CAPITOLUL 5 Semnele Vitale de Baz i anamneza

(Seciunea 1-5)

OBIECTIVELE LEGENDA OBIECTIVELOR

C=Cognitiv P=Practic A=Afectiv 1 = Nivelul cunotinelor 2 = Nivelul aplicrii 3 = Nivelul rezolvrii situaiilor de caz OBIECTIVELE COGNITIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 1-5.1 1-5.2 1-5.3 1-5.4 1-5.5 1-5.6 1-5.7 1-5.8 1-5.9 1-5.10 1-5.11 1-5.12 1-5.13 1-5.14 1-5.15 1-5.16 1-5.17 1-5.18 1-5.19 1-5.20 1-5.21 1-5.22 1-5.23 1-5.24 1-5.25 1-5.26 2 Identifice componentele semnelor vitale. (C-1) Descrie metoda de determinare a frecvenei respiratorii. (C-1) Identifice atributele care trebuie obinute la evaluarea respiraiei. (C-1) Diferenieze respiraia superficial, forat i zgomotoas. (C-3) Descrie metodele determinare a frecvenei pulsului. (C-1) Identifice informaia obinut la evaluarea pulsului unui pacient. (C-1) Diferenieze pulsul amplu, slab, regulat i neregulat. (C-3) Descrie metodele de evaluare a culorii pielii, temperaturii, starea microcirculaiei (reumplerea capilar la sugari i copii). (C-1) Identifice culorile normale i anormale ale pielii. (C-1) Diferenieze ntre culoarea palid, cianotic, hiperemiat i icteric a pielii. (C-3) Identifice temperatura normal i anormal a pielii. (C-1) Diferenieze temperatura nalt, normal i cobort a pielii. (C-3) Identifice strile normale i anormale a pielii. (C-1) Identifice reumplerea capilar normal i anormal la copii i sugari. (C-1) Descrie metodele de evaluare a pupilelor. (C-1) Identifice mrimea normal i anormal a pupilelor. (C-1) Diferenieze ntre midriaz (pupil dilatat) i mioz (pupil contractat). (C-3) Diferenieze ntre pupile reactive i nereactive, simetrice sau asimetrice. (C-3) Descrie metodele de evaluarea a tensiunii arteriale. (C-1) Defineasc tensiunea arterial sistolic. (C-1) Defineasc tensiunea arterial diastolic.(C-1) Explice diferena dintre metoda de auscultaie i palpare n obinerea tensiunii arteriale. (C-1) Identifice componentele anamnezei (C-1) Diferenieze ntre un semn i un simptom. (C-3) Enumere importana raportrii i nscrierii exacte a semnelor vitale de baz. (C-1) Discute necesitatea cutrii identificrii semnelor medicale adiionale. (C-1)

OBIECTIVELE AFECTIVE La sfritul acestei lecii, studentul cursului va fi capabil s: 1-5.27 1-5.28 1-5.29 1-5.30 1-5.31 Explice valoarea determinrii semnelor vitale de baz. (A-2) Recunoasc i s rspund sentimentelor pe care le are pacientul n timpul evalurii. (A-1) Protejeze necesitatea obinerii i nregistrrii unui set exact de semne vitale. (A-3) Explice raiunea documentrii unui set suplimentar de semne vitale. (A-1) Explice importana obinerii unei anamneze simple . (A-1)

OBIECTIVELE PRACTICE La sfritul acestei lecii, studentul cursului va fi capabil s: 1-5.32 1-5.33 1-5.34 1-5.35 1-5.36 1-5.37 Demonstreze aptitudinile practice pentru evaluarea respiraiei. (P-1,2) Demonstreze aptitudinile practice pentru evaluarea pulsului. (P-1,2) Demonstreze aptitudinile practice pentru evaluarea culorii, temperaturii pielii, reumplerea capilar la copii i sugari. (P-1,2) Demonstreze aptitudinile practice pentru evaluarea pupilelor. (P-1,2) Demonstreze aptitudinile practice pentru msurarea tensiunii arteriale. (P-1,2) Demonstreze aptitudinile practice ce trebuie utilizate pentru obinerea informaiei de la pacient, familie, sau martori ai urgenei medicale. (P-1,2)

Informaie General Atunci cnd ajungei la locul incidentului trebuie s ncepei imediat evaluarea pacientului i mediului nconjurtor. Este necesar de a culege urmtoarea informaie: acuzele (de ce ai fost chemai pentru ajutor), vrsta pacientului (ani, luni, sau zile), sexul (masculin sau feminin), rasa i alte informaii semnificative. Pe msur ce va apropiai de pacient vei fi capabil s ncepei evaluarea pacientului bazat pe mediul n care ai gsit pacientul. Mediul i mprejurimile v pot da indicii n privina la posibilul abuz de substane narcotice, mecanismul traumatismului, timpul i temperatura mediului nconjurtor. Vei avea posibilitatea s vedei aspectul general al pacientului: culoarea tegumentelor, nivelul de contiin, poziia pacientului, i orice plgi evidente sau starea psihic alterat a pacientului. Aceast informaie poate fi crucial, dar lucrtorul asistenei medicale de urgen trebuie s aplice o tactic sistemic de evaluare a strii pacientului i nu trebuie s-i focuseze atenia asupra unei leziuni evidente. Lucrtorul asistenei de urgen trebuie s se concentreze pe o evaluare consecutiv centrndu-se pe corecia imediat a situaiilor cu risc pentru via naintea traumelor evidente ce pot s nu amenine viaa. O parte important a acestei abordri sistematice i metodice este evaluarea primar (examenul primar a semnelor vitale). Indicii vitali Indicii vitali sunt expresia exterioar a proceselor ce au loc n organism. Semnele vitale sunt: respiraia, pulsul, culoarea pielii, temperatura, mrimea pupilelor i reactivitatea lor, tensiunea arterial. Semnele vitale pot revela informaii despre starea pacientului i funciile de susinere a vieii. Semnele vitale Primul set de msurri pe care-l obinei n evaluarea pacientului este numit semnele vitale de baz. Semnele vitale de baz vor fi utilizate n compararea cu alte msurri a lor n dinamic pe msur ce starea pacientului se schimb. Aceasta va permite vizualizarea tendinelor de dereglare a strii pacientului i efectuarea asistenei medicale ntru corecia acestor schimbri la etapa de prespital sau staionar. O parte important este nregistrarea documentar corect i exact a acestor indici. Este necesar de a nregistra toate semnele vitale pe msur ce sunt obinute, mpreun cu timpul nregistrat.

Respiraia Evaluarea respiraiei se efectueaz prin observarea excursiei cutiei toracice n timpul respiraiei. Un ciclu complet respirator const dintr-un inspir i expir. La evaluarea respiraiei ne vor interesa dou caliti: frecvena i caracterul respiraiei. Frecvena Respiratorie Frecvena respiratorie reprezint numrul respiraiilor pe care le face un pacient ntr-un minut. Putei determina frecvena respiratorie a unui pacient prin numrarea numrului de respiraii n 30 de secunde i multiplicarea rezultatului cu 2. Frecvena respiratorie normal pentru un adult n repaus este ntre 12 i 20 respiraii pe minut. Pacienii incontient pot s-i modifice frecvena de respirare dac tiu c le monitorizai respiraiile, de aceea trebuie s avei grij s nu informai pacientul c evaluai frecvena respiratorie. O modalitate numra frecvena respiraiilor este de a le numra imediat dup evaluarea pulsului. Pacientul crede c evaluai pulsul, pe cnd este evaluat frecvena respiratorie. Reinei c frecvena respiratorie a unui pacient depinde de vrsta, constituia corpului, activitatea fizic anterioar i starea emoional n timpul evalurii, pacientului. Frica i alte emoii trite n timpul unei urgene pot cauza o cretere a frecvenii respiratorii. Dac frecvena respiratorie a pacientului este mai mare de 30 sau mai mic de 10 fii pregtii pentru asistarea ventilaiei. Caracterul Respiraiei Caracterul respiraiei poate fi determinat n timpul evalurii frecvenei. Calitatea poate fi plasat n una din patru categorii de baz: normal, superficial, dificil, i zgomotoas.

Sus, verificarea respiraiilor n timpul palprii pulsului, jos verificarea respiraiilor prin observarea aburirii mtii.

Respiraia normal este caracterizat prin micarea medie a peretelui toracelui, fr utilizarea muchilor suplimentari. Ritmul este regulat i egal. Respiraia superficial este o micare superficial a pieptului sau a peretelui abdominal i de obicei indic c pacientul inspir doar volume mici de aer n plmni. Chiar i n cazul unei frecvenei medii de respiraii (12 20 respiraii pe minut) pacientul cu respiraie superficial poate s nu recepioneze suficient oxigen pentru a susine necesitile organismului. Este important s se atrag atenia la abdomen n timpul evalurii respirrii. La multe persoane predomin respiraia abdominal n repaus. 5

Respiraia dificil este caracterizat prin implicarea muchilor auxiliari n efortul de respiraie (pacientul trebuie s depun efort pentru a respira). Weesingul este sunetul creat atunci cnd pacientul expir forat. Stridorul indic o obstrucie a cilor aeriene superioare. Muchii accesorii sunt deseori utilizai pentru uurarea respiraiei. Pentru determinarea implicrii n actul de respiraii a muchilor auxiliari este necesar de a examina abdomenul, centura scapular i gtul. La copii i sugari se observ lrgirea foselor nazale n timpul inspirrii, retracii supraclaviculare i intercostale. Uneori se poate determina respiraia tip Gasping. Respiraia zgomotoas este atunci cnd sunetul respirator se aude de la distan. Ea poate include respiraia stretoroas, sacadat sau intermitent, respiraie uiertoare i stertoroas. Respiraia stertoroas este semn c pacientul nu-i poate pstra cile aeriene complet libere. Limba este de obicei motivul blocrii pariale a cilor aeriene superioare. Un pacient cu o astfel de respiraie are nevoie s i se deschid cile aeriene. Respiraia uiertoare este un sunet de tonalitate nalt care e cauzat de comprimarea cilor aeriene mici sau a bronhiolelor. Ea poate rspunde la tratamentul medicamentos pe care pacientul l are n posesie. Putei s asistai pacientul n luarea medicamentelor, dac este indicat. Respiraia stertoroas este un sunet lung de tonalitate nalt care apare la maximum expiraiei. Cu greu rspunde la tratament medicamentos este necesar de a fi gata pentru ventilare artificial conform standardelor de tratament a insuficienei respiratorice. Pulsul Pulsul reprezint bti ritmice simite atunci cnd inima pompeaz sngele prin artere. Pentru evaluarea pulsului este necesar de a plasa degetele n acel loc unde artera se afl superficial pe un suport osos . La toi pacienii cu vrsta mai mare de un an se evalueaz pulsul la artera radial. La pacienii cu vrst mai mic de un an de zile trebuie evaluat pulsul la artera branhial. La msurarea pulsului pacientului, evaluai dou caracteristici, frecvena i calitatea. Frecvena Pulsului
Verificarea pulsului carotid

Frecvena pulsului este numrul btilor simite n 30 de secunde, multiplicat la 2. Vrsta, starea fizic, pierderile de snge, anxietatea, medicamentele sau alte substane luate, pot afecta frecvena pulsului. Frecvena normal pentru un adult este ntre 60 i 100 bti pe minut. Orice frecven mai mare de 100 este considerat rapid (tahicardie), pe cnd o frecven mai mic de 60 bti pe minut este considerat rar (bradicardie). Un atlet cu o stare fizic bun poate avea un puls ntre 40 i 60 bti pe minut. Dei este o frecven rar a pulsului, aceasta nu este un indicator a sntii afectate pentru acest atlet. Acelai puls la o persoan neatletic sau vrstnic poate indica o stare sever. Dac se ntlnete frecvena pulsului n afara limitelor normale, se ntreab pacientul dac-i cunoate pulsul normal n repaus. n situaii de urgen este normal de a determina o frecven temporar a pulsului ntre 100 i 150 bti pe minut. Dac se gsete frecvena pulsului mai mare de 150 sau frecvena pulsului luat de cteva ori rmne mai mare de 120, considerai prezena unei stri critice i apare necesitatea spitalizrii de urgen a pacientului.

Caracteristicile Pulsului

Controlul pulsului radial

Caracteristicile pulsului poate fi definit ca amplitudinea i ritmicitatea acestuia. Amplitudinea pulsului poate fi puternic sau slab. Ritmul poate fi regulat sau iregulat. Iniial trebuie gsit pulsul radial la pacienii mai mari de un an. Acesta este pulsul gsit la ncheietura minii, numit dup artera radial ce se gsete pe partea lateral a antebraului. Dac nu putei msura pulsul pe un bra, ncercai pe cellalt. Atunci cnd nu putei msura pulsul radial sau branhial, evaluai pulsul carotid, ce poate fi simit de-a lungul arterei carotide pe partea antero-lateral a gtului. Palparea se va efectua cu precauie evitnd presiunea excesiv, deoarece poate surveni o bradicardie la pacienii n vrst. Dac e dificil evaluarea pulsului carotid pe o parte, ncercai pe cealalt. Niciodat nu se evalueaz pulsul carotid pe ambele pri concomitent. Pielea Evaluarea pielii se efectueaz pentru a determina nivelul de perfuzie tisular. Culoarea, temperatura i starea pielii pot asigura informaie important despre starea pacientului. Culoarea Culoarea tegumentelor trebuie evaluat n baza lojelor unghiulare, mucoasei bucale, i conjuctivei. 7

Vasele de snge mici numite capilare sunt localizate foarte aproape de suprafaa pielii n aceste locuri, ce face posibil depistarea rapid a schimbrilor din partea sngelui. La sugari i copii, culoarea tegumentelor se evalueaz dup culoarea palmelor minilor i tlpilor picioarelor .

Verificarea culorii conjunctivei

Culoarea normal a pielii este roz. Culorile anormale includ: Paliditatea indic o hipoperfuzie (circuit sangvin slbit) Cianoza (sur albstru) indic o oxigenare neadecvat sau o perfuzie proast Hiperimie (rou) indic expunerea la cldur sau intoxicarea cu monoxid de carbon Icteric (galben) indic patologii ale ficatului

Temperatura Temperatura pielii de asemenea poate fi o parte foarte important a semnelor vitale. n teritoriu, de obicei e suficient estimarea temperaturii prin plasarea prii dorsale a minii pe pielea pacientului. Partea dorsal a minii este mai sensibil la schimbrile de temperatur dect palma. Temperatura pielii trebuie s fie evaluat n mai multe locuri, astfel nct s putei compara constatrile. Extremitile pacientului sunt mai susceptibile la schimbrile temperaturii mediului, dect trunchiul. Normal pielea este cald (37.0 C). n strile patologice temperatura corpului poate fi: nalt, normal i cobort. Temperatura fierbinte (nalt) a pielii indic febr sau expunere la cldur. Temperatura rcoroas a corpului indic a hipoperfuzie a pielii sau expunere la rece. Temperatura rece a pielii indic expunerea extrem la rece. Starea tegumentelor La verificarea temperaturii unui pacient, se verific i starea pielii. n mod normal pielea este uscat. Tegumentele transpirate, umede, sau extrem de uscate sunt anormale. Pielea umed este semnul unui oc (hipoperfuzie). Pielea extrem de uscat poate fi un semn al deshidratrii. Pliul cutanat n deshidratare nu se extinde. Reumplerea Capilar Reumplerea capilar reprezint timpul necesar pentru umplerea capilarelor dup o compresie. Reumplerea

capilar este verificat doar la pacienii cu vrsta mai mic de ase ani, deoarece la pacienii mai maturi acest indice n oc nu este cert. Se va evalua reumplerea capilar la nivelul lojei unghiale. Reumplerea capilarelor trebuie s fie prompt i roz. Normal loja unghial se restabilete la culoarea iniial peste 2 secunde dup ncetarea compresiei, n stri patologice reumplerea capilarelor dureaz mai mult de dou secunde. Reinei c acest test poate s nu fie corect dac pacientul a fost expus la temperaturi joase.

Pupilele Pupila reprezint o formaiune de culoare neagr rotund a ochiului. n dependen de intensitatea fluxului de lumin care nimerete n ochi pupila i schimb dimensiunile. Pupilele sunt evaluate prin examenul cu un flux de lumin focusat n ochiul pacientului i se urmrete mrimea i reactivitatea ei. La descrierea pupilelor se vor folosi urmtoarele caracteristici: Midriaz (pupile dilatate), normale, sau mioz (pupile mici) Simetrice sau asimetrice una fa de alta Reactivitatea Reactive se modific la expunerea la lumin Nereactive nu se modific la expunerea la lumin Egal sau inegal reactive Pupilele pot fi dilatate, contractate de mrimea unui vrf de ac, inegale n dimensiune sau reactivitate, sau nereactive ce indic o varietate de stri patologice. Pupilele dilatate pot fi n fric, pierderi de snge, sau supradozaj de medicamente. Pupilele contractate pot indica utilizarea substanelor narcotice, sau boli ale sistemului nervos central. Pupilele asimetrice pot indica un atac cerebral, traum a capului, traum a ochiului, sau un ochi artificial. Lipsa reactivitii pupilelor poate indica abuzul de droguri, sau o hipoxie cerebral. Presiunea arterial Presiunea arterial este o presiune pe care o exercit sngele la parcurgerea arterelor n timpul sistolei i diastolei. Presiunea arterial trebuie msurat la toi pacienii cu o vrst mai mare de 3 ani. La evaluarea nou-nscuilor, copiilor sub vrsta de 3 ani, evaluarea strii generale, determinarea insuficienei respiratorii, sau areactivitatea, este mai valoroas dect evaluarea semnelor vitale. Schimbarea cifrelor tensiunii arteriale indic schimbri n volumul de snge circulant, schimbri n rezistena vascular periferic i schimbri n funcia de pomp a cordului. Schimbrile tensiunii arteriale pot surveni rapid, dar de obicei nu att de rapid ca schimbrile frecvenei pulsului. Astfel prin creterea frecvenelor cardiace organismul ncearc s menin o vascularizare adecvat a organelor vitale. Ca urmare o tensiunea arterial sczut este un semn tardiv i critic n traume i maladii.

10

Tensiunea arterial Sistolic i Diastolic. Tensiunea arterial se nregistreaz sub form de tensiune arterial sistolic i diastolic. Tensiunea arterial sistolic este primul sunet distinct, care apare pe msur ce presiunea din maneta tensiometrului este eliberat. Aceasta este o msurare a presiunii exercitate asupra vaselor n timpul sistolei. Uneori tensiunea sistolic este numit tensiune arterial de lucru. Tensiunea arterial diastolic se nregistreaz la momentul dispariiei sunetelor n timpul deflaiei manetei de msurare a tensiunii arteriale . Ea reprezint presiunea exercitat asupra pereilor vaselor sangvine n timpul diastolei (ventriculul stng e n repaus). Tensiunea diastolic este deseori numit tensiune arterial de repaus. Schimbrile n interpretrile succesive a presiunii arteriale pot furniza indici valoroi despre starea unui pacient. Aceast informaie trebuie documentat n raportul de asisten prespitaliceasc. Orice valori n afara limitei medii sau schimbrile semnificative a tensiunii arteriale trebuie s fie incluse n raport la predarea pacienilor altor lucrtori a asistenei medicale de urgen. Msurarea Tensiunii Arteriale Tensiunea arterial este msurat prin una din dou metode sau printr-o combinaie a acestora. Prima metod de obinere a tensiunii arteriale este auscultaia. A doua metod este palpaia. Ambele metode necesit utilizarea unei manete de msurare a tensiunii arteriale, numit sfigmomanometru. Selectai mrimea manetei potrivit pentru mna pacientului. Auscultaia este metoda de ascultare a sunetelor sistolice i diastolice. Poziionai maneta i stetoscopul. Plasai maneta comod mprejurul prii superioare a braului asigurndu-v c maneta este mai sus dect cotul. Palpai artera brahial la articulaia cotului. Plasai diafragma stetoscopului direct pe pulsul brahial. Umflai maneta pn cnd pulsul brahial dispare, i continuai s umflai pn cnd acul arat cu 30 mm mai mult dect punctul n care sunetul a disprut. ncet eliberai aerul din manet prin deschiderea bulbului valvei, permind ca presiunea s scad uor. Cnd auzii primul sunet (btaia inimii), aceasta este tensiunea arterial sistolic. Continuai s eliberai aerul din manet, ascultnd punctul n care sunetele dispar. Atunci cnd sunetele dispar nregistrai numrul, cel de-al doilea numr este tensiunea arterial diastolic. Palparea este o metod alternant de msurare a tensiunii arteriale. Se msoar tensiunea sistolic prin simirea pulsului odat cu deflaia manetei. Metoda palprii se utilizeaz atunci cnd nu se pot auzi bine sunetele n stetoscop deoarece pulsul pacientului este prea slab sau mediul nconjurtor este prea zgomotos. Poziionai maneta i gsii pulsul radial. Aplicai maneta la fel ca n metoda de auscultaie. Umflai maneta pn cnd nu mai simii pulsul radial, i continuai s umflai pn cnd acul arat cu 30 mm mai mult dect punctul n care

11

pulsul a disprut. ncet eliberai aerul din manet, notnd cifra la care pulsul radial se ntoarce. Aceast cifr este tensiunea sistolic a pacientului. nregistrai constatrile, asigurndu-v c documentai tensiune prin palpare (Exemple: 140 prin palpare or 140/P sau 140/palp). Reevaluarea semnelor vitale Dup luarea i nregistrarea corect a semnelor vitale de baz, trebuie s monitorizai periodic semnele vitale ale pacientului. La un pacient stabil semnele vitale trebuie s fie evaluate i nregistrate la fiecare 15 minute. La un pacient instabil, semnele vitale trebuie reevaluate i nregistrate la fiecare 5 minute. De asemenea trebuie reevaluate semnele vitale dup orice intervenie medical. Dac timpul de transportare este mai mic de 15 minute, obinei cel puin un set al semnelor vitale de baz i nc unul nainte internrii n spital. Documentarea semnelor vitale este obligatorie. ase componente de baz n anamneza pacientului Dac timpul permite, trebuie s ncercai s aflai anamneza pacientului. Aceasta reprezint informaia despre probleme actuale ale pacientului, plus anamneza sa medical. Lucrtorul asistenei medicale urgente prespitaliceti trebuie s obin ase componente ale anamnezei pacientului. 1. Semne / Simptome a. Semn orice stare medical sau traum manifestat de pacient i identificat de lucrtorul asistenei medicale (exemplu: Auscultativ = probleme respiratorii, Vizual =sngerare, palpator = temperatura pielii) b. Simptom orice stare descris de pacient(exemplu: dispnee.) 2. a. b. c. d. Alergie Medicamente Produse alimentare Alergie la mediu exterior Considerai identificarea medalionului etichetat.

3. Medicamente a. Prescrise i. Curente ii. Recente iii. contraceptive b. Fr prescripie i. Curente ii. Recente c. Considerai identificarea medalionului etichetat

12

4. Anamneza bolii a. Medical b. Chirurgical c. Traumatizme d. Considerai identificarea medalionului etichetat 5. Ultimul consum alimentar : a. solid sau lichid b.Timpul c.Cantitatea 6. a. b. Evenimentele ce au condus spre boal sau traum Durere n piept n timpul efortului Durere toracic.

13