Professional Documents
Culture Documents
CARDIOPATIA ISCHEMIC o afeciune acut sau cronic caracterizat prin reducerea sau ntreruperea circulaiei sangvine n miocard, produs de diverse procese patologice organice sau funcionale n sistemul arterelor coronariene.
ANGINA PECTORAL (AP) reprezint expresia clinic a ischemiei miocardice tranzitorii, caracterizat prin tulburri ale circulaiei coronariene cu schimbri metabolice reversibile n miocard, care clinic se manifest prin crize dureroase, localizate retrosternal sau precordial.
Clasa funcional I. Pacientul suport eforturile fizice obinuite. Crizele de angor apar numai la suprasolicitare fizic. Clasa funcional II. O limitare moderat a capacitii de exerciiu fizic obinuit. Crizele anginoase apar la mers pe o distan de peste 500 m, la urcarea a peste zece trepte de scar. Clasa funcional III. Crizele de angor se incit la mers obinuit pe o distan de 100-500 m sau la cteva trepte de scar. Clasa funcional IV. Crizele anginoase apar la efort fizic minimal, pn la 100 m de mers liber i n repaus (prin creterea necesitilor metabolice ale miocarduluihipertensiune, tahicardie, afluxul de snge venos n clinostatism- angin pectoral de decubitus).
ETIOLOGIE
Ateroscleroza coronarian este cauza cea mai frecvent a cardiopatiei ischemice (peste 90%), una din manifestrile clinice ale crei este angina pectoral. Irigarea miocardului poate fi alterat prin tromboz, spasmul i stenoza aterosclerotic a coronarelor.
1. acumularea, oxidarea i glicozilarea LP; 2. inducerea sintezei citokinelor; 3. activarea leucocitelor i chemoatracia molecular; 4. activarea monocitelor prin proteina-1 monocitar chemoatractiv (MCP-1); 5. inducerea metaloproteinazelor i O2-; 6. hiperplazia i migrarea miocitelor; 7. adipocitele ofer matricea extracelular a plcii aterosclerotice; 8. distrofia i fibroza celulelor cu dezvoltarea plcii aterosclerotice.
n iniierea i progresiunea procesului aterosclerotic sunt implicate la fel i urmtoarele tipuri de celule:
endoteliale, musculare netede, plachetele, monocitele/macrofagele, limfocitele T.
PATOGENIE
Angina pectoral este expresia unei insuficiene coronariene, debitul coronarian fiind pus n incapacitatea de a asigura necesitile miocardului. Insuficiena coronarian, ns se constituie prin concursul mai multor factori cu aciune izolat sau simultan:
a) diminuarea debitului coronarian; b) creterea parametrilor cardiace; c) creterea travaliului inimii; d) scderea oxigenului sanguin.
PATOGENIE
TABLOU CLINIC
Semnul cel mai tipic este durerea cu sediu retrosternal. Deasemenea durerea poate fi localizat:
n stnga sternului, n regiunea scapular, humeral, epigastric. Caracterul durerii poate fi constrictiv, de arsuri, senzaie de apsare.
TABLOU CLINIC
Zonele de iradiere, caracteristice unei crize anginoase, sunt:
umrul stng, scapula stng, partea anterioar a braului stng i degetele IV - V, partea stng a feei i gtului, n umrul i scapula dreapt.
Intensitatea durerii variaz individual. Criza dureaz 2 15 min. Apariia durerii este, de obicei, n legtur strns cu un efort fizic sau psihoemoional, iar n decurs de circa 3 minute cedeaz bine tratamentului cu nitroglicerin.
TABLOU CLINIC
n timpul accesului de angor pectoral pacientul rmne nemicat, se poate observa o transpiraie rece abundent. Zgomotele cordului auscultativ sunt atenuate, pot s apar aritmii. Tensiunea arterial n majoritatea cazurilor rmne nemodificat.
Diagnosticul de laborator este puin informativ. n multe cazuri se ntlnesc dislipoproteinemiile, caracterizate prin ceterea nivelului colesterolului total, colesterolului lipidelor de densitate joas, (ChLDL) trigliceridelor i reducerea nivelului lipidelor de densitate nalt.
DIAGNOSTICUL ECG
Ischemia miocardului duce la modificri primare de repolarizare, care se manifest ECG prin modificarea poriunii terminale a complexului ventricular - prin sub- sau supradenivelarea segmentului S-T, micorarea amplitudei undei T, care poate fi negativ sau bifazic, ascuit, cu laturi simetrice (unda T coronarian).
ECG n repaos (A) i ECG la efort fizic (B) a pacientului cu angor pectoral
electrocardiografice: subdenivelarea segmentului S-T peste 1 mm; supradenivelarea lui peste 1 mm; extrasistole frecvente (1:10) i alte dereglri de excitabilitate; dereglri de conductibilitate; modificarea complexului QRS, reducerea brusc a amplitudei undei R; adncirea i lrgirea undei Q.
Testele farmacologice
1. Testul cu dipiridamol - preparat vasodilatant, care, blocnd adenozindezaminaza, favorizeaz acumularea sangvin a adenozinei - vasodilatator metabolic. Dipiridamolul nu acioneaz asupra vaselor coronariene de calibru mare, sporete afluxul de snge spre poriunile neafectate ale coronarelor, provocnd fenomenul de furt. Dizolvat n 20 ml de Na Cl 0,9%, preparatul se ntroduce intravenos timp de 5 min (cte 4 ml/min) 0,75 mg/kg. 2. Testul cu izoproterenol uzeaz aciunea adrenostimulant a preparatului, care stimuleaz frecvena de contracie a miocardului, i, deci necesitile miocardului n oxigen. Se administreaz 0,5 mg dizolvat n 200ml de Na Cl 0,9% sau n glucoz de 5% cu viteza de 10-20 pic/min, apoi viteza se mrete timp de 3 minute pn la 130-150 pic/min. 3. Proba cu ergometrin, bazat pe efect vasospastic al preparatului, se folosete pentru a diagnostica angina pectoral tip Prinzmetal, cnd bolnavului i se adminisreaz intravenos 0,05 mg de preparat, apoi 0,1 mg i 0,2 mg cu un repaus de 5 minute ntre doze.
Ecocardiografia
este o tehnic de explorare neinvaziv, nu are contraindicaii i ofer posibilitatea msurrii dimensiunilor i volumurilor compartimentelor cordului: diametrul aortei, grosimea septului interventricular, starea cuspelor, pericardului .a.
Coronaroangiografia
este un procedeu de necesitate, la care se apeleaz pentru a stabili numrul coronarelor afectate, gradul stenozrii lor i nivelul obstacolului obstruant, se determin indicaiile sau contraindicaiile angioplastiei coronariene transluminale sau ale bypasului aortocoronarian.
TRATAMENT
Regimul pacienilor presupune o limitare individual a efortului fizic n funcie de varianta evolutiv a anginei pectorale. Dieta limiteaz strict grsimile de origine animalier i produsele bogate n colesterol. Nu se recomand, ns, o excludere complet a colesterolului, deoarece el ia parte n sinteza acizilor biliari, hormonilor suprarenali, genitali. Este indicat utilizarea uleiurilor vegetale, ce cresc peristaltismul intestinal i favorizeaz eliminarea din organism pe cale biliar a colesterolului. Pe zi se recomand 60-70 g grsimi, din ele 2/3 de origine vegetal, 300-400 g glucide, 100 g proteine. Dieta recomandat este 10c. n cazul asocierii insuficienei cardiace se recomand dieta 10 sau 10a.
Tratamentul medicamentos
NITRAI
Nitroglicerina
Aerosol 0,018g, balon de12g; sol. alcoolic 1%; capsule sol ulei 1% 5 mg; compr. 5 mg sub limb; Sol. 1% 10 ml i/v
mite-2,6mgx2-4ori/zi forte-6,4mgx2-4ori/zi 1-2mg, plci cavitatea bucal unguent 2%, 2-3cm emplastru 10-20cm2 pe cutia toracic n
-Venodilataie, scade presarcina, scad VTD i PTD, scade consumul de oxigen -Arteriodilataie, scade postsarcina, scade consumul de oxigen, coronarodilataie, crete aportul de oxigen;
Sustac
Tratamentul medicamentos
ADRENOBLOCANTE Blocajul -adrenergic determin scderea rspunsului cardiac la Metaprolol 50-100mgx2 ori/zi catecolamine. Efecte cronotrop(-), dromotrop(-), batmotrop(-), inotrop(-), Atenolol 25-50 mgx2ori/zi avnd ca efect reducerea consumului de oxigen miocardic prin aciune de Cardioneselective bradicardizare i deprimare a contractilitii miocardice, crete pragul Propranolol 10-40mgx3-4ori/zi anginos la efort fizic. Cardioselective Oxprenolol 20mgx1-2px34ori/zi
Tratamentul medicamentos
ANTAGONITI AI IONILOR DE CALCIU Nifedipina 2px3ori/zi Amlodipina 1px2ori/zi Blocajul transportului activ de Ca2+ spre interiorul celulelor miocardului i musculaturii netede determin 90mg decuplarea excitaiei de contracie. Reduc necesitile miocardului n oxigen influennd asupra tonusului 40mg 1-2px3ori/zi venos (scderea presarcinii) i cel 0,25% 2ml i/v arterial (diminund postsarcina) periferic. Afluxul de oxigen spre 60-90mgx1-2 miocard rezult din ameliorarea ori/zi circulaiei coronariene i a perfuziei subendocardice. 10mg 1-
Verapamil
Diltiazem
Tratamentul medicamentos
ANTIHIPERLIPIDEMICE Simvastatin 5-40 mg seara Cresc activitatea lipoproteinlipazei, mrind catabolismul trigliceridelorVLDL i promoveaz transferul Ch din VLDL la HDL. Reduc concentraia de Ch n celula hepatic, se mrete producia de receptori LDL, se mrete preluarea Ch plasmatic de ctre receptorii LDL din ficat, reduc producia VLDL i IDL, ceea ce poate contribui la micorarea trigliceridelor i Ch.
Tratamentul medicamentos
ANTIAGREGANTE
Aspirina
100-325mg Suprim ciclooxigenaza, se 1dat pe zi sau reduce TxA2, scade considerabil peste o zi agregarea plachetar.
COMPLICAIILE
infarctul de miocard, care la rndul su poate evolua cu complicaii serioase, tulburrile de ritm i conductibilitate, insuficiena cardiac cronic.
PROFILAXIA
primar a CI presupune detectarea persoanelor cu risc nalt de mbolnvire - celor, ce sufer de afeciuni vasculare periferice, diabet zaharat, hipertensiune. n special msurile sunt centrate asupra normalizrii nivelului glucozei i LDL n ser, meninerii cifrelor tensiunii arteriale la nivel normal. Acetor pacieni, paralel cu alt medicaie, este indicat aspirina n doz de 100 mg/24 ore. Se atrage atenia, de asemenea, la modificarea modului de via cu creterea activitii fizice i micorarea masei corporale.
PROFILAXIA
secundar a CI include: Aciunea asupra factorilor de risc stoparea fumatului, normalizarea profilului lipidemic cu ajutorul dietei i preparatelor antihiperlipidemice, susinerea psihologic, optimizarea efortului fizic;
Terapia antianginal i antiischemic; Prevenirea remodelrii miocardului (n caz de diminuare a fraciei de ejecie indicarea preparatelor din grupul inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei); Prevenirea imfarctului de miocard (urmarea tratamentului cu aspirin, - blocantelor, AIC, inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, n caz de necesitate angioplastie coronarian); Tratamentul depresiilor, care sunt asociate la peste 60% pacieni cu CI.