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LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN EL NEONATO

Dr. LUIS CAM Hospital IV Alberto Sabogal Sologuren

controversial PROBLEMA
PCA HIV DBP NEC
Manejo de lquidos RESTRICCIN VS LIBERAL

CONSIDERACIONES GENERALES
El balance HE es un importante aspecto en el cuidado del neonato y tiene especial importancia en los RNMBP. La sobrecarga de lquidos se ha asociado con mayor incidencia de ductus arterioso, hemorragia intracraneana, displasia broncopulmonar, edema pulmonar y enterocolitis necrotizante.

Es importante realizar un clculo bastante fino de los requerimientos de agua y electrolitos, sobretodo en los primeros das de vida, en que hay un proceso DINAMICO de ajuste en el volumen de agua corporal y en la funcin renal.

Elementos fisiolgicos propios del perodo neonatal, crticos en el RNMBP que influyen en el BHE
PERDIDAS TRANSEPIDERMICAS

FUNCION RENAL TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR EDAD DIFICULTAD RESPIRATORIA

INTERVENCIN MEDICA

CONOCIMIENTO DE LA FUNCIN TUBULAR

ADAPTACIN POST NATAL

PRINCIPIOS BASICOS
AGUA CORPORAL TOTAL (ACT) = Liquido intracelular (LIC) y liquido extracelular (LEC)

LEC = L INT VASC (plasma + linfa) + liquido intersticial

Caractersticas especiales:
RN nacen con exceso de ACT, principalmente de LEC, (removido) En el Adulto el 60% es agua ( LEC 20%, LIC 40%) RNT 75% es agua (40% LEC, LIC 35%) usualmente pierden 5-10% de su peso la primera semana. RNPRETERM tienen mayor cantidad de ACT ( 23 sem, 90% ( LEC 60%, LIC 30%) pierden 5-15% de su peso la primera semana. Superficie corporal incrementada

REQUERIMIENTOS DE AGUA
El agua participa en todas las funciones de la vida.
Lleva nutrientes a las clulas Remueve los productos de deshecho Completa el medio fsico-qumico que permite que ocurra el trabajo celular.
1 0.8

80%
0.6 0.4 0.2 0 Agua total corporal

75% 60%

Adulto a trmino Prematuro

Friis-Hansen B. Body water compartments in children Pediatrics 1961; 28: 169-181

Cambios en composicin corporal de lquidos durante la vida fetal y neonatal

ACT: agua corporal total

Cambios en composicin corporal de lquidos

ACT

AEC

Al nacer la masa de agua disminuye rpidamente.

La disminucin se debe a la reduccin AEC de 45% a 30% del peso corporal en los primeros 3 meses de vida

Distribucin de agua corporal en RN con diferente EG


EG sem 24 28 30 32 LEC 60 57 55 53 LIC 26 26 28 29 ACT 86 84 83 82

34
36 Trmino

51
49 45

30
31 33

81
80 78

Modificaciones de la composicin corporal.


En el momento del nacimiento se produce una disminucin aguda del ACT a expensas fundamentalmente del AEC. Tambin hay un traspaso de agua del AIC al AEC. Diuresis compensadora en los primeros das, que en los RNMBP puede ser mas tarda (2 a 4 das).

Modificaciones de la composicin corporal


Esta eliminacin de agua se acompaa de prdida de sodio. Por esta razn, en los primeros das de vida se considera fisiolgico mantener un balance hdrico negativo que permita esta contraccin del AEC.

Tratar de corregir esto: Sobrecarga de lquidos.

perdidas no medibles

Perdidas insensibles (PI)

evaporacin por piel (2/3partes) respiracin (1/3 parte)

Depende la EG (relacin inversa) Depende de la edad post natal. Al engrosar la piel disminuye PI Evacuaciones (diarrea, ostomias), drenaje de sondas (SNG, SOG), LCR drenaje ventricular

Factores que afectan las PI


AUMENTAN
Inmadurez (100300%) Lesiones cutneas 30-100%

DISMINUYEN
Cobertura plstica 30-50% Incubadoras de doble pared

Fiebre 30-50% Fototerapia 30-50%

Humedad 50-100% Taquipnea 20-30%


Aumento de corrientes de aire 30-50% Asistencia respiratoria con humidificacin 2030%

Peso de Nacimiento (grs)

Perdidas insensibles promedio (ml/k/da).

Prdidas insensibles promedio (ml/k/hora).

750-1000 1001-1250 1251-1500 1501-1750

64 56 38 23

2,6 2,3 1,6 0,95

1750-2000
2001-3250

20
20

0,83
0,83

Fluid and Electrolyte Therapy in the Very Low-birthweight Neonate NeoReviews 2008;9;e102-e108

Fluid and Electrolyte Therapy in the Very Low-birthweight Neonate NeoReviews 2008;9;e102-e108

RESUMEN

Las variaciones en las prdidas insensibles

Varan de acuerdo a:
Peso y EG. Problemas respiratorios. La humedad del aire. La forma como se cuide al RN.

FUNCION RENAL
Es suficiente para las necesidades normales del RNT. La maduracin de la funcin renal, en especial la filtracin glomerular se correlaciona estrechamente con la EG, siendo las 34 sem de gestacin un momento importante en este sentido.

Limitaciones en RNBP:
Baja filtracin glomerular. Transporte tubular inmaduro. Limitaciones en la capacidad de dilucin y especialmente de concentracin.

FUNCION RENAL
RN, principalmente el PT, tendr dificultades para manejar tanto la sobrecarga de agua y electrolitos, as como la falta de un aporte . Se requiere de indicaciones precisas y un control de la preparacin y administracin de lo indicado.

Funcin renal Tasa de filtracin glomerular

La tasa de filtracin glomerular (GFR) de nios es baja en tero. Aumenta rpidamente a las pocas horas inmediatamente despus del parto.

La funcin renal en prematuros est adicionalmente comprometida por la ventilacin mecnica y por la presencia de un ductus arteriosus persistente.

Tasa de filtracin glomerular


Los RNT sanos pueden variar su excrecin de agua de acuerdo a su ingreso en un corto perodo de tiempo.

Los prematuros de 29-34 semanas de gestacin que estn bien pueden hacer frente a un aporte de agua que vara entre 96 y 200 ml/kg/da desde el tercer da postparto, aumentando su excrecin de agua sin aumentar su GFR y manteniendo la misma excrecin de solutos.

Funcin tubular
Na+, K+-ATPasa es la enzima responsable del transporte del sodio Hay bajos niveles de Na+, K+-ATPasa al nacer, especialmente < 34 semanas de gestacin. Estos cambios sirven para aumentar la capacidad de los riones de reabsorber el sodio a lo largo de los primeros pocos das y semanas despus del parto.

Funcin tubular
La inmadurez de la funcin tubular significa que los prematuros tienen una capacidad limitada para excretar y de retener sodio como los nios de trmino. El sistema renina-angiotensinaaldosterona en el prematuro no puede ser mximamente inhibido.

Kidney Failure in Infants and Children Pediatr. Rev. 2002;23;47

Kidney Failure in Infants and Children Pediatr. Rev. 2002;23;47

Adaptacin postnatal
El rea que es relevante para el balance hdrico es la contraccin del AEC

Todos los nios experimentan contraccin del AEC despus del parto, que se caracteriza por una diuresis que sigue a una natriuresis.
La funcin respiratoria mejora despus de la diuresis. La suplementacin de sodio en nios nacidos con menos de 32 semanas de gestacin se debe limitar a un mnimo hasta despus que la diuresis haya ocurrido.

Sindrome de distress respiratorio

Retrasar la contraccin postnatal del AEC, lo que se manifiesta por diuresis retrasada.

Esto es confirmado por dos estudios que demostraron dependencia aumentada de oxgeno en nios que haban sido suplementado con sodio desde el da 2 hacia adelante comparado con los nios que haban recibido suplementacin retrasada de sodio.

Prdida de agua transepidrmica


Las prdidas insensibles de agua en el prematuro estn aumentadas en comparacin con el nio de trmino.

Estas prdidas ocurren debido a la evaporacin a travs de la piel inmadura y del tracto respiratorio.

Las prdidas ms grandes de lquido ocurren en los primeros das despus del parto, con una disminucin exponencial de la permeabilidad transepidrmica en los primeros pocos das .

Monitoreo del balance hdrico

La funcin renal
Riones en el recin nacido tiene una capacidad limitada para excretar , concentrar y diluir la orina. El rango fisiolgico de la osmolaridad de orina en los recin nacidos vara de un lmite inferior de 50 mmol/L a un mximo de 600 mmol / L y en RNAT y va hacia 800 mmol / L en RNPT

La funcin renal
El rin neonatal tiene una capacidad limitada para excretar y conservar el sodio

Por tanto, la administracin de suplementos de sodio debe ser iniciado despus de garantizar la diuresis inicial, una disminucin de la concentracin srica y al menos 5-6% de prdida de peso

Recin nacidos con peso al nacer > 1500 gramos


Un recin nacido de trmino tendra que recibir un aporte de fluidos necesarios 50 ml / kg / da para excretar una carga de alrededor de 15 mosm/kg/da, una osmolaridad de 300

Prdidas insensibles de 20 ml / kg, iniciar terapia con 60-70 ml / kg / da.

Prematuros con peso al nacer 1000-1500 gramos


El aporte hdrico es mayor debido al aumento de IWL y una mayor prdida de peso (prdida de lquido extracelular).

Se debera iniciar con 80 ml / kg / da de dextrosa al 10% en el da 1 de vida

Recin nacidos con peso al nacer > 1500 gramos (Da 2- 7)


Como el nio crece y recibe alimentacin enteral de leche, la carga de solutos a los riones aumenta y el RN requiere ms lquido para excretar la carga de soluto. El aumento de las necesidades de lquido 15-20 ml/kg/da hasta un mximo de 150 ml / kg / da

El sodio y el potasio deben aadirse despus de 48 h y debe mantenerse un VIG entre 4-6

Prematuros con peso al nacer 1000-1500 gramos( Da 2- 7)


El lquido es similar a un RN > 1500 gramos Lquidos deben ser aumentado a 10-15 ml/kg/dia hasta un mximo de 150 ml / kg / da. Sodio y potasio debe ser iniciados despus de 48 horas y VIG debe mantenerse en 4-6

Da 7 a ms
Peso al nacer > 1500 gramos Peso al nacer 1000-1500 gramos
liquidos150-160 ml / kg / da.

liquidos150-160 ml / kg / da Suplementos de sodio deben seguir hasta 32-34 semanas de edad gestacional corregida

PI acuerdo a Pnac en 1er da


Peso de Nacimiento <1000 PI (ml/Kg/da) 60-80

1000-1500
>1500

40-60
20

Supervisin de estado de lquidos y electrolitos


Las mediciones de peso de serie RN termino
gua para estimar el dficit de liquidos en los recin nacidos.

Pierden diario un 1-3% de su peso al nacer prdida acumulada de 5-10% en la primera semana de vida.

Recin nacidos prematuros La ganancia de peso La prdida de peso

Pierden diario 2-3% de su peso al nacer prdida acumulada de 15-20% en la primera semana de vida.

en la primera semana de vida debe ser un indicador de la restriccin de lquidos.

excesiva en los primeros 7 das o ms, no sera fisiolgicas y amerita la correccin con la terapia de fluidos

Supervisin de estado de lquidos y electrolitos


NA serico y til en la evaluacin del estado de hidratacin osmolaridad plasmtica
Valores sricos de sodio
debe ser entre 135-145 mEq / L. sugiere deplecin de sodio y requiere sustitucin de sodio. sugiere exceso de agua que requiere la restriccin de lquidos. sugiere deshidratacin y requiere correccin hdrica en las siguientes 48 horas es indicacin de restriccin hdrica

Hiponatremia con prdida de peso


Hiponatremia con aumento de peso

Hipernatremia con perdida de peso


Hipernatremia con ganancia de peso

Supervisin de estado de lquidos y electrolitos


La capacidad del recin nacido para concentrar o diluir la orina es limitada y la estimacin de que la orina SG es til para orientar la terapia de fluidos. El rango aceptable para la produccin de orina se 1-3 ml/kg/hr, gravedad especfico entre 1,005 a 1,012 y para la osmolaridad entre 100-400 mosm/L. mOsm / L.

La produccin de orina, gravedad especfica (DU) y la osmolaridad

Laboratorio
Prdida de peso Los es >3% o >20% lquidos Na srico > 145 deben increment mEq/L arse Oliguria

Laboratorio
Disminucin de peso es <1% o <5% Los Na srico <130 lquidos mEq/L deben disminuirse Flujo urinario > 3 ml/Kg/hr

MANEJO
EQUILIBRIO ENTRE LOS INGRESOS Y EGRESOS Mantener apropiado volumen LEC, osmoloridad LEC, LIC; electrolitos Permitir perdidas del LEC durante la primera semana (perdida de peso) Mantener volumen intravascular: FC, diuresis, ES, PH Posteriormente requerimientos para crecimiento Individualizar tratamiento

OBJETIVOS

Ingesta de Agua para Crecimiento celular


Objetivo de Crecimiento: 15-20 gr/kg/da 65-80% H2O= 10-12 ml/kg/da

Fases: Transicin Estabilizacin Crecimiento

Transicin, 3 a 5 das
Fraccin de excrecin de Na disminuye de >3% a <=1%

Finaliza la transicin cuando:

Flujo de orina <1ml/kg/h

Osmolalidad urinaria > Osmolalidad srica

Densidad orina>1.012

II. Estabilizacin, <10 a 14 das

III. Crecimiento

MONITORIZACION DEL BALANCE HIDRICO-ELECTROLITICO

El balance consiste en evaluar los ingresos y los egresos o prdidas de lquidos y electrolitos. Adems de considerar el peso, das de vida y condicin clnica del RNT O RNPT

En los primeros das de vida, lo fisiolgico es tener un balance negativo.


Algunas patologas como el ductus y la asfixia requieren mayor cuidado en mantener un balance negativo en los primeros das.

Componentes que se deben considerar para el clculo del aporte de lquidos y electrolito

Lquido requerido para la formacin de la orina: Lquido necesario para reponer las prdidas insensibles:

Se trata de aportar una cantidad de lquido que permita una orina con una concentracin de alrededor de 250 mOsm/L.

Varan segn el peso, EG del nio, condiciones ambientales y patologa. En RNMBP stas pueden variar entre 60 a 120 ml/k/da. Alrededor del 70% se pierde a travs de la piel y el 30% por la mucosa respiratoria.

Los factores que ms influyen en las prdidas insensibles son la inmadurez y bajo peso del nio y el tipo de ambiente trmico en que se cuida al RN.

Los problemas respiratorios aumentan las prdidas por la mucosa respiratoria si el aire no est adecuadamente calefaccionado y humidificado.

Prdidas GI

Son muy escasas en los RNBP en los primeros das de vida, de 5 a 10 ml/k 24 h. En caso de diarrea, succin NG y ostomas, adquieren gran importancia.

Agua para el crecimiento

No se contabiliza en los primeros das de vida, en que no se alcanza a sobrepasar significativamente el aporte energtico de mantencin. Al aumentar el aporte calrico proteico se calculan alrededor de 20 ml/k/da de agua requerida para la formacin de nuevos tejidos.

BALANCE HDRICO
BH = Ingresos Egresos.

Ingresos = Va Oral y/o Va Parenteral.

Egresos = Prdidas Medibles + Prdidas Insensibles.

Prdidas Medibles = Diuresis + Deposiciones + Otros Egresos (vmitos, drenajes, etc.)

El BH debe ser contrastado con el Delta de Peso (diferencia de peso entre un da y el siguiente), tomado a la misma hora, con la misma balanza y, de ser posible, por misma persona.

Evaluacin y control del BHE


Evaluacin global del balance se consideran:
Variacin del peso corporal. Ingresos contabilizados (IC). Egresos contabilizados (EC).

De acuerdo a la variacin del peso se tendr un balance positivo o negativo.


Cuando se produce aumento de peso en los primeros das de vida, significa que ingres ms lquido del deseado ( Sobre estimacin de las PI, diuresis menor a lo esperado o ingresos no contabilizados).

Evaluacin y control del BHE


Es indispensable completar la apreciacin del balance y efectuar un diagnstico ms preciso del estado HE del RN, considerando:

Elementos clnicos: Presencia de edema, turgor de la piel, tensin de la fontanela, humedad de las mucosas.

Elementos de laboratorio:
Electrolitos plasmticos, en especial el Sodio. Diuresis en ml/k/h con densidad urinaria. Relacin entre el volumen urinario e ingresos contabilizados. Lo normal es una relacin de 0.4 a 0.5

Sistema control para el tratamiento hdrico


Cambio de peso

Modificaciones electrolticas

Balance hdrico electroltico


Aporte Oral / EV

egresos

Orina Heces PI Otras perdidas

RION

Compensacin renal

Volumen urinario

Densidad y osmol urinaria

RNT 40 semanas masculino obtenido por cesrea por SFA con peso al nacer De 3200g, apgar 4-8, y dificultad respiratoria. Se ingresa a UCIN para su manejo Cual seran sus indicaciones hdricas??

1. Calcular requerimientos hdricos: EG: termino Edad postnatal Patologa incubadora 2. Requerimientos electrolticos Na K Cl
3. Indicacin NPO Sol EV para cada 24 h Dextrosa 10% 192cc pasar 8 microgotas por minuto

60 cc/k/da

NO

OLIGURIA
Flujo urinario < 1ml/k/hr

POLIUREA Flujo urinario > 5 ml/k/hr

Causas pre-renal, renal, post renal Normal Flujo urinario <1 ml/k/hr durante las primeras horas 12 a 18 hrs

Primera miccin durante las primeras 12 horas, 24 36 hr

FOSFORO
Anin intracelular interviene en actidades enzimaticas ATP, ADP y mineralizacin sea

POTASIO (k)
Principal catin intracelular Interviene en diversas actividades enzimaticas

SODIO (Na)
funcin regulacin osmtica

Calcio
CLORO
Funcin principal intervenir en la regulacin osmtica Interviene metabolismo seo Transmisin neuronal Coagulacin sangunea

Alteraciones electrolticas

HIPERNATREMIA

>150 mEq/L.

Tipos:
Deshidratacin perinatal : > perdidas de agua libre que Na (cuna radiante); aporte de agua segn perdida de peso mayor a lo estimado Exceso ingesta de Na: restringir Na, agua, diurticos Deshidratacin Hipernatremica: reponer volumen de agua con bajo aporte de Na

HIPERNATREMIA

Causas:
admn. de HCO3 en tx de HPP o acidosis metablica Falta de agua: DHE hipernatremica PI incrementadas (prematuros) admn. inadecuado (dieta-ev)

El tratamiento va a depender de si nos encontramos frente a una hipernatremia: hipo, normo o hipervolmica.

HIPONATREMIA < 130 mEq/L.

Se encuentra en alrededor del 1.5% de los RN hospitalizados. se debe con mayor frecuencia, a un balance positivo de agua (Descenso insuficiente de peso o ganancia de ste).
La causa principal es por aporte exagerado de lquidos, especialmente mientras ms prematuro sea el RN, ya que a menor EG, la tasa de filtracin glomerular es menor.

Manifestaciones clnicas
Van a depender de la volemia. Segn eso habr ganancia o disminucin de peso, signos de deshidratacin o de sobrecarga de volumen.

Hiponatremia.
Tratamiento.
Depende de la gravedad y duracin de la hiponatremia. Las sintomticas o <120 mEq/L deben recibir una solucin salina hipertnica al 3% suficiente para restaurar el sodio plasmtico a 125 mEq/L.

Dficit de Na = Na normal Na actual X 0.3 X Peso (k)


Esta correccin debe alcanzarse en aprox 4-6 h. Fenmenos de deterioro neurolgico y desmielinizacin pontina en correcciones muy rpidas.

Trastornos del potasio


La concentracin plasmtica de K depende del K corporal total y de la distribucin de este in entre el IC y el EC. Esta est determinada principalmente por la bomba Na-K-ATPasa, cuya actividad est influida por catecolaminas, insulina y otras sustancias. La distribucin del K tambin depende del pH. Un aumento de 0.1 unidades de pH disminuye aproximadamente 0.6 mEq/L del K plasmtico. Tanto la hipo como la hiperkalemia pueden resultar en disfuncin muscular y arritmias, aunque la hiperkalemia suele ser ms grave en cuanto a riesgo vital.

Hiperkalemia
RNAT>6 mEq/L y >6.5 en prematuros<1000 g.

La asfixia, acidosis metablica, dao tisular y hemlisis favorecen la transferencia de K desde en intra al extracelular. Excrecin renal de K disminuida. Factores involucrados: TFG disminuida, especialmente en el prematuro y en los primeros das de vida, la insensibilidad tubular a la aldosterona. Otros: Exanguineotransfusin, aporte extra por medicinas, retencin de K por drogas.

Hiperkalemia
Su presentacin suele ocurrir dentro de las primeras 24 horas de vida, por lo que se debe vigilar kalemia en RN con factores de riesgo.
Importante el monitoreo EKG: Ondas T picudas, QRS ancho, Onda P deprimida, PR prolongado, taquicardia ventricular, fibrilacin

Hiperkalemia Tratamiento
Suspender aporte. Estabilizacin elctrica del miocardio.: Gluconato de Calcio 10% 1-2 ml /k EV lento, monitorizando FC. Correccin de acidosis metablica: Kayexalate: 1g/K en enema disuelto en SG 10%, con un t mnimo de retencin de 30 min, produce disminucin de la kalemia de 1 mEq/L. Insulina + Glucosa hipertnica. Estimulacin B adrenrgica: Salbutamol en nebulizacin. Diureticos. Remocin externa de K.- dilisis

Hipokalemia
K < 3.5mEq/L. Se puede deber a una ingesta insuficiente o a prdidas aumentadas.
Se manifiesta clnicamente por letargia, confusin, tetania, leo, paresia y alteraciones EKG:
depresin del segmento ST, aparicin ondas U, prolongacin del intervalo QT.

Hipokalemia Tratamiento

Reponer lentamente los dficit de K y cada vez que sea posible, es preferible utilizar la VO.
La correccin de hipokalemia graves o sintomticas pueden requerir correccin rpida bajo estricto monitoreo EKG.

FIN

Alteraciones electrolticas
HIPONATREMIA < 130 mEq/L. tx < 125mEq/L Causas:
Sobrecarga retencin de agua Perdidas incrementadas (prematuros) admn. Inadecuado

Tratamiento:
Reemplazo de Na:
mantencin 2-3mEq/k/da Correccin dficit de Na X peso X 6 Reposicin de prdidas

Restriccin de volumen cuando corresponde

Alteraciones electrolticas
HIPOKALEMIA K < 3.5mEq/L. Tx < 3mEq/L
Causas:
Aporte inadecuado Perdidas anormales Alcalosis metablica Uso crnico de diurticos Perdidas por drenaje SOG

EKG: depresin del segmento ST, reduccin de la onda T, onda U elevada


Arritmias cardiacas, leo, letargia en casos severos

Tratamiento: aporte segn perdidas sobre aporte basal de 1 a 3 mEq/k/da

Alteraciones electrolticas
HIPERKALEMIA K >6mEq/L. Tx > 7.5mEq/L (trastorno severo) EKG: onda T picuda, intervalo PR prolongado, depresin del segmento ST y ampliacin del complejo QRS, onda T aplanada, no onda P Causas: hemorragia intraventricular, trauma, hemlisis. Acidosis severa, excrecin urinaria disminuida; manifestacin temprana Hiperplasia suprarrenal congnita
Exceso aporte Acidosis severa Inmadurez extrema Falla renal

Alteraciones electrolticas
HIPERKALEMIA

Tratamiento
Suspender admn. de K Gluc de Ca 10% 100-200mg/k (1-2 ml/k) EV lento de 5 a 10 mint Alcalinizacin: hiperventilacin o HCO3 EV 12mEq/k Insulina furosemide 1 mg/kg EV o Kayexalate 1 g/kg Rectal Dilisis o exanguineotransfusin

Alteraciones electrolticas calcio


RNT 10-11 mg/dl. Al nacer 7.5-8.5 mg/dl 50% de Ca es ionozado. Se correlaciona con la funcin: contractilidad cardiaca Hipercalcemia: rara; Ca > 11mg/dl (5mg/dl CAi= 1.25 mmol/L)

Alteraciones electrolticas
HIPOCALCEMIA

< 7mg/dl, HIPOCALCEMIA TEMPRANA


3 primeros das rn preterm hijos de madre diabtica, asfixia Asintomtico Tratamiento suplemento de calcio si Ca < 6.5mg/dl CAi < 0.8-0.9 mmol/L

HIPOCALCEMIA TARDA
Despus de la 1era semana se asocia con niveles altos de fosfatos: hipoparatiroidismo, uso materno de anticonvulsivantes, deficiencia de Vit D.

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