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controversial PROBLEMA
PCA HIV DBP NEC
Manejo de lquidos RESTRICCIN VS LIBERAL
CONSIDERACIONES GENERALES
El balance HE es un importante aspecto en el cuidado del neonato y tiene especial importancia en los RNMBP. La sobrecarga de lquidos se ha asociado con mayor incidencia de ductus arterioso, hemorragia intracraneana, displasia broncopulmonar, edema pulmonar y enterocolitis necrotizante.
Es importante realizar un clculo bastante fino de los requerimientos de agua y electrolitos, sobretodo en los primeros das de vida, en que hay un proceso DINAMICO de ajuste en el volumen de agua corporal y en la funcin renal.
Elementos fisiolgicos propios del perodo neonatal, crticos en el RNMBP que influyen en el BHE
PERDIDAS TRANSEPIDERMICAS
INTERVENCIN MEDICA
PRINCIPIOS BASICOS
AGUA CORPORAL TOTAL (ACT) = Liquido intracelular (LIC) y liquido extracelular (LEC)
Caractersticas especiales:
RN nacen con exceso de ACT, principalmente de LEC, (removido) En el Adulto el 60% es agua ( LEC 20%, LIC 40%) RNT 75% es agua (40% LEC, LIC 35%) usualmente pierden 5-10% de su peso la primera semana. RNPRETERM tienen mayor cantidad de ACT ( 23 sem, 90% ( LEC 60%, LIC 30%) pierden 5-15% de su peso la primera semana. Superficie corporal incrementada
REQUERIMIENTOS DE AGUA
El agua participa en todas las funciones de la vida.
Lleva nutrientes a las clulas Remueve los productos de deshecho Completa el medio fsico-qumico que permite que ocurra el trabajo celular.
1 0.8
80%
0.6 0.4 0.2 0 Agua total corporal
75% 60%
ACT
AEC
La disminucin se debe a la reduccin AEC de 45% a 30% del peso corporal en los primeros 3 meses de vida
34
36 Trmino
51
49 45
30
31 33
81
80 78
perdidas no medibles
Depende la EG (relacin inversa) Depende de la edad post natal. Al engrosar la piel disminuye PI Evacuaciones (diarrea, ostomias), drenaje de sondas (SNG, SOG), LCR drenaje ventricular
DISMINUYEN
Cobertura plstica 30-50% Incubadoras de doble pared
64 56 38 23
1750-2000
2001-3250
20
20
0,83
0,83
Fluid and Electrolyte Therapy in the Very Low-birthweight Neonate NeoReviews 2008;9;e102-e108
Fluid and Electrolyte Therapy in the Very Low-birthweight Neonate NeoReviews 2008;9;e102-e108
RESUMEN
Varan de acuerdo a:
Peso y EG. Problemas respiratorios. La humedad del aire. La forma como se cuide al RN.
FUNCION RENAL
Es suficiente para las necesidades normales del RNT. La maduracin de la funcin renal, en especial la filtracin glomerular se correlaciona estrechamente con la EG, siendo las 34 sem de gestacin un momento importante en este sentido.
Limitaciones en RNBP:
Baja filtracin glomerular. Transporte tubular inmaduro. Limitaciones en la capacidad de dilucin y especialmente de concentracin.
FUNCION RENAL
RN, principalmente el PT, tendr dificultades para manejar tanto la sobrecarga de agua y electrolitos, as como la falta de un aporte . Se requiere de indicaciones precisas y un control de la preparacin y administracin de lo indicado.
La tasa de filtracin glomerular (GFR) de nios es baja en tero. Aumenta rpidamente a las pocas horas inmediatamente despus del parto.
La funcin renal en prematuros est adicionalmente comprometida por la ventilacin mecnica y por la presencia de un ductus arteriosus persistente.
Los prematuros de 29-34 semanas de gestacin que estn bien pueden hacer frente a un aporte de agua que vara entre 96 y 200 ml/kg/da desde el tercer da postparto, aumentando su excrecin de agua sin aumentar su GFR y manteniendo la misma excrecin de solutos.
Funcin tubular
Na+, K+-ATPasa es la enzima responsable del transporte del sodio Hay bajos niveles de Na+, K+-ATPasa al nacer, especialmente < 34 semanas de gestacin. Estos cambios sirven para aumentar la capacidad de los riones de reabsorber el sodio a lo largo de los primeros pocos das y semanas despus del parto.
Funcin tubular
La inmadurez de la funcin tubular significa que los prematuros tienen una capacidad limitada para excretar y de retener sodio como los nios de trmino. El sistema renina-angiotensinaaldosterona en el prematuro no puede ser mximamente inhibido.
Adaptacin postnatal
El rea que es relevante para el balance hdrico es la contraccin del AEC
Todos los nios experimentan contraccin del AEC despus del parto, que se caracteriza por una diuresis que sigue a una natriuresis.
La funcin respiratoria mejora despus de la diuresis. La suplementacin de sodio en nios nacidos con menos de 32 semanas de gestacin se debe limitar a un mnimo hasta despus que la diuresis haya ocurrido.
Retrasar la contraccin postnatal del AEC, lo que se manifiesta por diuresis retrasada.
Esto es confirmado por dos estudios que demostraron dependencia aumentada de oxgeno en nios que haban sido suplementado con sodio desde el da 2 hacia adelante comparado con los nios que haban recibido suplementacin retrasada de sodio.
Estas prdidas ocurren debido a la evaporacin a travs de la piel inmadura y del tracto respiratorio.
Las prdidas ms grandes de lquido ocurren en los primeros das despus del parto, con una disminucin exponencial de la permeabilidad transepidrmica en los primeros pocos das .
La funcin renal
Riones en el recin nacido tiene una capacidad limitada para excretar , concentrar y diluir la orina. El rango fisiolgico de la osmolaridad de orina en los recin nacidos vara de un lmite inferior de 50 mmol/L a un mximo de 600 mmol / L y en RNAT y va hacia 800 mmol / L en RNPT
La funcin renal
El rin neonatal tiene una capacidad limitada para excretar y conservar el sodio
Por tanto, la administracin de suplementos de sodio debe ser iniciado despus de garantizar la diuresis inicial, una disminucin de la concentracin srica y al menos 5-6% de prdida de peso
El sodio y el potasio deben aadirse despus de 48 h y debe mantenerse un VIG entre 4-6
Da 7 a ms
Peso al nacer > 1500 gramos Peso al nacer 1000-1500 gramos
liquidos150-160 ml / kg / da.
liquidos150-160 ml / kg / da Suplementos de sodio deben seguir hasta 32-34 semanas de edad gestacional corregida
1000-1500
>1500
40-60
20
Pierden diario un 1-3% de su peso al nacer prdida acumulada de 5-10% en la primera semana de vida.
Pierden diario 2-3% de su peso al nacer prdida acumulada de 15-20% en la primera semana de vida.
excesiva en los primeros 7 das o ms, no sera fisiolgicas y amerita la correccin con la terapia de fluidos
Laboratorio
Prdida de peso Los es >3% o >20% lquidos Na srico > 145 deben increment mEq/L arse Oliguria
Laboratorio
Disminucin de peso es <1% o <5% Los Na srico <130 lquidos mEq/L deben disminuirse Flujo urinario > 3 ml/Kg/hr
MANEJO
EQUILIBRIO ENTRE LOS INGRESOS Y EGRESOS Mantener apropiado volumen LEC, osmoloridad LEC, LIC; electrolitos Permitir perdidas del LEC durante la primera semana (perdida de peso) Mantener volumen intravascular: FC, diuresis, ES, PH Posteriormente requerimientos para crecimiento Individualizar tratamiento
OBJETIVOS
Transicin, 3 a 5 das
Fraccin de excrecin de Na disminuye de >3% a <=1%
Densidad orina>1.012
III. Crecimiento
El balance consiste en evaluar los ingresos y los egresos o prdidas de lquidos y electrolitos. Adems de considerar el peso, das de vida y condicin clnica del RNT O RNPT
Componentes que se deben considerar para el clculo del aporte de lquidos y electrolito
Lquido requerido para la formacin de la orina: Lquido necesario para reponer las prdidas insensibles:
Se trata de aportar una cantidad de lquido que permita una orina con una concentracin de alrededor de 250 mOsm/L.
Varan segn el peso, EG del nio, condiciones ambientales y patologa. En RNMBP stas pueden variar entre 60 a 120 ml/k/da. Alrededor del 70% se pierde a travs de la piel y el 30% por la mucosa respiratoria.
Los factores que ms influyen en las prdidas insensibles son la inmadurez y bajo peso del nio y el tipo de ambiente trmico en que se cuida al RN.
Los problemas respiratorios aumentan las prdidas por la mucosa respiratoria si el aire no est adecuadamente calefaccionado y humidificado.
Prdidas GI
Son muy escasas en los RNBP en los primeros das de vida, de 5 a 10 ml/k 24 h. En caso de diarrea, succin NG y ostomas, adquieren gran importancia.
No se contabiliza en los primeros das de vida, en que no se alcanza a sobrepasar significativamente el aporte energtico de mantencin. Al aumentar el aporte calrico proteico se calculan alrededor de 20 ml/k/da de agua requerida para la formacin de nuevos tejidos.
BALANCE HDRICO
BH = Ingresos Egresos.
El BH debe ser contrastado con el Delta de Peso (diferencia de peso entre un da y el siguiente), tomado a la misma hora, con la misma balanza y, de ser posible, por misma persona.
Elementos clnicos: Presencia de edema, turgor de la piel, tensin de la fontanela, humedad de las mucosas.
Elementos de laboratorio:
Electrolitos plasmticos, en especial el Sodio. Diuresis en ml/k/h con densidad urinaria. Relacin entre el volumen urinario e ingresos contabilizados. Lo normal es una relacin de 0.4 a 0.5
Modificaciones electrolticas
egresos
RION
Compensacin renal
Volumen urinario
RNT 40 semanas masculino obtenido por cesrea por SFA con peso al nacer De 3200g, apgar 4-8, y dificultad respiratoria. Se ingresa a UCIN para su manejo Cual seran sus indicaciones hdricas??
1. Calcular requerimientos hdricos: EG: termino Edad postnatal Patologa incubadora 2. Requerimientos electrolticos Na K Cl
3. Indicacin NPO Sol EV para cada 24 h Dextrosa 10% 192cc pasar 8 microgotas por minuto
60 cc/k/da
NO
OLIGURIA
Flujo urinario < 1ml/k/hr
Causas pre-renal, renal, post renal Normal Flujo urinario <1 ml/k/hr durante las primeras horas 12 a 18 hrs
FOSFORO
Anin intracelular interviene en actidades enzimaticas ATP, ADP y mineralizacin sea
POTASIO (k)
Principal catin intracelular Interviene en diversas actividades enzimaticas
SODIO (Na)
funcin regulacin osmtica
Calcio
CLORO
Funcin principal intervenir en la regulacin osmtica Interviene metabolismo seo Transmisin neuronal Coagulacin sangunea
Alteraciones electrolticas
HIPERNATREMIA
>150 mEq/L.
Tipos:
Deshidratacin perinatal : > perdidas de agua libre que Na (cuna radiante); aporte de agua segn perdida de peso mayor a lo estimado Exceso ingesta de Na: restringir Na, agua, diurticos Deshidratacin Hipernatremica: reponer volumen de agua con bajo aporte de Na
HIPERNATREMIA
Causas:
admn. de HCO3 en tx de HPP o acidosis metablica Falta de agua: DHE hipernatremica PI incrementadas (prematuros) admn. inadecuado (dieta-ev)
El tratamiento va a depender de si nos encontramos frente a una hipernatremia: hipo, normo o hipervolmica.
Se encuentra en alrededor del 1.5% de los RN hospitalizados. se debe con mayor frecuencia, a un balance positivo de agua (Descenso insuficiente de peso o ganancia de ste).
La causa principal es por aporte exagerado de lquidos, especialmente mientras ms prematuro sea el RN, ya que a menor EG, la tasa de filtracin glomerular es menor.
Manifestaciones clnicas
Van a depender de la volemia. Segn eso habr ganancia o disminucin de peso, signos de deshidratacin o de sobrecarga de volumen.
Hiponatremia.
Tratamiento.
Depende de la gravedad y duracin de la hiponatremia. Las sintomticas o <120 mEq/L deben recibir una solucin salina hipertnica al 3% suficiente para restaurar el sodio plasmtico a 125 mEq/L.
Hiperkalemia
RNAT>6 mEq/L y >6.5 en prematuros<1000 g.
La asfixia, acidosis metablica, dao tisular y hemlisis favorecen la transferencia de K desde en intra al extracelular. Excrecin renal de K disminuida. Factores involucrados: TFG disminuida, especialmente en el prematuro y en los primeros das de vida, la insensibilidad tubular a la aldosterona. Otros: Exanguineotransfusin, aporte extra por medicinas, retencin de K por drogas.
Hiperkalemia
Su presentacin suele ocurrir dentro de las primeras 24 horas de vida, por lo que se debe vigilar kalemia en RN con factores de riesgo.
Importante el monitoreo EKG: Ondas T picudas, QRS ancho, Onda P deprimida, PR prolongado, taquicardia ventricular, fibrilacin
Hiperkalemia Tratamiento
Suspender aporte. Estabilizacin elctrica del miocardio.: Gluconato de Calcio 10% 1-2 ml /k EV lento, monitorizando FC. Correccin de acidosis metablica: Kayexalate: 1g/K en enema disuelto en SG 10%, con un t mnimo de retencin de 30 min, produce disminucin de la kalemia de 1 mEq/L. Insulina + Glucosa hipertnica. Estimulacin B adrenrgica: Salbutamol en nebulizacin. Diureticos. Remocin externa de K.- dilisis
Hipokalemia
K < 3.5mEq/L. Se puede deber a una ingesta insuficiente o a prdidas aumentadas.
Se manifiesta clnicamente por letargia, confusin, tetania, leo, paresia y alteraciones EKG:
depresin del segmento ST, aparicin ondas U, prolongacin del intervalo QT.
Hipokalemia Tratamiento
Reponer lentamente los dficit de K y cada vez que sea posible, es preferible utilizar la VO.
La correccin de hipokalemia graves o sintomticas pueden requerir correccin rpida bajo estricto monitoreo EKG.
FIN
Alteraciones electrolticas
HIPONATREMIA < 130 mEq/L. tx < 125mEq/L Causas:
Sobrecarga retencin de agua Perdidas incrementadas (prematuros) admn. Inadecuado
Tratamiento:
Reemplazo de Na:
mantencin 2-3mEq/k/da Correccin dficit de Na X peso X 6 Reposicin de prdidas
Alteraciones electrolticas
HIPOKALEMIA K < 3.5mEq/L. Tx < 3mEq/L
Causas:
Aporte inadecuado Perdidas anormales Alcalosis metablica Uso crnico de diurticos Perdidas por drenaje SOG
Alteraciones electrolticas
HIPERKALEMIA K >6mEq/L. Tx > 7.5mEq/L (trastorno severo) EKG: onda T picuda, intervalo PR prolongado, depresin del segmento ST y ampliacin del complejo QRS, onda T aplanada, no onda P Causas: hemorragia intraventricular, trauma, hemlisis. Acidosis severa, excrecin urinaria disminuida; manifestacin temprana Hiperplasia suprarrenal congnita
Exceso aporte Acidosis severa Inmadurez extrema Falla renal
Alteraciones electrolticas
HIPERKALEMIA
Tratamiento
Suspender admn. de K Gluc de Ca 10% 100-200mg/k (1-2 ml/k) EV lento de 5 a 10 mint Alcalinizacin: hiperventilacin o HCO3 EV 12mEq/k Insulina furosemide 1 mg/kg EV o Kayexalate 1 g/kg Rectal Dilisis o exanguineotransfusin
Alteraciones electrolticas
HIPOCALCEMIA
HIPOCALCEMIA TARDA
Despus de la 1era semana se asocia con niveles altos de fosfatos: hipoparatiroidismo, uso materno de anticonvulsivantes, deficiencia de Vit D.