Case Report

Suspek Karsinoma Mammae Dekstra

Oleh : Inovan Hasan Indryan M. Adithya Prawiranata Shinta Nareswari

Preceptor : dr. Adhi Nugraha Sp. B (K) Onk

SMF BEDAH RSUD DR. H. ABDOEL MOELOEK BANDARLAMPUNG 2011

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Alamat : Ny. S : 36 tahun : PNS : Sidomulyo, Lampung Selatan Jenis Kelamin : Perempuan Bangsa Agama :Jawa : Islam

I. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesa 1. Keluhan Utama Nyeri pada payudara kanan sejak 3 bulan yang lalu serta teraba benjolan pada payudara kanan sejak 2 tahun yang lalu. 2. Keluhan tambahan Pasien mengeluh nyeri pada kepala sebelah kanan 2-3 bulan yang lalu setelah pasien merasakan nyeri pada kedua payudaranya. 3. Riwayat Penyakit Pasien datang ke RSAM dengan keluhan nyeri pada payudara kanan sejak 2-3 bulan yang lalu disertai adanya benjolan pada payudara kanan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan pasien sebesar kelereng di sebelah kanan atas dan tidak nyeri, kemudian semakin lama benjolan tersebut semakin membesar dan mulai terasa nyeri bila dipegang. Pasien mengakui benjolan tersebut sulit digerakkan dari dasarnya. Dari puting susu kadang-kadang keluar cairan berwarna putih kekuningan, terkadang berwarna kemerahan. Pasien mengaku selama beberapa bulan ini dirinya sering merasa sakit kepala. Keluhan nyeri pada perut kanan bawah, mata kuning, nyeri pada tulang, sakit pada sendi disangkal oleh pasien. Adanya benjolan yang muncul sejak lahir disangkal oleh pasien. Adanya demam, warna kulit kemerahan dan payudara membengkak disangkal oleh Tanggal : 7 Desember 2011 Jam : 14.00 WIB

pasien. Riwayat batuk lama atau batuk darah, dan penurunan berat badan secara drastis disangkal oleh pasien.Pasien juga menyangkal adanya berkeringat banyak saat malam hari. Riwayat trauma disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal sedang menyusui saat awal muncul benjolan pada payudaranya. Riwayat terpapar radiasi atau bahan kimia disangkal oleh pasien. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang juga disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal terdapat benjolan pada daerah ketiak, leher dan daerah lain selain payudara kanan tersebut. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengaku kakak kandung pasien pernah menderita kista payudara. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku pernah terdapat benjolan pada payudara kanannya sejak 2 tahun yang lalu pada bagian kanan atas kurang lebih sebesar kelereng. Namun karena tidak terdapat keluhan, pasien tidak segera memeriksakan benjolan tersebut. Keterangan Tambahan - Umur menarche - Status perkawinan - Riwayat KB hormonal a. b. Berapa lama Kapan : Ya : 2 : 6 tahun : 30 tahun : kuretase 2 kali (2003 dan 2007) : Tidak pernah : Ada : Suntik dan Pil selama 6 tahun : 2001 s/d 2007 : 14 tahun : 1 kali - Sudah menopause / belum : Belum

- Menyusukan anak - Jumlah anak - Umur anak terkecil - Operasi ginekologi - Operasi tumor mammae Faktor keturunan

- Anak pertama pada usia ibu

II. STATUS PASIEN A. STATUS UMUM Keadaan umum Kesadaran Keadaan gizi Kulit : Tampak sakit sedang : Compos mentis : baik : turgor kulit baik, ikterus (-), sianosis (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK TD Nadi Suhu Pernapasan Tinggi badan Berat badan KEPALA - Bentuk - Rambut - Mata - Hidung - Mulut - Telinga LEHER Kelenjar getah bening - Kelenjar gondok - JVP THORAKS : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran kelenjar gondok : tidak ada peningkatan : Bulat, Simetris : Hitam, Lurus, Tidak Mudah Dicabut : Palpebra tidak udem, konjungtiva pucat, pupil isokor, refleks cahaya +/+ : Bentuk normal,sekret (-),tidak ada deviasi septum, : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis : liang lapang, serumen tidak ada. : 110 / 70 mmHg : 68 x/menit, : 36,5 C : 24 x/menit : 165 cm : 50 kg

Mamae (lihat status lokalis) Paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan dan kiri simetris : Fremitus taktil kanan dan kiri simetris : sonor pada kedua lapang paru Rh (-/-) Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis tidak teraba : Batas jantung sulit dinilai (terdapat borok pada payudara kiri) 90x/mnt ABDOMEN - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : Perut datar, simetris : hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan : Timpani, asites (-)

- Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, Wheezing (-/-),

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-). HR :

- Auskultasi : Bising usus (+) normal EKSTREMITAS - Superior : Oedem (-/-), Sianosis (-/-) - Inferior : Oedem (-/-), Sianosis (-/-) GENITALIA Perempuan, tidak ada kelainan PERIANAL tidak ada kelainan NEUROMUSKULAR

Tidak ada kelainan TULANG BELAKANG Skoliosis, lordosis, kifosis patologis (-) STATUS LOKALIS PAYUDARA Lokasi Ukuran Konsistensi Permukaan Perlekatan Retraksi puting susu Peau d orange Satelit nodul Ulkus Tanda-tanda radang Keluar cairan/pus/darah Kelenjar Getah Bening Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada axilla ipsilateral & kontralateral, Supraklavikula dextra sinistra, dan mamaria interna. : : : : : : Payudara kanan : : : : : Payudara kanan terdapat benjolan 10 cmx 9 cmx 4cm Padat Tidak rata Immobile, terfiksir Tidak ada pada payudara kanan.

Retraksi Areola mamae payudara kanan (+) Tidak ada nanah (-), darah (-) Tidak ada +/+/+

IV. LABORATORIUM Laboratorium Darah

Hb LED Leukosit Hitung Jenis Trombosit

: 11,7 : 30 : 10.200 : Basofil/Eosinofil/Batang/Segmen/Limfosit/Monosit 0/0/0/83/13/4 : 300.000

Masa Perdarahan : 3 menit Masa Pembekuan : 11 menit Kimia Darah Bilirubin Total Bilirubin Direk SGOT SGPT GGT Ureum Creatinin GDS : 0,5 : 0,2 : 16 : 13 : 32 : 25 : 1,2 : 114

Bilirubin Indirek : 0,3

Alkali Phospatase: 126

V. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN Rontgen thoraks Cor dan pulmo dalam batas normal.

VI. RESUME Anamnesa

Pasien Ny. S, wanita, 36 tahun datang ke RSAM pada tanggal 7 Desember 2011 dengan keluhan nyeri pada payudara kanan sejak 2-3 bulan yang lalu disertai adanya benjolan pada payudara kanan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng di sebelah kanan atas dan tidak nyeri, kemudian semakin lama benjolan tersebut semakin membesar dan mulai terasa nyeri bila dipegang dari pemeriksaan didapatkan benjolan berukuran 10cm x 9cm x 4cm, konsistensi padat, terfiksir, dan terdapat retraksi pada puting susu. Dari puting susu kadang-kadang keluar cairan berwarna putih kekuningan, terkadang berwarna kemerahan. Pasien mengaku selama beberapa bulan ini sering merasa sakit kepala berat, terasa nyeri dan kaku pada lehernya. Keluhan nyeri pada perut kanan bawah, mata kuning, nyeri pada tulang, sakit pada sendi disangkal oleh pasien. Pasien mempunyai riwayat pemakaian kontrasepsi hormonal selama 6 tahun dan pasien juga pernah dilakukan kuretase sebanyak 2 kali. Pasien mengaku kakak kandung pasien pernah terdapat kista payudara. Pemeriksaan Fisik Status Lokalis PAYUDARA Lokasi Ukuran Konsistensi Permukaan Perlekatan Retraksi puting susu Peau d orange Satelit nodul Ulkus Tanda-tanda radang Keluar cairan/pus/darah : : : : : : Payudara kanan : : : : : Payudara kanan terdapat benjolan 10 cm x 9 cm x 4cm Padat Tidak rata Immobile, terfiksir Tidak ada pada payudara kanan.

Retraksi Areola mamae payudara kanan (+) Tidak ada nanah (-), darah (-) Tidak ada +/+/+

Kelenjar Getah Bening (N) Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada axilla ipsilateral & kontralateral, Supraklavikula dextra sinistra, dan mamaria interna. Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium Darah Hb LED Leukosit Hitung Jenis Trombosit : 11,7 : 30 : 10.200 : Basofil/Eosinofil/Batang/Segmen/Limfosit/Monosit 0/0/0/83/13/4 : 300.000 Masa Perdarahan : 3 menit Masa Pembekuan : 11 menit - Kimia Darah Bilirubin Total Bilirubin Direk SGOT SGPT GGT Ureum Creatinin GDS : 0,5 : 0,2 : 16 : 13 : 32 : 25 : 1,2 : 114

Bilirubin Indirek : 0,3

Alkali Phospatase : 126

- Rontgen thoraks Cor dan pulmo dalam batas normal VII. DIAGNOSA KERJA

Suspek Carcinoma Mammae dextra (T3N0M0) Stadium II B VIII. DIAGNOSA BANDING Lipoma Limfoma maligna Rhabdomiosarkoma Mastitis tuberkulosa Fibroadenoma mammae Kista retensi susu IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

- USG Mammae dan USG Abdomen - Mammografi - Bone scaning - FNAB - CT Scan X. PENATALAKSANAAN Umum Diet tinggi kalori tinggi protein Medikamentosa Asam mefenamat 3 x 500 mg - Amoksisillin 3x 500 mg Rencana terapi Operasi radikal mastektomi Kemoterapi paliatif Radioterapi XI. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia at malam

Quo ad fungsional : dubia at malam

Quo ad sanationam: dubia ad malam

KANKER PAYUDARA
I. PENDAHULUAN Kanker payudara merupakan kanker yang sangat menakutkan kaum wanita; disamping kanker mulut rahim. Masalah etiologi yang belum diketahui; masalah usaha-usaha pencegahan yang sukar untuk dilaksanakan serta perjalanan penyakit yang sukar diduga dan apabila sudah dalam keadaan lanjut penderita akan masuk

dalam era penderitaan nyeri dan disability yang menakutkan menjelang akhir dari suatu kehidupannya. Namun demikian usaha-usaha untuk penemuan dini [early detection] dapat dilakukan dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat malalui penyuluhanpenyuluhan [health education]. Apabila ditemukan dalam stadium dini dan mendaapat terapi yang tepat dan adekuat maka bukan tidak mungkin kanker payudara itu dapat disembuhkan. Kemajuan-kemajuan dalam penemuan dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi pada dekade-dekade akhir, baik teknik operasi, radiasi, hormonal terapi dan kemoterapi serta imunoterapi ataupun penatalaksanaan kombinasi terapi dari modalitas terapi diatas;yang didasarkan pada ketepatan penentuan staging dan pengenalan sifat-sifat biologis kanker yang baik;semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini. II. EPIDEMIOLOGI Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus.Di Amerika Serikat karsinoma payudara merupakan 28% kanker pada wanita kulit hitam. Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun.Insiden karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan.

III.

EMBRIOLOGI

Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis susu atau mammary ridge yang terbentang dari aksila sampai regio inguinal. Pada minggu kesembilan garis susu jadi atrofi kecuali daerah pektoralis dan tunas puting susu jelas. Duktulus mamae berkembang sebagai pertumbuhan kedalam ventral dari sisa embriologi ini terbagi dalam tubulus susu primer dan berakhir

dalam tunas tubulus, tunas ini berproliferasi ke asinus setelah dimulai rangsangan estrogen ovarium. Pada bulan ke 7-8 duktus berkanulasi membentuk lumen yang berhubungan dengan duktulus laktifer tidak matang. Saat lahir, tunas puting susu mempunyai cekungan sentral yang sesuai dengan area yang dipenetrasi oleh lumen duktulus susu primer segera setelah lahir. Penetrasi tunas-tunas susu lengkap, ia bereversi dan lebih diinvasi oleh sel basaloid menjadi pigmentasi gelap membentuk areola.

IV. ANATOMI Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan baik dan memahami dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu sendiri. Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut : 1. 2. Lateral Batas-batas payudara yang tampak dari luar: Superior : iga II atau III Inferior Medial : iga VI atau VII : pinggir sternum

: garis aksilaris anterior.

Batas-batas payudara yang sesungguhnya: Superior : hampir sampai ke klavikula Medial Lateral : garis tengah : m.latissimus dorsi

Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur : parenkim epitelial lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening otot dan fascia

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus,yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya,dan bermuara pada putting susu.Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup.Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mammae.

Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga.
Vaskularisasi Payudara

1. a.

Arteri Cabang-cabang perforantes a.mammaria interna. Cabang-cabang

Payudara mendapat perdarahan dari: I,II,III,dan IV dari a. mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m.pektoralis mayor dan memberi perdarahan tepi medial glandula mammae. b. Rami pektoralis a.torako-akromialis

Arteri ini berjalan turun diantara m.pektoralis minor dan m.pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m.pektoralis mayor. Setelah menembus m.pektoralis mayor, arteri ini akan memperdarahi glandula mammae bagian dalam [deep surface]

c. A.torakalis lateralis [a.mammaria eksterna] Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m.pektoralis mayor untuk memperdarahi bagian lateral payudara. d. A.torako-dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a.subkapsularis.Arteri ini memperdarahi m.latissimus dorsi dan m.serratus magnus. Walaupun arteri

ini tidak memberikan perdarahan pada glandula mammae, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan "the bloody angle". 2. a. Vena Cabang perforantes v.mammaria interna.

Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena : Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v.mammaria interna yang kemudian bermuara pada v.innominata b. c. Cabang-cabang v.aksilaris yang terdiri dari v.torako-akromialis, Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis. v.torakalis lateralis, dan v.torako dorsalis. Vena interkostalis bermuara pada vena vertebralis, kemudian bermuara pada v.azygos [melalui vena-vana ini metastase dapat langsung terjadi di paru].

Sistem Limfatik Payudara

a. 1.

Pembuluh getah bening Pembuluh getah bening aksila: mammae, kwadran lateral bawah dan kwadran Pembuluh getah bening aksila ini mengalirkan getah bening dari daerahdaerah sekitar areola lateral atas payudara. 2. Pembuluh getah bening mammaria interna: Saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial payudara. Pembuluh ini berjalan diatas fascia pektoralis lalu menembus fascia tersebut, dan masuk kedalam m.pektoralis mayor. Lalu jalan ke medial bersama-sama dengan sistem perforantes menembus m.interkostalis dan bermuara ke dalam kelenjar getah bening mammaria interna. Dari kelenjar mammaria interna, getah bening mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. Sebagian akan bermuara pada v.cava, sebagian akan bermuara pada duktus torasikus [untuk sisi kiri] dan duktus limfatikus dekstra [untuk sisi kanan].

3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kwadran medial bawah payudara. Pembuluh ini berjalan-jalan bersama vasa epigastrika superior, menembus fascia rektus dan masuk kedalam m.rektus abdominis. Saluran ini bermuara kedalam kelenjar getah bening preperikardial anterior yang terletek ditepi atas diafragma diatas ligamentum falsiforme. Kelenjar getah bening ini juga menampung getah bening dari diafragma,ligamentum falsiforme dan bagian antero- superior hepar.Dari kelenjar ini,limfe mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. b. Kelenjar-kelenjar getah bening Kelenjar getah bening aksila Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila: 1] Kelenjar getah bening mammaria eksterna. Untaian medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua kelompok. a) Kelompok superior:Kelompok kelenjar getah bening ini terletak setinggi interkostal II-III. kelenjar ini terletak dibawah tepi lateral m.pektoralis mayor, sepanjang tepi

b) Kelompok inferior.Kelompok kelenjar getah bening ini terletak setinggi interkostal IV-V-VI. 2] Kelenjar getah bening skapula. Kelenjar getah bening terletak sepanjang vasa subskapularis dan torako-dorsalis, mulai dari percabangan v.aksilaris menjadi vena subskapularis, sampai ke tempat masuknya v.torako-dorsalis kedalam m.latissimus dorsi. 3] Kelenjar getah bening sentral [ Central Nodes } Kelenjar getah bening ini terletak dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang beberapa diantaranya terletak sangat superfisisal, dibawah kulit dan fascia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. Kelenjar getah bening ini adalah kelenjar yang relatif mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya. 4] Kelenjar getah bening interpektoral [Rotter's Nodes] Kelenjar getah bening ini terletak diantara m.pektoralis 5] Kelenjar getah bening v.aksilaris. Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v.aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon m.latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v.aksilaris--v.torako-akromialis. 6] Kelenjar getah bening subklavikula. Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v.aksilaris,mulai dari sedikit medial percabangan v.aksilaris--v.torako-akromialis sampai dimana v. aksilaris menghilang di bawah tendo m.subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk kedalam kelenjar ini. Seluruh kelenjar getah bening aksila ini terletak dibawah fascia kostokorakoid. 7] Kelenjar getah bening prepektoral Kadang-kadang terletak dibawah kulit atau didalam jaringan payudara kwadran lateral atas disebut prepektoral karena terletak diatas fascia pektoralis.

8] Kelenjar getah bening mammaria interna. Kelenjar-kelenjar ini tersebar sepanjang trunkus limfatikus mammaria interna, kira-kira 3 cm dari pinggir sternum. Terletak didalam lemak diatas fascia endotorasika, pada sela iga. Diperkirakan jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah. V. FISIOLOGI Fase perkembangan payudara timbul sebagai hasil efek mamotropik sekresi hormon ovarium dan hipofisis anterior, dimana payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon: 1. Perubahan pertama adalah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilisasi, sampai ke klimakterium dan menopouse. Sejak pubertas pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang di produksi ovarium dan juga hormon hipofisa telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. 2. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi, sekitar hari ke-8 menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang kadang timbul benjolan yang tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mamogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. 3. Perubahan yang terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu di produksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melaui duktus ke puting susu.

VI. ETIOLOGI Dapat dicatat bahwa faktor etiologinya sampai saat ini belum diketahui pasti,namun dapat dicatat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain,antara lain: 1. Konstitusi genetika, Ini berdasarkan: a. b. c. d. e. 2. Adanya kecendrungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa. Pada kembar monozygot;terdapat kanker yang sama. Terdapat persamaan lateralitas kanker payudara pada keluarga Seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali Pengaruh hormon;ini berdasarkan bahwa; payudara umumnya pada wanita,pada laki-laki kemungkinan ini sangat rendah. b. Pada usia diatas 35 tahun insidennya lebih tinggi. c. Ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil kanker payudara lanjut 3. Virogen; Terbukti pada penelitian pada kera,pada manusia belum terbukti. 4. Makanan Terutama makanan yang banyak mengandung lemak. Karsinogen; terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita. 5. Radiasi daerah dada. Ini sudah lama diketahui,karena radiasi dapat menyebabkan mutagen. pada payudara daripada keluarga lain.

dekat dari penderita kanker payudara. pria normal. a. Kanker

VII. GEJALA KLINIS/STADIUM KLINIS Tanda dan Gejala Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang

dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tumor telah besar, perlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras.Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papilloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan adanya nyeri fibrokistik. STADIUM KLINIS Klasifikasi Penyebaran TNM T TX TIS TO T1 T2 T3 T4 N NX NO N1 N2 N3 M MX MO M1 : : : Tidak dapat ditentukan metastasis jauh Tidak ada metastasis jauh Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikular : : : Kelenjar regional tidak dapat ditentukan Tidak teraba kelenjar aksila Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat pada jaringan sekitar. : Teraba kelenjar mammaria interna homolateral : : : : : : Tumor primer tidak dapat ditentukan Karsinoma insitu dan penyakit Paget pada papila tanpa teraba tumor Tidak ada bukti adanya tumor primer Tumor <2 cm Tumor 2-5cm Tumor >5cm kulit dengan tanda udem, tukak, peau d'orange lebih mengarah ke kelainan

:Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks atau ke

:Teraba kelenjar aksila yang melekat satu sama lain atau melekat

Stadium Kanker Payudara Stadium I : Tumor terbatas pada payudara dengan ukuran < 2cm, tidak terfiksasi dengan kulit atau otot pektoralis, tanpa dugaan metastasis aksila. Stadium II : Tumor dengan diameter < 2cm dengan metastasis aksila atau tumor dengan diameter 2-5cm dengan/tanpa metastasis aksila. Stadium IIIa : Tumor dengan diameter >5cm tapi masih bebas dari jaringan sekitarnya dengan/tanpa metastasis aksila yang masih bebas satu sama lain,atau tumor dengan metastasis aksila yang melekat. Stadium IIIb : Stadium IV : Tumor dengan metastasis infra atau supraklavikula atau tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding thoraks. Tumor yang telah mengadakan metastasis jauh.

VIII. DIAGNOSIS Untuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan:

Pemeriksaan fisik yang baik

Hal ini meliputi: 1. Anamnesis yang lengkap: Mengenai keluhan-keluhan Perjalanan penyakit Keluhan tambahan Faktor-faktor resiko tinggi Tanda-tanda umum keganasan yang berhubungan dengan berat

badan dan nafsu makan. 2. Pemeriksaan fisik yang sistematis/legeartis dan etis a. Pemeriksaan Fisik

Anamnesis Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Keluhan utama penderita dapat berupa:massa tumor di payudara; rasa sakit; cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya eksem di sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau adanya peau d'orange; atau keluhan berupa pembesaran kelenjar getah bening aksila atau tanda metastasis jauh. Adanya tumor ditentukan sejak berapa lama, cepat atau tidak membesar; disertai sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan atau kanker payudara; mempunyai ciri dengan batas yang irregular umumnya tanpa ada rasa nyeri; tumbuh progresif cepat membesar dan jika sudah lanjut akan ditemukan tanda-tanda yang tercantum dalam kriteria operabilitas Haagensen.
Anamnesis yang lain

Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor dan perubahan ukuran tumor; kawin atau tidak; jumlah anak, disusukan atau tidak; riwayat penyakit kanker dalam keluarga; obatobatan yang pernah dipakai terutama yang bersifat hormonal; apakah pernah operasi payudara dan obstetri-ginekologi. Hal berikut ini tergolong dalam faktor resiko tinggi kanker payudara yaitu keadaan-keadaan dimana kemungkinan seorang wanita mendapat kanker payudara lebih tinggi dari yang tidak mempunyai faktor tersebut yaitu: Umur lebih dari 30 tahun Anak pertama lahir pada usia ibu>35 tahun [2x] Tidak kawin [2-4 kali] Menarche<12 tahun [1,7-4x] Menopause terlambat>55 tahun [2,5-5x] Pernah operasi tumor jinak payudara [3-5x] Mendapat terapi hormonal yang lama [2,5x] Adanya kanker payudara yang kontralateral [3-9x] Operasi ginekolog [3-4x]

Radiasi dada [2-3x] Riwayat keluarga [2-3x]

Faktor resiko tinggi bukanlah faktor etiologi Apakah manfaat mengetahui faktor resiko tersebut ? Dengan mengetahui adanya faktor resiko pada seseorang diharapkan agar ia lebih dewasa terhadap kelainan-kelainan yang ada pada payudara, baik dengan rutin melakukan SADARI maupun secara periodik memeriksakan kelainan payudara atau tanpa kelainan kepada dokternya. Dan bagi dokter perlu melakukan pemeriksaan fisik yang baik dan legeartis dan melakukan mammografi pada penderita dengan faktor high-risk tersebut. Sebaiknya pemeriksaan SADARI dilakukan sehabis mandi selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan. Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut: Berdirilah didepan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada payudara. Biasanya kedua payudara tidak sama. Perhatikan apakah terdapat keriput, lekukan, atau puting tertarik kedalam. Bila terdapat kelainan itu atau keluar cairan atau darah dari puting susu, segeralah pergi ke dokter. Letakkan kedua lengan diatas kepala dan perhatikan kembali kedua payudara. Bungkukkan badan hingga payudara tergantung kebawah, dan periksa kembali. Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala dan sebuah bantal dibawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan telapak jarijari kanan. Periksalah apakah ada benjolan di payudara. Kemudian periksa juga apakah ada benjolan atau pembengkakan pada ketiak kiri. Periksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. Pada umumnya kelenjar susu bila diraba dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan mudah digerakkan. Bila ada tumor, akan terasa keras dan sukar digerakkan [tidak dapat dipindahkan dari tempatnya]. Bila terasa ada sebuah benjolan sebesar 1cm atau lebih, segeralah pergi ke dokter. Semakin dini penanganan, semakin besar kemungkinan untuk sembuh secara sempurna. Lakukan hal yang sama untuk payudara dan ketiak kanan.

Jadi maksudnya hanya untuk lebih WASPADA. Disamping itu ada pula beberapa faktor resiko ini yang terutama yang mempunyai kelainan mammary dysplasia, tidak kawin dan sebagainya. Dalam hal ini tidak dianjurkan untuk memekai obatobat pil KB pada wanita diatas 35tahun. Berdasarkan beberapa faktor resiko ini dan melihat pula faktor yang ikut berperan. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.
Teknik Pemeriksaan

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka: 1. Posisi tegak (duduk) Penderita duduk dengan tangan bebas kesamping, pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat: simetri payudara kiri-kanan,kelainan papilla; letak dan bentuknya; adakah retraksi putting susu; kelainan kulit; tanda-tanda radang; peau d'orange, dimpling; ulserasi dan lain-lain. 2. Posisi berbaring Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada; jika perlu bahu/punggung diganjal dengan bantal kecil pada penderita-penderita yang payudaranya besar. Palpasi ini dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II,III,IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke-6; jangan dilupakan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Dapat juga sistemasi ini dari tepi ke sentral [sentrifugal] berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Dengan pemeriksaan rabaan yang halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara. Tumor adalah kepadatan massa dalam payudara yang berbentuk dan mempunyai ukuran tiga demensi.

3. Menetapkan keadaan tumornya a. Lokasi tumor menurut kwadran di payudara atau terletak di daerah sentral (subareola dan dibawah papil). Payudara dibagi atas empat kwadran yaitu kwadran lateral atas, lateral bawah, medial atas dan bawah serta ditambah satu daerah sentral. b. Ukuran tumor, konsistensi, batas-batas tumor tegas atau tidak tegas. c. Mobilitas tumor terhadap kulit dan m. pektoralis atau dinding dada. Apabila lengket pada kulit akan kelihatan adanya cekungan pada posisi diam dalam posisi mengkontraksikan m.pektoralis diperiksa dengan menekankan tangan pada krista iliaka; jika tumor itu terfiksasi pada pektoral yang berkontraksi ini dan akan kelihatan bergerak dengan gerakan pektoral, berarti tumor ini melekat pada m.pektoralis atau pada fascia m. pektoralis. 4. Memeriksa kelenjar getah bening regional a. Aksila Sebaiknya dalam posisi duduk,karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh kebawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. Pemeriksaan aksila kanan, tangan kanan penderita diletakkan/jatuhkan lemas di tangan kanan/bahu pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Yang diraba kelompok kelenjar getah bening: Mammaria eksterna; dibagian anterior dan dibawah tepi m. Subskapularis di posterior aksila; Sentral di bagian pusat aksila; Apikal di ujung atas fossa aksilaris. berfiksasi Pektoralis aksila;

Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah; apakah satu sama lain atau tidak.

b. Supra dan infraklavikuler serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti.

5. Organ lain yang ikut diperiksa adalah hepar, lien untuk mencari metastasis jauh, juga tulang-tulang utama, tulang belakang. Pada pemeriksaan kanker dini payudara, tentu semua pemeriksaan yang mengarah kepada tanda-tanda lanjut atau metastasis tidak akan ditemukan. Tidak sukar untuk menegakkan diagnosis klinis kanker payudara dalam keadan lanjut [ ingat kriteria operabilitas Haagensen ]; tetapi untuk kanker dini yang hanya ditemukan tumor kecil dengan batas tidak tegas, permukaan tidak rata, konsistensi padat keras. Hal-hal yang disebutkan diatas yang termasuk high-risk faktor sangat membantu dalam menegakkan diagnosis klinis. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria inoperabilitas Haagensen sebagai berikut: 1. Terdapat udem luas pada kulit payudara (lebih dari 1/3 luas kulit payudara) 2. Adanya nodul satelit pada kulit payudara. 3. Kanker payudara jenis mastitis karsinomatosa. 4. Terdapat nodul parasternal. 5. Terdapat nodul supraklavikula. 6. Adanya edem lengan. 7. Adanya metastasis jauh. 8. Terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced Diagnosis Pasti Hanya dengan pemeriksaan histopatologi Bahan pemeriksaan diambil dengan cara : 1. Eksisional biopsi, kemudian diperiksa potong beku atau PA. Ini untuk kasuskasus yang diperkirakan masih operabel/stadium dini. Ulserasi kulit Kulit terfiksir pada dinding thoraks Kelenjar getah bening aksila diameternya lebih dari 2,5cm Kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

2. Insisional

biopsi;

cara

ini

untuk

kasus-kasus

ganas

yang

sudah

inoperabel/lanjut. Cara lain yaitu dengan FNAB [Fine Needle Aspiration Biopsi]. Suatu pemeriksaan sitopatologi. cara ini memerlukan keahlian khusus dalam pembacaan dan ketepatan didalam mengambil aspiratnya. Ketepatan hasil FNAB cukup tinggi di tangan yang ahli [ahli sitopatologi] dan tepat cara pengambilannya. XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ada beberapa pemeriksaan penunjang untuk diagnostik; yang umumnya hanya dapat dilakukan di rumah sakit yang besar [ tipe c keatas ], yaitu : 1. Mammografi Suatu teknik pemeriksaan soft tissue teknik. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa Fibrosis reaktif, komet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan areola adanya bridge of tumor; keadan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae dan adanya metastasis ke kelenjar. Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba; jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Hanya saja untuk mass screening cara ini adalah cara yang mahal dan untuk itu dianjurkan digunakan secara selektif saja, misalnya pada wanita dengan faktor resiko tadi. Ketepatan 83-95%, tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya. American Cancer Society menganjurkan wanita berusia 40 tahun keatas melakukan deteksi dini menggunakan metode ini tiap tahun. Mammografi menggunakan sinar x yang diradiasikan pada payudara. Hasil radiasi sinar x adalah film yang dapat menunjukan daerah-daerah yang dicurigai sebagai tumor. Umumnya, tumor memiliki densitas atau rapat massa yang lebih besar dari jaringan otot normal, sehingga intensitas sinar x setelah menembus tumor lebih kecil dari intensitas sinar x setelah menembus jaringan

otot normal. Perbedaan ini yang menghasilkan film yang dapat menunjukan adanya tumor. Semakin sering melakukan metode ini menjadikan kondisi payudara dapat terpantau. Namun, seperti yang diungkapkan sebelumnya, radiasi sinar x yang sering dapat menyebabkan mutasi atau kerusakan sel sehingga justru meningkatkan resiko terkena kanker. Ini yang menjadi dilema. 2. Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ini hanya dapat dibedakan lesi solid dan kistik. Pemeriksaan lain dapat berupa; termografi, xerografi. Breast Thermografi Alat yang digunakan adalah kamera inframerah dengan sensitifitas suhu yang kecil [sekitar 0,01 C] dengan jangkauan pengukuran suhu yang sempit [sekitar 0.07 C]. Perbedaan utama thermografi dengan mammografi terletak pada proses mendapatkan data. Pada thermografi, kamera inframerah yang diradiasikan oleh payudara untuk mengukur suhunya. Jadai sifat thermografi adalah nininvasive sehingga tidak ada bahaya radiasi sama sekali. Ini yang menjadikan Thermografi sangat menarik. Prinsip kerja thermografi adalah dengan memanfaatkan suhu tumor dengan jaringan otot normal. Meskipun tumor terletak didalam tubuh, kamera inframerah dapat melihat konduksi panasnya pada permukaan tubuh, sehingga permukaan tubuh yang bagian dalamnya yang mengidap tumor akan terukur lebih panas. Semakin besar tumornya maka semakin tinggi suhunya. Dengan membandingkan pola suhu yang terukur antara payudara kanan dan kiri maka identifikasi dapat dengan mudah dilakukan. Tentunya dokter yang bersangkutan juga memiliki data suhu dari pola suhu payudara yang sehat. Pemeriksaan lain seperti: thoraks foto

jauh.

bone scanning/ bone survey USG abdomen/liver

Dilakukan untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau mencari metastasis

Pemeriksaan ini umumnya hanya dilakukan apabila diperlukan [atas indikasi]. Pemeriksaan laboratorium untuk melihat toleransi penderita, juga dapat melihat kemungkinan adanya metastasis misalnya alkali fosfatase. X. DIAGNOSIS BANDING Berikut ini dikemukakan kelainan payudara yang sering ditemukan dengan uraian singkat sifat-sifat klinisnya, ialah : 1. Fibroadenoma mammae [FAM], merupakan tumor jinak payudara yang biasa terdapat pada usia muda [15-30 tahun], dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri, dan mobil. Terapi pada tumor ini cukup dengan eksisi. 2. Kelainan fibrokistik, merupakan tumor yang tidak berbatas tegas, konsistensi padat kenyal atau kistik, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukuran membesar, biasanya bilateral/multipel. Terapi tumor ini dengan medikamentosa simtomatis. 3. Kistosarkoma filoides menyerupai FAM yang besar, berbentuk bulat lonjong, berbatas tegas, mobil, dengan ukuran dapat mencapai 20-30cm. Terapi tumor ini dengan mastektomi simpel. 4. Galaktokel, merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran/ duktus laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru/sedang menyusui. 5. Mastitis, yaitu infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat berkembang menjadi abses. Biasanya terdapat pada ibu yang menyusui. XI. PENATALAKSANAAN

Batasan stadium yang masih operabel/kurabel adalah stadium IIIa. Sedangkan terapi pada stadium IIIb dan IV tidak lagi mastektomi, melainkan paliatif.

Tindakan operatif tergantung stadium kanker, yaitu: 1. Pada stadium I dan II lakukan mastektomi radikal atau modifikasi mastektomi radikal. Setelah itu periksa KGB, bila ada metastasis dilanjutkan dengan radiasi regional dan kemoterapi ajuvan. Dapat pula dilakukan mastektomi simpleks yang harus diikuti radiasi tumor bed dan daerah KGB regional. Pada T2N1 dilakukan mastektomi radikal dan radiasi lokal didaerah tumor bed dan KGB regional. Untuk setiap tumor yang terletak pada kuadran sentral dan medial payudara harus dilakukan radiasi pada rantai KGB regional. Alternatif lain pada tumor yang kecil dapat dilakukan teknik Breast Conserving Therapy. Pembedahan Breast- converting: 1. Lumpektomi : pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya. 2. Eksisi luas atau mastektomi parsial: pengangkatan tumor dan jaringan normal di sekitarnya yang lebih banyak. 3. Kuadrantektomi : pengangkatan seperempat bagian payudara. berupa satu paket yang terdiri dari pengangkatan tumor saja [tumorektomi], ditambah diseksi aksila dan radiasi kuratif [ukuran tumor <3cm] dengan syarat tertentu. Metode ini dilakukan dengan eksisi baji, reseksi segmental, reseksi parsial, kwadranektomi, atau lumpektomi biasa, diikuti dengan diseksi KGB aksila secara total. Syarat teknik ini adalah : Tumor primer tidak lebih dari 2cm N1b kurang dari 2cm Belum ada metastasis jauh Tidak ada tumor primer lainnya Payudara kontralateral bebas kanker

Payudara bersangkutan belum pernah mendapat pengobatan Tidak dilakukan pada payudara yang kecil karena hasil Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting susu

sebelumnya [kecuali lumpektomi] kosmetiknya tidak terlalu menonjol

2. Pada stadium IIIa lakukan mastektomi radikal ditambah kemoterapi ajuvan, atau mastektomi simpleks ditambah radioterapi pada tumor bed dan KGB regional. Pada stadium yang lebih lanjut, lakukan tindakan paliatif dengan tujuan: 1. 2. 3. Mempertahankan kualitas hidup pasien agar tetap baik/tinggi dan menganggap bahwa kematian adalah proses yang normal. Tidak mempercepat atau menunda kematian. Menghilangkan rasa nyeri dan keluhan lain yang mengganggu.

Perawatan paliatif pun dilakukan berdasarkan stadium, yaitu: 1. Pada stadium IIIb dilakukan biopsi insisi, dilanjutkan radiasi. Bila residu tidak ada, tunggu. Bila relaps, tambahkan dengan pengobatan hormonal dan kemoterapi. Namun, bila residu setelah radiasi tetap ada, langsung diberikan pengobatan hormonal sebagai berikut : a. Pada pasien premenopause dilakukan oofarektomi bilateral. b. Pada pasien sudah 1-5 tahun menopause periksa efek estrogen. Bila positif lakukan seperti [a]. bila negatif, lakukan seperti [c]. Observasi selama 6-8 minggu. Bila respon baik, teruskan terapi, tetapi bila respon negatif dilakukan kemoterapi dengan CMF [CAF] minimal 12 siklus selama 6 minggu. c. Pada pasien pasca menopause lakukan terapi hormonal inhibitif/aditif. 2. Pada stadium IV a. Pada pasien pre menopause dilakukan oofarektomi bilateral. Bila respon positif, berikan aminoglutetimid atau tamofen. Bila relaps atau respon negatif, berikanCMF/CAF.

b.

Pada pasien sudah 1-5 tahun menopause, periksa efek estrogen. Efek estrogen dapat diperiksa dengan estrogen/progesteron reseptor [ER/PR]. Bila positif, lakukan seperti [a]. Bila negatif lakukan seperti [c].

c.

Pada pasien pasca menopause berikan obat-obat hormonal seperti tamoksifen, estrogen, progesteron dan kortikosteroid. Keterangan C=cyclophosphamide, M=methotrexate, F= 5-fluorourasil

XII.

PROGNOSIS

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh: 1. Staging [TNM} Semakin dini semakin baik prognosisnya Stadium I : 5-10 tahun 90-80% Stadium II : Stadium III : Stadium IV : Untuk stadium 0 : 2. 70-50% 20-11% 7% 96,2%

Jenis histopatologi keganasan Karsinoma insitu-- mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif.

Suatu kanker payudara yang disertai gambaran peradangan dinamakan mastitis karsinomatosa, ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.

DAFTAR PUSTAKA

1. R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong : Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta 1997, 535-555 2. Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Cetakan Pertama, Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta 1995, 342-363 3. Arif Mansjoer, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Jilid II, Media Aesculapius, FKUI, Jakarta 2000, 283 287 4. Desen, Wan. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. FKUI. Jakarta 2008. 5. Wibawa, Tjakra. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi 2010. Sagung Seto. Jakarta 2010.