viata de cuplu) tot se descoper noi aspecte ale independentei, dar n contextul acelui stadiu de via . n timpul acelui stadiu al independentei se dorete o o o o o o o o o vederea n mod separat n relaie cu familia (prini, copii i ali membri ai familiei) stabilirea locului n cadrul carierei alte caliti descoperite de-a lungul respectivei faze ncredere principii morale iniiativ contiin etica identitate. 79

Proiect. V2 Stadiul de cuplu Dup independen urmeaz stadiul de cuplu. Acum se descoper abilitatea de a forma o noua familie i un nou stil de viaa. n timpul unei relaii, dar fr a fi vorba de cstorie, se realizeaz un proces de adaptare i construire, pe cnd cstoria necesita anumite deprinderi. Un nou sistem familial se va realiza prin cstorie. Schia familiala personala formata de idei personale, sperane i valori formate de relaiile i experienele anterioare se combina cu schia familiala a partenerului. Aceasta presupune o reconsiderare, din partea ambilor parteneri, a obiectivelor. n cstoriile care funcioneaz, partenerii i combina credina i comportamentul ntr-un mod sinergic. Sinergia ntr-un ciclu de viaa familial nseamn posibilitatea de a lua doua preri i de a crea o opiune la care nici unul nu s-a gndit. Diferena fa de compromis este prin faptul ca nu se renun la ceva, ci dimpotriv energia partenerilor se canalizeaz spre a forma o a treia idee, mai buna. Se va descoperi ca idei i sperane din trecut nu mai sunt de actualitate n acest stadiu. Cteva din ariile comune de ajustare ar fi : o o o o o o o - finane stil de via recreare i hobby relaiile de rudenie sexualitate prietenii acordarea de atenie nevoilor celeilalte persoane naintea nevoilor personale.

Scopul n acest stadiu este dobndirea interdependentei, care are loc n momentul n care se poate ntra cu totul ntr-o relaie cu o alta persoana. Aceasta necesita de asemenea dezbaterea obiectivelor i uneori de a pune mai presus nevoile persoanei de alturi fata de cele personale. Totui, nainte de a obine interdependenta, e nevoie de a exista un grad nalt de independenta. ntr-un cuplu se pot nva : o o o o o comunicarea avansata ntre membrii cuplului posibilitatea de a trece mpreuna peste greuti obiective spirituale i emoionale comune care sunt graniele relaiei cnd pot fi puse nevoile partenerului deasupra celor personale.

Majoritatea cercetrilor indica faptul ca la nceput o cstorie reuita e marcata de pasiune i sexualitate, care devin mai puin importante mai trziu. O cstorie reuita n acest stadiu include politee sau acte de bunvoina ntre parteneri (de exemplu acela de a face ceva drgu pentru celalalt fr a l ntreba). 80

Proiect. V2 Deprinderile de via nvate n aceasta perioada sunt importante n dezvoltarea adevratei interdependente i a abilitaii de a avea o relaie sntoasa i cooperant. Cteva din provocrile acestui stadiu sunt : o o o o tranziia spre un nou sistem familial includerea partenerului de via n relaiile cu prietenii i familia obligaia de a face cstoria sa mearg punerea nevoilor partenerului deasupra nevoilor personale.

Daca trecerea spre un sistem familial nou e lina, atunci partenerii vor fi mai puin stresai, ceea ce va duce la o sntate mai buna a partenerilor. o o o Scopurile specifice acestei perioade sunt : crearea unei noi familii cu partenerul de viaa includerea n familia natala i grupul de prieteni apropiai a partenerului.

Prini . Luarea deciziei de a avea copii La un moment dat n cstorie, va veni momentul deciziei copil da sau nu , cu toate ca unele cupluri tiu ca nu vor copii. Calitatea de a fi printe este una din cele mai mari ncercri a ciclului de viata familial Decizia de a avea copii va afecta dezvoltarea individuala, identitatea familiei i relaiile conjugale. Copii vor consuma atta timp, nct deprinderile ne nvate n stadiile anterioare vor fi dificil de recuperat. Capacitile de comunicare, meninere a relaiilor i de rezolvare a problemelor sunt des testate n cursul acestui stadiu. Apariia copiilor duce la schimbarea rolurilor ntre membrii familiei. Fiecare printe are trei roluri importante i solicitante : ca i individ, partener de viaa i pr inte. Ca i noi prini, identitile se modifica n funcie de felul n care reacioneaz ntre ei i cu alte persoane. Daca n celelalte stadii nu s-a nvat despre compromis i angajament s-ar putea ca individul sa nu aib deprinderile necesare tranziiei n acest stadiu. Alturi de bucuria de a avea copii printele ar putea simi un stres sau o frica datorata schimbrilor aprute. Femeile ar putea fi ngrijorate de faptul ca sunt nsrcinate i ca vor trece prin durerile naterii. Brbaii tind sa fie introvertii ceea ce ar putea cauza probleme medicale. Problemele emoionale sau medicale din cursul acestui stadiu trebuie discutate cu medicul de familie i medicul obstetrician. Creterea i educarea copiilor mici Procesul emoional major al acestui stadiu este adaptarea copiilor n alte relaii, ns mai ales integrarea lor n familie. Partenerii cuplului i vor nsui rolurile de ndrumtori i vor trece la stadiul de printe. Astfel ca n timp ce personalitatea individuala se va dezvolta, prinii vor fi i factorii de decizie n noua familie. De fapt o cstorie reuita apare n momentul n care personalitatea individuala conlucreaz la realizarea unui cuplu armonios. Dezvoltarea sntoasa a 81

Proiect. V2 unui copil depinde de abilitatea prinilor de a-i oferi un mediu nconjurtor plin de afeciune, sigur i organizat. Copii au de ctigat atunci cnd prinii au o relaie solida. Grija pe care o poarta copiilor mici scurteaz timpul pe care o persoana l petrece singura sau cu partenerul. Daca nu s-au nvat anterior lucruri precum compromisul pentru bunstarea familiei, mariajul poate avea de suferit. Divorul, relaiile extra conjugale pot interveni n perioada de cretere a copiilor atunci cnd prinii nu i-au nsuit deprinderile potrivite. Pe de alta parte, pentru cei care s-au narmat cu abilitile potrivite aceasta perioada poate fi una fericita, rspltita n ciuda tuturor provocrilor. Astfel, o persoana se poate dezvolta att individual cat i ca parte a unui cuplu sau a unei familii. Scopurile specifice n momentul n care n familie intra un copil sunt : o o crearea de spaiu pentru copil prin ajustarea sistemului conjugal preluarea rolului de printe - revizuirea relaiilor n familia mrita incluznd rolurile

de printe i bunic. Prini i adolesceni Perioada adolescentei poate fi una grea pentru o familie, o perioada care poate testa abilitile membrilor de a relaiona. De asemenea poate fi o perioada de cretere i explorare creativa pentru ntreaga familie. Familiile care trec cu bine peste aceasta perioada au un mariaj solid, flexibil, cldit pe comunicare buna, rezolvarea problemelor, grija reciproca, susinere i ncredere. Majoritatea tinerilor experimenteaz diferite gnduri, convingeri, stiluri care pot cauza un conflict familial. Puterea unui om ca individ i ca parte a unui cuplu este critica pentru modul n care face fata provocrilor care intervin atunci cnd creste un adolescent. Se tinde spre o atmosfera echilibrata n care un tnr capt ncredere, sigurana emoional i posibilitatea de a ncerca noi comportamente. Importanta n aceasta etapa este flexibilitatea cu care se ncurajeaz un copil pentru a deveni independent i creativ. Stabilind graniele tnrului i n acelai timp ncurajndu-i explorarea. Daca o persoana are o identitate individuala bine dezvoltata anterior aceasta va fi mult mai linitit n ceea ce privete schimbrile prin care trece copilul sau. n schimb, daca persoana nu are abilitile necesare se simte ameninata de evoluia copilului. Flexibilitatea n rolurile pe care o persoana le joaca n sistemul familial este o deprindere eseniala n dezvoltarea acestei etape. Responsabiliti ca serviciul sau grija pentru cineva bolnav pot cere unui om sa joace roluri variate, schimbtoare. Este momentul n care unul sau mai muli membrii ai familiei simt depresie (stare psihica caracterizata prin tristee, ncetinirea ritmului ideativ, inhibiia activitii) sau alta suferin. De asemenea se pot plnge de dureri fizice fr cauza aparenta (tulburri somatice ca dureri de stomac sau de cap) alturi de alte tulburri legate de stres. Toate acestea pot duce la o lipsa de grija pentru mariaj sau pentru dezvoltarea individuala. Spre sfritul acestei faze atenia unui printe se mparte ntre maturizarea adolescentului i cariera i mariajul propriu. Neglijarea personala i a cuplului face aceasta trecere dificila. Omul trebuie sa nceap sa se gndeasc la rolul pe care l 82

Proiect. V2 joaca n ngrijirea propriilor prini care mbtrnesc. Fcnd din propria sntate o prioritate n aceasta faza este de mare ajutor n etapele ce urmeaz n ciclul familial de via Scopurile acestei a. faze sunt : o schimbarea relaiilor printe-copil pentru a permite acestuia evoluia nuntrul i n ndreptarea ateniei asupra mariajului i carierei se ncepe ndreptarea ateniei asupra btrnilor din familie.

afara sistemului familial o o

83

Proiect. V2

Etica medical n practica medicului de familie.

Terminologie, definiii, noiuni generale
n majoritatea colilor medicale din lume etica medical este prezent n programul de studii. n ultimele 3-4 decenii interesul fa de etica medical a sporit semnificativ, fapt explicat prin mai muli factori, inclusiv, dezvoltarea imens a tiinei i tehnologiilor medicale, promovarea drepturilor omului, sporirea nivelului cultural al populaiei, reducerea ncrederii fa de autoriti Bioetica este disciplina care se ocup de problemele morale ridicate de cercetarea biologic, medical sau genetic. Etica este tiina care se ocup cu studiul principiilor morale, cu legile lor de dezvoltare istoric, cu rolul lor n viaa social. Definiia eticii din dicionare: totalitatea normelor de conduit moral corespunztoare ideologiei unei anumite clase sau societi. Pn pe la jumtatea anilor '90 termenul bioetica (sau bioetic medical) reprezenta acelai lucru ca i etica medicala, apoi dezvoltarea bioeticii a impus o redefinire a termenilor Etica este disciplina care este preocupat de problemele morale ridicate de cercetarea biologic, medical sau genetic. Ea este etica vieii, disciplina care studiaz normele generale de conduit i alegere moral de comportament corect, un sistem de valori morale. Conceptul de bioetic este cunoscut din timpurile strvechi. Termenul bioetic n literatura medical de limb englez a aprut pe la nceputul anilor 70 ai secolului 19 n lucrrile lui Van Reusselaer Potter (Bioethics: Bridge to the Future" - Bioetica: pod spre viitor), i Hellegers (Despre etica medical). Aristotel ar putea fi considerat unul din primii bioeticieni, el fiind i fondatorul biologiei i eticii. Etica medical este o ramura a eticii normative aplicate. Aplicabilitatea ei trebuie nteleasa concordant cu aparitia de tehnologii noi si cu cerintele publice privind practica medicala. Aspecele morale pot fi raportate la doua grupuri valorice principale: valorile medicului si valorile pacientului. Exista reglementari specifice privind cele doua grupuri valorice si relatia dintre ele. Conform prevederilor etico-legale, pacientii au dreptul de a participa la deciziile privind ngrijirea medicala ce le va fi acordata, dreptul de a primi raspunsuri rezonabile la cererea de ngrijire, si dreptul de a li se asigura o explicare a costurilor, indiferent de sursa de plata. Decizia etica nu este ntotdeauna att de facila ct las de neles profilul teoretic. Exista un model general de urmat n astfel de decizii. Premiza iniial n fata unui anume caz clinic stabilete ce ar trebui sau n-ar trebui fcut n cazul respectiv. Trebuie cunoscute si definite exact motivaiile (medicale, sociale, legale, personale) de susinere a premizei iniiale, furniznd totodat si justificarea acestor motivatii - ntr-un cuvnt, argumentul etic al premizei. Pentru fiecare premiza trebuie definite una sau mai multe contrapremize, sustinute si ele de motivatii si justificari. 84

Proiect. V2 Evaluarea consta n cntarirea diverselor motivatii stabilite, si alegerea celei mai justificate. Cnd persista ndoiala, se poate apela la ajutor exterior (colegi, specialisti, pacient si familie, comitete etice, alte forme de consiliere) pentru a clarifica aspectele generale ale cazului (consistenta si coerenta argumentului), si pentru a stabili alternativa de urmat (acceptarea premizei initiale, acceptarea contrapremizei, sau formularea unei noi premize ca rezultat al modificarii premizi initiale sau a contrapremizei). Aciunea medicului e dictata de decizia etica luata, si vizeaz ce este sau nu de fcut. Bioetica poate fi privit sub 2 aspecte: bioetica descriptiv i bioetica prescriptiv. o Bioetica descriptiv descrie modul n care oamenii concep via, interaciunile i responsabilitile lor morale. Studiile n domeniul bioeticii descriptive denot c n culturi diferite exist foarte multe principii comune: dreptul internaional al omului, drepturi egale ale tuturor fiinelor umane, iubirea fa de semeni, principiul comun a nu duna, etc., care s-ar putea ncadra n aa numita, bioetic universal. o Bioetica prescriptiv explic (altora) latura bun i rea a lucrurilor, principiile mai importante, drepturile i responsabilitile unei persoane. Ambele concepte au rdcini foarte adnci, religioase i culturale, interfernd cu idei i valori universale. Dilema etic este alegerea ntre dou sau mai multe principii etice legale, altfel spus este o compromitere a unui principiu etic. Dilemele etice vor exista mereu, fiindc foarte frecvent rspunsul corect nu este la suprafa. Cunoaterea principiilor de bioetic ar ajuta medicul n luarea unei decizii corecte. La baza conceptului de bioetic stau astfel de nsuiri ca iubirea fa de via, dragostea fa de semenii si, iubirea a tot ce ne nconjoar. Iubirea este aceea care poate echilibra beneficiile i riscurile, poate incita spre a face bine i a evita rul, a respecta autonomia cuiva, a ine cont de dreptate, echitate, etc. o Legile sunt reguli emise de ctre autoritile ce guverneaz o comunitate i au Principiile etice opereaz la un grad mult mai nalt dect legile i iau n considerare aplicabilitate pentru c autoritile respective le pot impune prin puterea ce o dein. o condiii specifice. Principiile etice vorbesc mai degrab n "spiritul legii" dect in "litera" ei. Totui, deciziile etice sunt uneori ngreuiate de existena concomitent a mai multor principii etice.

Etica medical aspecte istoric-evolutive

Etica medical a aprut iniial ca tiin academic recunoscut n secolul al XIX, disciplin etic care formaliza i fcea distincte rolul i obligaiile medicilor i altor lucrtori medicali n relaiile lor cu pacienii. Pe parcursul anilor disciplina s-a dezvoltat proeminent i a devenit un obiect obligatoriu de studiu n diferite programe de nv mnt. 85

Proiect. V2 La nceput subiectele de baz ale disciplinei erau concentrate asupra relaiilor etice medic pacient, respectarea confidenialiti i i obinerea acordului informat. Ca metodologie primar folosit n etica nceptoare a servit abordarea n baz de principii (principiism), abordare actualmente vzut ca una simplist, n special de speciali din sfera academic. tii Aa zisul principiism este, de fapt, o aplicare a unui set restrns de principii pentru toate dilemele etice, ntru cutarea celei mai bune solu sau aciuni. Aceast teorie a devenit foarte ii popular n SUA n anii 1960-1970, fiind acceptat de diferite organisme de etic, iniial identificnd trei principii de baz: o o o respectul fa de persoan, binefacerea i justiia.

n aceiai perioad (1979) Beauchamp i Childress public Principiile Eticii biomedicale (reeditat deja de 5 ori), n care autorii stipuleaz patru principii de baz: o o o o autonomia, nedunarea, binefacerea i justiia (echitatea, dreptatea).

Aceste patru principii i aplicarea lor au devenit un standard, am putea spune o abordare oficial n bioetic. Aceast etic medical nvat de practi cieni este direcionat pe utilizarea acestor principii, cadrul legal i consecinele aplicrii principiilor de etic. Una din cauzele popularitii nalte a acestei abordri este simplitatea utilizrii acesttor ctorva principii de ctre profesioniti din diferite domenii, care consider c au un instrumentar suficient pentru a soluiona probleme, a depi dileme etc. Totodat, chiar dac principiile de nedunare, binefacere i justiie, cel puin aparent, par a fi aplicabile n toate situaiile i n t oate timpurile, abordarea principiism estei criticat, deoarece nu ine cont de perspectivele i abordrile moral relevante, nefiind susceptibil pentru contexte culturale, economice, sociale diferite, ignornd faptul c acestea nu pot fi aplicate fr rezerve n toate situaiile i n toate culturile. ndeosebi nu este acceptat abordarea tradiional a principiul de autonomie a pacientului; n multe ri, cu culturi tradiional colectiviste, spre exemplu din Asia sau Africa, abordarea este preferenial centrat pe familie, auto-determinarea are o alt conotaie, nefiind axat pe individ. Luarea deciziilor nrile cu astfel de culturi se bazeaz preferenial pe responsabilitatea social, pe solidaritate, egalitarism asupra familie ca sistem integru. n astfel de ri decizia este mai curnd luat de comunitate, care are obligaia de a se ngriji de cei bolnavi, ea se simte responsabil, nu numai material, dar i spiritual, i de armonia social sau de consensul comunitar n luarea deciziei. 86

Proiect. V2 ncepnd cu anii 70, bioetica devine disciplina pilot a eticii aplicate ncepe s se i organizeze instituional plecnd de data aceasta nu de la nevoile filozofilor, dar ale practicii medicale i cercetrii tiinifice. Este pe larg acceptat, c marile teorii etice nu sunt instrumente universale adecvate pentru a face educaia moral a lucrtorilor medicali. Au aprut eticieni ai profesiilor, n institu iile medicale, tiinifice, dar nu n departamentele de filozofie. Apar etici aplicate specializate etica terapiei genice, etica biotehnologiilor, neuroetica etc. n multeri apar Comitete Naionale Consultative de Etic pentru tiinele Vieii i Sntii. Totodat, trebuie de menionat c, aceste noi specialiti i noi specialiti nu ar fi putut aprea i nici exista fr un suport teoretic de fundal, astfel aceste dou domenii (domeniul filozofic i domeniul eticii aplicate) trebuie vzute ca domenii complementare. Pe parcurs apare aa numit etica sntii publice, care nu este o disciplina academic aparte, dar care constituie un domeniu nativ incipient de studiu al eticii medicale. Ea descrie filozofia moral i politic corelat cu sntatea public i dimensiunile etice ale celor mai importante activiti ale acestui domeniu. n etica sntii publice sunt utilizate cteva teorii de baz: teoria consecinialist, teoria utilitarismului, teoria non consecintialist, principialismul, etica virtuiei i altele, care servesc ca principii n luarea deciziilor. Consecenalismul este o teorie major care constat c valoarea moral a unei aciuni poate fi determinat i neleas doar cu referin la consecine, pe cnd aciunea poate s denote un act, un motiv, o politic, un regulament, o lege, o intervenie din domeniul sntii publice etc. Altfel, valoarea moral a aciunii nu are criterii de a fi etichetat ca fiind corect sau incorect, acceptat, obligatorie sau absolut indispensabil, buna sau rea. Acest concept rmne fr raiune dac nu se face clar utilitatea imediat i rezultatu l ulterior al aciunii Teoria utilitarismului. Exist o corelaie a teoriei consecenalismului cu teoria utilitarismului, care este privit ca o versiune a consecenalismului i care stipuleaz c o aciune este benefic dac se soldeaz cu cele mai bune consecine, iar cele mai bune consecine sunt cele ce sporesc bunstarea, prosperitatea, beneficiul (consecenalismul - ct mai mult bine, pentru ct mai multe persoane, utilitarismul ct mai mult bine per se, indiferent de distribuie; a trata 5 pacieni cu rceal, sau a folosi aceleai resurse pentru a salva viaa unei persoane cu un pericol major pentru via? Utilitaristul, reiese de aici, va selecta ultima variant; astfel, utilitarismul, pe lng alte caracteristici, constituie o teorie imparia l sau impersonal). A cui bunstare este mai important? Utilitaristul va rspunde a fiecruia n parte. Aici impar ialitatea este o caracteristic atractiv, fiecare persoan trebuie s beneficieze de aceia consideraiune. Conform teoriei i utilitariste, sntatea este un beneficiu; oricare politic de sntate care produce o valoare n plus este moral justificat, chiar obligatorie. 87

Proiect. V2 Teoria non consecinialist. Exist cteva abordri n raionamentul moral, fiecare din care poate implica luarea deciziei n sntatea public: deontologia, principialismul, etica virtual. Caracteristica distinct i fundamental a deontologiei este c valoarea moral a aciunii depinde de natura aciunii date i ea, nu totdeauna, este corelat doar cu consecinele ei. Aici se vede obligatorie cunoaterea circumstanelor i contextului pentru a putea aprecia natura i valoarea aciunii, acestea fiind decizionale pentru a aprecia aciune ca bun sau rea. (De exemplu, persoana care nu accepta transfuzia de snge din motive religioase, pentru ea nu are importan riscul, beneficiul sau dauna ac iunii, hotrtor este faptul c etica sa este deontologic (prin principii i datorii) i ea nu accept aceast procedur din motivul de credin, astfel, etic impermisibil pentru ea). NB! Nu exist o corelaie obligatorie dintre deontologie i etica religioas (aici este doar un exemplu), dar aceast abordare (deontologic) ar putea fi utilizat mai frecvent de ctre persoanele religioase. Este important de a ine cont i de filozofia lui Immanuel Kant, cu o viziune mai larg asupra deontologiei. Datoria moral o are doar persoana autonom, cu capacitatea de ai recunoate responsabil starea; el susinea c regulile i principiile ar trebui s fie cu aplicare universali s fie acceptate maximal de toate persoanele raionale, cu respect fa de toate celelalte persoane. Principiismul este o viziune mai larg dect abordarea deontologic i susine c deciziile etice trebuie strns corelate cu cei crora ele se adreseaz i c ele nu trebuie s se rezume doar constatri de un nivel foarte simplist, de la sine n eles. Pe de alt parte, discuiile extensive nu ar trebui s tirbeasc principiile fundamentale, principiile noi trebuie s fie compatibile cu principiile morale majore, chiar n cazul consideraiunii unor principii invocate ca alternative. Totodat, dezbaterile morale trebuie realizate n cadrul celor patru principii fundamentale ale eticii biomedicale: respect fa de autonomia persoanei, nedunarea, benefacerea i justiia. Aceste patru principii sunt pe larg descrise i bine cunoscute, nu este ns totdeauna clar aplicabilitatea acestora n sntatea public. Dimensiunea etic a acestor principii n diferite specialiti medicale ar trebui s devin mai larg, mai puin simplist i constrns, i principialismul atrage aten asupra acestui fapt; (muli autori consider c etica medica, n special ia cea aplicativ, rmne subdezvoltat). Etica virtuii constituie o abordare mai semnificativ dect abordarea utilitarist i cea deontologic. Ea vine cu unele elemente i origini de la Aristotel i de la Plato. Integritatea, abordarea holistic sunt concepte morale fundamentale; echilibruli armonia constituie principii morale cheie. Aceast abordare nu susine primordi al consecinele, dar pune accentul pe condiiile care ne fac viaa i practica mai bune, ce tip de personalitate tindem s fim, cine sunt persoanele care vor lua decizii importante, etc. Pentru Aristotel a tri bine nsemna a-i pstra integritatea, abilitatea de coeren i stabilitate n pofida schimbrilor continue ale anturajului i mediului. 88

Proiect. V2

Etic medical i medicina de familie

Etica medical este o disciplin cu origine din principiile filozofice. Scopurile eticii medicale sunt foarte largi, dar care este aplicabilitatea acestora n medicini n medicina de familie, n special? Etica medical se consider component fundamental, cheie al cunotinelor pentru o practic medical bun. n practica medicului de familie se vede ca stric obligatoriu adaptarea cunotinelor la practica personal, reieind din realitile i abordrile specifice acestui domeniu medical: o o o o o o o o de sntate innd cont de complexitatea problemelor cu care s e confrunt, deseori medicii de familie recunosc personal necunoaterea suficient a principiilor eticii medicale i cilor de soluionare a multiplelor dileme etice. Sarcinile etice i cele legale puse frecvent n faa medicului de familie sunt mult mai mari, comparativ cu cele puse altor specialiti, medicul de familie fiind primul care trebuie s explice i s rspund la multiplele ntrebrile din partea pacientului, de undei dificultile cu care se confrunt el i, corespunztor, necesitatea vital a unor instruiri pe potriv de care ar trebui s beneficieze el n domeniul eticii medicale. n multe exist deja curriculum n etica medical ri adaptat necesitilor medicului de familie. Aceste programe de studii cuprind obligatoriu mai multe obiective, printre care: o Recunoaterea dimensiunilor etice a fiecrui pacient, nelegerea naturii i impactului valorilor asistenei medicale, inclusiv, valorilor personale; instruirea unui comportament care ar reflecta aceste valori, atitudini, caracteristici ale unui medic de familie bun empatie, compasiune, suport, dar i atitudine critic fa de sine o Demonstrarea abilitilor morale de raionament n soluionarea unor conflicte sau dileme; instruirea capacitilor analitice ntr-o manier sistematic i comprehensiv care l -ar ajuta s soluioneze probleme i dileme etice; Pacientul ca fiin bio -psiho-social, n contextul su cultural, familial, comunitar Diversitatea social i cultural a pacienilor Implicarea mai multor actori n luarea deciziei Interaciunea Mf cu populaie vulnerabil: copil, pacient cu dizabiliti intelectuale Responsabilitatea MF de a soluiona un spectru larg de probleme de sntate Responsabilitatea MF de a furniza servicii pe durate lungi de timp aceluiai pacient Pacieni de diferite vrste Presiune asupra medicului de familie a tuturor insatisfaciilor din partea sistemului

89

Proiect. V2 o Cunoaterea unor ghiduri de etic profesional i acte legale n soluionarea Demonstrarea cunotinelor i capacitilor de comunicare eficient i capacitate de problemelor; accesibilitate la literatur de etic medicali cadru legal; o nelegere a valorilor pacientului; instruirea abilitilor de comunicare interpersonal i de soluionare a conflictelor. Puine sunt ns sursele de instruire n realizarea acestor obiective, inclusiv la nivel internaional.

Principiismul i principiile seculare ale eticii medicale

Conform abordrii bazate pe principii, exist patru principii bioetice fundamentale: autonomia, ne dunarea, binefacerea i dreptatea, celelalte fiind derivate ale acestora. Principiul de autonomie, la baza cruia st dreptul persoanei de ai determina liber regulile crora ea se supune, este de o importan primordial i coexist cu conceptul legal de competen a pacientului. Se consider competent pacientul care este apt de a percepe informaia necesar, de a o memoriza, evalua i utiliza n luarea unei decizii i care poate lua decizii. Pacientul poate face o alegere liber, autonom prin acordarea consimmntului informat, n cazul cnd aceast alegere este 1) intenionat, 2) ne influenat, 3) luat prin nelegere raional. Respectarea autonomiei presupune o condiie important, cea de a informa corect pacientul: fr a-l fora, a-l manipula etc. Principiul ne dunrii are ca premiz datoria medicului de a nu face ru, de a evita vtmarea pacientului, care este i unul din principiile jurmntului lui Hippocrates, primum non nocere. Principiul binefacerii (facerii de bine) presupune prevenirea rului i contribuirea la bunstarea pacientului. Corelaii: principiul de paternalism - prerogativa medicul de a hotr ce este mai bun pentru pacient; privilegiul terapeutic dreptul medicului de a lua unele decizii fr consimmnt, spre exemplu, n caz de urgene majore pentru salvarea vieii sau spitalizarea forat a pacientului psihic pentru prevenirea suicidului. Principiul dreptii (justiiei) cere personalului medical s trateze fiecare persoana in mod egal, independent de rasa, sexul, starea civila, stare social, starea economic, convingerea religioas a pacientului, etc.

Autonomia pacientului
Luarea unei decizii este de fapt alegerea unei decizii corecte, care ar mbunti via i societatea. Una din dilemele de alegere este echilibrarea dintre autonomie i iubire. Conceptul de autonomie este bazat pe egoism, conceptul de iubire pe altruism.

90

Proiect. V2 n multe religii, iubirea este considerat mai favorabil dect egoismul. Teoretic muli oameni consider iubirea mai bun dect egoismul, dar nu i n practic. Joseph Fletcher, in 1966, a propus teoria eticii situaionale. El spunea c iubirea este cel mai important principiu al bioeticii. El a reactualizat regula iubete-l pe aproapele tu, ca pe tine nsui, care n religie dateaz de milenii. Autonomia este dreptul unei persoane la autodeterminare, la independen i libertate. Smith (1985) spunea c autonomia este "capacitatea unui individ de a analiza o informaie, de a o nelege, n vederea lurii unei decizii ce ine de persoana sa i de a executa aceast decizie". Deci, acest principiu etic implica respectarea dreptului fiecrei persoane de a lua decizii ce in de ea nsi. Lucrtorul medical este chemat s implementeze acest principiu, oferind pacientului toat informaia necesar lurii unei decizii, ajutndu-l s neleag i s aplice aceast decizie. El trebuie s fie ns sigur c decizia luata a fost aleas n mod liber de pacient i c acesta nu a fost impus de o alta persoan. Principiul autonomiei afirma ca echipa medical (medici, asistente) trebuie s respecte alegerea fcut de pacient, chiar dac nu este ntru totul de acord cu ea. Ei, ns, pot interveni in cazul n care exist suspiciuni referitor la natura informaiei de care a dispus pacientul, la capacitatea acestuia de a o nelege, la luarea deciziei n mod forat. Respectarea autonomiei presupune i recunoaterea pacientului ca personalitate unic. Fiina uman i formuleaz scopurile i convingerile, motivele i face alegerea n baza lor, i planific viitorul. Astfel, respectarea autonomiei pacientului, merge min la mn cu demnitatea uman. Autonomia nu nseamn doar dreptul la autodeterminarea corpului i tratrii lui; ea mai presupune i dreptul de a beneficia de orice informaie referitor la persoana sa, la modul su de via, i la sntate, dreptul de a decide cui i pot fi ncredinate unele date personale, sacre; aceste sunt parte integral a sensului eul-ui i a identitii. Cunoaterea unor informaii personale despre cineva, poate juca un rol important n procurarea senzaiei de securitate, libertate, autorespect. Astfel, legea i societatea sunt pro autonomia pacientului, ca un drept al omului i totodat ca principiu de baz de relaie medic pacient.
Autonomia pacientului i consimmntul informat

n pofida evidenelor istorice, conceptul consimmnt informat pare a fi unul relativ recent n bioetica medical, reactualizat odat cu micarea pentru drepturile pacientului, de la nceputul secolului 20. Actualmente el este considerat unul din principiile de baza ale relaiei medic-pacient. Abuzul, atitudinea consumatoare n practica medical au contribuit de asemenea la atribuirea unui loc tot mai important acestui principiu. ncetarea de a mai recunoate medicina drept 91

Proiect. V2 o art creeaz probleme adugtoare. Medicul este privit, tot mai frecvent, ca un furnizor de servicii medicale. elul major al unui consimmnt valid este garania autonomiei pacientului. Consimmntul i d pacientului puterea i i ofer posibilitatea de a participa la luarea unor decizii importante pentru el, atta timp ct el o dorete i are capacitatea de a o face. Justificarea obinuit a consimmntului informat este n esen asigurarea autonomiei pacientului (autonomia fiind privit n principal ca capacitate a pacientului de a lua, independent, o decizie). Autonomia, ne dunarea, binefacerea i dreptatea stau la baza moralitii. Dac autonomia este privit ca concept cheie, calea cea mai adecvat de nelegere a relaiei medic-pacient este de a o considera drept un contract, n care medicul i pacientul sunt pe poziii egale, ceea ce permite pacientului s joace un rol activ n procesul de luare a deciziei asupra tratamentului. Astfel, modelul contractual al relaiei medic-pacient, chiar dac comport i unele riscuri, are avantaje evidente n comparaie cu modelul paternalist. Astfel, consimmntului informat: o profesionale. o o Apr sigurana autonomiei pacientului Este o cerin a principiului dreptii, care acord pacientului putere juridic. Este trstura de baz a relaiei medic-pacient, fiind expresia adevratei fideliti

elul practic de implementare al consimmntului informat n context clinic, este de a asigura pacientul, n msur rezonabil, c nu va fi minit sau constrns, ns el nu garanteaz aceasta n cazul unui consimmnt formal, sau a unei informri insuficiente a pacientului.
Practica consimmntului informat

Exist diferite tipuri de consimmnt informat: explicit, tacit, implicit, prezumtiv, fiecare din ele avnd rolul su n ngrijirile medicale. Explicit consimimnt prin semnarea unui formular de consimmnt; Tacit dedus, decizie care nu este exprimat formal; Implicit care se nelege de la sine, dedus din comportamentul sau aciunile pacientului; Prezumtiv, presupus reieit din presupunerea c asta ar fi fost decizia, dac pacientul ar fi fost n stare s o ia (moral foarte problematic). Alte distincii: consimmnt generic pentru toate procedeele necesare; consimmnt specific pentru fiecare procedur n parte. Condiiile unui consimmnt informat sunt: competena (pacientului), informaia adecvat, luarea voluntar (benevol) a deciziei . 92

Proiect. V2 Competena pacientului ine att de cadrul legal, ct i de cel etic. Se face distincie ntre concluzia medical despre capacitatea pacientului de a lua decizii i concluzia legal despre competen, ns ele sunt foarte frecvent apropiate, corelate, aceast noiune fiind folosit pentru ambele aspecte, medical i legal. Competena nseamn n primul rnd capacitatea de a ndeplini o sarcin, i n acest context, abilitatea de a lua decizii despre ngrijirea cuiva sau participarea ntr-un experiment, etc. Competena difer de la o sarcin la alta; spre exemplu, pacientului i poate lipsi capacitatea de a hotr probleme financiare, dar el este apt de a lua o decizie despre participarea ntr-un studiu, i se schimb n timp (copilul devine competent odat cu maturizarea, adultul poate deveni temporar sau permanent incompetent). Exist unele divergene n aprecierea unei persoane ca competent. Lista acestor abiliti include: nelegerea informaiei relevante pentru luarea deciziei, aprecierea importanei vitale a deciziei ntr-o situaie concret, raiunea de a folosi informaia relevant, capacitatea de a alege i de a exprima. Astfel, condiiile unui consimimnt informat valid sunt: o Competena, cu toate componentele ei: nelegerea informaiei relevante pentru luarea deciziei, aprecierea importanei vitale pentru situaia dat, raiunea de a folosi informaia relevant, capacitatea de a alege i a exprima; o pacient; o Actul voluntar, luarea unei decizii n mod benevol, contient. Se va ine cont de posibilitatea subtil de a influena luarea deciziei, mai ales la un individ vulnerabil.
Informarea i consimmntul informat

Informarea adecvat, bazat pe o comunicare eficient ntre lucrtorul medical i

Un consimmnt valid cere ca pacientul s dispun de o informaie adecvat despre maladie, planul de tratament, consecinele posibile, alternativele, urmrile acestor alternative, etc., nelese ca o cerin a autonomiei i dreptii. Ea implic unele obligaii morale din partea lucrtorului medical de a furniza informaia necesar, dar natura i extinderea obligaiilor legale este diferit n diferite jurisdicii. Cerina moral de a informa adecvat pacientul pare simpl, dar ea ascunde ambiguiti i complexiti. De ct informare este nevoie pentru un consimmnt informat? o o o Mai mult nu este totdeauna mai bine; Unii pacieni vor dori mai mult informaie, alii mai puin; Unii pacieni vor trebui s ia decizii urgente, alii vor avea mai mult timp pentru 93

luarea deciziei (ex., un pacient cu o fractur, o pacient care necesit histerectomie).

Proiect. V2 Pentru un consimmnt informat, ar putea sluji cerina: furnizarea unei informaii precise, relevante i strict necesare pacientului, cu posibilitatea extinderii ei ntr-un mod prietenos i la necesitate. Opacitatea consimmntului informat. Pacientul trebuie s cunoasc lucrurile integral i nu doar o parte rupt din context. Consimmntul pentru procedura A, care logic este corelat cu procedura B i poate avea consecina C ; pacientul trebuie s cunoasc toate aceste verigi n formarea consimmntului. Consimmntul voluntar, presupune un act benevol, intenionat, o luare de decizie fr a fi constrns, controlat manipulat sau influenat altfel. Evident, nu toate formele de influen sunt rufctoare sau forate. Voluntarismul poate fi foarte fragil, pentru pacientul nimerit n anturajul de spital, cu senzaia de dependen total de lucrtorii medicali. n special, pacientul pasiv, dependent sau anxios poate avea dificulti n luarea voluntar a unei decizii. Uneori, cu intenii bune, membrii familiei pot influena luarea unei decizii de ctre pacient. Pacientul trebuie s tie c-i poate retrage oricnd consimmntul, n special pentru participarea ntr-un experiment medical. El poate avea senzaia de datorie, n cazul relaiilor de rudenie cu lucrtorul medical i trebuie s fie asigurat c refuzul nu va influena calitatea ngrijirii ce i se va acorda ulterior.
Pacient incompetent pentru consimmnt

n cazul cnd pacientul nu are competena de a accepta sau refuza un act medical, se cere ca altcineva s decid pentru el. Cine are dreptul de a decide? Ce criterii vor fi folosite? Care sunt limitele unor astfel de decizii? Rspunsul difer pentru diferite ri i jurisdicii. n Anglia prinii pot da procurconsimmnt pentru tratamentul unui copil, medicul, totui, nu este obligat, n toate cazurile, s se supun deciziei prinilor. Aici scrierea unei procuri-consimmnt pentru tratamentul unui adult incompetent nu are statut legal. Aceasta s-ar putea schimba odat cu implementarea Directivei Uniunii Europene Good Clinical Practice in Clinical Trials din Mai 2004. Astfel, o Cine va decide? Frecvent se susine c familia, n special, prinii sunt cei care sunt Care este ierarhia? Prima: directiva prinilor, dac e posibil; doi: judiciozitatea, mputernicii s ia decizia pentru copil. o hotrre substituit, cea luat de nlocuitorii legali ai prinilor sau reprezentani lui; trei: n lipsa primelor dou condiii, se va aciona n modul cel mai favorabil pentru pacient.

94

Proiect. V2 o Care sunt limitele consimmntului de substituire? Unii consider c doar terapia i experimentul terapeutic pot fi efectuate cu un consimmnt-surogat, alii susin c i donarea de organe, dac este n interesul major al pacientului. Alte criterii de luare a deciziei: o o Directiva n avans a pacientului, dac exist, trebuie respectat. Raionamentul de substituire: cum ar fi decis pacientul, dac la momentul deciziei ar Decizia n interesul major ale pacientului La momentul lurii deciziei starea pacientului poate fi cu totul alta dect ceea de la

fi fost competent. o Toate acestea criterii nu pot avea un caracter absolut, ele pot fi puse la ndoial. o scrierea testamentului. Raionamentul de substituire poate fi nlocuit cu interesul major sau cu directiva n avans, innd cont de perioada n care pacientul i-a exprimat o careva dorin n acest context. o Decizia poate fi influenat de felul cum este abordat pacientul, ca un individ aparte, La fel, principiul n interesul major al pacientului; poate fi foarte problematic de autonom, sau ca unul dependent de cei cel nconjoar. o hotrt n locul unui pacient care nu a fost nicicnd n stare contient clar (retard mental sever de la natere) ce ar fi considerat el c corespunde interesului sau major (imaginaia moral).
Care sunt limitele deciziei surogat?

Tratamentul medical, participarea pacientului n experiment medical i donarea de organe/esuturi de la donatorul n via sunt cele mai frecvente situaii, n care procesul lurii unor decizii devine complex. Prinii au dreptul moral doar de a permite tratamentul necesar copilului, pornind de la ideea interesului vital pentru copil, ns participarea n experiment i donarea de organe/esuturi este un act altruist i poate fi decis doar de pacient. Decizia surogat referitor la participarea ntr-un experiment terapeutic ar putea fi i ea luat n dezbatere dac procedura ofer anse de succes mai mari i riscuri mai mici dect terapia obinuit i se ncadreaz n principiul facerii de bine. Experimentul ne terapeutic, care comport riscuri i suferin suplimentar pentru pacient ne oferind perspectiva semnificativ a unui beneficiu nu poate fi autorizat de o decizie surogat. Tratamentul pacientului i participarea lui n experiment au intenii fundamental diferite i de aceea criteriile etice de evaluare se cer a fi diferite. Unele beneficii pot fi de natur ne medical, referindu-se la dezvoltarea spiritual (moral) a copilului, cum ar fi acceptarea de a participa ntr-un studiu de testare psihologic, sau cnd prin donarea de esuturi se salveaz via unui frate. 95

Proiect. V2 O interpretare mai general ar putea fi urmtoarea: dac procedura nu este n detrimentul pacientului, ea presupune deja interesul major al pacientului. n contextul deciziei surogat, se mai utilizeaz termenul de risc minim, atunci cnd riscul procedurii nu este mai mare dect riscul unei evoluii obinuite a vieii.

Principiul confidenialitii
Medicul, din punct de vedere etic i legal, este dator s respecte dreptul pacientului la confidenialitate. La baza acestui drept st autonomia pacientului. Implicarea pacientului n luarea deciziei este un moment important de autonomie, el devenind astfel partener activ al procesului curativ. Principiul confidenialitii mai presupune ca echipa medicala s nu dezvluie informaiile obinute din relaia cu pacientul altor persoane, care nu sunt implicate direct n ngrijirea acestuia. Excepiile sunt posibile doar dac pacientul ncuviineaz dezvluirea unor informaii confideniale sau dac legea impune furnizarea anumitor informaii. Informaiile restricionate includ date de genul: nume, diagnostic, vrst, teste de laborator, proceduri terapeutice i chirurgicale. Principiul de confidenialitate reiese din principiul respectului i loialitii dintre echipa medicala i pacient. Divulgarea informaiilor se aseamn cu furtul, cu nclcarea proprietii private i distrugerea ei. Transpunerea informaiilor medicale pe computer, mrete accesibilitatea la informaie, prin urmare ea necesita masuri speciale de confidenialitate. Confidenialitatea, ca principiu, este uor acceptat de majoritatea medicilor i pacienilor i st la baza ncrederii dintre medic i pacient, ns o analiz mai profund a rostului i necesitii ei n practic, scoate n eviden unele divergene fundamentale de nelegere i ateptri. Conform actelor legale toat informaia pe care medicul o obine de la pacient este confidenial, legea stipulnd dreptul persoanei la autonomie, totodat, nu exist lege care ar supune oricare informaie medical unei protecii absolute.
Prevenirea problemelor legate de confidenialitate

1. 2. 3.

Se va stabili, de comun acord cu pacientul, cadrul confidenialitii. Cadrul confidenialitii implic acordul clientului i / sau concordana cu cadrul

legal n vigoare care stipuleaz cazurile n care se poate sau nu furniza terilor informaii despre persoana consiliat. 4. n interesul rezolvrii problemelor clientului, consilierul dispune de dreptul de a comunica anumite categorii doar de date neutre prilor tere legitime (ali practicieni n consiliere,

96

Proiect. V2 cercettori, prini, profesori), atunci cnd acestea asigur sprijinul tacit sau exprimat de respectare a confidenialitii. 5. Informaiile obinute de la persoana consiliat rmn confideniale, cu excepia urmtoarelor situaii: o Persoana consiliat este ea nsei n pericol sau prezint pericol pentru alii. o Persoana consiliat cere ca informaia s fie furnizat i terilor. o Autoritile din sfera juridic solicit oficial informaii despre persoanele consiliate implicate n investigaii de natur juridic. o Informaiile despre client, oferite n situaiile menionate mai sus, vor viza strict obiectul cererii, i vor fi considerate justificate de consilier n termenii prezentului cod etic i a legilor n vigoare. n caz de careva dubiu cu privire la o excepie de la regula confidenialitii consilierul se consult cu ali profesioniti n domeniu sau face apel la asociaiile profesionale de profil pentru a se asigura c deciziile luate sunt n acord cu regulamentele i codurile de conduit profesional i nu aduc nici un fel de prejudiciu clienilor. n cazul edinelor de consiliere n grup se stabilete o nelegere de principiu cu privire la: aria de circulaie a informaiilor, spiritul de solidaritate al grupului i rolul acestuia n ameliorarea cazurilor individuale.

Principiul ne dunrii i binefacerii

Principiul nu duna presupune datoria lucrtorului medical de a minimaliza rul i de a proteja pacientul pe ct este posibil prin excluderea cauzei vtmrii. Ne dunarea este mai puin pozitiv dect binefacerea; ea exprim obligaia de a evita vtmarea. Principiul ne dunrii afirm c lucrtorul medical nu trebuie sa aduc daun sntii altor persoane n mod intenionat sau neintenionat, i mai mult dect att, s-i protejeze pe cei care nu se pot apar singuri fie din cauza vrstei, fie a bolii sau a strii psihice. Ca principiu etic utilitar aici este frecvent inclus i principiul de proporionalitate, principiul efectului dublu, care presupune obligaia medicului de a cntri riscul de vtmare i beneficiul ateptat n urma interveniei sau tratrii i luarea unei deciziei de aplicare doar n cazul cnd ansele de efect benefic sunt mai mari dect riscul efectului nociv. Primum non nocere (din jurmntul lui Hippocrates), este de fapt unul din principiile fundamentale ale bioeticii medicale. El presupune nu numai a nu duna, dar i a preveni i/sau exclude efectul duntor, a furniza efectul benefic. Aceste prescripii abstracte pot deveni valori operaionale numai considernd ce este de dorit i ce este de evitat. Ce este de dorit ar putea fi gsit

97

Proiect. V2 n declaraiile despre drepturile omului, ce am dori s evitm, apariia unei dizabiliti sau unei alte daune. Principiul binefacerii cere instituiilor medicale i personalului lor de a da o consideraie explicit relaiilor i posibilei discrepane ntre valorile sociale i individuale.

Principiul dreptii, sinceritii, veridicitii i responsabilitii

Este un principiu care oblig lucrtorul medical s trateze fiecare persoana n mod egal n procesul de ngrijire, independent de ras, sex, stare civila, diagnostic, stare sociala, statut economic, convingeri religioase ale pacientului. Conceptul de dreptate cuprinde dou dimensiuni de echitate: orizontal i vertical; primul spune de a trata egal pe egali, iar ultimul de a trata diferit pe diferii, n funcie de inechitatea lor moral. Conform principiu sinceritii lucrtorul medical este dator s spun adevrul, s nu duc n eroare sau s nele pe cineva n mod intenionat. neltoria apare cnd n mod deliberat se minte sau se omite parial sau n ntregime adevrul. Cei care subscriu teoriei deontologice spun c sinceritatea este absolut imperativ, iar minciuna este ntotdeauna o greeala. Cei care subscriu teoriei teleologice a eticii spun ca minciuna este uneori permis daca un alt principiu al eticii este mai important dect cel al sinceritii. Principiile citate cel mai des care ar justifica minciuna sunt ne dunarea i binefacerea. n acest caz minciuna este numita "minciuna voit", nelare cu bun tire, menit s previn rul i s genereze binele. Veridicitatea este obligaia de a dezvolta o relaie de ncredere ntre lucrtorul medical i pacient prin comunicarea adevrului i recunoaterea dreptului fiecrei persoane de a avea acces la informaia care-l privete. De o semnificaie deosebit n acest context sunt conceptele de binefacere i ne dunare, incitnd la cntrire atent ntre risc i beneficiu. Principiul responsabilit cere lucrtorului medical s-i asume responsabilitatea pentru ii aciunile sale, pentru conduita sa profesional cu pacienii. Din acest principiu etic reiese conceptul "standard de ngrijire", care stabilete criterii de msurare a ngrijirilor medicale i servete ca baz n identificarea neglijentelor, din punct de vedere legal. Principiul etic este uneori mai presus de responsabilitatea legala. Asta nseamn c odat ce o persoana i asuma responsabilitatea de a ntreprinde un lucru, ea -l va continua chiar daca la un moment dat apar careva inconveniente.

98

Proiect. V2

Etica medical, modaliti de luare a deciziilor pentru copil i adolescent. Rolul familiei n luarea deciziei pentru copil
Convenia Naiunilor Unite despre Drepturile Copilului

n ce msur Convenia Naiunilor Unite despre Drepturile Copilului, ca instrument Care sunt principiile de baz ale Conven n luarea deciziilor pentru copil? ie Care este rolul familiei n luarea deciziei pentru copil.

legal internaional, asigur soluionarea problemelor copilului n cadrul eticii medicale? o o

Convenia Naiunilor Unite despre Drepturile Copilului (Convenia) pretinde reflectarea unor principii universale asupra lurii deciziilor ce in de interesele copilului. Cum trebuie tratat copilul de ctre stat i de ctre prini? Care sunt competenele copilului n luarea deciziei i care sunt responsabilitile lui pentru aciunile svrite? n acest context, nu exist o prere unanim i despre rolul familiei; care este autoritatea prinilor n luarea deciziilor, cine ia decizie pentru copilul abandonat sau copilul fr prin (cu prini decedai, prini condamnai, etc.) ? i n lume exist divergen majore vizavi de rolul legal al statului. n ce msur Convenia e Naiunilor Unite despre Drepturile Copilului, ca instrument internaional, asigur soluionarea problemelor copilului n cadrul bioeticii pediatrice. Convenia reflect trei valori de baz vizavi de cine i cum trebuie luate deciziile medicale pentru copil, aceste principii fiind discutate cu impertinen pe parcursul anilor: a) familiei i revine rolul central, cel mai important n creterea (educaia) i asigurarea bunstrii copiluluii responsabilitile, dreptu rile i ndatoririle familie trebuie respectate; b) c) deciziile pentru copil trebuie s fie luate n baza interesului major al copilului; copilul trebuie s fie implicat n luarea deciziilor ce l privesc, n msura

maturitii lui de a putea influena alegere a, cu acces maxim la informa adaptat la gradul lui de ie, nelegere. Copilul are un ir de drepturi de ordin social i politic care trebuie respectate de ctre stat i de ctre prini. Acceptarea necondiionat a acestor trei principii este imposibil din motivul unor divergene evidente din coninutul acestora i ncercarea de a le interpreta i de le aplica n practic conduce la conflicte substaniale.
Interesul major al copilului i Convenia Naiunilor Unite despre Drepturile Copilului, standarde de luare a deciziilor

Interesul major al copilului trebuie s constituie prima consideraiune a oricrei instituii, private sau publice, sociale, medicale, autorit ilor administrative sau de drept; acesta ar putea fi limitat doar din cauza insuficienei re surselor disponibile. Organizaia Naiunilor Unite a declara c copilul trebuie s beneficieze de o ngrijirei o asisten special (1990). Astfel, realizarea acestui 99

Proiect. V2 drept al copilului, ntr-o oarecare ar, ar putea fi evaluat doar dup ce am cunoate resursele ei i felul n care acestea au fost distribuite n favoarea copilului sau prinilor pentru a oferi cele mai bune condiii pentru copil. n ce msur persoana legal care va lua decizia pentru copil i va manifesta interesul major, dac ia nu va cunoate suficient copilului, nu va avea surse suficiente de informare despre acest copil (lipsa rudelor, prietenilor etc.) Academia American de Pediatrie stipuleaz c, cu toate c din partea prin ilor se ateapt c ei vor lua cea mai bun decizie pentru copil, cunoscndu-l pe el cel mai bine, nu ntotdeauna putem urma opiniile acestora; am putea s lum n considerare acordul prin ilor, doar dup ce acetia vor fi informai n msura de a cunoate problema i de a se pronuna. Se va evita la maxim conflictul cu prinii, nu se va recurge la luarea deciziilor mpotriva voin lor, cu excepia ei cazurilor de abuz sau neglijare a copilului din partea prin ilor, caz n care se va recurge la proceduri legale n luarea deciziilor pentru copil. Toate principiile etice sunt valabile i pentru copil de aceea vor trebui aplicate i n raport cu el. Convenia despre dreptul copilului atribuie anse egale tuturor copiilor, cu sau fr dizabiliti. Se recunoate c copilul cu handicap mental sau fizic are dreptul la aceleai condiii de via, cu respectarea demnitii i autonomiei sale, facilitarea participrii sale active la viaa comunitii. Fiind mai ginga i mai vulnerabil, copilul are nevoie de mai mult afeciune, ajutor, consideraie. Dizabilitatea unui copil nu este un destin al su, ci, frecvent, o consecin a unor condiii nefavorabile pentru existen, urmarea unor activiti umane nocive, rodul unor procedee sofisticate de practic medical. A nu duna este principiul eminent aplicabil pentru a exclude orice form de terapie agresiv sau periculoas.
Standardele de comportament n relaia cu copilul sunt bazate pe:

o o o o

A considera copilria drept o etap unic i valoroas a ciclului vieii umane A se baza n activitatea cu copilul pe cunoaterea particularitilor dezvoltrii lui A aprecierea i a susine ataamentul dintre copil i familie A recunoate faptul c cel mai favorabil mediu de nelegere i susinere pentru A respecta demnitatea, valoarea copilului; fiecare individ este unic (copil, membru al A ajuta copilul i familia n atingerea complet a potenialului copilului prin crearea

copilul este cel familial, cultural, comunitar, social propriu o familiei, al societii) o unor relaii de ncredere, respect i atitudine pozitiv. 100

Proiect. V2
Consimmntul informat, permisiunea printeasc i acordul pacientului n practica

Pacientul, n funcie de gradul su de dezvoltare i de capacitatea sa de competen, beneficiaz de dreptul de participare la luarea deciziilor. Personalul medical, n lipsa unor argumente pertinente (motive convingtoare), nu are dreptul s exclud copilul sau adolescentul din procesul de luare a deciziei. Chiar dac n majoritatea cazurilor medicul va cere permisiunea printeasc, el va ine cont i de datoria de a furniza, n orice condiii, ngrijiri adecvate interesului major al copilului. n cazul strilor de conflict, medicul i familia vor recurge la asisten consultativ, iar n cazuri excepionale va fi nevoie de hotrri judectoreti. Principiul de consimmnt informat are de fapt o aplicare limitat n pediatrie. Doar pacientul care dispune de capacitate adecvat i de mputernicire legal de a lua decizii i poate da consimimntul informat pentru sau contra unor ngrijiri medicale. n toate celelalte situaii, permisiunea informat pentru stabilirea diagnosticului i aplicarea tratamentului copilului revine prinilor sau celor care dein acest rol. n ultimul timp n procedura de luare a deciziei au intervenit unele schimbri. Pacientul are dreptul s-i cunoasc diagnosticul i opiunile terapeutice. Practica tradiional medicul tie mai bine are caracter paternalist i este considerat inacceptabil. Societatea recunoate c pacientul sau tutorii si au dreptul, dup consultri cu specialitii, s decid care din procedeele propuse pot sau nu pot fi acceptate. Puterea i autoritatea de luare a deciziei progresiv devine o sarcin egal ntre parteneri, pacient-medic sau cei crora le revine acest rol de pacient-medic. Consimimntul prin procur n adoptarea principiului de consimmnt informat n pediatrie muli presupun c prinii sau tutorii au ntotdeauna autoritatea /dreptul de a decide pentru copil i de a da consimmnt informat prin procur. Totui, acest principiu nu are un caracter absolut. E adevrat c prinii i tutorii au dreptul etic i legal de a reprezenta dreptul copilului, ns i medicul pediatru are responsabilitatea de a lua decizii, independent de dorina prinilor copilului sau a celor care-l reprezint legal, dac aceste decizii sunt n interesul major al copilului. Permisiunea printeasc i mprirea responsabilitii Decizia pentru un pacient minor se bazeaz pe mprirea responsabilitii ntre lucrtorul medical i reprezentanii legali ai copilului. Permisiunea printeasc informat include aceleai elemente ca i consimmntul informat. 101

Proiect. V2 Lucrtorul medical va obine permisiunea informat printeasc nainte de intervenia medical, cu excepia cazurilor de urgen vital. Aceast permisiune se bazeaz pe conceptul interesul major al copilului, dei n unele situaii definirea acestui interes este problematic; diferite apartenene religioase, culturi, stri sociale, convingeri filozofice, aduc cu sine interpretri diferite ale bunstrii, a noiunii de binefacere pentru copil, etc. De regul legea i mputernicete pe prini cu drepturi deosebite n creterea i educarea copilului, dar necesitatea legii care interzice neglijarea copilului, maltratarea lui vorbete despre faptul c unii prini, nici pe departe, nu-i onoreaz obligaiile fa de copil. Dezvoltarea copilului ca persoan i conceptul de acord Decizia medical referitor la un copil mare sau adolescent trebuie s includ acordul pacientului i participarea prinilor i a medicului. Pot fi situaii n care copilul nu trebuie privit ca furnizor unic de decizie autonom i raional, dar trebuie luat n consideraie capacitatea sa de participare n luarea deciziei ce-l privete. Dac medicii recunosc importana acordului, ei pot extinde capacitatea de decizie a copilului. Chiar n cazul cnd nu se solicit participarea copilului i acordul su, implicarea lui n luarea deciziei este foarte benefic pentru constituirea unei relaii de ncredere medic-pacient i adesea cu impact pozitiv asupra prognosticului de lung durat.

Minorul i consimmntul informat

Tradiional, aplicarea consimmntului informat este valabil pentru pacientul adult competent. Legea mai presupune, adugtor, aplicarea acestui principiu i pentru pacientul minor n cazul, aa numitului minor emancipat i n unele cazuri de minor matur, adic cu capacitate de a lua decizii. Minorul emancipat Se consider emancipai urmtorii minori: o o o o o triesc independent, nu locuiesc n familie , sau sunt: cstorii prini sau gravide militari declarai ca emancipai de organele de justiie.

102

Proiect. V2 Minorul matur Unele ri ofer dreptul de a lua decizii (fr implicarea prinilor) unor minori care nu sunt ca atare emancipai, dar au capacitatea de a lua decizie; spre exemplu, minorii care solicit tratamentul unor stri patologice particulare cum ar fi bolile venerice, graviditatea, abuzul de alcool sau droguri. Din punct de vedere legal, emanciparea presupune un statut special (ex., mod de via independent) sau o problem social sau personal important de sntate (ex., afeciune sexual transmisibil).

Responsabiliti n luarea deciziei i n implementarea ei

Prinii poart responsabilitate legal i etic pentru binele copiilor lor i decizia surogat va fi necesar doar n cazurile cnd : o o Prinii sunt incompeteni de a lua careva decizii fie chiar i pentru sine Exist divergene ntre ambii prini, imposibil de depit, sau dreptul de

responsabilitate pentru copil le-a fost retras; n aceste cazuri decizia de oprire a tratamentului de susinere vital va fi precedat de permisiunea reprezentantului legal independent al copilului o Cnd este evident c aplicarea tratamentului este n interesul copilului, misiunea medicului este doar de a se ncredina c prinii au neles acest lucru; n cazul refuzului printesc, va fi nevoie de intervenie juridic. o Dac n urma discuiei medicilor cu prinii s-a ajuns la concluzia c tratamentul nu este n interesul copilului, nu se mai cere un suport adugtor pentru luarea deciziei. Se recomand totodat ca o aa decizie de continuare sau oprirea a tratamentului de susinere vital s fie luat dup o revedere a principiilor legale i etice. Implicarea Comitetului etic consultativ este de preferin n toate cazurile de incertitudine a interesului major al copilului.

ntrebri
1. Care sunt carenele abordrii principiismului? 2. Care sunt cele patru principii seculare ale bioeticii medicale? 3. Care este metodologia aplicrii consim mntului informat? 4. Care sunt problemele de baz ale aplicrii bioeticii medicale n practica medicului de familie? 5. Care este caracteristica teoriei consecintialiste din filozofia moralei 6. Ce presupune teoria utilitarismului din filozofia moralei? 7. Ce presupune etica virtuii? 8. Cum vedei interaciunea dintre principiile filozofice i principiile eticii aplicate? 9. Care sunt principiile de luare a deciziilor pentru copil?

103

Proiect. V2 10. Care sunt contradiciile ntre principiile bioetice de luare a deciziei pentru copil i Convenia despre drepturile copilului?

Bibliografie
1. Bogdan C. Bioetica, la aproape patru decenii de la lansarea conceptului. Aspecte bioetice. Bucureti, 2008. 2. Codul cadru de etic (deontologic) al lucrtorului medical i farmaceutic. Ministerul Sntii Republicii Moldova. Chi inu, 2008. 3. Statutul Comitetului de etic a cercetrii al USMF Nicolae Testemitanu, Chi inu, 2010 4. Murean V. Este etica aplicat o aplicare a eticii? Revista de filozofie analitic, vol. I, 2007, p 70-108. 5. Puiu, I. Principii fundamentale de bioetic medical. Responsabilit etice pentru copil. i Drepturile persoanei cu tulburri psihice. n: Copilul cu dizabiliti. Aspecte de dezvoltare i comportament, Chiinu, 2004, p. 14-47. 6. Scripcaru Gh. i col. Bioetica, tiinele vieii i drepturile omului, Ed. Polirom, 2000. 7. Tirdea T.N. Filozofie i bioetica, Ed. UASM, 2000 8. rdea, T.N. Dicionar de filozofie i bioetic. Chiinu, 2004 9. rdea, T.N. Elemente de bioetica. Chiinu, 2005. 10. Ashcroft R. Principles of Health care Ethics, 2nd edition, 2007. 11. Andrew D. Lowson. What is medical ethics? Current anesthesia and critical care. 2010, 1-4. 12. Bird. S.B. Neuroethics . Elsevier, 2009. 13. Manson Helen. The need for medical ethics education in family medicine training. Fam. Med 2008; 40 (9):658-64 14. Sirkku K Hellsten. Global bioethics: utopia or reality? Developing World Bioethics, vol. 8, nr. 2, 2008 pp. 70-81. 15. Frazer Howard, Martin McKneally. Integrating Bioethics into postgraduate medical education: the University of Toronto Model. Academic Medicine, vol. 85, no 6/june 2010. 16. Rachael E.Eckles, Eric M Meslin and co. Medical ethics education: where are we? Where should we be going? A review. Academic Medicine, vol. 80, no 12/Decem 2005. 17. Racine E, Shevelli MI. Ethics in Neonatal neurology: when is enough, enough? Pediatric Neurology, 2009; 40: 147-155. 18. Anna S. Iltis. Toward a coherent account of pediatric decision making. Journal of Medicine and Philosophy, 35:526-552, 2010.

104

Proiect. V2

Omul sntos n practica medicului de familie. Promovarea sntii i prevenirea afeciunilor.

Introducere. Definiiile sntii.
Conform cercetrilor fcute nc n secolul XX, n perioada de 1 lun 80% din aduli au evenimente percepute ca evenimente de sntate. [4, 12] Majoritatea din ei nu au necesitat contacte cu sistemul medical i condiiile suportate au fost reversibile. Numai 25% s-au adresat medicului, i mai puin de 1% au necesitat spitalizare. Este observat acumularea condiiilor serioase de sntate care necesit intervenii medicale la un numr mic de persoane. [6] Majoritatea oamenilor petrec majoritatea vieii n zona sntii. Medicina de Familie este una din specialiti medicale care se preocup nu numai de omul bolnav, ci i de omul sntos. Prin urmare, medicul de familie are n atenia sa nu numai oamenii bolnavi, ci i cei sntoi. Una din sarcinile de baz ale medicului de familie este pstrarea i consolidarea sntii populaiei deservite. Pentru realizarea acestei sarcini medicul de familie are nevoie de cunotine solide att n domeniul strilor morbide, ct i, n msur nu mai mic, n domeniul sntii, factorilor care o determin, factorilor care pot influena sntatea n sens negativ sau pozitiv, etapelor evoluiei de la sntate la boal, metodelor de meninere i fortificare a sntii. Definirea sntii prezint o problem i depinde n mare msur de perioada istoric considerat i cultura n care sntatea este definit. Exist mai multe definiii ale sntii, fiecare din ele purtnd specificul specialitii, care ncearc s defineasc sntatea i al epocii n care a fost fcut tentativa. Conform lui Hipocrate, sntatea prezint o stare de echilibru ntre corp, minte i mediu. n ultimii 100 150 ani, ateptrile din partea societii au modificat definiia sntii de la supravieuire la starea liber de boli la abilitatea de a exercita activitile cotidiene obinuite la senzaia de fericire i prosperitate. n unele culturi ateptrile sunt nu att de mari. n unele ri africane, de exemplu, prevalena unor patologii este aa de mare, nct acestea se consider drept o condiie normal. De exemplu, hernia ombilical la copii. Delimitarea ntre sntate i boal, la fel poate depinde de vrst i sex. Se consider natural, ca vrstnicii s sufere de mai multe boli dect tinerii i persoanele de vrsta medie. Prin urmare, sntatea pentru un btrn poate include durere i disconfort, care lipsesc la un tnr. [11] Definiiile sntii tind s reflecte ideologia i cultura straturilor mai influeni ale societii. n societile contemporane exist tendina de a include mai multe condiii n grupul maladiilor. De exemplu, etilismul, dependena de substane, depresia, delincvena. Majoritatea cercettorilor din domeniu consider c sntatea este un concept multidimensional, care include nu numai lipsa bolii sau disabilitii, ci i abilitatea de a ndeplini sarcinile i activitile cotidiene i de a pstra senzaia obinuit de stare bun. Exist cinci abordri generale n definirea sntii: Modelul medical se bazeaz pe perspectiva bolii, maladiei i funcionrii potrivite. Acest model afirm c gradul de sntate al individului sau al comunitii poate fi dedus din seriozitatea maladiilor/maladiei prezente n aceasta entitate. Modelul holistic consider persoana n totalitatea i integritatea ei, cuprinznd sntatea fizic, mintal i social.

105

Proiect. V2
Modelul de bunstare este preocupat de strile mai bune dect normalul, precum i de senzaiile subiective de sntate. Modelul de ambian descrie interaciunile optime ale individului cu mediul ambiant. Modelul eclectic include definiiile neobinuite ale sntii. Toate modelele menionate nu sunt perfecte avnd avantaje i dezavantaje. Tentativa de a da sntii o definiie universal a fost ntreprins de OMS i este prezent n preambulul Constituiei OMS, adoptate la Conferina Internaional a Snti din 19 iunie 22 iulie 1946, n care este declarat: Sntatea este o stare de prosperitate complet fizic, mintal i social, ci nu doar lipsa bolii sau infirmitii. Evident c conform definiiei OMS, puini locuitori ai Globului pmntesc sunt absolut sntoi. Totodat, aceasta definiie stabilete scopurile pentru sistemele de sntate din diferite ri, atingerea crora ar contribui la mbuntirea potenialului de sntate al comunitilor i indivizilor. [11]

Factorii care determin sntatea. Spaiul sntii.

Este firesc de pus ntrebarea: Care sunt factorii ce determin starea sntii? Cercetrile efectuate n acest domeniu au demonstrat c sntatea omului este determinat de o mulime de factori, care pot fi grupate n cteva categorii. n raportul Ministrului Sntii din Canada, Marc Lalonde, A New Perspective on the Health of Canadians a fost fcut una dintre primele tentative de a explora ariile care determin sntatea. Printre principale au fost numite urmtoarele: Biologia uman Mediul ambiant Stilul de via Organizarea asistenei medicale

Biologia uman Elementul biologiei umane include toate aspectele sntii fizice i mintale, care au loc n corpul uman n consecin a proceselor biologice ale corpului i determin nfiarea lui individual sau fenotipul. Acest element include ereditatea individului, procesele de mutaie i mbtrnire, mulimea interaciunilor dintre sistemele complexe interne ale corpului precum sistemele osteo-articular, muscular, nervos, cardiovascular, endocrin, digestiv, etc. Fiind corpul uman att de complex, implicaiile biologiei umane sunt numeroase, variate i importante. Acest element contribuie la toate felurile de mbolnviri i la toate tipurile de mortalitate, inclusiv multe maladii cronice (cum ar fi artritele, diabetul, ateroscleroza, cancerul) i altele (cum sunt maladiile genetice, malformaiile congenitale, retardul mintal). Problemele de sntate care au originea lor n biologia uman sunt multiple, cauzeaz enigme clinice numeroase i cost foarte mult n sensul serviciilor diagnostice i curative. Mediul ambiant Categoria Mediul ambiant include toate aspectele (influenele) legate de sntate, care sunt externe corpului uman i asupra crora individul are un control mic sau nu-l are deloc. Indivizii nu pot de sine stttor asigura situaia n care produsele alimentare, medicamentele, produsele cosmetice, aparatele, apa, etc. sunt necontaminate i neprimejdioase; n care pericolele pentru sntate ce provin din aer, ap poluat,

106

Proiect. V2
zgomot, vibraie sunt puse sub control; n care rspndirea bolilor transmisibile este prevenit eficient; n care are loc colectarea i procesarea corect a deeurilor de diferit provenien i n care ambiana social, cu toate schimbrile ei rapide, nu produce efecte duntoare asupra sntii. Stilul de via Categoria Stilul de via const din totalitatea deciziilor luate de ctre indivizi, care afecteaz sntatea acestora, i asupra crora indivizii posed un anumit grad de control. Deciziile personale, incorecte din perspectiva sntii, creeaz riscuri impuse de sine. Cnd aceste riscuri rezult n mbolnvire sau deces, poate fi spus c stilul de via al victimei a contribuit sau chiar a cauzat boala sau decesul acesteia. Organizarea asistenei medicale Categoria Organizarea asistenei medicale subnelege cantitatea, calitatea, aranjamentul, natura i relaiile ntre oameni i resurse n procesul de acordare a asistenei medicale. Ea include instituiile de asisten medical primar, spitalele, medicamentele, serviciile comunitare de asisten medical, serviciul de urgen, stomatologia i alte servicii medicale. Acest element este, de fapt, ceea ce se subnelege ca sistemul de asisten medical. [8] Ponderea diferitor elemente n condiionarea strii de sntate Estimarea ponderii elementelor specifice n condiionarea sntii efectuat de ctre diferii autori demonstreaz c organizarea asistenei medicale contribuie doar cu 10 15% la condiionarea sntii populaiei i a individului, restul 85 90% distribuindu-se aproape egal ntre celelalte trei domenii: biologia uman, comportamentul i mediul ambiant.

Factorii sociali
Este necesar de adresat i determinantele sociale ale sntii, acestea fiind strns legate cu determinantele discutate mai sus. Dei importana biologicului, n special a motenirii genetice este foarte mare, iar descoperirile recente n domeniul genomului uman au permis nelegerea mai profund a potenialului sntii i a predispunerii la multe maladii, multe din cauzele majore care afecteaz sntatea indivizilor i ntregilor societi se afl n mediul ambiant: ele apar i dispar mai rapid dect schimbrile n genomul uman i, de fapt reflect schimbrile modului de trai. Aceasta, probabil, este cauza majorrii duratei medii a vieii la ultimele generaii; tot aceasta poate fi explicaia, de ce rile Comunitii Europene au ameliorat considerabil starea de sntate a populaiei, iar altele ri din Europa nu au reuit. Aceasta ar fi rspunsul la ntrebarea: De ce diferenele n starea de sntate ntre diferite grupe sociale s-au majorat ori sau redus pe msura schimbrilor condiiilor socio-economice? Gradientul social Condiiile sociale i economice precare afecteaz sntatea indivizilor pe parcursul vieii. Oamenii care se afl n partea inferioar a scrii sociale posed riscul cel puin dublu de mbolnviri serioase i deces prematur n comparaie cu indivizii aflai n topul scrii sociale. Gradientul social n sntate se extinde de-a lungul societii ntr-aa fel c chiar i n limitele unei categorii, persoanele situate mai jos pe scara social au mai multe mbolnviri i decesuri premature dect cei aflai n topul categoriei.

107

Proiect. V2
Stresul Circumstanele stresante, care fac oamenii s se simt anxioi, ngrijorai, nefiind n stare s fac fa situaiei, sunt devastatoare pentru sntate i pot duce la decese premature. Ce este cunoscut referitor la stres? Circumstanele sociale i psihologice pot condiiona stresul de lung durat. Anxietatea continu, nesigurana, autoaprecierea joas, izolarea social, lipsa de control asupra vieii la lucru i acas au efecte puternice negative asupra sntii. Aciunea riscurilor psihosociale se acumuleaz pe parcursul vieii i sporete probabilitatea deteriorrii sntii mintale i a deceselor premature. Perioade ndelungate de anxietate i nesiguran, precum i lipsa relaiilor de suport sunt devastatoare n orice arie a vieii nu ar aprea. Cu ct mai jos se afl indivizii n ierarhia social, cu att mai frecvent sunt ntlnite problemele de acest gen. Cu toate c stresul n viaa contemporan rar necesit activitate fizic de intensitate mare, sau chiar moderat, lansarea rspunsului la stres redirecioneaz resursele de la procesele fiziologice necesare pentru meninerea sntii pe o durat lung. Sufer att sistemul cardiovascular ct i cel imunitar. Acesta nu conteaz pentru perioade scurte, ns dac indivizii sunt tensionai prea frecvent sau tensionarea dureaz prea mult, ei devin vulnerabili la un spectru larg de patologii, aa cum sunt infeciile, diabetul, hipertensiunea arterial, cardiopatia ischemic, ictusul cerebral, depresia i comportamentul agresiv. Condiiile de dezvoltare n copilrie. Un bun nceput de via nseamn suport mamelor i copiilor mici. Impactul dezvoltrii i educaiei n copilrie persist pe parcursul vieii. Studiile observaionale i cele de intervenie demonstreaz c bazele sntii a adultului sunt puse n copilrie i chiar pn la natere. Creterea cu retardare i suportul emoional insuficient condiioneaz riscul pe via de sntate fizic proast i funcionare fizic, cognitiv i emoional insuficient n maturitate. Experienele negative din copilrie i creterea fizic nceat devin incorporate n biologia individului pe parcursul dezvoltrii i formeaz bazele capitalului individual biologic i uman, care afecteaz sntatea pe parcursul vieii. Condiiile nefavorabile pe parcursul sarcinii pot duce la dezvoltarea suboptimal a ftului printr-un lan, care poate include deficiene n nutriie pe parcursul sarcinii, stres la gravid, probabilitatea mai mare de fumat i abuz de alcool i droguri la gravid, exerciii insuficiente i ngrijire printeasc neadecvat. Dezvoltarea neadecvat a ftului condiioneaz riscuri pentru viaa ulterioar. Perioada de copilrie este important pentru perioada ulterioar n sensul maleabilitii (adaptabilitii) continue a sistemelor biologice. Deoarece stimulurile cognitive, emoionale i senzorii programeaz rspunsurile creierului, atmosfera emoional nesigur i stimularea neadecvat poate duce la pregtirea insuficient pentru coal, reuita insuficient i comportament problematic, sporind riscul de marginalizare social ulterioar. Deprinderile legate de sntate, precum alimentaia raional, exerciii fizice, nefumatul, sunt asociate cu exemplele prinilor i prietenilor i cu educaia respectiv. Dezvoltarea fizic nceat sau cu retard n copilrie este asociat cu dezvoltarea i funcionarea reduse a sistemelor cardiovascular i respirator, a pancreasului i rinichilor, cu sporirea riscului de mbolnviri n vrsta adult. Izolare social Viaa este scurt acolo unde calitatea ei este proast. Prin condiionarea dificultilor, antipatiei i ostilitii, srcia, izolarea social i discriminarea cost viei. Srcia, privarea i excluderea social au un

108

Proiect. V2
impact major asupra sntii i mortalitii precoce, iar ansele de a tri n srcie sunt mult mai mari la anumite grupe sociale. Srcia absolut lipsa condiiilor materiale elementare necesare pentru via continu s existe chiar i n cele mai bogate ri. omerii, minoritile etnice, oamenii cu disabiliti, refugiaii, vagabonzii sunt la un risc sporit. Vagabonzii au o rat de mortalitate cea mai mare. Srcia relativ nseamn a fi mai srac dect majoritatea membrilor societii i este definit ca trai cu mai puin de 60% din venitul mediu naional pe cap de locuitor. Aceasta de regul nu permite accesul la locuin decent, educaie, transport i ali factori importani pentru participare n viaa societii. Marginalizarea de la viaa social i tratarea din partea altora ca un inferior duce la deteriorarea sntii i decese premature. Presiunea vieii n srcie este deosebit de duntoare n perioada sarcinii, n copilrie i la btrnee. n unele ri, aproape o ptrime din toat populaia i, n proporie mai mare copiii i btrnii, triesc n condiii de srcie relativ. Cu ct mai lung este perioada de trai n circumstane de srcie, cu att mai mare este probabilitatea de a suferi de probleme de sntate, n special de maladii cardiovasculare. Pe parcursul vieii oamenii trec i depesc perioade de srcie. Prin urmare, numrul celor care au suferit de srcie i izolare social este mult mai mare dect numrul de oameni ce triesc n srcie actualmente. Srcia i marginalizarea social sporete riscurile de divor i separare, disabilitate i boal, dependen de substane, izolare social i viceversa, formnd cercuri vicioase, care aprofundeaz situaia grea n care se afl individul. Locul de munc Stresul la locul de munc sporete riscul de mbolnviri. Oamenii care au un control mai bun asupra evenimentelor la locul de munc, au sntate mai bun. n general, de avea loc de lucru este mai bine dect de a fi omer, ns organizarea social a lucrului, stilurile de management, relaiile sociale la locul de munc, toate au importan pentru sntate. Dovezile demonstreaz c stresul la locul de munc contribuie la diferenele n sntate condiionate de statutul social, durata de aflare pe buletin i rata deceselor. O serie de studii la locul de munc demonstreaz c sntatea sufer atunci cnd oamenii nu au posibiliti s aplice pe deplin aptitudinile posedate i au autoritate mic n luarea deciziilor. Controlul insuficient asupra lucrului propriu este strns legat de incidena durerilor lombare, durata aflrii pe buletin i bolile cardiovasculare. A fost depistat, c riscurile acestea sunt independente de caracteristicile psihologice ale indivizilor studiai, ns sunt dependente de mediul la locul de munc. Unele studii au evaluat rolul cerinelor la locul de munc, i unele demonstreaz interaciunea ntre cerine i control. Locurile de munc cu cerine mari i un grad redus de control posed un risc sporit. Exist date c suportul social la locul de lucru are aciune protectoare. Suplimentar, recunoaterea neadecvat a eforturilor depuse la locul de lucru, la fel, este asociat cu riscul cardiovascular sporit. Recunoaterea poate fi n forma de salariu, status, sau autoapreciere. Rezultatele menionate demonstreaz c mediul ambiant psihosocial la lucru este o determinant important a sntii i contribuie la gradientul social al sntii. omajul Sigurana la locul de munc sporete sntatea, bunstarea i satisfacia. Nivelele mai mari de omaj cauzeaz mai multe boli i decese premature. omajul pune sntatea la risc, iar riscul este mai mare n regiunile n care omajul este mai rspndit. Dovezile din mai multe ri demonstreaz c chiar dup ajustarea la ali factori, omerii i familiile lor au nivele mai nalte de mortalitate. Efectele omajului asupra

109

Proiect. V2
sntii sunt legate att de consecinele lui psihologice, ct i efectele asupra sntii mintale (n special, anxietatea i depresia), boli cardiovasculare i factorii de risc cardiovascular. Din motivul c lucrul foarte nesatisfctor sau nesigur poate fi la fel de duntor ca i omajul, pur i simplu a avea un loc de lucru nu ntotdeauna nseamn a avea protejat sntatea fizic i mintal: este important i calitatea lucrului. Suportul social Prietenia, relaiile bune sociale i reelele puternice de suport mbuntesc sntatea acas, la lucru i n comunitate. Suportul social i relaiile bune sociale fac o contribuie bun la starea sntii. Suportul social ajut la obinerea resurselor emoionale i practice necesare omului. Apartenena la o reea de comunicare social face oamenii s simt grija, s se simt iubii, apreciai i respectai. aceasta are un efect protector asupra sntii. Relaiile de suport, la fel, pot ncuraja comportamentul mai sntos. Suportul are efecte pozitive i la nivelul individual, i la nivelul societii. Izolarea social i excluderea sunt asociate cu rata sporit de mortalitate i anse mai rele de supravieuire dup infarct de miocard. Oamenii, care se bucur de mai puin suport emoional i social de la cei din jur, mai des se mbolnvesc, mai des fac depresie, au riscul mai mare de complicaii n sarcin i au grade mai avansate de disabilitate cauzat de bolile cronice. Srcia poate contribui la izolare social. Societile cu grade mari de inegalitate n venituri au tendina de a avea mai puin coeziune social i crime mai violente. Dependena de substane Indivizii se ntorc spre alcool, droguri i tutun, i sufer din cauza utilizrii lor, ns acest consum este influenat de condiiile i circumstanele sociale. Folosirea drogurilor este att rspuns la insuccese sociale, ct i un factor important n agravarea inegalitilor n sntate. Ea ofer utilizatorilor senzaia de scpare de la stres i dificulti, ns face problemele i mai grave. Dependena de alcool, consumul ilicit de droguri, fumatul, - toate acestea sunt strns asociate cu semnele de dezavantaj social i economic. n unele ri din Europa de Est, anii 80-90 au fost ani de dezastru social-economic. Prin urmare, numrul deceselor legate de consumul de alcool, precum a celor legate de accidente rutiere, violen, traume i suicid, - a sporit dramatic. Dependena de alcool este asociat cu moartea violent i n alte ri. Mecanismele cauzale, probabil acioneaz bidirecional. Oamenii ncep s consume alcoolul n exces pentru a potoli durerea din cauza condiiilor dure sociale i economice, iar dependena de alcool agraveaz problemele i morbiditatea social. Ironia const n faptul c oferind refugiu temporar de la realitate, alcoolul agraveaz problemele, care au cauzat consumul lui. Similar este i situaia cu fumatul. Privarea social, fiind msurat prin locuin proast, venit mic, familii incomplete, omaj sau vagabondaj, este asociat cu rate nalte de fumat i foarte joase de abandonare. Fumatul este o una din ci majore de pierdere a veniturilor pentru cei sraci i o cauz important de deteriorare a sntii i a deceselor premature, n pofida faptului c nicotina nu amelioreaz realmente stresul i nici nu ridic dispoziia. Consumul de alcool i droguri este promovat de marketing-ul i promoia agresive ale companiilor transnaionale i de organizaii criminale. Activitile lor sunt o barier major pentru iniiativele politice de a reduce consumul de ctre tineri, iar complicitatea lor la contraband, n special a produselor din tutun, a mpeticat eforturile guvernelor de a limita consumul prin mecanismele de preuri.

110

Proiect. V2
Alimentaia Deoarece forele pieii globale controleaz aprovizionarea cu produse alimentare, alimentaia sntoas devine o problem politic. Comerul produselor alimentare este un business mare n lume. Acest business croiete aprovizionarea cu produsele alimentare n mai multe regiuni ale lumii, avnd interesele sale economice, fapt de care trebuie de inut cont n evaluarea caracterului de alimentaie a unor comuniti i a indivizilor. Dieta corect i aprovizionarea adecvat cu produse alimentare este important pentru promovarea sntii i bunstrii. Insuficiena produselor alimentare i varietatea lor redus cauzeaz malnutriia i boli deficitare. Consumul excesiv (la fel, o form de malnutriie) contribuie la apariia bolilor cardiovasculare, diabetului, cancerului, bolilor degenerative ale ochiului, obezitii i cariei dentare. Srcia alimentar exist alturi cu abundena alimentar. O problem important de sntate este disponibilitatea i costul alimentaiei sntoase. Accesul la alimentaia calitativ influeneaz mai mult asupra alimentaiei dect educaia n alimentaia sntoas. Creterea economic, ameliorarea condiiilor de trai i celor sanitare au adus cu sine tranziia epidemiologic de la boli infecioase la boli cronice, inclusiv cardiopatia ischemic, ictus i cancer. Concomitent a survenit i tranziia nutriional, cnd caracterul de alimentaie s-a schimbat spre consum excesiv de grsimi sturate i carbohidrai, ce duc la obezitate. n acelai timp, obezitatea a devenit mai rspndit printre sraci dect printre bogai. Condiiile sociale i economice rezult n gradientul social n calitatea alimentaiei, ce contribuie la inegaliti n sntate. Cea mai mare diferen alimentar ntre clasele sociale este sursa substanelor nutritive. n mai multe ri, sracii tind s consume alimentele mai ieftine, procesate n locul produselor proaspete. Oamenii cu venituri mici, precum familiile tinere, btrnii, omerii, nu au posibilitatea s se alimenteze calitativ. Scopurile alimentare n profilaxia maladiilor cronice presupun consumul de mai multe legume i fructe proaspete i mai multe produse minimal prelucrate ce conin amidon, ns ct mai puine grsimi animaliere, zahar rafinat i sare. Mai mult de 100 de comitete de experi au czut de acord asupra acestor scopuri alimentare. Transportul Transportul sntos nseamn mai mult mers pe jos sau cu bicicleta, suplimentat de un sistem bun de transport public. Mersul pe jos sau cu bicicleta i folosirea transportului public promoveaz sntatea pe patru ci. Ele asigur efortul fizic, reduc numrul de accidente fatale, consolideaz contactele sociale i reduc poluarea aerului. Din cauza c mecanizarea a redus gradul de eforturi fizice la locurile de lucru i n locuine i a contribuit la epidemia crescnd de obezitate, este nevoie de gsit ci noi de incorporare a efortului fizic n viaa cotidian. Exerciiile sistematice protejeaz contra bolilor cardiovasculare, i, prin limitarea obezitii, reduc instalarea diabetului de tip II. Ele promoveaz senzaia de bunstare i protejeaz persoanele vrstnice de depresie. Reducerea traficului rutier ar contribui la fel la reducerea numrului de accidente rutiere i deceselor n urma lor. Cu mai puini pietoni, strzile nceteaz s mai fie spaii sociale, iar pietonii izolai pot avea fric de atac. Izolarea social i lipsa interaciunii n comunitate sunt puternic asociate cu starea mai proast de sntate. Traficul rutier redus diminueaz poluarea aerului prin gazele de eapament, consumul combustibilelor nerenovabile i nu duce la nclzirea global. Mersul pe jos i ciclismul nu contribuie la mbolnviri din cauza polurii aerului, nu produc zgomot i sunt mai preferabile pentru localitile ecologice compacte din viitor. [7, 10]

111

Proiect. V2

Conceptul contemporan al determinantelor sntii.

n ultimii ani conceptul determinantelor sntii a fost explorat aprofundat i extins ntr-aa fel cum este reprezentat n figura 1. Dup cum reiese din figur, n condiionarea strii de sntate interacioneaz mai multe domenii. La nivelul individual trebuie s fie considerate factorii biologici i comportamentul individului. Acestea interacioneaz ntre ele i cu mediul ambiant, care cuprinde factorii fizici i sociali. Totodat, mulimea aceasta de interaciuni n condiionarea sntii, n mare msur este influenat de politici n domeniul sntii i intervenii ntreprinse la nivelul de societate i cel statal. Unul din factorii importani n condiionarea strii de sntate este considerat accesul la servicii calitative de asisten medical, care cuprinde att serviciile diagnostice i curative, ct i cele preventive. Figura 1. Determinantele sntii (conceptul contemporan)

Politici i intervenii

Comportamentul

Mediul fizic

Individual Biologia

Mediul social

Acces la servicii calitative de asisten medical

Adaptat din Healthy People 2010: Understanding and Improving Health. [5]

Relaiile dialectice ntre sntate i boal.

Diamond a studiat factorii de siguran biologic la un spectru mare de fiine biologice i a observat c capacitatea maxim se raporteaz la cea bazal ca 10 la 1,3. Multe alte capaciti rezerva cardiac, transportul de oxigen, concentraia substanelor de neurotransmitere, puterea muscular, lumenul patului vascular, clearance de creatinin, masa ficatului, capacitile senzorii i cognitive demonstreaz rezerve similare de siguran. O implicaie obinuit, ns nu universal, este c deteriorarea simptomatic a sntii apare dup pierderea a aproximativ 70% din capacitate maximal. Zona ntre 20 i 40% din capacitatea maxim este numit de unii savani intervalul dintre disabilitate i supravieuire. Organizaia Mondial a Sntii propune ca sntate s fie considerat starea pn la apariia evident a sntii deteriorate. Aceasta presupune c pn la faza decelabil a bolii este implicat un potenial substanial de rezerve. (Figura 2) Acest concept presupune c sntatea exist n zona de mai sus de 30% din capacitatea

112

Proiect. V2
funcional maxim/optim. Mai jos de 30% de maximum exist doar o fie subire de siguran pn la apariia pericolului serios pentru funcionare i supravieuire. Anume n limitele acestei fii apare majoritatea adresrilor la medici i sunt generate cele mai mari cheltuieli n sensul diagnostic i curativ. [1] Figura 2. Rezerva funcional n sntate i boal
100%

Procentul de funcionalitate

Sntate

30% 20%

Boal, Disabilitate Deces sau pierdere profund

0%

Cauzele i etapele evoluiei de la sntate la boal. Rolul medicului de familie. Din perspectiva biologic, existena individului este un proces de realizare a interaciunii genotipului i, respectiv, fenotipului cu mediul ambiant. Spectrul ntre 20 i 30% din capacitatea vital maxim a individului reprezint o zon periculoas de rezerve vitale limitate. Individul poate pierde 70% din funcionalitate brusc, ca rezultat al evenimentelor sau influenelor externe (de ex.: accident rutier), sau aceasta pierdere se poate petrece mai ncet din acumularea mai multor evenimente minore interne cauzate de funcionarea sistemelor organismului, sau din cauza mbtrnirii (de ex.: ateroscleroza, demena senil, boala Alzheimer). Este important de menionat c medicul de familie este n poziia potrivit s influeneze att aciunea factorilor externi ct i a celor interni implicai n condiionarea strii sntii. Desigur, o atenie deosebit cere elucidarea i combaterea cauzelor comportamentale ale cauzelor interne i externe. Excepia la momentul actual, probabil, o constituie factorii genetici. Este util de explorat cauzele cauzelor de tranziie de la sntate la boal. Copiii cu malnutriie, sau alimentai incorect uor achiziioneaz bolile i decedeaz din cauza bolilor achiziionate. Locuinele i comunitile fr ap garantat i canalizare condiioneaz mediul fertil pentru infecii intestinale. Lipsa gazificrii i nclzirii centralizate rezult n poluarea aerului n ncperi ce duce la patologii pulmonare. Lipsa de sperane mpinge tinerele spre sex comercial cu riscuri inerente de violen i infecii sexual transmisibile, inclusiv HIV/SIDA. Productorii de tutun i alcool profit enorm din reclam i promovare, ce duce la rspndirea dependenei. Intensificarea traficului rutier genereaz creterea traumatismului. Prin urmare, este clar mesajul c factorii de risc pentru sntate se regsesc att n domeniul biologiei umane, ct i n mediul ambiant, i n stilul de via. Cauzele subiacente sunt determinantele mai generale ale sntii, precum sunt educaia i, ntr-o msur mai mic, nivelul de venituri. Efectele nivelului de venituri i ale educaiei se manifest n majoritatea cazurilor prin realizarea riscurilor. Dac o parte important a sntii compromise rezult din srcie i nivelul jos de educaie, sau din consecinele lor alimentaia neadecvat, situaia sanitar proast,

113

Proiect. V2
sau alte riscuri specifice, - atunci una din sarcinile medicului de familie este de a explora aceste domenii i de a lua msuri potrivite educaionale i preventive. nelegerea procesului de evoluie a pacientului de la sntate la boal i viceversa, precum i contientizarea relaiilor dialectice ntre sntate i boal, i permite medicului de familie stabilirea mai corect a diagnosticului de sntate i de boal. Etapele tranziiei sunt prezentate n figura 3. Starea iniial este starea de sntate. n aceasta faz individul este supus aciunii diferitor factori de risc externi i interni, ns organismul posed o rezisten suficient pentru a nfrunta i neutraliza efectele lor. La o etap anumit, mecanismele de neutralizare a efectelor factorilor de risc se epuizeaz i organismul devine sensibil la aciunea influenelor negative, deplasndu-se n faza de susceptibilitate, n care efectele negative a factorilor de risc externi i interni se acumuleaz, cauznd declanarea proceselor patologice. Procesul patologic rar se dezvolt imediat. Chiar i n cazul mbolnvirilor acute, boala exist n faza ei asimptomatic (perioada de incubaie n bolile infecioase, faza asimptomatic a DZ, ateroscleroza coronarian, etc.). Figura 3. Etapele evoluiei de la sntate la boal (adaptat din [11])
Pragul de mbolnvire Pragul de adresare la medic Pragul diagnosticului Pragul de vindecare Pragul de supravieuire

Sntate

Susceptibilitate

Stadiul asimptomatic

Semne i simptome minore

Evoluia clinic

Clinica desfurat

Complicaii

Manifestrile subiective ale bolii lipsesc, ns explorarea clinic i paraclinic aprofundat permite depistarea unor dereglri instrumentale i de laborator. La o etap anumit de evoluie a bolii, pacientul poate prezenta unele simptoame minore, acestea fiind n majoritatea cazurilor nespecifice (de ex.: fatigabilitate, dereglarea somnului, modificri n dispoziie, etc.), care nu-i reduc considerabil capacitatea i sunt interpretate ca tranzitorii. La un moment dat, manifestrile clinice impun pacientul s se adreseze medicului. Stabilirea diagnosticului n fazele precoce ale bolii necesit explorare minuioas a pacientului, gndire medical cu aplicarea cunotinelor att din domeniul clinic, ct i din domeniul sntii publice (de ex.: pacientul cu inapeten, care vine din focarul de tuberculoz), supraveghere atent a cazului. Avnd pacientul clinica desfurat a unei maladii, n majoritatea cazurilor tipice, este relativ uor de stabilit diagnosticul clinic. O mare parte din boli acute vor fi vindecate complet cu, sau fr consecine decelabile, altele vor evolua n faza lor cronic. Mai multe boli, n special cele cronice se caracterizeaz prin perioade de remisii i acutizri, n urma crora capacitile funcionale ale pacientului se diminueaz progresiv, boala ajungnd la o etap, n care manifestrile ei nu pot fi compensate, chiar i cu aplicarea tratamentului potrivit. n ultima faz, n care sunt epuizate toate mecanismele interne de compensare i posibilitile tratamentului, boala va atinge pragul de supravieuire a pacientului. Este evident c evoluia de la o faz la alta este nsoit de pierderea respectiv a potenialului de sntate. Cu alte cuvinte, cu ct mai grav este bolnav pacientul, cu

114

Proiect. V2
atta mai redus este potenialul lui de sntate. Criteriile de diagnosticare a gradelor de sntate, i, respectiv, a gradelor de boal este prezentat n tabelul 1. Tab. 1. Diagnosticul gradelor i a formelor de sntate [9]
Gradul de sntate Sntate ideal Sntate deplin Sntate satisfctoare Sntate ndoielnic Sntate subminat Sntate compromis Sntate pierdut Gradul de boal absent absent stadiul de susceptibilitate stadiul preclinic stadiul incipient stadiul manifest stadiul decompensat Elemente de diagnostic absena semnelor de boal / absena factorilor de risc prezena semnelor pozitive / vigoare i rezisten deosebit absena semnelor de boal / absena factorilor de risc date clinice i paraclinice normale / prezena semnelor pozitivi prezena factorilor de risc / absena semnelor de boal date clinice i paraclinice / normale prezena factorilor de risc / semne vagi de boal datele clinice i paraclinice la limita maxim a normalului prezena factorilor de risc / prezena semnelor de debut / modificri biologice minime prezena factorilor de risc / modificri clinice i paraclinice caracteristice leziuni ireversibile / tulburri de adaptare / apariia complicaiilor

Comportamentul i sntatea. Consultul comportamental n asistena medical primar.

Comportamentul de cutare a sntii. Schimbarea comportamentului este un proces complex, adesea dificil de al obine i menine. Profesionitii n domeniul sntii realizeaz c n activitatea lor de promovare i ncurajare a comportamentului sntos ei se confrunt cu impedimente puternice, aa cum sunt condiionarea/influena social, psihologic, de ambiana. De regul, doar informarea indivizilor este insuficient. Beneficiile schimbrii comportamentului trebuie s fie evidente i importante pentru individ i comunitate, iar activitile de promovare a sntii trebuie s fie bine planificate cu rezultatele scontate definitivate clar. Modelele, conceptele i teoriile de schimbare a comportamentului Modelele sunt descrieri a realitii cu o aproximaie mai mare sau mai mic folosite pentru explicarea fenomenelor. Modelele sunt pri componente ale teoriilor. Rolul modelelor n activitatea de promovare a sntii este determinat de mai muli factori. Modelarea este necesar pentru: asigurarea cadrului conceptual al activitii; determinarea i asigurarea unor variabile msurabile care pot fi influenate n cadrul activitii de promovare a sntii; asigurarea instrumentelor de apreciere a evolurii procesului de promovare a sntii, pentru msurarea/quantificarea succesului; trasarea/prevederea i evidenierea problemelor aprute pe parcursul desfurrii activitii. Exist dou tipuri de abordare teoretic n schimbarea comportamentului de sntate a individului. Teoria explicativ sau teoria de cercetare a problemei. Ea se folosete pentru descrierea factorilor de influenare a comportamentului sau a situaiei i asigur identificarea MOTIVULUI existenei acestei

115

Proiect. V2
probleme. Aceast teorie servete drept ndrumar pentru cercetarea factorilor care pot fi modificai precum cunotinele, abordrile, autoeficacitatea, sprijinul social, lipsa resurselor, etc. Teoria schimbrii sau teoria aciunii. Servete drept ndrumar pentru elaborarea interveniilor de promovare a sntii, Teoriile ofer concepte clare care pot fi transpuse n mesaje i strategii. Ele sunt punctele de reper pentru evaluarea n baza unei teorii i determin elaborarea unor asumri explicite privind modul n care programul ar trebui desfurat. Activitile de promovare a sntii sunt practic imposibile fr componenta de schimbare a comportamentului (a unui individ, unui grup sau a unei comuniti). Toate modelele de schimbare a comportamentului se bazeaz mai mult sau mai puin pe concepte i fac parte din elementele a celor dou teorii menionate: teoria explicativ i teoria schimbrii. Modelele diferite se expun n mod diferit asupra individului i/sau asupra grupelor i comunitilor. Exist mai multe modele de schimbare a comportamentului utilizate pentru explicarea diferitor fenomene sau fundamentarea diferitor programe de aciuni. Actualmente sunt cunoscute nu mai puin de 9 modele, din care vor fi discutate 2 aplicate mai pe larg: Modelul de ncredere n sntate. Modelul transteoretic (modelul etapelor de schimbare). Modelul de ncredere n sntate Unul din primele modele elaborate n domeniul schimbrii comportamentului este modelul de ncredere n sntate. Acesta se bazeaz pe 5 elemente-cheie: Contientizarea gravitii. Aceasta presupune nelegerea de ctre individ a faptului c problema de sntate abordat este foarte serioas. Contientizarea pericolului. Presupune nelegerea c individul ns-i poate fi afectat de problema n cauz. Contientizarea beneficiului. Presupune nelegerea din partea individului c schimbarea comportamentului va reduce pericolul. Contientizarea obstacolelor. Realizarea de ctre individ c exist obstacole pentru modificarea comportamentului i care sunt ele. Autoeficacitatea. Cunoaterea/ncrederea c individul are capacitatea de a-i schimba comportamentul, ceea ce va avea consecine benefice eficace pentru sntate. Modelul de ncredere n sntate este util n explorarea cauzelor schimbrii comportamentului. Modelul transteoretic, sau modelul etapelor de schimbare a comportamentului (Prochaska, 1979) Acesta explic cum apare schimbarea comportamentului i prin ce faze trece individul. Conform acestui model, exist 5 etape de schimbare: Precontemplare. Perioada se caracterizeaz prin lipsa gndurilor despre schimbare a comportamentului. Contemplare. Perioada se caracterizeaz prin iniierea gndirii despre schimbarea comportamentului n viitorul apropiat.

116

Proiect. V2
Luarea deciziei/pregtirea/planificarea. Perioada se caracterizeaz prin elaborarea planului de msuri concrete de schimbare a comportamentului, stabilirea momentului n timp. Aciune. Este perioada de implementare a planului de schimbare a comportamentului. Meninere. Perioada este caracterizat prin asigurarea continuitii schimbrilor obinute n comportament. Modelul acesta reflect/trateaz schimbarea comportamentului ca un proces n care indivizii se afl la diferite etape de promptitudine de a-i schimba comportamentul. Modelul Stadiilor de schimbare nu este liniar. Indivizii pot intra i iei din procesul de schimbare la orice punct/etap, iar unii pot repeta o etap de mai multe ori. Modelul transteoretic recunoate c nu fiecare individ este pregtit s-i schimbe comportamentul. Acest model este util n alctuirea programelor pentru sntate destinate etapelor specifice a procesului de schimbare, pentru a ghida indivizii prin procesul acesta.[3] Impactul programelor de schimbare a comportamentului Abordrile intensive foarte eficiente de grup n abandonarea fumatului de obicei au un efect mai sporit n rata de abandonare a tutunului dect interveniile de consiliere n instituiile de asisten medical primar. Metodele aplicate pentru lucru n grup produc o rat de abandonare de 30 40%, ns cuprind doar o proporie mic de fumtori foarte motivai, doritori s se trateze (de obicei 3 5% din toi fumtorii). Astfel, impactul potenial asupra prevalenei fumatului (impact = de participare x eficiena) este mult mai inferior dect impactul interveniilor sistematice la nivelul instituiilor de asisten medical primar deoarece aici pot cuprinde 70% de fumtori ce viziteaz medicii anual, i pot rezulta n 5 10% cazuri de abandonare a fumatului n mediu. Interveniile cu o eficacitate modest care adreseaz consumul excesiv de alcool i modificarea dietei n cazul abordrii similare din perspectiva sntii publice, vor avea un impact considerabil asupra populaiei ntregi, fiind aplicate pe larg. Abordarea practic a depirii barierelor pentru interveniile de modificare a comportamentului. Exist un ir de bariere (obstacole) pentru aplicarea interveniilor de schimbare a comportamentului n practica instituiilor medicale, printre care mai rspndite sunt urmtoarele: focusarea asupra problemelor medicale (clinice) mai urgente; Insuficiena de timp; Instruirea insuficient a personalului; Insuficiena de ncredere n forele proprii; remunerarea insuficient; cererea insuficient din partea pacienilor; Insuficiena resurselor de suport; informarea insuficient din partea pacienilor, n special referitor la succesele obinute. Constructul celor 5 A Barierele menionate reprezint un argument important pentru a propune o abordare general consistent, aa cum este abordarea prin aplicarea constructului celor 5 A. Constructul celor 5 A conine urmtoarele: ASSESS (evalueaz). Se va ntreba (evalua) despre factorii de risc comportamentali i factorii ce influeneaz alegerea scopurilor (i metodelor) de schimbare a comportamentului.

117

Proiect. V2
ADVISE (propune, d sfat). Se va da un sfat clar, specific i personalizat referitor la schimbarea comportamentului, care va include i informaii despre daunele/pericolele comportamentului actual i beneficiile personale n cazul schimbrii comportamentului. AGREE (obine acordul). Prin colaborare se va alege scopul i metodele potrivite de atingere a scopului bazate pe interesul pacientului i dorina lui de a schimba comportamentul. ASSIST (ajut). Folosind tehnicile de schimbare a comportamentului (autoajutorarea i/sau consilierea) pacientul se ajut n atingerea scopurilor stabilite prin nsuirea deprinderilor, obinerea ncrederii i suportului social, suplimentat prin tratamentul medical adugtor unde este necesar (ex. contraceptive, farmacoterapia la dependen de alcool, tutun, etc.). ARRANGE (organizeaz). Se vor programa contactele de supraveghere ulterioar (personal sau prin telefon) pentru a asigura asistena i suportul continuu i pentru a ajusta planul de tratament dac este necesar, inclusiv referirea la tratament mai intensiv sau specializat. Argumentarea implementrii strategiei celor 5 A Coninutul fiecrui pas al constructului 5 A variaz de la comportament la comportament, ns interveniile medicale axate spre orice schimbare a comportamentului pot fi descrise cu referire la fiecare din cele cinci componente ale constructului. Tipurile i intensitatea msurilor de modificare a comportamentului pot varia n funcie de complexitatea schimbrilor, necesitatea achiziionrii sau abandonrii a unui sau altui comportament, precum i de factorii individuali ai pacientului. Assess. Din motivul c riscurile comportamentale sunt n mare msur invizibile i rar prezint cauza de baz n cutarea asistenei medicale, sistemele explicite de evaluare a factorilor comportamentali de risc servesc pentru dou scopuri: identificarea tuturor persoanelor care necesit unele intervenii pentru un anumit comportament (de ex., indivizii sedentari, versus indivizii suficient de activi fizic); acumularea datelor necesare pentru a grupa pe cei care necesit intervenii diferite i, determinarea problemei unde este necesar, pentru a individualiza interveniile n scopul eficientizrii lor maxime n sensul beneficiului pentru sntate. n dependen de caracterul comportamentului, grupele vor avea intervenii ajustate la practicile lor curente (de ex., fumtorii versus cei care au abandonat recent fumatul), inteniile (de ex., femeile care intenioneaz s alimenteze copii la sn versus cele care nu intenioneaz), promptitudinea la schimbare (de ex., cei care intenioneaz s-i modifice comportamentul n curnd versus cei care intenioneaz s ncerce peste o perioad mai ndelungat de timp) i prezena factorilor medicali/fiziologici, care vor influena alegerea opiunilor (de ex., femeile gravide versus cele ne gravide). n limitele grupelor-int factorii moderatori, aa cum sunt vrsta, sexul, proveniena etnic, prezena maladiilor i gradul de informare n problemele de sntate, pot ajuta la individualizarea accentului interveniei din motivul c o astfel de individualizare s-a dovedit benefic. Evaluarea n scopul individualizrii interveniilor poate fi efectuat mai trziu, la etapa de obinere a acordului. Evaluarea poate identifica i contraindicaiile pentru intervenii, aa cum se poate ntmpla n promovarea activitii fizice n prezena unor boli curente, sau securitatea i oportunitatea terapiei de substituire a nicotinei n calitate de adjuvant.

118

Proiect. V2
O evaluare sistematizat i sistematic de rutin servete drept baz pentru o consiliere activ n problemele de comportament, i n special n realizarea potenialului ei n ameliorarea sntii publice. De exemplu, prezena i aplicarea unui sistem de identificare i documentare a fumtorilor sporete de trei ori probabilitatea interveniei din partea medicilor. Evaluarea adecvat poate ajuta la considerarea prioritilor pacienilor i riscurilor medicale, n special la indivizii cu riscuri comportamentale multiple. La moment exist puine cercetri n metode eficiente de prioritezare ntre riscuri comportamentale coexistente. Strategiile de evaluare ideale pentru practica medical sunt fezabile, scurte, pot fi interpretate sau cuantificate uor i precis; ele contribuie la sporirea eficacitii i la ajustarea interveniilor. Evaluarea variaz n volum de la cteva ntrebri focusate n cadrul vizitei la medic (Ai folosit produse din tutun n ultimele 7 zile? Dac da, V gndii n mod serios s abandonai n urmtoarele 6 luni? Dac nu, ai folosit produse din tutun n ultimele 6 luni?) pn la instrumente mult mai sofisticate, aa cum este chestionarul de evaluare a riscului pentru sntate (HRA Health Risc Apprisal), care este un chestionar din mai multe pagini ce colecteaz informaia despre pacient pentru identificarea factorilor de risc i de regul se utilizeaz pentru obinerea informaiei detaliate individuale necesare pentru aciuni de promovare a sntii, meninerea funcionalitii i prevenirea maladiilor. Informarea pacientului asupra rezultatelor chestionrii HRA aparte sau n combinaie cu o singur sesiune de consiliere cu medicul este de regul ineficient n obinerea schimbrilor de comportament, ns HRA poate servi o metod ieftin i uoar pentru culegerea sistematizat a datelor despre un spectru de comportamente n sntate ce pot fi modificate, precum i despre factorii asociai. Advise. Dup cum a mai fost menionat, sfatul medicului stabilete problemele de comportament ca o parte important a asistenei medicale i fortific motivaia pacientului de a se schimba. Un astfel de sfat are o for mai mare dac personalizarea prin stabilirea legturilor concrete ntre schimbarea comportamentului i ngrijorrile specifice ale pacientului cu privire la sntate, experiena lui, familia, situaia social, fiind ajustat la nivelul de cultur sanitar a individului. Sfatul medicului n primul rnd d o direcie pentru aciune, pe cnd ali lucrtori medicali i media trebuie s asigure detaliile. n acest caz, medicul este un catalizator unical pentru schimbarea comportamentului pacientului i este ajutat n mare msur de ctre un sistem coordonat n obinerea i meninerea schimbrii. Informaia despre evaluarea curent sau precedent poate ajuta la personalizarea riscurilor i beneficiilor pentru sntate, precum i pentru sporirea gradului de motivare pentru schimbare. Un sfat bun, prestat calitativ susine autodeterminarea (autosuficiena) pacientului. Utilizarea formelor potrivite (de ex., Ca medicul Dvs. eu consider c trebuie s V spun n locul Dvs. trebuie) este o cale subtil ns puternic de a exprima respectul i a evita lezarea autonomiei pacientului. Un sfat medical eficient are cteva elemente importante. Informaia furnizat pacientului poate fi de ordin biologic (rezultatele testelor de laborator sau investigaiilor instrumentale), normativ (comparaiile cu normele pentru aceea-si vrst i sex), sau ipsativ (compararea cu rezultatele precedente ale pacientului). O mare importan are i modul n care este dat sfatul medical un stil clduros, empatic i neacuzativ produce mai mult cooperare i mai puin rezisten n special din partea pacienilor ce nu sunt la momentul actual cointeresai n modificarea comportamentului. O abordare respectuoas individualizat consider n primul

119

Proiect. V2
rnd interesul pacientului n schimbare nainte de a-l informa despre riscurile sau de a-l convinge s ntreprind aciuni. Un sfat medical potrivit la fel evideniaz ncrederea medicului n aptitudinea (abilitatea) pacientului de a-i schimba comportamentul (crearea i fortificarea auto-eficacitii)i asigur pacientul c exist mai multe ci de abordare a schimbrii cu succes, precum i resurse de suport pentru schimbare a comportamentului dac aceasta a fost iniiat. Recunoaterea succeselor precedente ale pacientului n obinerea schimbrilor la fel poate fortifica ncrederea lui n succes. Cu toate elementele menionate, mesajele de sfat pot fi compacte i scurte (30 60 secunde), n special cnd sunt mbinate cu alte forme de asisten. Agree. La acest capitol pacientul i medicul ajung la un numitor comun n ceea ce ine de aria (ariile) n care este necesar de considerat sau de ntreprins schimbri de comportament. Dac ambii sunt de acord c schimbarea este necesar, ei vor colabora la definitivarea scopurilor i/sau metodelor de modificare a comportamentului. Importana asistenei colaborative i acordului pacientului pe parcursul aciunii nu a fost att de explicit n modelul iniial de cele 4 A, ns gndirea medical s-a schimbat n ultimele decenii spre participarea mai activ a pacienilor la mai multe aspecte de asisten medical. ntr-o msur tot mai mare deciziile medicale se bazeaz pe acordul ntre pacient i medic dup considerarea mai multor opiuni de tratament, consecinelor posibile i preferinelor pacientului. Luarea deciziilor n comun este n special recomandat pentru serviciile preventive, care implic relaiile risc-beneficiu contradictorii sau foarte individualizate. La fel, abordarea de colaborare cu pacientul favorizeaz i accentueaz alegerea pacientului i autonomia lui. Ea este necesar n interveniile de consiliere comportamental, n care pacientului i aparine decizia definitiv. Implicarea pacienilor n luarea deciziilor referitor la schimbarea comportamentului ofer beneficii importante, inclusiv n situaiile n care decizia ce implic riscuri i beneficii concurente, cu certitudine nu provoac ngrijorri. Pacienii implicai n mod activ n luarea deciziilor ce in de asistena medical au senzaia de un control mai mare asupra situaiei, cea ce prezint un factor important pentru schimbarea reuit a comportamentului. Similar, implicarea pacienilor n luarea deciziilor promoveaz i faciliteaz alegerile bazate pe ateptrile realistice i pe valorile pacientului, care la rndul lor sunt factorii importani n aderare sau complian. Metodele axate pe pacient, n care este obinut acordul reciproc ntre pacient i medic asupra anumitor schimbri, pot necesita mai puin timp pentru vizite dect cele axate pe prestator. ntrebrile suplimentare vor ajuta la determinarea coninutului componentelor ulterioare ale interveniei. De ex., recomandrile curente referitor la fumat propun de a evalua dac pacientul dorete s ntreprind tentativa de abandonare n perioada de 30 de zile urmtoare. Dac nu dorete, asistena ulterioar va constitui o intervenie de motivare pentru a suporta ncrederea i promptitudinea, precum i a adresa barierele de ambian i altele care mpiedic schimbarea. n cazul n care pacientul este pregtit s ntreprind aciuni, se va acorda consilierea ulterioar comportamental concomitent cu medicaia sau alte metode potrivite. n mai multe cazuri cteva ntrebri scurte, de ex., Ct de important este pentru dvs. s... sau Ct de sigur suntei c putei... cu uurin evalueaz motivaia individului i ncrederea n posibilitatea de a schimba comportamentul, n mod rapid identific cile de perspectiv (posibilitile) pentru asistena ulterioar. Astfel de comunicare deschis poate angaja ntr-un mod inofensiv i un pacient puin cointeresat

120

Proiect. V2
n schimbare, cea ce poate spori cunotinele, ncrederea n sine i motivaia. Aplicarea n mod activ a consimmntului pacientului nainte de a proceda cu consilierea ulterioar n privina comportamentului poate preveni rezistena. Consimmntul presupune existena mai multor opiuni de tratament sau intervenii pentru a angaja pacientul s ating scopurile stabilite n schimbarea comportamentului. De ex., pacienii vor putea alege din opiunile la domiciliu sau n sala de fitness pentru sporirea nivelului de activitate fizic; din substituirea nicotinei sau metoda de inducie a aversiunii pentru abandonarea fumatului; din folosirea contraceptivelor sau abstinen pentru prevenirea sarcinii, precum i dintr-o mulime de opiuni pentru corijarea dietei. Suplimentar, pentru fiecare din cele menionate, pacienii vor putea alege din opiunile de a se baza pe scheme de autoajutorare sau metode medicale mai intensive n dependen de preferinele lor anticipate de nsuire mai intens a deprinderilor sau unui nivel mai mare de suport social pe care l poate asigura consilierea n persoan. La persoane cu mai multe riscuri comportamentale consimmntul este necesar referitor pentru decizia la care schimbare (schimbri) de ntreprins n primul rnd. Assist. n cadrul asigurrii asistenei, lucrtorul medical asigur un tratament suplimentar n ameliorarea barierelor pentru schimbare, sporirea motivaiei pacientului, dexteritilor de autoajutorare i/sau ajut pacientul s obin suportul necesar pentru schimbarea reuit a comportamentului. Interveniile eficiente de asisten au scopul de a instrui pacientul n autoajutorare ceea ce implic achiziionarea i dezvoltarea deprinderilor n soluionarea problemelor i depirea obstacolelor, mputernicindu-l astfel pe pacient s ntreprind paii ulteriori n obinerea schimbrilor preconizate a comportamentului preconizate. Cei care nu sunt pregtii s se implice n schimbarea comportamentului n viitorul apropiat, frecvent beneficiaz din aplicarea strategiilor de asisten care exploreaz ambivalena i stimuleaz motivaia. Dup cum a fost menionat anterior, asistena suplimentar prin tehnici eficiente de schimbare a comportamentului nu ar trebui s fie acordat nemijlocit de medicul din AMP de sine stttor n cadrul vizitei de asisten medical primar. Medicii pot acorda asistena prin referire la un alt profesionist medical din instituia medical sau din afara acesteia, n comunitate. Este important c acest tip de abordare n mod tipic implic mai multe canale de comunicare i metode de intervenii, ceea ce la fel produce rezultate mai bune. Asistena adiional n cadrul sau nafara vizitei pacientului probabil va produce rezultate mai bune dect un tratament de contact minim sau numai-sfat. De ex., dac consilierea cu durata de 1 3 minute s-a dovedit s sporeasc rata abandonrii fumatului de 2 ori n perioada de 6 luni, interveniile cu durata mai mare i cu contacte multiple produc efecte i mai bune. Majorarea timpului total de contact al interveniei (timpul pentru 1 intervenie x numrul de contacte) de la minim (1-3 minute) pn la mai mult de 30 minute dubleaz rata de abandonare de lung durat. Analiza recent la nivelul populaiei SUA denot c rata exfumtorilor oglindete sporirea numrului de lucrtori medicali care asigur o consiliere sistematic pacienilor si de la 60 la 90%. Aceast estimare a fost comparat cu cei care asigur o consiliere suplimentar (10 minute) efectuat de ctre medic sau alt lucrtor medical pentru 50% de fumtori, care dup prima consiliere au manifestat cointeresarea n abandonarea fumatului. Rezultatele indic c sporirea ratei de consiliere asigurate numai de ctre medici va produce suplimentar 63.000 de persoane ce vor abandona fumatul n perioada de 1 an. Suplimentarea nivelului mai nalt de consiliere cu asistena consultativ de scurt durat va spori numrul de fumtori care ar abandona fumatul de 10 ori (630.000 de persoane).

121

Proiect. V2
Tehnicile de consiliere variaz n dependen de comportament i de necesitile individuale ale pacienilor, ns includ consilierea practic (instruirea dexteritilor/deprinderilor n soluionarea problemelor) n scopul substituirii comportamentului problematic cu alte comportamente i al depirii barierelor de ambian i celor fiziologice pentru schimbare. Asistena la fel poate include i suportul direct de la formator/echip, sfaturi n obinerea suportului social din partea prietenilor i familiei, asigurarea cu materialele necesare pentru auto-ajutorare n scopul susinerii eforturilor individuale de schimbare, precum i eliberarea sau prescrierea medicamentelor (dispozitivelor) necesare (de ex., farmacoterapia dependenei de tutun, contraceptive pentru prevenirea sarcinii neplanificate, suplimente dietetice pentru anumite regimuri de scdere ponderal). Alte metode (tehnici) eficiente de schimbare comportamental utilizeaz modelarea i antrenamente de comportament, contractarea cu angajaii (contingency contracting), controlul asupra stimulentelor, instruirea n dirijarea (conduita) stresului, utilizarea auto-monitorizrii i auto-stimulrii (selfreward). Implicarea mai multor profesioniti i utilizarea metodelor complementare de intervenii sporete fezabilitatea i eficacitatea asistenei ulterioare n modificarea comportamentului. Videofilmele interactive pot asigura elemente standardizate pentru interveniile de consiliere comportamental. Consilierea prin telefon i materialele de auto-ajutorare elaborate calitativ asigur canale suplimentare pentru efectuarea eficient a interveniilor eficace. n cazul confirmrii eficacitii, interveniile computerizate vor oferi un contact direct interactiv prin terminalele calculatoarelor sau Internet ceea ce depete posibilitile resurselor personalului din oficiu. Pentru instituiile cu posibilitile limitate, acordarea asistenei potrivite n schimbarea comportamentului este mai uoar dac activitile educaionale unt repartizate ntre lucrtorii medicali (de ex., medicul, asistenta medical, registratorul). Arrange. Aranjarea supravegherii ne impune s re-conceptualizm factorii de risc comportamental ca probleme cronice care se schimb cu timpul. Independent de intensitatea asistenei, o form sau alta de supraveghere, evaluare i suport prin intermediul vizitelor repetate, convorbirilor telefonice sau altor forme de contact, este necesar pentru succesul interveniilor de modificare a comportamentului. Contactele ulterioare de supraveghere asigur posibilitatea de reevaluare i ajustare a planului iniial de schimbare comportamental. De regul, aceasta se obine prin repetarea succint a celor 4 A iniiale (assess, advise, agree, assist) pentru a ajusta planul iniial innd cont de eforturile depuse de ctre pacient, experiena lui i de perspectiva curent. Supravegherea n continuare permite asigurarea suportului necesar pentru meninerea schimbrii comportamentului i prevenirea exacerbrilor pentru cei care deja au obinut schimbri substaniale de comportament. n general, primul contact de supraveghere este mai util de programat dup o perioad relativ scurt (de ex., 1 lun), dei timpul poate s fie selectat n dependen de necesitatea acordrii suportului la un anumit eveniment (de ex., contactarea prin telefon dup cteva zile de la data stabilit pentru abandonarea fumatului. Dup evaluarea iniial care va urma dup intervenie, contactele ulterioare de regul sunt planificate la intervale succesiv mai mari pentru asigurarea suportului necesar i continuarea ntr-o manier descrescnd gradual.

122

Proiect. V2
Important este c interveniile scurte care au fost elaborate pentru a fi ncadrate n practica cotidian au demonstrat c produc schimbri de importan la nivelul populaiei n privina numrului tot mai mare a factorilor de risc comportamentali. Progresele ulterioare vor depinde de descoperirile tiinifice care vor suporta interveniile de consiliere comportamental n asistena primar rezultate din continuarea cercetrilor n domeniul comportamentului i de elaborarea ulterioar a standardelor i metodelor de raportare i revizuire sistematic a interveniilor de consiliere n domeniul comportamentului. Realizrile acestea vor facilita elaborarea ulterioar a recomandrilor n privina temelor de consiliere n domeniul comportamentului. La fel, ele vor facilita identificarea elementelor-cheie comune i celor specifice pentru intervenii n varietatea de comportamente i populaii, consolidnd n acest fel implementarea lor practic de ctre i pacienii reali n condiii cotidiene clinice. [3]

Importana diagnosticului corect al strii de sntate.

De ce este important de stabilit diagnosticul corect al strii de sntate? Dup cum a fost menionat anterior, spre deosebire de celelalte specialiti medicale, Medicina de familie are printre scopurile ei majore nu numai diagnosticarea i tratamentul bolilor, ci i meninerea i consolidarea sntii, precum i profilaxia maladiilor. n acest context, importana stabilirii corecte a diagnosticului de sntate are cel puin trei argumente. Stabilirea diagnosticului comprehensiv (multidimensional) a strii de sntate, care ia n considerare aspectele biologice, mintale, comportamentale, sociale i ale mediului ambiant, i permite medicului de familie s elucideze problemele individului sntos, care potenial pot influena sntatea lui n sens negativ, s planifice i s organizeze interveniile potrivite de promovare a sntii i profilaxie a maladiilor la nivel individual, de familie i comunitar. innd cont de faptul, c starea de sntate este n legtur dialectic strns cu seriozitatea i gradul de avansare ale bolilor prezente la pacient, stabilirea diagnosticului corect al strii de sntate la persoanele bolnave servete baz pentru determinarea corect a strii funcionale, i, prin urmare, i permite medicului de familie s determine prezena indicaiilor pentru incapacitatea temporar de munc, sau necesitii de referire a pacientului la comisia de expertiz medical a vitalitii (CEMV) cu scopul de stabilire a gradului de invaliditate. Stabilirea diagnosticului corect de sntate n relaiile acestuia cu necesitile pacientului, care provin din riscuri, din spectrul i seriozitatea bolilor la pacient, i permite medicului de familie mobilizarea i coordonarea resurselor din sistemul de sntate i din comunitate necesare pentru pstrarea potenialului restant de sntate la individul bolnav. [9]

123

Proiect. V2
Tab. 2. Criteriile utilizate n diagnosticul strii de sntate Criteriile Criteriile negative Observaii Absena bolilor manifeste clinic Absena bolilor care evolueaz n crize sau n pusee Absena bolilor asimptomatice Absena factorilor de risc Dezvoltare morfologic normal Funcionarea normal a organelor Comportament normal Vigoare i adaptabilitate ncadrarea parametrilor ntre anumite limite statistice Corespondena comportamentului cu normele admise n societatea respectiv Variaii statistice de la o societate la alta

Criteriile pozitive

Criteriile statistice

Activitile preventive n practica medicului de familie. Scopurile i coninutul.

Promovarea sntii Promovarea sntii este o parte component a sntii publice fiind un proces de creare a posibilitilor pentru populaie de a mbunti sntatea sa i a fortifica controlul asupra ei. (OMS, 1986). Conform unei alte definiii, promovarea sntii este tiina i arta de a ajuta populaia s-i schimbe modul de via spre o stare optimal a sntii (American Journal of Health Promotion, 1989). Exist un ir de factori, care pot influena sntatea noastr: ereditatea, mediul social, fizic, economic i deprinderile individuale ale fiecrei persoane. Informarea sistematic a populaiei despre impactul acestor factori asupra sntii este o cale important de contientizare a necesitii activitilor pentru mbuntirea sntii i bunstrii personale. ncurajarea i sporirea rolului populaiei n realizarea activitilor de sntate este una din funciile principale ale sistemului de sntate public ceea ce preconizeaz de a ajuta populaia s-i menin i s-i mbunteasc sntatea. Aadar principiile prioritare de efectuarea acestor activiti sunt determinate de promovarea sntii. n linii generale, promovarea sntii include o totalitate de activiti nemedicale i mai puin medicale, orientate la schimbarea stilului de via, alimentaiei, mediului ambiant axate spre fortificarea potenialului de sntate al individului i al populaiei. Promovarea sntii reprezint un concept de organizare a activitilor de mbuntire a sntii i prosperitii individului i comunitii n ntregime. Acest concept este orientat spre majorarea gradului de implicare a individului i comunitii n meninerea sntii proprii.

Scopul Promovrii Sntii. Inter-relaiile promovrii sntii cu profilaxiei maladiilor.

n sensul larg al cuvntului scopul principal al activitilor de promovare a sntii este de a contribui la meninerea sntii populaiei pe un termen ct mai lung posibil prin ncurajarea i susinerea schimbrilor sntoase a stilului de via, alimentaiei i mediului.

124

Proiect. V2 Obiectivele promovrii sntii.

Obiectivul principal al promovrii sntii este pstrarea sntii i prosperitii populaiei pe un

termen ct mai lung. Pentru atingerea acestui obiectiv se elaboreaz i se implementeaz programe de promovare a sntii. Orice program trebuie s aib n primul rnd nite obiective, care trebuie s corespund urmtoarelor cerine: specifice, msurabile, realistice, relevante, clare n timp. Obiectivele sunt nite elemente sau trepte spre atingerea scopurilor programelor de promovare a sntii. Obiectivele de scurt durat a unui program de promovare a sntii trebuie s includ activiti msurabile de mbuntire n domenii concrete, de ex: factorii de risc, elaborarea politicii, dezvoltarea infrastructurii, schimbri ale mediului, dezvoltarea deprinderilor, participarea comunitii.

Programele de instruire i informaie trebuie s asigure sporirea numrului populaiei, care este bine informat despre problemele de sntate i care poate mai bine s se organizeze n soluionarea lor. Activitile de promovare a sntii sunt activiti individuale sau activiti care se realizeaz ca o parte component a unor programe de promovare a sntii. Obiectivele de promovare a sntii trebuie s fie bine alese n dependen de scopul programului i de grupul de populaie crui ele sunt adresate. Din cele 4 direcii de prevenie a mbolnvirilor (fig.3), promovarea sntii ocup treapta iniial i se realizeaz prin diferite msuri nespecifice, de ordin general. Figura 3. Modurile de prevenie

Modurile de prevenie Promovarea sntii Profilaxia primar Profilaxia secundar Profilaxia teriar
Aceste moduri de prevenie depind n primul rnd de starea de sntate a populaiei i includ multiple i variate activiti, principalele dintre care sunt prezentate n tabelul 3.

125

Proiect. V2
Tabelul 3. Modurile de prevenie i activitile principale n dependen de starea sntii [2] Starea sntii Populaia sntoas Modurile de prevenie Promovarea sntii Profilaxia primar Profilaxia secundar Activitile principale Propagarea modificrilor sntoase a condiiilor de existen, a stilului de via, comportamentului, alimentaiei i mediului, care reduc riscurile individuale i creeaz un mediu ambiant sntos. Prevenirea specific i nespecific a apariiei bolii Screening-ul (n mediul populaiei) sau depistarea precoce a cazurilor i administrarea prompt a unui tratament eficace pentru a stopa dezvoltarea, a scurta durata sau a evita complicaiile oricrui proces patologic. Prevenirea agravrii strii sntii n urma sechelelor bolii; recuperarea i meninerea funciei optime odat ce boala s-a instalat (recuperarea funcional).

Boala latent, indivizii aparent sntoi Boala cu manifestri clinice, indivizii bolnavi

Profilaxia teriar

Promovarea sntii este componentul principal al sntii publice. Activitile de promovare a sntii se realizeaz n comunitate, spitale i n cadrul altor servicii medico-sanitare. Unele msuri principale de promovare a sntii in de responsabilitatea guvernelor: elaborarea i adoptarea legislaiei despre imunizarea populaiei, profilaxia maladiilor, stabilirea standardelor pentru alimentaie i medicamente, majorarea taxelor pentru a reduce consumul de alcool, fumatul etc. O activitate important de promovare a sntii este familiarizarea i instruirea populaiei despre impactul diferitor factori de risc asupra sntii. De exemplu, pentru reducerea riscurilor legate de comportamentul social este necesar instruirea tinerilor despre profilaxia bolilor sexual transmisibile, pericolul pentru sntate a fumatului i abuzului de alcool. Elementele principale ale promovrii sntii sunt: considerarea a populaiei ntregi n cadrul abordrii unor probleme sanitare habituale ct i a aciunea direct asupra factorilor de risc sau cauzelor bolilor; efectuarea activitilor de cercetare a factorilor de risc, care afecteaz sntatea comunitii; elaborarea msurilor adecvate de reducere a riscurilor pentru sntate, informarea i elaborarea i implementarea bazei legislative, msurilor fiscale, modificrilor organizatorice; participarea activ a comunitii la identificarea problemelor majore de sntate i alegerea protecia mediului ambiant i promovarea politicii sociale; stimularea participrii lucrtorilor medicali i altor persoane fizice i juridice n activitile anumitor grupuri ale populaiei (grupuri-int) cu risc sporit pentru anumite maladii;

educarea populaiei; prin dezvoltarea comunitii i organizarea activitilor locale; aciunilor necesare;

de promovare a sntii. Profilaxia primar.

126

Proiect. V2
Profilaxia primar reprezint activitile orientate spre prevenirea bolii sau leziunii att la un individ n parte, ct i n mediul populaiei n ntregime. Aceste activiti pot avea ca int organismul uman prin crearea unei rezistene specifice (imunitate) la aciunea unui agent patogen sau prevenirea apariiei unor condiii favorabile pentru dezvoltarea unor maladii (fluoroza, gua endemic etc.). n prezent n Republica Moldova se realizeaz diferite programe de prevenie primar: imunoprofilaxia bolilor infecioase n conformitate cu calendarul vaccinrilor, utilizarea centurilor de siguran pentru prevenirea traumatismului n accidentele rutiere, iodarea srii de buctrie pentru prevenirea maladiilor iododeficitare, tratarea cu clor a apei potabile pentru prevenirea bolilor infecioase, care se rspndesc pe cale hidric etc. Un rol important n asigurarea realizrii eficace a activitilor de prevenire primar o are informarea permanent i instruirea populaiei. Profilaxia secundar. Profilaxia secundar include msurile de diagnostic i management terapeutic precoce cu scopul de a trata boala i preveni complicaiile ei. Activitile sanitare publice de prevenire a rspndirii bolilor infecioase includ msurile antiepidemice n focarele de boli infecioase, depistarea i tratamentul surselor de ageni patogeni, msuri de supraveghere medical a persoanelor, care au avut contact cu bolnavii infecioi i tratamentul sau imunizarea lor. Asigurarea unui management adecvat al hipertensiunii arteriale este o activitate de prevenire secundar a maladiilor cardio-vasculare. Copilul cu o infecie streptococic nedepistat i netratat la timp risc s dezvolte complicaii severe ca afeciunile reumatice, glomerulonefrita etc. n cazul leziunilor traumatice un rol hotrtor l are asistena competent de urgen, transportarea i managementul adecvat al traumatismului, care pot reduce riscurile de deces i/sau invaliditatea. Profilaxia teriar. Acest mod de profilaxie include activiti de reabilitare, recuperare i meninere a funciei maxime a organismului dup instalarea unei boli cronice sau a complicaiilor ei. Persoanele, care au suferit un accident cerebro-vascular sau o traum cranio-cerebral necesit la un anumit timp dup debutul maladiei efectuarea unei reabilitri active pentru a restabili funciile pierdute i pentru a preveni activizarea ulterioar a complicaiilor. Tratamentul infarctului miocardic i fracturilor astzi include o reabilitare precoce pentru vindecarea optim i restabilirea maximal a funciei. Un rol important l are asigurarea unei ngrijiri i a unui management adecvat a bolnavilor cu maladii cronice prin organizarea asistenei la domiciliu cu elaborarea unui regim optimal de tratament, alimentare, activitate fizic (gimnastic curativ) i servicii de ngrijire. Supravegherea persoanelor cu boli cronice i asigurarea lor cu tratament medical, monitoring-ul manifestrilor clinice, suportul social contribuie la meninerea unei independene maximale n activitatea de toate zilele a acestui grup de pacieni i constituie un element esenial al Sntii Publice. [2, 11] Rolul medicului de familie n consolidarea sntii populaiei deservite. Medicul de familie, prin poziia lui specific n sistemul de sntate i n comunitate, are posibilitatea de a influena toate domeniile, care determin starea sntii a individului i a comunitii.

127

Proiect. V2
Biologia uman este, de fapt, influenat nc la etapa consultului premarital i a consultului preconcepional (planificarea familiei). Intervenia n acest domeniu continu i n perioada sarcinii (de ex.: suplimente de fier, acid folic administrate gravidelor). Practic fiecare examen anual de bilan al pacientului conine elementul de evaluare a factorilor de risc, printre care un rol important le revine factorilor comportamentali i ale stilului de via: caracterul de alimentaie; fumatul; consumul excesiv de alcool; intensitatea i durata efortului fizic cotidian; folosirea centurilor de siguran n automobil, etc.

Medicul de familie va ntreprinde intervenii de modificare a comportamentului pentru a reduce riscurile provenite din stilul de via i comportamentul primejdios pentru sntatea pacientului. Factorii mediului ambiant, la fel, pot fi influenai de ctre medicul de familie. Unul din scopurile vizitelor lui la domiciliul pacientului este evaluarea mediului fizic i psihologic, precum i a gradului de suport n familie. Este firesc, c n urma estimrii riscurilor pentru sntatea pacientului, medicul de familie va ndruma membrii familiei spre nlturarea lor. (De ex.: mucegaiul, sau hrana pentru petiorii de acvariu n apartamentul, n care este un copil cu astm bronic.) La nivel comunitar, medicul de familie joac trei roluri-cheie n domeniul sntii. Aceasta este mai evident n cazul comunitilor rurale. Lider. n mai multe situaii medicul de familie preia rolul de lider n soluionarea problemelor de sntate a comunitii, analiznd prevalena lor, cunoscndu-le cauzele i cile mai raionale de soluionare. Persoana de influen. Medicul de familie este persoana nzestrat cu cunotine n domeniul sntii publice i joac un rol de catalizator, mediator i organizator al colaborrii ntre diferite sectoare pentru soluionarea problemelor de sntate a comunitii (de ex.: soluionarea problemelor de sntate a copiilor necesit implicarea sectorului de educaie public, administraiei publice locale, specialitilor consultani i a medicului de familie). Comunicator. n mai multe situaii medicul de familie va comunica cu publicul, cu conducerea comunitii cu privire la impactul deciziilor luate asupra sntii populaiei din comunitate.

128

Proiect. V2

ntrebri pentru autocontrol

1. Dai caracteristica modelelor utilizate n definiia sntii. Explicai esena lor. Descriei avantajele i dezavantajele. 2. Definiia sntii conform OMS. Avantajele i dezavantajele. Domeniile de aplicare. 3. Enumerai i caracterizai factorii care determin sntatea. Care este ponderea lor n condiionarea sntii? 4. Enumerai i caracterizai factorii sociali care influeneaz sntatea. 5. Descriei elementele conceptului contemporan al determinantelor sntii. 6. Dai explicaie relaiilor dintre capacitile funcionale ale organismului n relaie cu sntatea i boala. Din perspectiv crui model utilizat n definiia sntii este abordat problema? 7. Caracterizai etapele de tranziie de la sntate la boal. Numii activitile medicului de familie relevante etapelor enumerate. 8. Dai explicaie relaiilor dialectice dintre sntate i boal. 9. Caracterizai elementele principale ale modelului de ncredere n sntate n schimbarea comportamental. La ce ntrebare se obine rspunsul utiliznd acest model? 10. Caracterizai elementele principale ale modelului transteoretic sau al etapelor de schimbare n schimbarea comportamental. La ce ntrebare se obine rspunsul utiliznd acest model? 11. Enumerai i caracterizai elementele constructului celor 5 A utilizat n consilierea comportamental. 12. Enumerai i dai caracteristica criteriilor utilizate n stabilirea diagnosticului de sntate. 13. Argumentai importana stabilirii diagnosticului corect al strii de sntate. 14. Numii i caracterizai activitile de caracter preventiv n practica medicului de familie. 15. Care este obiectivul principal i care sunt elementele-cheie ale promovrii sntii? 16. Dai definiiile profilaxiei primare, secundare i teriare. 17. Enumerai i caracterizai trei roluri-cheie n domeniul sntii pe care le joac medicul de familie la nivel comunitar n promovarea sntii i profilaxia maladiilor.

129

Proiect. V2

Referine.
1. Bortz, W.M., Biological Basis of Determinants of Health. Am J Public Health, 2005. 95(3): p. 389-392. 2. Chicu, V., Comunicarea-Element Important n Promovarea Sntii, in Comunicarea n Promovarea Sntii, n Situaii de Risc i de Criz. 2009, USMF Nicolae Testemianu: Chiinu. p. 7-11. 3. Curocichin, G., Comunicarea Pentru Schimbarea Comportamentului n Sntate, in Comunicarea n Promovarea Sntii, n Situaii de Risc i de Criz. 2009, USMF Nicolae Testemianu: Chiinu. p. 4063. 4. Green, L.A., G.E. Fryer, B.P. Yawn, et al., The Ecology of Medical Care Revisited. New England Journal of Medicine, 2001. 344(26): p. 2021-2025. 5. Healthy People 2010: Understanding and Improving Health. 2001, US Department of Health and Human Services: Washington, DC. 6. Hogan C. Lunney J, G.J., Lynn J., Medicare beneficiaries costs of care in the last year of life. Health Aff. , 2001. 20: p. 188-195. 7. James, W.P.T., M. Nelson, A. Ralph, et al., Socioeconomic determinants of health: The contribution of nutrition to inequalities in health. BMJ, 1997. 314(7093): p. 1545. 8. LaLonde, M., A New Perspective on the Health of Canadians. 1991, Govt of Canada: Ottawa. 68 p. 9. Restian, A., Diagnosticul de Sntate, in Bazele Medicinei de Familie, A. Restian, Editor. 2001, Editura Medical: Bucureti. p. 111-116. 10. Social Determinants of Health. The Solid Facts., R. Wilkinson and M. Marmot, Editors. 2003, World Health Organisation: Copenhagen. p. 1-33. 11. Tulchinsky, T.H. and E.A. Varavikova, Capitolul II. Extinderea conceptului de sntate public, in Noua Sntate Public. 2004, ACADEMIC PRESS: San Diego New York Boston Londra Sydney Tokyo Toronto 89 p. 12. White KL, W.T.G.-b.B., The ecology of medical care. N Engl J Med., 1961. 265: p. 885-892.

130

Proiect. V2

Consultul centrat pe pacient. Comunicarea ca instrument important in practica medicului de familie.

Consult centrat pe pacient. Introducere.
Interviul, sau consultul medical este un schimb de informaie relevant ntre pacient i medic care condiioneaz nelegerea suferinei pacientului, stabilirea corect a diagnosticului i tratamentului i formarea unei rela de ncredere ntre pacient i medic . n timpul carierei sale un ii medic efectueaz mai mult de 200.000 de consulta medicale, comunicarea cu pacientul fiind cheia ii succesului n identificarea corect i rezolvarea pozitiv a problemelor pacientului, mbunt irea rezultatelor tratamentului i creterea satisfaciei a pacientului i a medicului. Engel i Morgan (1973) caracterizeaz consultaia pacientului ca pe cel mai puternic, important i complex instrument de care poate dispune medicul. Interviul medical genereaz date i informa im portante despre pacient necesare pentru ii diagnostic, mult mai frecvent dect examenul fizic i cel de laborator. De aceea calitatea informa iei obinute influeneaz direct procesul clinic, determin datele necesare pentru decizia de tratament i prevenie, iar modelul interviului medical faciliteaz modul de transmitere a informa necesare iei pentru pacient i abilitatea pacientului de a participa n actul de luare de decizie. n final, calitatea consultului medical determin formarea i meninerea relaiei pozitive ntre medic i pacient, faciliteaz potenialul terapeutic i influeneaz la rndul sau calitatea informaiei transmise de pacient. Decizia de a consulta medicul de familie i aparine pacientului. Din acest motiv, n asistena primar pacienii vin la medic cu propria lor list de probleme, adesea necunoscut medicului de familie, care cuprinde diverse subiecte din diverse arii: probleme de sntate i prevenie, probleme psihologice, sociale, juridice, etc. Consultul medicului de familiei este poziionat ca unul holistic, ce presupune integritatea i indisolubilitatea fiecrui fenomen (simptom) i dependena lui de modul de viaa, condiiile sociale, familiale, economice .a. Spre deosebire de al specialiti, medicul de i familie este primul i uneori singurul purttor de cuvnt al pacientului pentru perioade lungi de timp, ce-i permite s neleag problemele pacientului n ansamblul vieii sale i n contextul familiei i comunit de care aparine. ii In mod tradiional societatea a repartizat att doctorului ct i pacientului un model de comportament. Doctorii au fost nvestii cu putere, autoritate, respect, pentru a putea analiza nevoile pacientului i a lua anumite decizii n numele lui. Pacientului i s-a oferit rolul de bolnav i dependent total sau parial pentru perioade mai scurte sau mai lungi de timp; el a fost ncurajat s 131

Proiect. V2 lase toat responsabilitatea pe seama doctorului. Rolurile medicului i pacientului la ora actual au o tendin pentru schimbare. Medicii tind s devin mai puin autocratici, oferind pacienilor mai mult autonomie i implicndu-i n procesul de luare a deciziilor. De aici apare necesitatea de a revizui relaia ntre pacient i medic, modul de abordare a pacientului i comunicare cu el pentru a ajunge la relaia care ar fi mai benefic i de confort pentru pacient.
Modelul biomedical.

Sistemul motenit de instruire a medicilor presupune concentrarea aten asupra factorilor iei medicali i biologici ai maladiei. Altfel spus, maladia este diagnosticat, folosindu-se modelul biomedical (sau biotehnologic; centrat pe maladie), ce este ndreptit pentru condiiile de spital i n zilele noastre. Medicul este nzestrat cu cunotine n anatomie, fiziologie, patologie, clinic, etc. i instruit pentru diagnostic i tratament al maladiilor. Evaluarea pacientului pentru stabilirea diagnosticului se efectueaz din punct de vedere a intereselor medicului, adic este axat pe analiza simptoamelor i sindroamelor. n acelai timp se accentueaz importana diferitor investigaii instrumentale i de laborator i tot mai important loc l ocup tehnologiile medicale i informaionale noi. Acest proces faciliteaz nelegerea maladiei i comportamentului aberant ca deviere de la funcia fiziologic normal. Pacientul este privit ca un obiect, sau corp biologic, ce conine o sum de organe i sisteme de organe, care la moment nu funcioneaz
Simptom + simptom + simptom sindrom + sindrom diagnoz Fig.1. Algoritmul de diagnostic biomedical.

corect. Interviul medical n acest caz se face din punct de vedere a colectrii informaiei necesare medicului pentru a aprecia aceast dereglare i cauza ei: semne, simptome, timpul i condiiile de apariie, iradiere, etc. Modelul de consult este centrat pe medic, i este purtat din punct de vedere biomedical (modelul bolii), i biotehnologic. El folosete ntrebri de genul: Unde v doare? Cnd a nceput s v doar? De ct timp dureaz? Ce v face bine sau ce v face ru?. Modelul biomedical este efectiv din punct de vedere
Model biomedical: Unde v doare? Cnd a nceput s v doar? De ct timp dureaz? Ce v face bine sau ce v face ru?

biologic, dar completamente ignoreaz contextul psihologic, social, cultural, spiritual al maladiei i neglijeaz rolul pacientului, suferinele i temerile lui n dezvoltarea, meninerea i rezolvarea procesului patologic. Acest model de abordare a pacientului a cunoscut multe din succesele medicale, ns a cauzat i mult insatisfacie din partea pacienilor din c auza ignorrii dimensiunilor umane. Accentul se pune pe corpul pacientului, nu pe persoana acestuia i exclude majoritatea aspectelor psihologice i sociale ale persoanei. Modelul biomedical se reduce la n elegerea maladiei, adic la 132

Proiect. V2 dimensiuni biologice, fiziopatologice, anormaliti structurale i funcionale a esuturilor i organelor i ignor nelegerea bolii, care este o noiune ampl ce include suferinele i experiena personal a pacientului, gndurile i sentimentele, comportamentul schimbat al unei persoane care nu se simte bine. Deficien abordrii centrate pe medic au fost ilustrate n multiple studii care au ele artat ca: 69% de pacieni nu sunt lsai s finiseze plngerile i ngrijorrile cu care s-au prezentat la medic, fiind ntrerup n mediu dup 18 sec. de la nceputul relatrii (Beckman et Frankel, i 1984, Marvel et al, 1999). La finele interviului n 21% de cazuri au aprut probleme noi, care nu au fost dezvluite la adresare, sau pe parcursul interviului (White et al. 1994) ntre i de pacieni au raportat c au primit mult mai puin informaie medical dect au dorit, n special cu referire la riscul i beneficiul tratamentului medical (Ford, Schofield, and Hope, 2003). 9 din 10 pacieni nu au primit explicaii referitor la trat amente sau investigaii (Braddock et al, 2000). Medicii consider c din consultul medical de 20 min. ei folosesc 9-10 min pentru educaia pacientului (explica i informaii referitor la maladie, etc.), realitatea fiind mai puin de 2 min ii (studiu de audio- i video- nregistrare a consultului medical, Waitzkin H., 1985).
Modelul biopsihosocial.

George Engel (1977), unul din promotorii modelului biopsihosocial, a menionat ca pentru a nelege pacientul i a rspunde adecvat la suferinele lui medicul tre buie s apeleze concomitent la esena biologic, psihologic, si social a maladiei. El a oferit prioritate abordrii holistice a pacientului, nediminund importan dar n acelai timp criticnd abordarea prea tehnic a a, pacientului n modelul medical ce predomina n societate din mijlocul secolului XX. Modelul biopsihosocial presupune abordarea att a maladiei n sine ct i a pacientului care are maladie. O anumit maladie nseamn semnele comune pe care le au diferi pacieni cu acee ai i maladie, ns fiecare persoan n parte are o experiena unic a bolii, care se exprim prin afectarea diferit a psihicului pacientului (depresie, vinovie, fric pentru viitor, indignare, s.a.), relaiilor n familie, capacitate de munc, rela iilor sociale, s.a. Anume specificul activit medicilor de familie bazat ii pe continuitate i meninere a unei legturi de lung durat cu pacienii permite o abordare holistic, exhaustiv i biopsihologic a pacientului i problemelor lui.
Model biopsihosocial: Ce v ngrijoreaz mai mult? Cum aceasta v afecteaz viaa? Ce credei c este aceasta? Cum considerai, cu ce v pot ajuta?

133

Proiect. V2 Medicii cunosc comportamentul pacientului pe parcursul maladiei, mediul social i particularitile psihologice ale familiei lui. Ei caut poziia corect n interaciune cu pacientul pentru a-i fi de ajutor ct mai mult posibil, abordnd maladia n contextul experienei personale i valorilor psihologice, sociale, culturale, spirituale a pacientului, nelegnd cum ele influeneaz sau sunt influenate de maladie. Cum este afectat viaa social, de familie, sau personal a pacientului n contextul maladiei; care sunt temerile pacientului i dac este sau nu prezent dorina de a ajuta la sistarea procesului patologic. n acest sens a aprut conceptul de consultaie centrat pe pacient, sau model biopsihosocial al interaciunii medic-pacient, cu abordarea procesului patologic din punct de vedere a necesitilor i interesului pacientului. Mishler (1984) i Eric Cassell (1985) menioneaz c orice istorie a bolii are dou dimensiuni care trebuie de neles pentru a rezolva problema pacientului corpul i persoana, acordndu-i prioritate experienei unice a pacientului referitor la maladie. ntrebrile tipice puse pentru a explora experien pacientului sunt: Ce v a ngrijoreaz mai mult? Cum aceasta v afecteaz viaa? Ce credei c este aceasta? Cum considerai, cu ce v pot ajuta?. n felul acesta medicul centrat pe pacient dezvluie patru caracteristici de baz a experienei bolii: sentimentele pacientului, n special temerile lui referitor la problemele de sntate ideile pacientului despre ce este ru efectul bolii asupra activitii zilnice ateptrile pacientului de la medic.

Integrarea ambelor concepte i dezvoltarea aptitudinilor specifice pentru a ajuta pacientul s-i dezvluie propriile idei, ateptrile i sentimentele, folosind un comportament de facilitare i evitnd atitudini de descurajare asigur att succesul consultului medical ct i, ce nu e mai puin important, satisfacia pacientului. Folosirea corect a metodei centrat pe pacient, conduce la o cretere semnificativ a satisfac pacientului i de asemenea a medicul ui, faciliteaz colectarea iei calitativ a anamnezei i rezult n efecte dorite al tratamentului.

Particularitile consultul medical

Consultul medical este un dialog a doi experi. Evident, medicul este expert din punct de vedere al cunotinelor medicale, diagnosticului i actului terapeutic. ns i pacientul este expert n datele pe care le aduce cu el: informaia i experiena n sentimente, senzaii, ateptri, temeri. Pentru ca o consultaie s aib succes medicul i pacientul trebuie s colaboreze, s fac schimb de informaie asupra subiectului n discuie, s accepte mpreun msurile care trebuiesc luate i s comunice eventualele consecine ale deciziei luate. Procesul de consultaie medical de regul decurge prin alternarea modelelor medical si biopsihosocial. De obicei, medicul folosete nti modelul bolii i ulterior trece la problema 134

Proiect. V2 pacientului, n caz c el nu a oferit informaie suficient. n mod normal, interviul trebuie s progreseze de la modelul centrat pe pacient la modelul centrat pe medic. Medicul va ncepe prin a explora problema pacientului: idei, concepte, ateptri, sentimente, gnduri, efecte nelegerea experienei de boal a pacientului

nelegnd problema, el va ti cum s i urmreasc obiectivul propriu, aplicnd modelul biologic al bolii pentru a ajunge la diagnostic: simptome, semne, investigaii diagnostic diferenial. ns, nu este necesar o anumit secvenialitate, cum ar fi explorarea problemei pacientului i ulterior dezvoltarea obiectivelor medicului. Interviul (condus i controlat de medic) poate reveni n orice moment la modelul necesar pe tot parcursul interviului. Pacientul poate lansa semnale , n orice moment al procesului. Dac, de exemplu, el descoper c motivul adresrii pacientului este obinerea unui certificat medical pentru o boal deja cunoscut, nu este necesar s se urmreasc aceast secvenialitate. Exist situaii cnd interviul nu poate fi controlat, sau este controlat cu dificultate. Ex.: cnd pacientul este guraliv, sau medicul este extrem de autoritar. Aa interviu poart denumirea de interviu disfuncional. Integrarea modelelor centrate pe medic i centrate pe pacient ajut la nelegerea similar de ctre medic i pacient a problemei prezentate, prioritilor i scopurilor tratamentului, rolului medicului i pacientului n atingerea acestui scop. Decizia final n ce privete modificarea comportamentului pacientului, cum ar fi preluarea tratamentului continuu, controlul glicemiei, lipidemiei, etc., schimbarea modului de via (sistarea fumatului, micorarea ponderii, .a.) se ia de pacient, medicului revenind rolul de avocat, sau sftuitor. n cazul acesta rezultatul final are mult mai mari anse de fi pozitiv. Metoda centrat pe pacient, integrnd modelul bolii i problema pacientului, are o aplicabilitate universal n asistena primar i aduce cu sine creterea satisfaciei pacientului, acurateea simptomelor i istoriei maladiei, precum i rezultate mai bune n tratament, rezoluia mai rapid a simptomelor, micorarea numrului de vizite ulterioare pentru aceeai problem, micorarea dorinei pacientului de a cuta alt opinie sau de a-i schimba medicul de familie (problema trgului de doctori, sau colecionare de doctori) Pe parcursul ultimilor treizeci de ani au fost acumulate suficiente dovezi tiinifice privind importana anumitor aptitudini de consultare a pacienilor, ct i despre necesitatea implicrii mai active a pacientului n stabilirea i soluionarea problemelor sale de sntate. n baza modelelor de comunicare cu pacientul care au fost populare n ultimele decenii (SEGUE, Calgary-Cambrige, E4, comunicarea centrat pe pacient, modelul trifuncional) n anul 135

Proiect. V2 1999, un grup de lideri n medicina de familie au formulat i identificat elementele esen iale, scopurile i aptitudinile necesare pentru un interviu medical eficient: Formarea relaiei eficiente ntre medic i pacient bazat pe abordare centrat pe pacient axat att pe maladie ct i pe experien pacientului privind maladia, innd cont de sentimentele, a ideile i valorile pacientului; Construirea dialogului n modul care ar permite pacientului s-i exprime completamente gndurile i ideile fr a fi ntrerupt; Colectarea informaiei cu folosirea inteligent a ntrebrilor deschise i nchise, clarificare i rezumarea informaiei, ncurajare i ascultare activ cu folosirea limbajului verbal i nonverbal (ex. contactul vizual, etc.); nelegerea viziunii pacientului n contextul statutul socioeconomic, spiritual, cultural, de vrst si sex i reflectarea sentimentelor i valorilor pacientului, ngrijorrilor i ateptrilor; Informarea pacientului n limb n eleas, cu verificarea nelegerii i ncurajarea ntrebrilor; Obinerea acordului i nelegerii n rezolvarea problemelor pacientului cu ncurajarea de participare n luare de decizii, verificarea complianei i dorinei de a urma planul fixat i identificarea resurselor i suportului posibil; ncheierea consultului cu verificarea problemele discutate i planificarea vizitelor urmtoare. Modelele existente de comunicare cu pacientul sunt bine descrise n literatura de specialitate (Neighbour 1992, Pendelton et al 1984, Stewart et al 2003, Silverman et al 2005). Toate modelele mprtesc concepte similare n privin necesitii de a nelege nu numai maladia pacientului, dar a i a sentimentelor i ateptrilor lor, ce la rndul sau ajut la determinarea aciunilor celor mai corecte i benefice pentru fiecare pacient n parte. n particular, modelul Calgary Cambridge, formulat n baza dovezilor, a devenit un ghid recunoscut i utilizat pe larg. El detaliaz etapele consultului medical i specific abilitile de comunicare pentru fiecare etap. n total Ghidul Calgary Cambridge ncadreaz aproximativ 70 de elemente ce influen eaz comunicarea medic pacient, formulate n diferite studii.
Ghidul Calgary Cambridge

Ghidul const din 5 elemente de baz a interviului centrat pe pacient care corespund etapelor consultului medical: 1. Iniierea interviului 2. Colectarea informaiei 3. Formarea relaiei 4. Explicaii i planificare 5. ncheierea sesiunii 136

Proiect. V2 Examinarea fizic face parte din categoria centrat pe medic.

NB! Deprinderile de comunicare pentru fiecare etap a consultului medical sunt introduse n boxe. I. Iniierea consultului 1. Asigurai condiiile iniiale pentru o relaie pozitiv
a. Salutai pacientul i ntrebai numele lui b. Prezentai-v i apreciai c. Demonstrai respectul i interesul pentru pacient, asigurai confortul pacientului

2.

Identificai scopul adresrii pacientului

a. Identificai problemele pacientului ncepnd interviul cu ntrebri deschise (ex. Ce problem v-a fcut s v adresai?, sau Ce ai dori s discutm azi?, sau Cu ce v pot ajuta?, etc.) b. Ascultai atent plngerile pacientului fr a-l ntrerupe i direciona rspunsul pacientului c. Confirmai plngerile i verificai dac sunt i alte probleme (ex. Aa dar, cefalee i slbiciune. Mai e ceva?) d. Negociai agenda lund n considerare necesitile att ale pacientului ct i a medicului (ex. ct timp avei pentru consult, ce probleme ar vrea pacientul s discute, i ce probleme ar vrea medicul s verifice monitorizarea TA, glicemia, vaccinare, etc.)

137

Proiect. V2 II. Colectarea informaiei 1. Explorarea problemelor pacientului

a. ncurajai pacientul s vorbeasc despre istoricul maladiei de la primele semne pn n prezent cu cuvinte proprii b. Folosii alternarea ntrebrilor deschise i nchise c. Ascultai atent, fr a ntrerupe pacientul, permindu-i sa fac pauze d. Facilitai rspunsurile pacientului cu ncurajare verbal i nonverbal, prin pauze de tcere, repetri a ultimilor cuvinte a pacientului, parafrazri i interpretri e. Observai semnele verbale si nonverbale (limba corpului, vorbirea, expresia fe ei) f. Clarificai relatrile pacientului care sunt neclare (ex. Ce avei n vedere cnd spunei cefalee?) g. Rezumai periodic informaia pentru a verifica dac ai neles corect informaia prezentat invitnd pacientul s v corecteze h. Folosii ntrebri i comentarii simple, evitnd jargonul profesional i. Stabilii datele i consecutivitatea evenimentelor

2.
a.

Deprinderi adiionale pentru nelegerea viziunii pacientului

determinai i analizai: ideile pacientului (ce crede despre cauza maladiei, etc.) ngrijorrile pacientului ateptrile pacientului referitor la fiecare problem prezentat, scopurile, etc.) efectele: cum problemele afecteaz via pacientului a

b. ncurajai pacientul s-i exprime sentimentele

III. Structurizarea consultului 1. Organizarea consultului

a. Recapitulai fiecare segment de informaie sau proces al consultului nainte de a trece la urmtoarea etap pentru a asigura nelegerea reciproc a informaiei prezentate b. Trecei de la o etap a consultului la alt prin notificri sau semen clare

2. Asigurarea desfurrii consultului:

a. structurai consultul n consecutivitate logic b. inei cont de timpul rezervat pentru interviu si nu v abatei de la tem

138

Proiect. V2 IV. Formarea relaiei 1. Folosirea corect a comportamentul nonverbal

a. Demonstrai comportamentul nonverbal corespunztor Contactul vizual, expresii faciale Postura, poziia i micrile corpului Volumul vocii, intonaia i viteza vorbirii

b. Demonstrai confidena corespunztoare

2.

Formarea relaiei de ncredere

a. acceptai i nu prejudecai viziunile i sentimentele pacientului b. demonstrai empatie pentru a comu nica nelegerea i compasiunea pentru sentimentele pacientului c. demonstrai suportul necesar: exprimai ngrijorarea, nelegerea i dorina de a ajuta pacientul d. abordai tacticos temele neplcute, durerea fizic

3.

Implicarea pacientul n procesul consultului medical a. mprtii presupunerile (gndurile) cu pacientul (ex. Eu cred c) b. Explicai necesitatea i procedura examinrilor, asigurai-v cu acordul pacientului

V.

Explicarea i planificarea 1.Acordai informaia necesar, comprehensiv, i corespunztoare

a. Verificai nelegerea informaiei de ctre pacient b. Verificai cunotinele iniiale despre maladie c. ntrebai pacientul de ce informaie mai are nevoie (etiologie, prognoza, etc.) d. Dai explicaii la timpul potrivit (nu dai sfaturi si informaie sau asigurri premature)

2.Asigurarea nelegerii i reinerii informaiei de ctre pacient

a. Dai explicaii discrete (cuantificate/dozate) b. Prezentai un plan explicit de prezentare a informaiei (ex. Sunt trei lucruri importante de discutat astzi. Primul) c. Recapitulai i repetai informaia prezentat pentru fortificarea nelegerii d. Folosii limba simpl, neleas pentru pacient; evitai jargonul medical, sau explicai-l pe cel folosit e. Folosii metode vizuale de informaie: diagrame, modele, scheme, informa scris, ie instruciuni f. Verificai nelegerea informaiei prezentate prin rugmintea de a o repeta, sau itera n cuvinte proprii. Clarificai informaia dac e necesar

139

Proiect. V2 3.Asigurarea consensului n lumina viziunii pacientului pentru crearea unui plan de tratament confortabil, ce ine cont de sentimentele i gndurile pacientului referitor la informaia primit i ncurajeaz interaciunea
a. Oferii explicaii ce in de problemele i ateptrile pacientului b. ncurajai pacientul pentru participarea activ n interviu (ex. s pun ntrebri, s cear explicaii, s-i exprime dubiile, etc.) c. Observai i rspundei la semnele verbale i nonverbale (dorina pacientului de a pune ntrebare, distresul/frustrarea, excesul de informaie, etc.) d. Observai i rspundei la reaciile i sentimentele pacientului, gndurile lui la informaia primit

4.Luarea mutual a deciziilor

a. mprtii ideile proprii cu pacientul b. Implicai pacientul: Oferii sugestii i opiuni i nu prescriei indicaii/directive ncurajai pacientul s contribuie cu ideile proprii i sugestii Exprimai poziia personal referitor la opiunile posibile Apreciai preferinele pacientului

c. Negociai planul acceptat mutual

d. Verificai dac pacientul accept planul i dac nu are ngrijorri

VI. Finisarea interviului 1. Planificarea vizitelor ulterioare

a. Apreciai pasul urmtor pentru pacient i medic b. Explicai posibilele efecte nedorite, aciunile n cazul lor i semnele la care e necesar adresarea la medic

2.

Verificarea final
a. Recapitulai interviul pe scurt i clarificai planul de tratament b. Verificai acordul pacientului cu planul de tratament i necesitatea coreciilor.

Problemele care apar n procesul consultaiei.

Byrne i Long (1976) au demonstrat c cel mai frecvent motiv a unei consultaii nereuite este incapacitatea medicului de a afla motivul principal al adresrii pacientului la medic. 140

Proiect. V2 Capacitatea de a asculta activ pacientul la nceputul consultaiei permite stabilirea mai exact a motivului adresrii i garanteaz o consultaie mai reuit, care satisface ateptrile pacientului. n aa caz consultaia devine mai eficient, medicul primete mai mult informaie necesar pentru evaluarea i soluionarea problemei, de asemenea stimulnd implicarea pacientului n procesul de consultaie, crete i nivelul rspunderii acestuia. Conform studiilor, n practica general pacienii n timpul unei consultaii exprim de la 1,2 pn la 3,9 din problemele proprii. Este evident c problema de baz poate s nu fie enunat la nceputul consultaiei. Cu toate acestea, pacientul vorbete n mediu 18 secunde la nceputul consultaiei, pn a fi oprit de medic, i doar 23 procente din pacieni sunt n stare s defineasc motivul principal al adresrii la medic la etapa iniial a consultaiei. n concluzie, este foarte important ca pacientului s-i fie permis s vorbeasc i s nu fie ntrerupt la nceputul consultaiei! De obicei pacientul nu vorbete mai mult de dou minute, dac medicul nu l ntrerupe. Felul n care pacientul prezint problemele sale, ct i emoiile n acest moment totul este foarte important pentru evaluarea problemei. O alt problem des ntlnit este dominarea medicului n timpul consultaiei. Este foarte important ca pacientul s simt responsabilitatea i s participe activ la definirea planului de tratament. Cu toate acestea n procesul unei consultaii tradiionale de cele mai multe ori medicul ia asupra sa responsabilitatea pentru indicarea tratamentului iar pacientul doar ascult pasiv indicaiile. Succesul consultaiei deseori depinde i de factori necondiionai de medic. Peter Tate consider c consultaiile pot eua din urmtoarele cauze: a. timpul insuficient; b. ntreruperea consultaiei de ctre alt persoan; c. contact nesatisfctor la nceputul consultaiei; d. consultarea / examinarea a mai mult de o persoan (mama i copilul, soul i soia); e. pacientul este ntr-o stare de nervozitate (medicul se afl ntr-o stare de nervozitate); f. consultarea aa-numitor pacieni dificili; g. pacientul se ateapt s-l consulte alt medic; h. consultaia se efectueaz seara; i. existena barierelor lingvistice. Dac medicul evalueaz aceste aspecte n mod corespunztor, i perfecioneaz continuu capacitile sale de comunicare, acesta va putea efectua mai multe consultaii reuite, realiznd toate obiectivele care, conform opiniei lui D. Pendleton, trebuie s fie cuprinse n fiecare proces de consultare ntreprins de medicul de familie: 1. Definirea cauzei adresrii la medic; 2. Discutarea altor probleme de sntate posibile; 141

Proiect. V2 3. Identificarea variantelor corespunztoare pentru soluionarea problemelor; 4. Stabilirea unui acord cu pacientul i convingerea acestuia c aceasta este soluia optim; 5. Implicarea pacientului n soluionarea problemei; 6. Utilizarea eficient a timpului i altor resurse; 7. Meninerea n viitor a unei relaii strnse i pozitive cu pacientul. Deprinderile de comunicare medic-pacient coreleaz cu rezultatele serviciilor de sntate. Comunicarea eficient n practica clinic n tandem cu schimbrile structurii i funcionrii instituiilor medicale pot duce la sporirea calitii serviciilor medicale, satisfaciei att a pacienilor ct i a medicilor. Organizaiile internaionale pentru educaie medical nainteaz cerine unificate pentru dezvoltarea abilitilor de baz n comunicare i dezvoltarea relaiilor inter-personale. Tehnicile i procedeele de comunicare pot fi nvate i trebuie s deveni parte integral a artei i tiinei de a vindeca, iar interaciunea medic-pacient n timpul consultaiei medicale s poarte un caracter organizat.

Tehnici de comunicare eficient n cadrul consultului medical n practica medicului de familie.

A. Comunicarea medic-pacient

Cheia relaiei medic-pacient este comunicarea eficient, ce ajut la identificarea corect i discutarea concret a problemei pacientului, meninerea relaiei eficiente de ncredere i de lung durat. Interaciunea ntre pacient i medic se efectueaz n timpul consultaiei medicale, rezultatele creia depind de modul cum este condus consultaia, modul n care medicul i pacientul se comport unul fa de cellalt n timpul consultaiei, ct i de nivelul de nelegere a comportamentului verbal i celui nonverbal. Comunicarea este un proces cu dublu sens i subnelege schimbul de informaie ntre pacient i medic. Este un proces prin care primim i transmitem mesaje inten ional, cu oarecare scop, sau fr a vrea, neintenional. Informaia poate fi transmis: verbal prin cuvinte. Cuvintele sunt ncrcate cu sensuri, intenii, presupuneri, imaginaie, sentimente i emoii, empatie, cldur, respect (sau nu), sensibilitate la reacia altor persoane (sau nu). metaverbal prin tonul i volumul vocii, intonaie, viteza vorbirii. 142
Schimbul de informaie: Verbal nonverbal Intenional non-intenional

Proiect. V2 nonverbal prin expresia feei, postura corpului, gesticulare. Comunicm chiar i atunci cnd nu vorbim, cnd pstrm tcerea (ea de asemenea avnd semnificaie psihologic). Persoanele cu diferit situaie economic, naionalitate sau ras exprim la fel starea de furie, scrb, fericire sau ngrijorare prin expresia feei, postur sau schimbarea vocii pe care le putem recunoate uor. Conform studiilor, numai 10% de informaie este transmis pe cale verbal. 90% de informaie se percepe pe cale nonverbal sau metaverbal. De regul, informaia verbal trebuie s corespund cu informaia nonverbal. Ea poate fi intenional (prestat cu un anumit scop i deliberativ) i non-intenional (ascuns). Rspunsul bine la ntrebarea cum v simii a pacientului ce evit privirea direct n ochi, rspunde monosilabic (da sau nu), cu voce monoton, cu expresia feei trist, denot discordan ntre informaia verbal i cea nonverbal i ascunde n sine o stare de depresie, sau o problem pe care pacientul o ascunde. O comunicare eficient ntre pacient i medic are ca scop colectarea informaiei veridice, ce se obine prin stabilirea unei relaii de nelegere i sinceritate bazate pe principiile de ncredere reciproc, empatie i confidenialitate. Pacientul vrea s fie ascultat, s fie informat, s nu fie grbit, s fie neles i s participe n luarea deciziilor. Numai n acest caz medicul poate obine rezultate pozitive i n procesul medical. n felul acesta, consultaia medical, care are ca scop final satisfacia pacientului, este instrumentul principal cu care medicul i poate atinge scopul profesional. Cunoaterea i folosirea eficient a procedeelor interviului medical este esenial i ajut medicul n procesul de stabilire a unei relaii de lung durat cu pacientul, diagnostic, tratament i compliana pacientului n schimbarea comportamentului. Un profesionist necesit abiliti speciale pentru a menine, facilita i dirija o conversaie, ncuraja i crea atmosfera de sinceritate, ncredere i respect fa de pacient. O comunicare corect este mult mai important pentru un diagnostic corect, dect numai folosirea, chiar i perfect, a metodelor de examinare clinic sau paraclinic.
B. Tehnici de comunicare utilizate n interviului medical

Un interviu medical are ca baz 3 funcii principale, formulate n 1990 de Bird i Cohen-Cole: 1. Colectarea datelor pentru mbuntirea nelegerii problemelor pacientului 2. Formarea relaiei eficiente ntre pacient i medic, rspunsul la emoiile pacientului 3. Educaia pacientului n cunotine despre maladie i implementarea planului de tratament, motivaia pentru modificarea comportamentului (managementul comportamentului)

143

Proiect. V2

Tab. 1. Obiectivele i deprinderile necesare n dependena de funcia interviului medical. (dup Bird si Cohen-Cole, 1990)
Func I. colectarea datelor pentru nelegerea problemei pacientului II. rspuns la emoiile pacientului III. educaia pacientului i influenarea comportamentului a. nelegerea de ctre pacient al maladiei sale b. prezentarea opiunilor de tratament c. implicarea activ a pacientului n procesul de tratament d. aderarea pacientului la planul de tratament (urmarea tratamentului medicamentos, schimbarea modului de via)

Obiectivele

ia

a. colectarea datelor veridice a. formarea i meninerea b. identificarea problemei relaiei eficiente pacientului, diagnosticul b. reducerea obstacolelor n i rspunsului pacientului comunicare la mbolnvire c. satisfacia pacientului d. aderarea la tratament e. micorarea distresului f. detectarea i managementul maladiilor psihice g. satisfacia medicului h. mbuntirea rezultatelor finale 1. ntrebri nchise/deschise 2. facilitarea 3. clarificarea 4. verificarea 5. identificarea problemelor noi sau ascunse 6. generalizarea 1. 2. 3. 4. 5. reflectarea legitimarea suport parteneriat exprimarea respectului

A. Educaie n maladie: 1. aprecierea cunotinelor iniiale 2. prezentarea diagnosticul 3. rspuns la emoii 4. verificarea cunotinelor de baz 5. verificarea nelegerii B. Negocierea i meninerea planului de tratament 1. verificarea informaiei 2. descrierea scopului i planurilor 3. verificarea nelegerii 4. aprecierea preferinelor pacientului 5. stabilirea unui plan de tratament 6. prevenirea eecului C. Motivaia de neaderare a pacientului 1. verificarea aderrii 2. identificarea cauzelor neaderrii 3. negocierea soluiilor 4. stabilirea acordului de intenii

I. Colectarea informaiei pentru nelegerea problemei pacientului.

Problema principal pe care o rezolv medicul n procesul unei consultaii medicale este nelegerea problemei pacientului. Pentru aceasta sunt necesare abilit i de obinere a informaiei precise i eficiente, care const din abilitate de ascultare, nelegerea corect a celor spuse i celor nespuse, abiliti de a vedea pentru a nelege mai bine necesitile pacientului i pentru un diagnostic corect. 144

Deprinderile

Proiect. V2 Interviul centrat pe pacient presupune posedarea a ctorva competene de comunicare de baz din care dou cele mai importante sunt abilit de a pune ntrebri i a forma relaia ntre i medic i pacient. Deprinderile de comunicare care rezult n expresia spontan a gndurilor pacientului includ ase elemente de baz: tcere ncurajare nonverbal rspuns neutral (facilitare nonverbal) reflectarea (ecou) cerere recapitulare (rezumare)

Primele trei ncurajeaz pacientul s vorbeasc dar nu permit medicului s se adnceasc n subiectul atins de pacient i snt folosite n prima faz a interviului medical. Ultimele trei presupun posibilitatea de a discuta mai detaliat un anumit subiect i a ncuraja pacientul s se concentreze asupra subiectului. Fiecare din ele vor fi discutate mai jos n diferite etape a interviului medical. a. Comunicarea nonverbal. nelegerea semnalelor nonverbale sunt eseniale att pentru pacient, ct i pentru un medic de familie. Un clinician ce demonstreaz interesul fa de pacient prin contactul vizual adecvat n timpul conversaiei, ascult atent i are o postur i comportament ce arat interes n cea ce spune pacientul are mai mare succes i ncredere dect medicul care citete, sau noteaz n fia medical n timp ce pacientul i dezvluie problema, se retrage dup masa de scris, sau bea cafea n timp ce vorbete. Tehnici simple de comportament nonverbal sunt asociate cu satisfacia mai mare a pacientului, i indiferent de faptul c ele sunt binecunoscute i folosite des n viaa de rutin, ele sunt de regul neglijate n practica clinic: contactul vizual adecvat - este unul din comportamentele cele mai importante i necesare n comunicare care ajut la colectarea informaiei vizuale i demonstrarea ateniei i interesului fa de partener. Privirea direct n ochi pentru perioade nendelungate de timp poate Pentru a auzi pacientul i a citi indicii emoionali, medicul trebuie s priveasc pacientul direct. Excepia se face pentru pacienii furioi, sau paranoici, pentru care contactul vizual excesiv poate fi apreciat ca provocare. folosirea adecvat a spaiului vertical i orizontal ntre medic i pacient asigur o comunicare deschis, la egal. (Ex.: Medicul st n picioare cnd pacientul st pe scaun; medicul st prea departe sau prea aproape de pacient, etc.)

145

postura corpului indic receptivitate i dorin de a asculta pacientul. Postura nainte spre pacient predispune la o comunicare sincer. b. Comunicarea verbal

Proiect. V2

deschis, fr ncruciarea braelor sau picioarelor, cu capul i corpul puin aplecat

Pentru meninerea i dirijarea unei comunicri eficiente este necesar de a folosi corect i n situaii potrivite, ntrebrile nchise (care presupun rspunsul da sau nu) sau deschise (ce nu pot fi rspunse cu da sau nu, i necesit un rspuns desfurat). 1. ntrebri deschise. Un interviu medical de obicei se ncepe cu ntrebri deschise, adic acele care nu pot fi rspunse cu da sau nu. Ele se folosesc n faza de colectare a informaiei i invit, sau provoac pacientul s-i formuleze gndurile, sentimentele i senzaiile despre problema n cauz din punctul su propriu de vedere i cu cuvintele proprii. n acest fel pacientul prezint problemele dup prioritate sau importan din punctul su de vedere, care deseori nu corespunde strii fizice apreciate de medic. EX.: Pacientul se prezint cu dureri lombare, dar n timpul consultaiei medicul gasete nivelul de TA 190/110, care din punctul lui de vedere are un impact mult mai periculos pentru viaa pacientului. ntrebarea nchis de tipul avei cefalee?, la care pacientul poate rspunde numai cu da sau nu, ofer informaie insuficient. ncepei consultaia medical cu ntrebri deschise, care se ncep cu cuvintele ce...? i cum...? ntrebrile deschise la nceputul interviului medical ajut medicul s aprecieze cauza adresrii la medic, s cunoasc perceperea pacientului a problemei n cauz i temerile legate de maladie. Informaia este preioas pentru stabilirea ipotezei diagnosticului i strategia managementului cazului.
NB! Evitai s interogai pacientul Ascultai cu atenie i nu-l ntrerupei Permitei pacientului s-i expun gndul pn la sfrit. o Evitai ntrebarea de ce? ea presupune o nvinuire de la bun nceput i mpiedic stabilirii relaiei de bunvoin. Greit: De ce nu ai primit medicamentele?; De ce nu ai venit mai devreme?

EX: Ce problem va fcut s v adresai la medic?; Cum apreciai/simii cefalea?; Spunei-mi mai mult despre durerea care o simii; Ce s-a ntmplat apoi?;

n 69% de cazuri medicul ntrerupe pacientul n medie n numai 18 secunde dup nceputul povestirii, ce duce la colectarea incomplet a datelor, diminuarea nelegerii problemei pacientului. (Beckman et Frankel, 1989)

146

Proiect. V2 Dup faza nedirectiv iniial n timpul creia pacientul vorbete fr s fie ntrerupt despre problema ce l preocup medicul recurge progresiv la ntrebri tot mai specifice, pentru a explora semnele specifice a maladiei. 2. ntrebri nchise (de precizare) Ele presupun numai 2 rspunsuri da sau nu. ntrebrile nchise se folosesc n stadiul de colectare a informaiei pentru a specifica sau concretiza informaia (ex. vrsta pacientului) i ajut la nelegerea detaliat a simptomelor (intensitatea, localizarea, calitatea i evoluia n timp a durerii), situaiei familiale, situaiei sociale.
NB! Nu prezentai meniul rspunsului Greit: Durerea se transmite si n mna stng atunci cnd avei dureri n piept? Corect: Cnd avei dureri n piept, mai apar i alte senzaii? ncurajare verbal: o o o o Povestii-mi mai mult despre cefalee Prelungii v rog... Da-a, Mm-hm..., Aha..., Bine, neleg... Repetarea ultimilor afirmaii a pacientului ncurajare nonverbal: o o o Contactul vizual privire atent, de ateptare Rspunsul de ncuviinare cu capul Tcere

EX: Avei dureri n abdomen?; Caracterul durerii se modific la efort fizic?; Folosii medicamente?;

3. ncurajare (facilitare non-verbal) Facilitarea este ncurajarea pacientului s-i continue descrierea folosind modul de ntrebri deschise, sau diverse manevre metaverbale i nonverbale cum ar fi interjeciile, privirea, expresia feei, postura corpului, care arat cointeresare n ceea ce vorbete pacientul. Ea motiveaz prelungirea comunicrii i poate fi efectuat verbal si nonverbal.

NB!

Prin ncurajare involuntar se pot descoperi probleme ascunse ca alcoolismul, dependen de droguri, impoten, violen, etc. Nu folosii fraza totul v-a fi bine diminueaz ncrederea n medic, demonstreaz insuficien de empatie

4. Clarificare i direcionare Se folosete pentru a clarifica sensul cuvintelor sau ideii expuse de pacient, afirmaiile neclare, inconsistente. Chiar i n timpul fazei nedirective a interviului, folosind ntrebri directive (de precizare), medicul poate ntrerupe fluxul de 147
EX.: Dai-mi voie s precizez ce ai spus... Putei s-mi spunei cnd a aprut alergia pentru prima dat?

Proiect. V2 informaie a pacientului pentru a clarifica aceast informaie (ex. datele cronologice sau cantitative) Dup ntrebarea de clarificare medicul poate folosi tactica de facilitare pentru a continua comunicarea.
EX.: Ai spus c pruritul s-a intensificat n ultimii 2-3 ani? (repetarea ultimii fraze) Ai fi vrut s verific ai spus c soul D-str se face agresiv cnd folosete alcool. Ai putea s spunei mai mult despre aceasta? (redirecionarea subiectului prin folosirea ntrebrii deschise)

NB!

Clarificai dac ai neles corect gndul pacientului Ajutai pacientul s se rentoarc la ideea nceput

5. Verificarea. Este cea mai important parte a colectrii informaiei i cea mai puin utilizat. Limba de comunicare are o complexitate de sensuri care pot s fie interpretate greit. Atenia medicului poate s se micoreze pe parcursul convorbirii i este pericol de a pierde detalii eseniale. Verificarea este important pentru exactitatea informaiei i dureaz de obicei numai cteva secunde. Ea ajut medicul s: Exprime n fraz scurt informaia deseori lung i nclcit Ajut pacientul s sistematizeze tot ce a spus Ajut s organizeze consultul n ordine consecutiv Se folosete la necesitate de a conecta nceputul discuiei cu discuia precedent Se folosete la trecerea de la o tem de discuie la alta Se folosete atunci, cnd medicul vrea sa schimbe direcia discuiei Se folosete la finele ntlnirii, subliniind temele cele mai importante.
EX.: Dai-mi voie s verific..., sau: Dup cum am neles din cele ce ai spus pn acum..., sau: Asa dar, alergia a aprut primvara, apoi fiecare an se nrutea timp de ultimii 2-3 ani i credei c este legat de stresul pe care l-ai avut. Odat cu alergia a aprut i cefaleea, care ncepea lent i se nrutea n cteva zile. La moment avei cefalee care v

6. Identificarea altor probleme (suplimentare, ascunse) George Engel, internist i psihanalist, consider ntrebarea Ce probleme v mai deranjeaz?, sau Mai este ceva ce v deranjeaz? cea mai important ntrebare n conversaie cu pacientul. Pacienii deseori au fric, sau sunt ruinai s descopere cele mai importante pentru ei probleme care i preocup i pentru care, de fapt, s-au adresat, i deseori discuia acestor probleme

148

Proiect. V2 se las pentru sfritul interviului, cnd medicul este gata s finiseze sesiunea. De exemplu: Sunt oare bolnav de cancer (tuberculoz, SIDA, boala veneric, etc.? Uneori pacienii vin cu prea multe plngeri, sau medicul conduce interviul medical n mod prea directiv, i nu-i d posibilitate pacientului s descopere toate problemele sale. Spre exemplu, pacientul se prezint cu plngere la cefalee i febr, iar durerea toracic care apare numai la efort fizic i nu este principala suferin la moment, poate s nu ias la iveal pn la sfritul sesiunii, cnd pacientul poate ca printre altele s-i aduc aminte de ea. De acea se recomand de a descoperi i identifica probleme noi imediat dup plngerea principal sau, de obicei, dup ntrebarea Ce problem v-a adus la medic? i de continuat pn cnd pacientul nu mai prezint acuze noi i rspunde c nu mai are probleme ce l deranjeaz.

II. Rspunsul la emoiile pacientului

Relaia pacient-medic este baza medicinii clinice. Pacienii ateapt de la medic cunotine i competen profesional, dar n acelai timp necesit suport emoional, ncurajare, susinere, nelegere. Deseori pacienii prefer abilitile de comunicare n comparaie cu abilitile teoretice i tehnice a medicului. Medicii care posed abiliti de comunicare formeaz mult mai uor o relaie de lung durat, care este mult mai eficient, are rezultate mult mai pozitive n ce privete compliana la tratament, i se exprim n final prin satisfacia pacientului i a medicului. Abilitile nonverbale sunt o parte important a interaciunii emoionale ntre medic i pacient. Postura corpului, micrile, expresia feei, tonul vocii, viteza vorbirii, atingerea, spaiul ntre medic i pacient i n special contactul vizual transmit mult mai mult informaie despre intenii i atitudine fa de pacient dect cuvintele. 1. Empatie. Una din cele mai importante aptitudini n formarea relaiei cu pacientul este abilitatea de a demonstra empatie fa de pacient. Empatie este capacitatea de a nelege, accepta i ndrepti starea emoional, sau necazul interlocutorului, sau altfel - a fi vzut, a fi auzit, a fi acceptat. Deseori comportamentul nonverbal poate comunica mult mai eficient atitudinea de empatie fa de pacient dect cuvintele. Uneori este suficient de a privi pacientul atent, n tcere, cu expresia feei corespunztoare, sau a atinge pacientul pe umr, sau pe mn, ca s-l asigurm c nelegem i simim bine suferina i nevoile pacientului. Comunicarea acestei atitudini este cea mai benefic i confortabil intervenie n relaia ntre dou persoane. La fel cum printele i alin copilul care sufer de durere, sau prietenii se consoleaz n necaz sau suprare pentru a arta c neleg suferinele celuilalt, medicul de familie poate construi cu pacientul su o relaie bazat pe empatie, adic pe nelegere i acceptare. De obicei, fiecare medic posed empatie natural nnscut, dar pentru a practica medicina este necesar de a antrena abiliti adugtoare speciale de exprimare a empatiei, ce ofer medicului posibilitatea de a ajuta pacientul s fac fa stresului emoional. 149

Proiect. V2 Relaia bazat pe empatie reduce anxietatea pacientului, faciliteaz satisfacia pacientului i medicului, i aderarea pacientului la procesul curativ. 2. Reflectare este demonstrarea de ctre medic a nelegerii strii emoionale a pacientului la moment (suprare, furie, anxietate...) De exemplu, dac n timpul conversaiei medicul observ, c pacientul se face trist la amintirea unor evenimente, (spre exemplu, boala sau pierderea persoanelor apropiate), este suprat, furios, depresiv, etc., medicul poate reflecta aceast schimbare emoional prin reafirmarea strii exprimate verbal sau nonverbal de pacient (vezi exemplele). Cuvintele propriu zise sunt mult mai puin importante dect faptul c medicul a observat i a ntrerupt firul discursului pacientului pentru a reflecta emoiile
EX.: O, da...tii... Nu sunt dispus s discut tema aceasta EX.: Haidei s vedem mpreun ce e mai bine pentru D-str... Dup ce am discutat problema D-str, putem mpreun s gsim soluia cea mai potrivit EX.: mi pare c suntei trist; Prei s fii puin suprat; tiu c e greu s vorbii despre asta; neleg bine c ateptarea lung a putut s

pacientului, ce demonstreaz interesul medicului fa de problemele i starea emoional a pacientului. Reflectarea se face n modul i cu intonaia care nu face pacientul vinovat, dup care urmeaz ateptarea rspunsului pacientului. El poate s vrea sau nu s discute cauza emoiilor, iar medicul trebuie s respecte dorin pacientului, oricare nu ar fi ea. Uneori medicul nu ncurajeaz pacientul s vorbeasc despre emoiile sale avnd fric s nu deschid ldia Pandorei, adic s nu-l lase s spun fapte intime, personale, care nu au
NB! - Rspundei la emoiile pacientului ndat i de cte ori le observai - Nu nvinuii pacientul - Respectai dorina sau nedorina pacientului de a discuta cauza emoiilor

importan pentru cauza adresrii, care ar lua din timpul sesiunii, care n alt situaie pacientul nu le-ar fi dezvluit. Dar, de fapt, exprimarea i dezvluirea emoiilor care stau la suprafa este o aciune, care creeaz o legtur emoional ntre medic i pacient, ce permite medicului s atepte rezultate i complian mai efectiv, crete satisfacia pacientului, i convingerea n nelegerea mai bun de ctre medic. Atenia fa de sentimentele pacientului nu necesit mult timp i deseori poate descoperi necesitatea n consult alternativ al psihiatrului, psihologului, etc. 3. Legitimare (justificare). Este mult asemntoare cu reflectarea, dar indic o comunicare specific de acceptare i validare a
EX.: Eu cred, c oricine ar fi foarte stresat de aceast informaie neleg ce simii....; Trebuie s fie dificil pentru Dvs... Oricare s-ar simi la fel n situaia asta.. Reacia D-str este normal... Eu neleg de ce suntei aa suprat.

150

Proiect. V2 emoiilor pacientului. Medicul i exprim nelegerea i ndreptirea emoiilor pacientului dup ce l-a ascultat cu atenie i chiar n caz de nu este de acord cu cauza emoiilor, dar ncearc s le aprecieze din punctul de vedere a pacientului. Comentariile de reflectare i legitimare joac un rol special n stabilirea relaiei cu pacientul furios sau anxios. 4. Suport personal. Asigurai pacientul c vrei s-l ajutai. Facei aceasta onest i sincer. 5. Parteneriat. Pacientul nu este un recipient pasiv a informaiei medicale. Participarea n luarea deciziilor referitor la planul de tratament duce la creterea complianei i rspunderii personale pentru tratamentul necesar. 6. Respectul pentru atitudinea pacientului fa de boal. Exprimai respectul fa de pacient i problema lui prin ascultare atent, contact vizual, semne nonverbale. Comentariile explicite pot s
NB! - ntrebai opinia pacientului referitor la planul de tratament. EX: Eu am s fac tot ce pot ca s v ajut.. Spunei-mi ce pot s mai fac ca s v ajut..

- Deseori pacientul nu vrea s fie implicat n luarea deciziilor i transfer rspunderea asupra medicului. n aa caz i rezultatele tratamentului se ateapt s fie mai puin satisfctoare. Deseori putem auzi de la pacieni: Uite-aa! Eu am crezut ca medicul acesta -mi v-a ajuta, dar el -mi cere opinia mea!

ajute la stabilirea unei relaii eficiente i dorinei pacientului pentru a nvinge mai uor situaia dificil. ncurajai-l indiferent de acuze, sau cauza pentru care s-a adresat, intonaia cu care vorbete, sau dispoziia pe care o are.
NB!

EX.:
Facei o treab grozav apreciind i acceptnd astfel boala Dvs. Indiferent de faptul c v simii aa ru, totui ai putut s prelungii lucrul, i acas v isprvii...E mare treab! Sunt impresionat de cea cum v inei...

Evitai exprimarea suprrii, iritrii fa de pacient sau s judeci negativ despre comportamentul pacientului, sau incapacitatea lui de a lupta cu maladia.

III. Educaia pacientului i transmiterea informaiei medicale.

Aceast funcie a interviului medical se refer la informaia privitor la diagnostic, recomandaiile medicale i de tratament n modul neles pacientului i n limba neleas de pacient. n cazul cnd este atins acordul mutual privind managementul comportamentului ulterior (medicamentele, dieta, exerciii fizice, sistarea fumatului, modificarea modului de via, etc.) rezolvarea cazului de boal este mult mai probabil i aderarea pacientului la tratament va fi maximal. Tactica de baz n atingerea scopului dat al interviului medical const n nelegerea 151

Proiect. V2 cauzei i evoluiei maladiei de ctre pacient, verificarea nelegerii de ctre pacient al procesului patologic i acordul referitor la tactica de tratament. (Tehnicile sunt descrise mai sus.) A. Informaia despre maladie 1. Apreciaz cunotinele de baz a pacientului despre maladie. 2. Anun diagnosticul. 3. Rspunde la emoiile pacientului. 4. Verific ce a neles pacientul i ntrebrile care l preocup. B. Negocierea planului de tratament 1. Descoper cunotinele de baz referitor la tratament. 2. Descrie scopul i planul de tratament cu opiuni, dac e posibil. 3. Verific ce a neles pacientul referitor la tratament. 4. Verific preferinele pacientului. 5. Negociaz planul de tratament. 6. Obine acordul pacientului. 7. Verific compliana (aderarea). 8. Apreciaz problemele aderrii. 9. Rspunde la emoii: ofer suport, parteneriat i respect. Abilitile de comunicare nu sunt nnscute. Ele pot i trebuie s fie nvate i perfecionate. De capacitatea medicului de a comunica cu pacientul depinde evoluia i rezultatul final al cazului de boal: compliana la tratament, efectul lui n condiii de ncredere, ngrijirea pacientului cu mbuntirea calitii vieii, formarea relaiei cu familia pacientului, ce la fel, joac un rol important n schimbarea comportamentului pacientului, i n sfrit, satisfacia pacientului i a medicului.

152

Proiect. V2

Bibliografia:
1. Borrell-Carrio, F., Suchnam, A.L., Epstein, R.M. (2004). The biopsychosocial model 25 years later: principles, practice, and scientific inquiry. Annals of Family Medicine, 2(6), 576-582. 2. Cohen-Cole, S.A., Bird, J. (1990). The three-function model of the medical interview: an educational device. In: Hale MS, editor. Methods in teaching consultation-liaison psychiatry. Advances in Psychosomatic Medicine. Basel: S Karger AG, 20, 65-88 3. Coulehan J.L., Block, M.R. (1989). The medical interview: mastering skills for clinical practice. Philadelphia: F.A. Davis Company. 4. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196 (4286), 129-136. 5. Kurtz, S.M. (2002). Doctor-pacient communication: principles and practices. Canadian Journal of Neurological Sciences. 29 (Suppl. 2), S23-S29. 6. Lyles, J.S., Dwamena, F.C., Lein, C., Smith, R.C. (2001). Evidence-based patient-centered interviewing. Journal of Clinical Outcomes Management, 8(7), 28-34. 7. Stewart, M., Roter, D.(1989). Communicating with Medical Patients. London: Sage Publication. 8. Smith, R.C., Dwamena, F.C., Fortin, A.H. (2010). Patient-centered interviewing. Chapter in UpToDate database: www.uptodate.com 9. Kurtz, S.M., Silverman, J.D., Draper, J. (1998) Teaching and learning communication skills

in medicine. Oxford: Radcliffe Medical Press.

10. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for communicating with patients. Oxford:

Radcliffe Medical Press.

11. http://skillscascade.com/ 12. http://www.gp-training.net/training/communication_skills/calgary/guide.htm

ntrebri pentru verificare:

1. Consultul medical. Tipurile, scopurile, particularitile. 2. Modelul biologic i biopsihosocial al consultului. Caracteristica. Diferen a. 3. Funciile i scopurile medicului de familie n timpul consultului medical. 4. Etapele consultului medical. Ghidul Calgary-Cambridge. 5. Deprinderile de comunicare necesare medicului de familie pentru un consult efectiv n cadrul etapelor de consultaie. 6. Scopurile i importana comunicrii interpersonale n cadrul unui consult medical. Factorii care influeneaz comunicarea n practica medicului de familie. 7. Cauzele eecului unui consult medical. 153

Proiect. V2

ngrijirea centrat pe pacient. Abordarea comprehensiv i abordarea holistic.

I. Noiunea ngrijire/asisten medical centrat pe pacient.
colile tradiionale de educaie a medicilor se bazeaz pe abordarea pacienilor biomedical, prin care atenia este concentrat pe factorii medicali i biologici al maladiei. Medicina de familie este privit ca suma multor altor specialiti, deseori, n pregtirea medicului de familie domin experii diferitor specialiti. Pe parcursul anilor in cadrul consultaiei medicale nu se ia n consideraie prerea pacientului, cum poziioneaz el esena problemei sale. Pacientul nu este implicat suficient n rezolvarea problemei sale. Ca urmare, n 10% pacienii caut consultaia altor doctori pentru obinerea prerii alternative*, n 22,2% pacienii au consultat alt doctor mcar odat. *Proiectul de Reform a Sntii privind satisfacia pacienilor De ce apelam la consultaia centrat pe pacient? Exista un numr de Modele de consultaie n medicina de familie: Model medical (anamneza, examen clinic, investigaii, diagnostic, tratament, supraveghere). Model orientat ctre sarcini. Model de rezolvare a problemelor. Model de testare a ipotezelor. Modele de sarcini ( Vindecai: alinai, calmai, sftuii, prevenii, anticipai, explicai; Asigurai pacientul asupra capacitii de ai rectiga controlul asupra propriei viei). Modelele enumerate nu permit de a lua in considera in cadrul managementului cazului persoana ie si personalitatea pacientului ce face dificil atingerea unui rezultat efectiv si stabil de restabilire si meninere a sntii. Aceast idee este confirmat i prin citatul de mai jos: Este mult mai important s tii ce pacient are maladia dect ce maladie are pacientul... William Osler. Esena medicinii de familie ca specialitate i n elegerea necesitii acesteia pentru sistemul de sntate vor fi recunoscute numai atunci, cnd medicii de familie vor demonstra i utiliza cu succes cunotinele i deprinderi specifice anume acestei specialiti, una dintre ele fiind asistenta medicala centrata pe pacient. McWhinney a identificat 3 principii de baz a ngrijirilor centrate pe pacient: o Relaia interpersonal i nu de pe pozi ia puterii celui care cunoate; o ncercarea de a nelege contextul suferinei; o Acordarea importanei aspectelor subiective ale medicinii.

154

Proiect. V2 Abordarea centrat pe pacient este ceva mai mult dect simplu mod de ac iune, ea este modul de gndire. Aceasta nseamn considerarea permanent a pacientului intr-un context unic, i luarea n considerare a preferinelor i ateptrilor pacientului la fiecare pas al consultaiei centrate pe pacient. mprtirea managementului problemelor cu pacientul i dezacordul asupra modului de utilizare a resurselor limitate n maniera bruscanta poate duce la probleme etice, care influeneaz medicul, abilitatea de soluionare al acestor probleme fr a dauna relaiei medic-pacient este una important. Asistena medical centrat pe pacient impune mari ateptri pentru continuarea procesului de comunicare i a relaiei. Mc Ehinney accentueaz c cuvntul cheie este responsabilitatea, i nici intr-un caz disponibilitatea personal. Asistena medical centrat pe pacient este conectata cu abilitile medicului de ascultare activ, de informare adecvat a cazului, de luarea a deciziilor, de asigurare si respectare a confidenialitii, de reflectare i exprimare a sentimentelor, n general, de tot spectrul abilit ilor care asigura o comunicare efectiv. Procesul consultului centrat pe pacient se poate urmri n baza algoritmului reprezentat.
Algoritmul consultului centrat pe pacient

Aadar, n cadrul consultaiei centrate pe pacient, medicul de familie va urmri i va respecta urmtoarele poziii: - va adopta o abordare centrat pe pacient n procesul comunicrii cu pacien i soluionrii ii problemelor n contextual circumstan elor pacienilor;

155

Proiect. V2 - va dezvolta i aplica relaii efective medic-pacient n cadrul general al consulta iilor medicale, respectnd autonomia pacientului; - va comunica, va evidenia prioriti i va aciona n parteneriat; - va oferi asisten medical continu de durata determinata de necesitile pacientului, cu referire la ngrijire continu i management medical coordonat.

II. Abordare comprehensiv.

Conduita simultan a diferitor stri patologice prezente la un pacient.

Obligativitatea sintezei la nivelul ntregului este necesar datorit multiplicrii disciplinelor medicale, lrgirii diferen elor dintre specialiti i slabei lor comunicri. Studiile populaionale confirm, c la acelai individ exist mai multe afeciuni i c numrul bolilor crete odat cu naintarea n vrst. Fragmentarea ngrijirilor, n funcie de afeciunile existente poate conduce la polipragmazie, incompatibiliti i incompeten medicamentoase, sau chiar la agravarea unor boli latente sau prezente, dar neintroduse n ecuaia unitii organismului. Pentru medicul de familie, realizarea sintezei nseamn o examinare comprehensivholistic, cu integrarea datelor n problemele de fond ale pacientului. Astfel, el realizeaz tabloul omului ntreg, cu aprecierea gradual a strii de sntate, iar n prezena mai multor afeciuni, realizeaz ierarhizarea lor i etapizarea actelor terapeutice. n asistena de medicin general, nu avem de-a face u o singur boal, ci cu mai mute tulburri, n diferite stadii evolutive, i de asemenea, cu o serie de ameninri prezente sau posibile n viitor. Practicnd o medicin a omului integral, medicul de familie i propune singur sau n colaborare, n cadrul muncii n echip, s trateze patologia ntlnit, s controleze factorii de risc endogeni sau exogeni i s imprime o conduit sanogen-umanitar pacienilor. n cadrul asistenei medicale integrative, medicul de familie n cadrul pachetului de servicii curative este diagnostician i terapeut, iar n pachetul serviciilor profilactice(predictiv-preventive), el apare ca un medic consilier i terapeut. Medicul integralist-sintetizator, ajutat de tehnologii informaionale, va deveni tot mai necesar n viitor, datorit att creterii informaiilor dobndite multidisciplinar ct i pentru c orice intervenie sectorial, ca s aib maximum de eficien, trebuie ca ea s fie corelat cu datele eseniale ale pacientului. Dar cum pacientul este om i nu robot, computerul nu va putea nici odat s nlocuiasc pe medicul de sintez, s se substituie deci medicul generalist/ de familie.
Diversitatea problemelor: probleme medicale curative, preventive, speciale.

n calitatea lui de medic de prim contact, de medic al persoanei, al familiei i comunitii din care fac parte pacienii si, medicul de familie se confrunt cu o mulime de probleme de ordin curativ i preventiv, la care se adaug o mulime de probleme speciale, legate de asistena medical 156

Proiect. V2 a gravidei, a copilului, a btrnului, a familiei i a comunitii, precum i probleme manageriale, de cercetare i de nvmnt. Dup N.C. Stott i R.H. Davis primul obiectiv al medicului de familie este acela de a descoperi problema pe care o are pacientul, adic de a descoperi dac este vorba de o boal, sau nu. El trebuie s diferenieze dac este vorba de un stres, de o boal acut, de o boal cronic, de o urgen major sau de o urgen de gradul doi i aa mai departe. La medicul de familie poate veni orice bolnav, cu orice boal. De exemplu, un copil cu scarlatin, un adult cu bronit acut, un btrn cu depresie, o femeie cu maladie fibro-chisitic, un bolnav cu glaucom, un pacient cu scleroz multipl, un bolnav cu cancer pulmonar. Aa dar problemele cu care se confrunt medicul de familie necesit sistematizare.
Dificultatea problemelor.

nainte de a nimeri la specialitii de profil pacienii sunt vzui de medicul de familie. Problemele cu care se confrunt medicul de familie nu sunt deloc mai uoare dect cele cu care se confrunt specialitii de profil. Diversitatea solicitrilor, dotare modest, condiii de consultare, stri de debut al bolilor etc. fac ca consultaia medicului de familie sa nu fie una uoar n realizare. Vom meniona c urgenele medico-chirurgicale constituie 10% din numrul total al consulta iilor medicale oferite de ctre medicul de familie. Aadar, dificultile ntlnite de medicul de familie n activitatea de rezolvare a problemelor pacienilor sunt condiionate de:
-

Diversitatea problemelor Gravitatea problemelor Evoluia asimptomatic a unor boli Evoluia n pusee a unor boli Debutul nespecific al unor boli Debutul atipic al unor boli Complexitatea fenomenelor

Necesitate abordrii integrale a bolnavului cronic

Bolnavul cronic nu numai c trebuie abordat integral, dar pentru c el poate avea mai multe boli care in de diferite specialiti, de multe ori el trebuie abordat multidisciplinar. Dat fiind extensia procesului patologic la tot mai multe aparate i organe, medicul de familie este obligat de multe ori s efectueze un examen clinic multidisciplinar al bolnavului cronic. Bolnavul cronic trebuie abordat i din punct de vedere psihologic pentru a stabili tipul lui de personalitate, modul n care el reacioneaz fa de boala lui, modul n care i poart rolul de

157

Proiect. V2 bolnav, tulburrile psihopatologice pe care le-a produs boala, care sunt speranele i resursele sale psihice i care este rolul pe care este dispus s i-l asume n tratamentul bolii sale. Medicul de familie trebuie s stabileasc situaia familial a bolnavului, modul n care boala afecteaz situaia lui familial, precum i modul n care familia l poate susine pe bolnav n tratamentul bolii sale. Medicul de familie trebuie s stabileasc modul n care bolnavul mai poate efctua activitatea profesional, precum i modul n care activitatea profesional poate influena evoluia i tratamentul bolii sale. Medicul de familie ar trebui s stabileasc modul n care boala afecteaz poziia social a bolnavului, precum i modul n care factorii sociali, de natur economic, sau cultural, ar putea influena evoluia i tratamentul bolnavului.
Asisten medical integral a pacientului / abordarea comprehensiv.

Asistena medical integral/abordarea comprehensiv trebuie s fie orientat pe persoan pacientului i s cuprind toat multitudinea problemelor de sntate i suferinele acestui. Medicul de familie se ocup de bolnav i nu de boal, pentru c: organismul uman este un sistem integrat aparatele i sistemele sunt indisolubil legate ntre ele pacientul este abordat n totalitate, somatic i psihic boala de suprapune pe suferine variate maladiile trebuie identificate i ierarhizate terapia se iniiaz pentru cel mai nalt risc vital se extinde ulterior spre toate afeciunile existente la pacient

Obiectivele abordrii comprehensive:

managementul simultan al plngerilor i patologiei multiple, promovarea sntii i bunstrii; managementul i coordonarea promovrii sntii, prevenirii, tratamentului, ngrijirilor i ngrijirilor paliative i reabilitrii.

Transferul acestor obiective n practica medical va necesita rspunsul la urmtoarele ntrebri: Pacientul are multe probleme. Cum le pot prioritiza? Ce recomandri privind modul de via au valoare pentru acest pacient? Pot eu delega unele responsabiliti sau sarcini membrelor echipei mele?

158

Proiect. V2

III. Abordare holistic.

Conceptul Bio-Psiho-Social n practica medical (istoria apariiei).

Holism - de la holos, cuvnt grecesc, care nseamn tot, totul, plin , avnd ca idee c toate proprietile a unui sistem dat (biologic, chimic, social, economic, mental, etc.) nu pot fi determinate sau explicate ca suma componentelor acestui sistem. Este sigur, c sistemul ca ceva integru determina n mod important cum sunt privite prile componente. Principiul general al holismului a fost totalizat de ctre Aristotel n metafizic: ntregul este mai mult dect suma prilor componente. Holism, istorie. Holismul ca idee sau concept filosofic este diametral atomismului. Atomitii cred c orice integral poate fi divizat sau analizat pn la uniti separate i relaiile ntre ele. Holitii susin c integrul este primar i deseori mai mre dect suma prilor componente. Atomitii divizeaz lucrurile ca s le cunoasc mai bine, holitii privesc la lucrul sau sistemul integral pentru a nelege mai bine de pe aceast poziie originea i menirea lui. Democritus (sec 5 .e.n.) este reprezentantul atomismului Grecesc devreme, fiind un fizician. Conform conceptului holistic a lui Parmenides, " All is One. Nor is it divisible, wherefore it is wholly continuous.... It is complete on every side like the mass of a rounded sphere." Totul este un ntreg. Nimic nu poate fi divizat, fiindc este absolut continuu... Este completat din toate prile ca masa unei sfere rotunde. n secolul XVII, Spinoza a dezvoltat filosofia holistic asemntor lui Parmenides. Conform lui Spinoza, toate diferenele sau diviziuni aparente care le vedem n lume nu sunt alt ceva dect aspectele unei substane, care se numete Dumnezeu sau natura. Hegel, la fel a avut viziuni mistice asupra unitii tuturor lucrurilor, pa care se baza propria lui filosofie integral a naturii i statului. , , . Toate ideile colectiviste politice moderne inclusiv a lui Karl Marx subliniaz un nivel mai mare a existenei colective, unitatea, ntegritatea, grupul, doar aproape tot timpul din contul reducerii importanei diferen elor, unei pri, individului. Secolul XX e demonstrat miscare spre holism n aa variate domenii ca politica, sociologia, psihologia, teoria conducerii i medicina.
Abordarea holistic a pacientului cu probleme.

Abilitatea de folosire a modelului bio-psiho-social pentru luarea n consideraie a dimensiunilor culturale i de existen, Medicina este partea intrinsec a culturii generale, i este bazat pe valori i credine ca i oricare alt cultur. Abordarea holistic a fost aplicat la diferite nivele de asisten medical, i ntrebarea nu este de a aplica abordarea holistic sau nu, dar ce tip de abordare s fie aplicat. Termenul holism are mai multe interpretri n practic medical, inclusiv, practic alternativ sau complimentar. Autorii pot insista la o definiie pe cnd cititorul subnelege cu totul alt ceva. 159

Proiect. V2 Definiia abordrii holistice care este larg utilizat n domeniul medicinii i se va subnelege n prelegerea dat este grija privind persoana n integritate, n contextul valorilor personale, credinelor familiale, tipul familiei, situaia cultural i socio-ecologic n comunitatea larg, i considerarea programului terapeutic bazat pe evidene despre cost i beneficii. Acceptarea c toate bolile au componentul mental i fizic i c exist interaciune dinamic ntre componentele sistemului (teoria sistemelor general), a adus la dezvoltarea modelului biopsiho-social al medicinii moderne. Descrierea detaliat i clar a modelului bio-psiho-social a fost fcut de Jorj L. Engel, care a fcut aceast descriere pentru psihiatrie, pentru a dezvolta lista ampl tiinific a strilor de dereglri psihice, teoria bioreducionismului dezvoltat de Ludwig von Bertalanffy and Paul Weiss. Modelul bio-psiho-social a fost proclamat ca o paradigm modificat fiindc evident a dus la desprirea sferei mentale de corp. n elegerea bolii( nu mbolnvirii) ca un proces, care ofer importan egal determinatelor patogenetice, diagnostice i curative biologice, psihologice i sociale formeaz abordare holistic cu aplicare lui consecutiv n msuri practice. Utilizarea modelului bio-psiho-social ca baz pentru tratament i ngrijire presupune acceptarea c muli factori care influeneaz nelegerea noastr a acestui proces sunt umani, subiectivi. Medicii de familie accept o larg diversitate a factorilor ce influeneaz. nc exist limite n extinderea factorilor de influen, care pot fi dirijate de o singur persoan n mediul curativ. Exemple de asemenea factori sunt: - plasarea natural, inclusiv elemente de gender, constituie i tipologie genetic; - mediul nconjurtor microsocial aa ca familia, i medial nconjurtor macrosocial, care include comunitatea local i n sens larg cu elementele culturale i socio-ecologice; - credine de sntate i evenimentele din via, care fac persoana s fie ceea ce este la moment; - resursele de susinere a sntii la persoan, aa ca n elegerea evenimentelor, acceptarea sensului, autonomia care duce la ncrederea c viaa este dirijabil; - experiene personale, inclusiv bolile precedente, contactele medicale i sociale. Fiindc lista factorilor este n cretere, este important de accentuat c nelegerea de baz i cea ce reiese din limitele personale a medicului este crucial. Considerarea autonomiei fundamentale a pacientului este o oportunitate limitat pentru medicul de familie pentru intervenii ocazionale sau chiar tangeniale, cu cuno tine interesante dar scunde despre istoricul persoanei, sentimente i prioriti. n acela timp, integrarea factorilor de influen este crucial i constituie o i valoare adugat. Toate acestea ne fac referine la abordare sistemic, care susine c ntregul este mai mult dect suma prilor componente.
Postulatele Modeluliu Bio-Psiho-Social n practica medical

Modelul Bio-Psiho-Social n practica medical este bazat pe urmtoarele 4 postulate, care formuleaz limitele largi ale modelul biopsihosocial al bolilor: 160

Proiect. V2 1. Majoritatea bolilor, fie somatice sau psihiatrice, sunt un fenomen biologic, psihologic i social. 2. Variabilele biologice, psihologice i sociale influeneaz predispoziia, debutul, evoluia i rezultatul a majoritii bolilor. 3. medicii care sunt capabili s se evalueze relaiile parametrilor biologici, psihologici i sociali ale bolilor pacienilor si, vor fi capabili s dezvolte intervenii terapeutice mai efective i de a atinge rezultate mai bune pentru la pacieni. 4. Pentru a evalua i dirija aspectele psihosociale ale problemelor pacienilor adecvat medicii trebuie s fie capabili s estimeze i menin relaiile terapeutice medic-pacient cu diferite tipuri de pacieni. Modelul bio-psiho-social se va aplica n practica medical cnd se vaine cont de : - Predispoziie psihologic i de comportament la maladii fizice; - Debutul bolii; - Influena parametrilor psihosociali asupra evoluiei i rezultatului bolii; - Interveniile psihologice care fac rezultatul bolilor fizice s fie diferit; - Mecanismele psihobiologice; - Implicarea n practica medical.
Particulariti bio-psiho-sociale n relaia medic-pacient.

Exist unele caracteristici comune ce fac posibil abordarea holistic a pacienilo r cu diferite probleme. Asemenea caz este cazul pacien ilor cu boal cronic. Bolile cronice au n comun asistena medical frecvent i pe termen ndelungat. Bolile cronice afecteaz ndeajuns de mult viaa pacienilor. Managementul bolilor cronice presupune existena unei relaii medic-pacient de lung durat. Medicul trebuie s poat crea un cadru suportiv n care pacienii se pot confrunta cu provocrile aduse de boal. Astfel, asistena medical nu poate fi una efectiv dac nu este bazat pe abordare holistic. Compliana bolnavilor. Compliana pacienilor este acceptarea de ctre ei a informaiei oferite de medic i acordul de a urma recomandrile propuse. Complian pacienilor este un fenomen flexibil. Compliana a bolnavilor cronici este n general bun datorit bolilor de care sufer i temerilor legate de posibilitatea decesului. Un element care justific o complian mai bun la vrstnici este faptul c durerea reprezint simptomul cel mai frecvent la aceti bolnavi. Explicaiile non- complianei. Probleme financiare. Negare sau insuficient informare asupra severitii bolii. 161

Proiect. V2 Credine culturale. Programe complexe de medicaie. Efecte adverse ale medicamentelor. Supraestimarea rezultatelor tratamentului. Disconfortul provocat de tratamentul de lung durat. Aciunile medicului n cazul pacienilor puin compliani. Evaluarea motivelor non-complianei, inclusiv motive financiare i culturale; Reducerea complexitii medicaiei i a dozajului zilnic; Modificarea regimului medical adaptat la stilul de via a pacientului; Informarea cu privire la efectele secundare ale medicamentelor; Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui jurnal pentru pstrarea evidenei medicale. Obiectivele abordrii holistice - de a utiliza modelul bio-psicho-social lund n consideraie dimensiunile culturale i existeniale. Transferul acestui obiectiv n practica medical va necesita rspunsul la urmtoarele ntrebri: - Care sunt recomandrile mele practice pacientului i aciunile care urmeaz? - Cum tolerez emoiile proprii n faa pacientului? Competenele expuse mai sus: Asisten medical orientat pe pacient; Abordare Comprehensiv; Abordare Holistic, de rnd cu Managementul practicii primare; Soluionarea Problemelor Specifice; Orientare spre Comunitate reprezint cei ase stlpi pe care se bazeaz activitatea medicului de familie. Aplicarea acestor competen n practica medical poate asigura o ngrijire e medical efectiv att de pe poziii medicale, dar ce este mult mai important, de pe poziia beneficiilor i satisfaciei pacientului.

162

Proiect. V2

ntrebri
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Ce se presupune ca va fi respectat de ctre medic in cadrul asistentei medicale centrate pe pacient? Ce abilitai sunt necesare pentru realizarea consultaiei centrate pe pacient? Ce modele de consultaie medical cunoatei? Care sunt principiile consulta centrate pe pacient? iei Cum percepei necesitatea aplicrii principiului de abordare comprehensiv a pacientului cu probleme n practica medical? Care sunt obiectivele abordrii comprehensive aplicate n practica medical? Prin ce se explic diversitatea problemelor existente la pacieni? Prin ce se explic dificultatea problemelor existente la pacieni? Numii i facei comentarii privind problemele medicale preventive? Ce ntrebri i va pune medicul de familie dac practic abordarea comprehensiv a pacientului? Din care 6 competene specifice pentru Medicina de familie/ Practica general face parte abordarea holistic? n ce const definiia EURACT pentru abordare holistic? n ce const Modelul Bio-Psiho-Social n practica medical? Numii i comentai 4 postulate ale Modeluliu Bio-Psiho-Social n practica medical. n ce constau particularitile bio-psiho-sociale n relaia medic-pacient? Explicai noiunea de Compliana a bolnavilor. Care sunt explicatiile non-compliantei? Care sunt aciunile medicului n cazul pacienilor puin compliani? Ce ntrebri i va pune medicul de familie dac practic abordarea holistic a pacientului?

Referine bibliografice
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Alan Stoudemire. Human behavior. An introducation for Medical Students. ISBN 0-397-509669. 1990, Philadelphia, Pensilvania, 376 P. Emanuel E.J. Four models of the physician-patient relationship, JAMA,1992; 267:2221-6 Flocke SA, Miller WL, Crabtree BF. Relationships between physician practice style, patient satisfaction, and attributes of primary care. Journal of Family Practice,2002. 51, 10 Freeman & Olesen: keynote lecture at the WONCA conference in Vienna 2000 Frich JC, Fugelli P., Medicine and thearts in the undergraduate medical curriculum at the University of Oslo Faculty of Medicine, Oslo, Norway. Acad Med. 2003 Oct;78(10):1036-8. Haggerty JL. Continuity of Care, BMJ, 2003; 1219-1221 Heyrman J., EURACT Educational Agenda of General Practice/Family Medicine, Leuven 2005, 47 P. Kaufman DM. ABC of learning and teaching in medicine: Applying educational theory in practice. Br Med J 2003;326:213-6.2. Stewart M, Patient Wharton M. Clinical training in the community - a holistic approach. BMJ, 1995. 310 (6976): 407.

163

Proiect. V2

Particularitile diagnosticului i tratamentului n medicina de familie

Colectarea i interpretarea informaiei medicale.
Procesul de colectare a acuzelor, anamnesticului n medicina de familie este vast, interesant, uneori anevoios. Pacientul se prezint la medicul de familie cu semne i simptome multiple, foarte vagi i nesistematizate, care pot implica domenii diverse i pot conduce la discuii de lung durat. Pentru a putea stabili un diagnostic ct mai precoce i n acelai timp ct mai global, medicul de familie trebuie la nceput s le clarifice, apoi s le sistematizeze i organizeze ntr-un anumit fel, innd cont nu numai de circumstanele biologice, dar i cele psihice i sociale. Prima organizare pe care o poate face medicul de familie l poate conduce la diagnosticul de sindrom. El poate fi utilizat la un prim contact cu bolnavul (sindrom vestibular, dispeptic) i meninut o perioad scurt, dup care trebuie nlocuit cu diagnosticul de boal, ct mai complet (form, stadiu, diagnostic funcional, evolutiv, etc.) Procesul de superizare trecerea de la o mulime de semne inferioare la un semn superior. Diagnosticul de sindrom nu este suficient pentru instituirea unui tratament eficace, din aceste considerente medicul de familie trebuie s ajung la diagnosticul clinic, la diagnosticul etiopatogenetic i la diagnosticul pozitiv, definitiv. Deoarece medicul de familie este medicul de prim contact, care acord o asisten medical continu individului, familiei i colectivitii i care lucreaz n nite condiii mai deosebite, cu o dotare tehnic destul de modest i accesul limitat la informaii bazate pe dovezi procesul de stabilire a unui diagnostic cu certitudine, solicit de la el cunotine teoretice profunde, capaciti deosebite cu logic clinic foarte bun. Procesul de diagnosticare este produsul unei activiti mintale de gndire bazat pe dou raionamente logice: Raionamentul deductiv este o operaie a gndirii ordonate prin care se obine o judecat nou numit concluzie din dou judeci anterioare. Aceast form de gndire este util pentru medicul de familie ori de cte ori un complex de semne i simptome se ncadreaz ntr-un tablou clinic al unei boli. Raionamentul inductiv este un model de gndire uman care const ntr-o inferen (extrage o consecin necesar, o informaie specific, dintr-o descriere de stare dat) Prin raionamentul inductiv, gndirea poate detecta similaritile sau/i diferenele fenomenelor clinice, adic culegerea de semne clinice nu sunt suficiente i caracteristice unei boli.

164

Proiect. V2
Tipuri de diagnostic n medicina de familie

Diagnosticul este ansamblul de investigaii clinice i paraclinice care au ca obiectiv definirea strii patologice a unui pacient. Posibilitile de stabilire ale diagnosticelor variaz de la specialitate la specialitate, de la o regiune geografic la alta, de la un tip de circumstane la altele. Cert este c diagnosticul prezumptiv este prima etap a oricrui diagnostic. Reprezint suspiciunea existenei unei anumite afeciuni. Se stabilete n baza tabloului clinic prezent, a simptomelor subiective, a examenului obiectiv, a istoricului bolii, antecedentelor personale i eredocolaterale, adic a anamnezei. Acest diagnostic poate fi confirmat sau infirmat prin investigaii clinice i paraclinice suplimentare. Exist cazuri n care dup investigaii suplimentare diagnosticul rmne prezumtiv n continuare i/sau n observaie. Diagnosticul definitiv sau de certitudine este etapa final a unui diagnostic. Reprezint definirea clar a afeciunii de care sufer pacientul i include diagnosticul diferenial. Acest diagnostic este stabilit n urma investigailor clinice, de specialitate i paraclinice solicitate de medic. Diagnosticul definitiv poate fi stabilit adesea doar n baza simptomatologiei clinice. Diagnosticul diferenial este etapa de diagnostic n care diagnosticul prezumtiv este comparat cu tablourile clinice i paraclinice ale altor afeciuni cu simptomatologie asemntoare. Diagnosticul clinic este bazat pe simptomatologia subiectiv (ceea ce descrie pacientul) sau obiectiv (constatrile fcute de examinator) i cuprinde urmtoarele: semne i simptome istoricul bolii fiziologice i patologice antecedente eredo-colaterale (familiale) mediul de via i de munc examenul fizic obiectiv.

Diagnosticul clinic cu care lucreaz medicul de familie are un ir de particularitile: Diagnosticul clinic poate fi stabilit cu mijloace clinice accesibile Nu necesit dotri speciale Snt extrem de important observaia, anamneza, examenul fizic Diagnosticul clinic trebuie confirmat Diagnosticul clinic sugereaz investigaiile paraclinice MF dispune de condiiile necesare stabilirii diagnosticul clinic MF are obligaia de stabili diagnosticul clinic. n tabelul de mai jos sunt specificate cteva tipuri de diagnostic cu care se lucreaz n medicina de familie versus alte specialiti. Medicul de familie se ntlnete zilnic i cu diagnosticele din 165

Proiect. V2 coloana dreapt, spre exemplu, interpreteaz rezultatele investigaiilor de laborator sau evalueaz o radiografie a cutiei toracice, dar nu se ocup exclusiv de ele. Medicul de familie Diagnostic clinic Diagnosticul de sindrom Diagnosticul diferenial Diagnosticul precoce Diagnosticul evolutiv Diagnosticul de sntate Ali specialiti Diagnostic etiologic Diagnostic patogenetic Diagnostic de laborator Diagnostic morfo-patologic Diagnostic radiologic Diagnostic intraoperator

Pentru a uura procesul de diagnostic s-au elaborat o serie de criterii de diagnostic i de ghiduri de practic medical, protocoale clinice care ne indic ce semne i simptome sunt necesare pentru a stabili diagnosticul bolii respective. Spre exemplu, n sunt elaborate Criterii DSM-IV (Manualul de statistic i Diagnostic n Sntatea Mintal, revizia IV) sau criterii majore i minore dup CIM 10 pentru epizodul depresiv. Dei fiecare bolnav are particularitile sale, ghidurile, criteriile i standardele de diagnostic pot reprezenta un mare ajutor pentru medicul de familie.
Formularea diagnosticului

Diagnosticul prezint o denumire acceptat de comunitatea tiinific pentru un tablou clinic, care are o anumit etiopatogenez, evoluie i tratament. Formularea diagnosticului medical respect anumite criterii, ce determin succesiunea unor termeni n diagnostic, cu referire la urmtoarele tipuri de diagnostic: Diagnosticul anatomoclinic reflect leziunea organic sau/i funcional sistemului implicat. Diagnosticul formei clinice i stadial reflect stadiul clinico-evolutiv al patologiei cu starea lezional sau/i funcional. Diagnosticul etiologic sau etiopatogenetic menionarea factorilor etiologici sau de risc declanatori (hepatit de origine viral). Diagnosticul funcional evalueaz starea funcional a organelor n patologie (insuficiene, decompensare, etc.). Diagnosticul evolutiv apreciaz stabilitatea procesului cronic cu risc de complicaii precoce sau tardive (ulcer duodenal cronic stenozant). Diagnosticul de asociaie morbid dup patologia de baz se nregistreaz toate bolile asociate n baza sintezei diagnostice i criteriilor de ierarhizare a bolilor.

166

Proiect. V2
Factorii care determin particularitile diagnosticului

Procesul de stabilire a diagnosticului n medicina de familie se deosebete de alte specialiti i acest fapt de datoreaz anumitor particulariti condiionai de urmtorii factori: Factorii Aspecte specifice ale activitii medicului de familie Obligaia de a sesiza trecerea de sntate la boal Diversitatea pacienilor, necesitatea de a lua n considerare ntreaga patologie Necesitatea de a cunoate formele de debut, debuturile atipice Depistarea factorilor de risc pentru a stabili un diagnostic ct mai precoce Obligaia de a face un diagnostic difereniat corect i complet Necesitatea de a cunoate toate urgenele medico-chirurgicale Supravegherea bolnavilor cronici cu depistarea eventualelor complicaii Stadializarea diagnosticului n funcie de evoluia bolii Apariia unor boli asociate

Primul contact

Asistena continu

Dotarea tehnic

Asistena persoanei

Asistena familiei

Dotare tehnic modest Dificultatea solicitrii investigaiilor paraclinice, Predominarea diagnosticului clinic (metode clinice: anamnez, examenul clinci obiectiv, supravegherea, etc.) Colaborarea cu ceilali specialiti Considerarea organismului ca un tot ntreg diagnosticul de sntate luarea n consideraie a factorilor psihici, familiali, sociali i profesionali necesitatea unei sinteze diagnostice cu ierarhizarea bolilor diagnosticul tuturor bolilor - diagnosticul global, considerarea tuturor bolilor de care sufer bolnavul diagnostic bio-psiho-social Diagnosticul bolilor cu predispunere ereditar, Importana factorilor genetici, Sesizarea factorilor familiali care pot influena starea de sntate: obiceiuri familiale factori de risc din familie nivelul economic condiiile de via relaiile interpersonale din familie nivelul de cultur

Dificulti de diagnostic
Procesul de diagnostic este un proces foarte dificil. Dar pe lng dificultile comune de culegere a informaiilor necesare i de elaborare a diagnosticului corespunztor, medicul de familie ntmpina i o serie de dificulti generate de problemele cu care este solicitat i de condiiile in care lucreaz.

167

Proiect. V2
Erorile de diagnostic.

Fiecare diagnostic este perfectibil. Dac dou opinii asupra diagnosticului sunt radical diferite, poate fi necesar solicitarea unei a treia opinii medicale. Apariia unor elemente noi, clinice sau paraclinice, poate duce la schimbarea, uneori radical a diagnosticului i a conduitei terapeutice. Exist un ir factori care condiioneaz erorile de diagnostic, ei fiind selectai n patru grupuri : 1. Erorile de diagnostic condiionate de boal: Boli cu evoluie asimptomatic (ateroscleroza, diabetul zaharat, cancerul) Manifestri clinice terse (abdomenul acut la vrstnici) Debuturi i evoluii atipice (forma abdominal a infarctului miocardic acut, disritmii) Simptomatologie nespecific (febr, cefalee, ameeli comune n multe patologii) Evoluie n pusee (astm bronic, epilepsie) Boli grave cu evoluie infraclinic (meningite), latent, mascate (cancerul, depresia i anxietatea mascat) 2. Erorile de diagnostic condiionate de bolnav: Pacieni necomunicativi (caracter depresivi, introvertii, ostili) Imposibilitatea bolnavului de a-i expune acuzele (pacientul incontient, copii mici) Particulariti individuale (proprietatea organismului n mod deosebit de a manifesta boala) Bolnavi psihici Nivelul de cultur redus Simulanii Evaluare greit a semnelor i simptomelor Datorit ignoranei, superficialitii (incompetenei, lacune teoretice i practice) Din cauza grabei (timp limitat, flux mrit de pacieni) Fobia de decizie (frica de ai asuma responsabiliti, de a lua o hotrre pentru a lsa pacientul la supraveghere acas) Excesul de zel (srguin exagerat inutil) Dotarea tehnic insuficient (lipsa ECG-rafului pentru stabilirea formei abdominale de infarct miocardic acut)

3. Greeli comise de medic:

4. Alte cauze

168

Proiect. V2
Diagnosticul diferenial: erori.

Cauzele erorilor n efectuarea diagnosticului difereniat (dup Fiessinger i Hegglin) Ignorana examinatorului, cu lacune n informaiile teoretice i superficialitate n corelarea lor, pregtire medical insuficient Examenul incomplet printr-o deprindere incorect, tehnici defectuoase, grab, lips de timp, bolnavi necooperani, condiii necorespunztoare (miros, zgomot, lumin slab), lipsa de instrumentar necesar Greeli n raionament: prejudecat, idei preconcepute, inducie insuficient, orgoliu de a nu recunoate netiina, concluzii ilogice Erori de ordin psihologic tendina de elabora un diagnostic spectaculos, preios, rar ntlnit, sofisticat; caracterul complicat al medicului, cu accent de pesimism sau optimism Erori de natur tehnic rezultate fals pozitive sau negative, dotare cu tehnici defectate (poli inversai ECG), artefact n imagistic, investigaii nereuit alese, n numr mic, etc. Erori de ordin statistic probabilistic, nerespectarea corelaiei cu vrsta, cu sezonul, anotimpul, (pentru boli infecioase). Erori de neconsiderare a ambelor valori ale diagnosticului diagnosticul pozitiv, confirmativ i negativ, infirmativ.
Greelile n formularea diagnosticului pozitiv.

Principalele greeli n formularea unui diagnostic pozitiv snt: Diagnostice lungi lipsite de logic, compuse dintr-un ir de semne i simptome Diagnostic formulat prin termeni generali grup de suferine (pneumopatie, gastropatie, colopatie) Diagnostice ce cuprind sinonime (cronic-persistent) Diagnostice ce cuprind antonime (insuficien ... compensat) Diagnostice ce constau din acronime se folosesc abrevierile n literatura de specialitate i n limbajul medical, dar utilizarea lor n documentaia medical trebuie s fie limitat. Exemplu: CI. AP de efort CF II. HTA gr. II, risc adiional foarte nalt. IC II (NYHA).

Sintez diagnostic.
Sinteza diagnostic i terapeutic reprezint una din funciile cele mai importante ale medicului de familie. Deoarece medicul de familie se ocupa nu numai de boal, ci i de bolnav, el trebuie s stabileasc nu numai un diagnostic integral al bolnavului, deoarece unii bolnavi pot avea mai multe boli, medicul de familie trebuie sa fac o sintez diagnostic a bolnavului respectiv. Dup consultaiile multiplilor specialiti, bolnavul apare cu o colecie de boli fr vre-o legtur 169

Proiect. V2 ntre ele. n practica medicinii de familie nevoia de totalizare i de integrare a datelor se impune cu mare acuitate. Pentru aceasta recurgem la analiza sistemic care la rndul su oblig la sintez. Sinteza diagnostic presupune diagnosticarea i ierarhizarea tuturor bolilor pe care le are bolnavul n vederea stabilirii unei strategii terapeutice adaptate particularitilor bolnavului respectiv. Sinteza diagnostic se poate face prin: Inventarierea tuturor simptomelor Stabilirea legturilor dintre simptome Gruparea semnelor i simptomelor n sindroame Gruparea sindroamelor n boli Stabilirea legturilor ntre boli Diagnosticul tuturor bolilor Stabilirea legturilor cu condiiile de via Ierarhizarea bolilor Elaborarea unui diagnostic integral Pentru a putea realiza o sintez diagnostic corect medicul de familie trebuie s efectueze o abordare integral a bolnavului, trebuie sa ia n considerare toate suferinele bolnavului i toi factorii de risc interni sau externi care ar putea influena starea de sntate a bolnavului.
Criteriile de ierarhizare a bolilor.

Dup ce singur sau cu ajutorul celorlali specialiti a diagnosticat toate bolile pacientului, MF trebuie sa stabileasc legturile dintre ele. Pentru c fiind un sistem integrat, organismul uman nu este o colecie de boli absolut independente. Dup ce a realizat un inventar al tuturor bolilor i a stabilit legturile dintre ele, MF trebuie sa realizeze o ierarhizare a bolilor respective. Ierarhizarea este absolut necesar pentru a putea elabora o conduit terapeutic corespunztoare, pentru c de cele mai multe ori nu pot fi tratate simultan toate bolile pe care le are bolnavul. Trecerea pe primul plan a bolilor care pun in pericol iminent funciile vitale ale organismului Trecerea bolilor acute naintea bolilor cronice 170

Proiect. V2 Trecerea bolilor cu evoluie mai rapid naintea bolilor cu evoluie mai lent Trecerea bolilor cu evoluie nefavorabila naintea bolilor cu evoluie favorabil Trecerea bolilor cu evoluie imprevizibil naintea bolilor cu evoluie previzibil Trecerea bolilor care produc o suferin mai puternic naintea celor care produc o suferin mai mic Trecerea bolilor care au un tratament eficace naintea celor care nu au tratament eficace Revizuirea ierarhiei ori de cate ori apar modificri n starea bolnavului De remarcat, ca ierarhizarea nu este valabil dect pentru momentul respectiv, i c in orice caz ea trebuie revizuit ori de cate ori apar modificri n starea de sntate a bolnavului. Sinteza diagnostic i terapeutic pe care o face MF, trebuie sa depeasc sinteza diagnostic i terapeutic pe care o face internistul, pentru ca MF trebuie sa acorde aceeai importan att suferinelor interne, ct i suferinelor psihice, neurologice, endocrinologice, urologice, sau genitale pe care le prezint bolnavul. Chiar dac sinteza diagnostic pe care o face MF este mai superficial, ea trebuie sa acopere ntreaga patologie a bolnavului, pentru c altfel risca sa omit unele boli care ar putea pune n pericol viaa bolnavului.

Strategiile paraclinice
Pentru confirmarea diagnosticului clinic, pentru stabilirea diagnosticului etiopatogenetic, pentru a efectua diagnosticul diferenial desvrit, pentru a efectua o sintez i ierarhizarea a bolilor medicul de familie apeleaz la o serie de strategii i investigaii paraclinice. Pentru a putea practica o medicin eficient medicul de familie are nevoie de informaie valoroas privind modificrile fiziopatologice, morfopatologice, histologice, hematologice, imunologice, biochimice i genetice, care nu pot fi obinute prin intermediul metodelor clinice. Unii clinicieni au tentaia de a supraaprecia metodele paraclinice apelnd la ele nainte s epuizeze metodele clinice. Cu ajutorul metodelor paraclinice se poate stabili mai repede i mai precis un diagnostic pozitiv, dar metoda clinic nu este o metod depit, deoarece numai cu ajutorul metodei clinice putem obine informaii privind suferinele subiective ale bolnavului i numai cu ajutorul metodei clinice putem alege investigaiile paraclinice cele mai utile. Dup cum arat R. Hegglin (1994) anamneza ne furnizeaz 50% din diagnostic. Dup cum arat I. Haieganu (1955), ea ne furnizeaz 60% din diagnostic, iar dup cum arat B. Lowe (2007), ea ne furnizeaz 75% din diagnostic. Deoarece medicul de familie nu dispune de aparate i instrumente multe el trebuie s aleag investigaia cu mult atenie, argumentnd necesitatea n fiecare caz aparte. Spre deosebire de bolnavul din spital, pacientul n condiii de ambulatoriu nu poate efectua aa de uor unele

171

Proiect. V2 investigaii. Din aceste considerente, medicul de familie ealoneaz investigaiile paraclinice n cteva etape, pn la stabilirea diagnosticului definitiv. Criterii de stabilire a strategiei investigaiilor paraclinice n ambulatoriu sunt: Pentru efectuarea investigaiilor paraclinice mai nti este nevoie de diagnostic prezumptiv Se solicit acele investigaii care pot confirma sau infirma diagnosticul clinic Dac se cunosc criteriile de diagnostic (conform OMS, protocoalelor clinice naionale)se vor solicita respectivele Nu se recurge la investigaii paraclinice pn nu se epuizeaz resursele clinice Se solicit nu mai informaii care aduc informaie util pentru diagnostic Dac exist un algoritm de diagnostic se recurge la algoritm Dintre investigaiile utile se aleg cele mai uor de efectuat Dac rezultatele infirm suspiciunea, se revede diagnosticul clinic n cadrul revizuirii se recurge la alte investigaii ntre dou investigaii se alege cea mai simpl i mai puin riscant Se ine cont de posibilitile pacientului (materiale, fizice) MF trebuie s ntrein legturi funcionale i s ia legtura cu serviciile specializate (planificarea, programarea) n cadrul strilor de urgen sau grave, se evit tergiversarea investigaiilor

Particularitile tratamentului n medicina de familie

Principalele activiti terapeutice

Dup efectuarea consultului centrat pe pacient i stabilirea diagnosticului, medicul de familie formuleaz un plan terapeutic individual pe care l discut mpreun cu pacientul, i aduce la cunotin avantajele, alternativele de medicaii, posibilele reacii adverse i interaciuni, obinnd consimmntul informat explicit. Planul cuprinde urmtoarele activiti terapeutice principalele: Recomandri de regim Recomandri de alimentaie Aplic o metod de prevenie (primar, secundar, teriar, cuaternar) Consiliere pentru schimbarea modului de viata Indic un tratament medicamentos, presupune alegerea individual a remediilor farmacologice. Medicul de familie trebuie s ia n consideraie principiile de selectare ale medicamentelor: accesibilitatea, raport cost/eficien, evitarea incompatibilitii ct mai puine reacii adverse i mod de posologie comod. Practic mica chirurgie 172

Proiect. V2 Recomand tratament balneo-sanatorial Recomand spitalizarea i spitalizeaz Urmrete rezultatele tratamentului Consiliere psihologic Recomandri de recuperare Efectueaz recomandri pentru reorientarea profesional sau de pensionare Precum i planul de dispensarizare, care cuprinde specificul controalelor periodice de bilan ale bolii de baz (manevre clinice, investigaii, evaluarea rezultatelor terapeutice). Aplic o metod alternativ de tratament - apiterapia, sacroterapia, aromoterapia, etc. Deciziile terapeutice trebuie neaprat s aib la baz argumente i dovezi tiinifice. Din aceste considerente MF trebuie s fie critic fa de concepiile i obiceiurile ce vehiculeaz i se practic. Orice informaie trebuie verificat riguros, avnd un grad de dovad nalt: studii randomizate, dublu-orb controlate, metaanalize, studii n cohort, etc. Medicina bazat pe dovezi urmrete s raionalizeze actul medical de diagnostic, tratament i profilaxie. n acest scop n Moldova au fost instituite un ir de protocoale clinice naionale pe cele mai frecvente patologii ntlnite, unul din scopuri fiind selectarea strategiei de tratament corecte i adecvate, bazat pe dovezi. Decizia terapeutic este unul din cele mai importante decizii pe care medicul de familie le ia zilnic. Sunt necesare abiliti pentru a mbina cu miestrie necesitile i posibilitile de tratament la domiciliu, n oficiul medicului de familie sau n staionar. Decizia terapeutic i realizarea tratamentului n medicina de familie sunt influenate de un ir de factori.
Factorii care determin particularitile tratamentului

Decizia terapeutic

1. Posibilitile limitate ale medicului de familie. Exist unele boli grave, unii bolnavi care necesit internarea n spital nectnd la faptul c medicul de familie posed abiliti i cunotine pentru tratament. Posibilitile tehnice, cunotinele i deprinderile limitate ale medicului de familie influeneaz la fel posibilitatea de tratament la domiciliu. Necesitatea de acorda ajutor medical n diferite afeciuni, obligaia de a efectua tratamentul continuu n boli cronice, dependena de cooperarea bolnavului, obligaia de a trata familia, dependena tratamentului de membrii familiei sunt nc cteva aspecte ale posibilitilor limitate ale medicului de familie pentru tratament. 2. Particulariti condiionate de natura bolii Exist un ir de patologii care necesit internare n staionar, indiferent de cunotinele i abilitile practice ale medicului. 173

Proiect. V2 Boli care necesit internarea n spital Boli care pun n pericol iminent viaa bolnavului Boli care afecteaz grav funciile vitale Boli care necesit o intervenie chirurgical iminent Boli care necesit o monitorizare permanent Boli grave pentru care nu avem un diagnostic cu certitudine Boli care presupun o evoluie nefavorabil Boli n care pot interveni complicaii grave Boli care necesit investigaii deosebite Boli care necesit tratamente deosebite Boli psihice grave Unele boli infecioase

3. Particulariti determinate de bolnavi Nu numai particularitile bolii, dar i particularitile bolnavului pot influena decizia terapeutic a medicului de familie. Bolnavi care necesit internare Bolnavi cu o stare general alterat Bolnavi cu o reactivitate deosebita Bolnavi alergici Bolnavi care nu coopereaz Unii bolnavi psihici Bolnavi care nu au condiii minime de ngrijire la domiciliu Bolnavi din familii dezorganizate Bolnavi singuri, prsii

4. Necesitatea de a interveni n urgene este marcat de obligaia medicului de familie de a acorda primul ajutor n toate urgenele, pentru ntreinerea funciilor vitale i prevenirea complicaiilor fatale, cu alte cuvinte este obligaia de a face tot posibilul n toate tipurile de urgene. 5. Necesitatea colaborrii cu ali specialiti. Exist cazuri mai complicate, care impun colaborarea cu specialitii de profil. Medicul de familie trebuie s ntrein legturi funcionale cu seciile consultative respective pentru o colaborare n timp util n favoarea pacientului. 6. Tratamentul integral al bolnavului 174

Proiect. V2 Particularitile determinate de necesitatea ngrijirii integrale sunt: Considerarea tuturor bolilor de care sufer bolnavul Stabilirea legturilor patogenetice Ierarhizarea bolilor din punct de vedere terapeutic Considerarea condiiilor de via i familiale Elaborarea sintezei terapeutice Elaborarea unei conduite optimale Evitarea interaciunilor medicamentoase i a efectelor adverse

7. Supravegherea continu a bolnavului Spre deosebire de specialitii din staionar, care acord asisten medical episodic, medicii de familie acord asisten medical continu i sunt obligai s supravegheze n timp rezultatele tratamentului i s adapteze conduita terapeutic lui n funcie de evoluia bolii, n scopul preveniri complicaiilor i recidivelor. 8. Importana tratamentului nemedicamentos n medicina de familie. Unul din cele mai dificile momente n tratamentul ambulatoriu este de a nltura factorii de risc (combaterea deprinderilor duntoare cu modificarea stilului de via, ) i de a respecta recomandrile igieno-dietetice corespunztoare bolii. 9. Cointeresarea pacientului este necesar pentru atragerea bolnavului pentru respectarea recomandrilor i nlturarea factorilor de risc. Acest aspect prevede informarea corect a pacientului, adaptarea deciziei la posibilitile bolnavului, aprecierea necesitii tratamentului psihoterapeutic, altfel spus de a spori compliana pacientului pentru tratament. 10. Cointeresarea familiei Deoarece tratamentul se desfoar n familie este necesar de a cointeresa i familia, pentru respectarea recomandrilor i crearea unei ambiane favorabile pentru nsntoirea bolnavului. 11. Consilierea pacientului Pentru c medicul de familie este medicul care abordeaz persoana cu probleme medicale i nu numai bolile, el trebuie s fie i un consilier bun al pacient. Medicul-consilier bun se interpune ntre pacient i sistemul medical, pacient i familie, pacient i societate, plednd de fiecare dat pentru respectarea drepturilor pacientului i aprnd interesele bolnavului. 12. Necesitatea ngrijirilor terminale Realizarea tratamentelor paliative este unul din cele mai dificile momente n activitatea curativ a medicului de familie. Medicului de familie trebuie s fie lider n echipa de ngrijiri paliative la domiciliu, asigurnd calitatea vieii muribundului prin combaterea celor mai frecvente sindroame ntlnite n aceast perioad: durerea, dispneea, escarele, depresia, constipaia, 175

Proiect. V2 anxietatea, etc. Important e i s asigure susinere psihic a bolnavului terminal i membrilor familiei (i dup decesul apropiatului).

Supravegherea tratamentului
Dup efectuarea recomandrilor i prescrierea tratamentului, medicul de familie trebuie sa realizeze o supraveghere a lui cu monitorizarea clinic, paraclinic i farmacocinetic, care se deosebete de cea din medicina de staionar, unde se efectueaz supraveghere permanent. Supravegherea episodic n medicina de familie poate fi realizat prin supravegherea ordinar i special. I. n cadrul supravegherii ordinare este nevoie de apreciat: 1. Compliana bolnavului Medicul de familie trebuie s se asigure c pacientul respect regimul i urmeaz indicaiile efectuate. n prezent, fiind n era informatizrii, muli dintre pacieni practic automedicaia, fr s consulte vre-un medic. Din cauza c pacientul nu este informat suficient sau corect pacientul poate s modifice schema de tratament sau s nlocuiasc un preparat cu alt remediu. n cazul pacientului puin compleant medicul trebuie s identifice care a fost cauza incompleanei, cele mai frecvente fiind: nencrederea n medic (de exemplu, medicul nu este convingtor, pacientul este capricios, cu personalitate accentuat), preparate greu de administrat, spre exemplu gust neplcut, scheme complicate, mod de posologie dificil, adversiti, refuzul i abandonarea tratamentului. n medicina de familie de preferin sunt formele accesibile i uoare pentru administrare, de exemplu soluii orale, supozitoare, inhalatoare. 2. Tolerana n acest aspect medicul de familie trebuie s in cont de insuficiene enzimatice sau de organ, unele intolerane individuale, patologii asociate care influeneaz absorbia, metabolismul i eliminarea remediilor farmacologice 3. Eficacitatea se evalueaz n baza semnelor i criteriilor pe baza crora s-a stabilit diagnosticul: ameliorarea strii generale a pacientului, diminuarea sau dispariia semnelor clinice, ameliorarea modificrilor umorale, mbuntirea probelor funcionale (ECG, pefmetria). II. Supravegherea special include: supravegherea bolnavilor cu risc: nou-nscuii, copii, btrni, gravidele, pacienii cu dizabiliti, bolnavi cu insuficiene renal i/sau hepatic. medicamente cu risc: diferena dintre doza toxic i cea terapeutic eficace, interaciuni medicamentoase.

176

Proiect. V2

Medicina defensiv
Medicina defensiv prezint compromisul, deviaia, abaterea de la ceea ce crede medicul c are de fcut n cadrul practicii corecte, argumentate tiinific, la ceea ce crede pacientul c trebuie de fcut. Pentru a ajunge la un compromis cu pacientul este nevoie de a poseda o comunicare bun, profesionalism nalt, cunotine profunde i deprinderi practice corecte, compasiune i respect deosebit. n medicina modern se pune accent pe medicina bazat pe dovezi, astfel n multe cazuri medicul argumentat refuz un tratament care este solicitat de pacient. ns sunt i situaii, cnd fiind pltit de Compania Naional de Asigurri n Medicin n funcie de bolnavii pe care i are, medicul de familie recurge la medicina defensiv pentru a nu avea discuii stresante, a nu fi reclamat, pentru a nu pierde pacientul din lista de eviden, pentru a pstra relaiile bune cu familia pacientului, etc. Desigur, un aa compromis poate afecta rezultatele tratamentului, poate duce la complicaii i cheltuieli inutile. De exemplu, o btrnic de 86 ani, cu proces de hondroz avansat a articulailor mici i mari, cu sindrom algic persistent moderat n regiunea coloanei cervicale i lombare (Osteohondroza difuz a coloanei vertebrale gradul II-III confirmat radiologic), solicit medicului de familie s-i indice rezonana magnetic nuclear a coloanei vertebrale, pentru c a citit pe internet despre aceast metod informativ n plan diagnostic. n acest caz solicitarea pacientului ce contravine cu prerea tiinific a medicului. Medicina defensiv nu este pentru bolnav util sau mai puin periculoas, ci ar putea fi chiar duntoare. Depinde de limita pn unde medicul accept s cedeze. De exemplu, un pacient cu viroz solicit tratament antibacterian cu cefalosporine. Contrapunnd pro i mpotriv medicul de familie este de acord s indice aceast investigaie performant. Astfel muli medici practic medicina defensiv. Dup H. Lamberts circa 15% din investigaiile radiologice, 9% din analizele de laborator i 8% din ECG au fost efectuate ca urmare a comportamentului defensiv. Ca i n alte specialiti cu risc sporit precum obstetrica, chirurgia, medicina de urgen, n asistena medical primar riscul de a practica o asemenea medicin este mare, dat fiind faptului c se efectueaz abordare comprehensiv i holistic, se acord asisten medical continu, etc. Medicina defensiv crete cheltuielile pentru serviciile de sntate i poate expune pacientul la riscuri inutile. Unii autori atest c, un medic practic medicina defensiv, n domeniul diagnosticului sau tratamentului, nu pentru a ajuta pacientul, ci mai degrab pentru a preveni o aciune n justiie dac apare o problem. Un studiu din 2005 de la coala de Sntate Public din Harvard a demonstrat pe un lot de 824 medici din Pennsylvania c, 93% practic medicina defensiv, fiind confirmat de un sondaj din 2008 din Massachusetts (900 respondeni) arat c mai mult de 80 % practica medicina defensiva.

177

Proiect. V2 Cauzele medicinei defensive: criza de timp evitarea reclamaiilor teama de a pierde bolnavul din list evitarea unor conflicte cu bolnavul evitarea unor discuii inutile comunicare dificil cu pacientul bolnav necooperant neinformarea pacientului diferene de opinii insuficiena pregtirii bolnavului lipsa de nelegere a pacientului evitarea stresului bolnav cu personalitate accentuat

Sinteza terapeutic
Dac sinteza diagnostic ne ajut sa ajungem la un diagnostic complet al bolnavului, sinteza terapeutic ne poate ajuta sa ajungem la conduita terapeutica cea mai adecvat. De aceea MF trebuie sa ia n considerare toate bolile de care sufer bolnavul, s stabileasc legturile dintre ele, sa fac o ierarhizare a lor, s stabileasc o conduit terapeutic n funcie de gradul n care aceste boli afecteaz funciile vitale, s stabileasc legturile dintre ele, influena pe care tratamentul unei boli l poate avea asupra celorlalte boli, s.a.m.d. Inventarierea tuturor bolilor pacientului Stabilirea legturilor dintre bolile respective Ierarhizarea bolilor respective Elaborarea conduitei terapeutice n funcie de tabloul clinic general al bolnavului Evitarea efectelor adverse asupra celorlalte boli Elaborarea unor strategii terapeutice n funcie de ierarhizarea bolilor Schimbarea conduitei terapeutice n funcie de evoluia bolilor respective Schimbarea strategiei terapeutice n funcie de modificarea ierarhiei bolilor respective

178

Proiect. V2 Sinteza terapeutic l ajut pe medicul de familie s stabileasc tratamentul bolnavului n funcie de influena pe care acesta ar avea-o asupra celorlalte boli. Aa, spre exemplu, n tratamentul HTA la un bolnav cu astm bronic se pune problema evitrii unor blocante. De asemenea n tratamentul unei poliartrite reumatoide la un bolnav cu ulcer duodenal, cu diabet zaharat, sau cu psihoz, se pune problema evitrii tratamentului cu corticosteroizi, etc. Sinteza terapeutic reprezint o problem fundamental a medicinii contemporane. n cazurile mai complicate, ea se realizeaz prin intermediul unor consultri interdisciplinare. n practica medical curent, ea ar trebui realizat, de ctre medicul de familie, ns, care nu-i va putea ndeplini funciile sale n sistemul de sntate fr a realiza o abordare integral a problemelor de sntate ale bolnavului. Sinteza diagnostic i terapeutic au avantajul de a oferi o imagine global asupra pacientului, de a descoperi legturile dintre boli, de a putea face o ierarhizare a bolilor, de a realiza o trecere de la boal la bolnav, de a alege conduita terapeutic cea mai adecvat, n funcie de toate problemele patologice ale bolnavului, de a individualiza tratamentul, etc. De aceea medicul de familie trebuie sa acorde o importan deosebit sintezei diagnostice i terapeutice.

179

Proiect. V2

Bibliografie selectiv:
1. Enchescu V., Prvulescu V., Bezn S., Florea L., Puiu I. Medicina de familie. Curs universitar pentru studenii anului VI. Editura Medical universitar, Craiova, 2006, pag. 34-43 2. Restian A. Bazele Medicinii de Familie, Bucureti, vol. 1, 2001, pag. 315-431 3. Restian, A Diagnosticul medical, Editura Athena, Bucureti, 1998 4. Hegglin, R Diagnosticul diferenial al bolilor interne, Editura Medical 1964 5. Es.I.S.van Medicul de familie i pacientul su Bucureti, 1997, pag. 95-116, 203-205 6. Rakel R.E. Essentials of family practice. Philadelphia, 1996, pag. 143-151. 7. McGee, M Evidenced-based physical diagnosis Saunders Comp. New York, 2001 8. Adrian Restian. Importana clinicii n medicina modern, PRACTICA MEDICAL VOL. 4, NR. 4(16), AN 2009 9. Harry L. Green, Clinical Medicine, second edition, Mosby-Year book, 1996 pp. 13-78 10. Collins RD., Differential diagnosis in primare care, ed. 2, Philadelphia, 1987 11. Green HL, Johnson W.P., MAricic MJ., Decisiion making in medicine, St Luis, 1993, Mosby 12. DeKay ML, Asch DA. Is the defensive use of diagnostic tests good for patients, or bad? Med Decis Making. 1998;18:19-28. 13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9456202 14. http://society.guardian.co.uk/health/comment/0,7894,1450447,00.html 15. http://www.aaos.org/news/bulletin/janfeb07/clinical2.asp 16. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/293/21/2609

180