CAPITOLUL 13 Evaluarea continu

(Lecia 3-6)

179

OBIECTIVELE LEGENDA OBIECTIVELOR

C=Cognitiv P=Practic A=Afectiv 1 = Nivelul cunotinelor 2 = Nivelul aplicrii 3 = Nivelul rezolvrii situaiilor de caz OBIECTIVELE COGNITIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 3-6.1 3-6.2 3-6.3 Discute motivele pentru repetarea evalurii primare ca o parte a evalurii continue. (C-1) Descrie componentele evalurii continue. (C-1) Descrie direciile componentelor evalurii. (C-1)

OBIECTIVELE AFECTIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 3-6.4 3-6.5 3-6.6 Explice necesitatea efecturii evalurii continue. (A-2) Recunoasc i s respecte sentimentele pe care le simt pacienii n timpul evalurii. (A-1) Explice valoarea componentelor evalurii n direcionarea ctre ali profesioniti ai sntii ce preiau asistena pacientului. (A-2)

OBIECTIVELE PRACTICE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 3-6.7 Demonstreze aptitudinile implicate n efectuarea evalurii continue. (P-1, 2)

180

Evaluarea continu O evaluare primar a pacientului este doar primul pas n serviciul lucrtorului asistenei medicale urgente. Aceasta trebuie s serveasc drept fundament i ghid pentru luarea deciziilor cu privire la tratament i transportarea pacientului. n urmtorul capitol se va revizui succint efectuarea evalurii iniiale ( examenul primar). Mai apoi, se va studia un subiect important - evaluarea continu. REVIU Examenul primar Cele cinci etape n examenul primar sunt: 1. Evaluarea locului incidentului 2. Examenul primar 3. Evaluarea concentrat 4. Examenul secundar 5. Evaluarea continu 1. Evaluarea locului incidentului Primii salvatorii sosii n la locul incidentului imediat trebuie s execute evaluarea locului. Aceast evaluare a locului determin securitatea la fel ca i situaia general. La efectuarea studiului locului incidentului, salvatorul trebuie s observe prezena materialelor periculoase pentru salvator i pacient, necesitatea unui triaj, mecanismul traumatismului, necesitatea degajrii pacientului, necesitate n resurse medicale i juridice 2. Evaluarea Iniial ( examenul primar) Examenul primar este efectuat pentru fiecare pacient de la locul incidentului i trebuie efectuat n mai puin de 90 secunde. Scopul examenului primar a pacientului este n identificarea traumelor sau bolilor primejdioase pentru via. Aceast evaluare va determina de ce fel de asisten va avea nevoie pacientul i n ce ordine se va efectua ea. n accidentele cu muli pacieni examenul primar al pacientului este ncorporat n procesul de triaj, ce determin prioritatea tratamentului pacientului. Se vor nregistra constatrile, deoarece aceast informaie va fi important pentru comparare n timpul evalurii continue sau transferul pacientului ctre un alt salvator sau asisten medical. Examenul primar al pacientului trebuie s cuprind: Caile respiratorii A. Respiraia Circulaia B. Statusul neurologic Dezbrcarea pentru examenul fizic Salvatorul ce efectueaz examenul primar al pacientului poate asigura asistena medical de urgen pacientului, sau s transmit aceste funciuni altui salvator, dac exist mai muli pacieni ce necesit efectuarea examenului primar.

181

A. Cile respiratorii Se va determina dac cile respiratorii a pacientului sunt permeabile. Dac pacientul este contient i vorbete cu dificultate, se va presupune c cile respiratorii sunt libere. Atunci cnd vorbete cu pacientul, salvatorul poate s evalueze calitatea respiraiei pacientului i s determine nivel de contiin al pacientului. Dac pacientul e incontient, n prezena unui traumatism se recomand hiperextensia capului i subluxaia anterioar a mandibulei. B. Respiraia Se va determina dac pacientul respir, prin observarea ridicrii i coborrii cutiei toracice a pacientului, prin simirea micrii aerului aer de la cavitatea nazal i bucal i prin ascultarea oricror ncercri de a respira. Dac pacientul nu respir, verificai din nou cile respiratorii i ncepei ventilarea asistat cu o balonul AMBU. Dac respiraia pacientului e dificil, se va administrai oxigen prin canulele nazale sau cu ajutorul unei mti faciale. Observai frecvena i calitatea respiraiei pacientului. Sunt respiraiile dificile? Este prezent un plpit nazal? Sunt folosii muchii accesorii? Este expansiunea pieptului egal bilateral? C. Circulaia Este obligatoriu de a privi atent n jurul pacientului pentru depistarea semnelor de hemoragie extern major necontrolat. Se va atrage atenia la pete mari de snge, articole de mbrcminte mbibate, sau zone unde pot fi observate mari cantiti de snge. Dei nu e direct observabil, evidena unor hemoragii interne poate fi suspectat dup semne clinice externe. Se va evalua culoarea tegumentelor pacientului, temperaturii i verificai reumplerea capilar. Constatrile evalurii pacientului ce indic pierderi mari de snge sunt: Un puls slab i frecvent Piele rece, palid, umed Reumplere capilar nceat.

Se va efectua hemostaz provizorie de urgen a hemoragiei ce prezint risc pentru via. Se va verifica pulsul carotid. Dac nu e atestat un puls, se vor ncepe procedurile de resuscitare. Dac pacientul are un puls, se va verifica frecvena i calitatea. Examenul mini-neurologic Evaluai starea pacientului la prezena leziunilor a sistemului nervos central i statutul sau neurologic. Evaluai starea neurologic n urmtoarele categorii: Alert Verbal Rspunde la stimuli verbali Durere Rspunde la stimuli durerii Incontient Nu rspunde la orice stimul Salvatorii sunt capabili s determine dac pacienii sunt contieni i adecvai. Pacienii pot avea diferite niveluri de contiin, dar pot rspunde la stimulii verbali ai salvatorului, de exemplu,

182

salvatorul poate ruga pacientul s mite degetele de la mina dreapt. Dac pacientul nu rspunde la stimulii verbali, salvatorul trebuie s evalueze capacitatea pacientului de a rspunde la stimuli dureroi. O presiune uoar a lojei unghiulare sau orice alt stimul dureros non-traumatic poate solicita un rspuns de la pacient. Pacientul ce nu rspunde la stimulii verbali sau dureroi este incontient i nereceptiv i necesit atenie imediat. Este esenial documentarea receptivitii pacientului pentru evaluarea ulterioar de comparare i pentru transferarea asistenei pacientului ctre alt personal medical Dezvelirea i dezbrcarea pentru efectuarea examenului fizic Dezvelii zonele acoperite a pacientului pentru a depista prezena de traume. Traumele majore primejdioase pentru via pot s nu fie prompt aparente fr expunerea zonelor acoperite. Salvatoriii trebuie s pstreze demnitatea pacientului n timpul evalurii traumelor posibile ale capului, cutiei toracice, abdomenului, i a oaselor tubulare lungi unde traumele periculoase pentru via pot fi ascunse sub mbrcminte sau alt vestimentaie. 3. Examenul secundar Examenul secundar reprezint o evaluare mai amnunit de la cap la picioare a pacientului n timpul creia Potenialele Constatri Fizice salvatorul trebuie s obin o informaie i anamnestic n Timpul Evalurii: medical precedent, medicamentele administrate curent i istoria evenimentului actual. n plus salvatorul trebuie s Deformri obin i s documenteze un set complet al semnelor Contuzii vitale de baz. Salvatorul trebuie s nceap examenul Abraziuni Plgi Penetrante secundar doar dup efectuarea examenului primar. Arsurile Salvatorii trebuie s asigure o asisten imediat a Plgi Lacerate pacientului n timpul examenului primar, dac este Edem necesar. Examenul secundar se efectueaz cu condiia c au fost corectate strile cu risc pentru viaa pacientului. O anamnez complet a pacientului trebuie s includ: acuzele pacientului, semnele i simptomele maladiei curente, alergiile, medicamentele administrate, maladiile concomitente, ultimul consum alimentar, i evenimentele ce au precedat urgena medical curent. n plus, constatrile fizice trebuie s includ prezena: deformaiilor, contuziilor, abraziunilor, plgilor penetrante, arsurilor, plgilor lacerate, i edemului. 4. Evaluarea detaliat a strii pacientului. Efectuarea evalurii detaliate a strii pacientului este bazat pe examenul specific a regiunii afectate i include examenul vizual, palpaia i auscultaia. Folosind principiu examenului continuu al pacientului ncepnd cu regiunea capului i terminnd cu membrele, lucrtorul asistenei medicale de urgen va examina fiecare leziune detaliat. Aceast evaluare de obicei se efectueaz cu condiia prezenei de timp dup nlturarea strilor grave pentru sntatea pacientului n timpul transportrii pacientului ctre o instituie medical. Acest examen poate fi omis dac el poate duce la reinerea efecturii asistenei de urgen a strilor cu risc vital.

183

5.Evaluarea continu Reevaluarea pacientului este necesar pentru determinarea schimbrilor critice n starea pacientului. Fr determinarea strii primare a pacientului lucrtorul asistenei medicale de urgen prespitaliceti nu va putea determina prezena schimbrilor n starea sntii pacientului i gravitii patologiei dac au avut loc. n aa mod pentru asigurarea cu asisten medical adecvat lucrtorul asistenei medicale de urgen prespitaliceti trebuie s efectueze reevaluarea strii pacientului n dependen de gravitatea bolii, deci pacienilor cu patologii i traumatisme grave reevaluarea continu obligator se va efectua mai frecvent. Evaluarea continu trebuie s fie efectuat la toi pacienii dup completarea examenului fizic detaliat i a oricror intervenii medicale de urgen necesare. Este foarte important s se efectueze evaluri frecvente a pacienilor n stare critic, sau atunci cnd un examen detaliat nu poate fi efectuat. Componentele evalurii continue Evaluarea continu trebuie efectuat la fiecare 5 minute la un pacient critic, i la fiecare 15 minute la un pacient stabil. 1. Reevaluarea strii de contiin Nivelul de contiin i orientarea pacientului este un indice al strii generale stabile. nrutirea strii de contiin este un indice c evaluarea ulterioar urgent.

2.

Meninerea permeabilitii cilor respiratorii Cile respiratorii pot fi compromise n orice moment i trebuie observate rapid din timp pentru a asigura asistena medical de urgen.

184

3. Monitorizarea respiraiei, frecvena i calitatea O frecven respiratorie sporit poate necesita intervenia de urgen ca oxigenoterapia. Aceasta poate indica necesitate n schimbarea poziiei pacientului. Spre exemplu, la pacienii cu anamnez de insuficien cardiac congestiv, o respiraie frecvent poate nsemna c ei trebuie s ia o poziie aezai, cu picioarele mai jos dect corpul. La pacienii cu traumatism, frecvena respiratorie sporit poate fi primul semn al unul oc iminent, i necesit plasarea pacientului n poziia de oc. La toi pacienii, cu o frecven sau calitate respiratorie redus se va efectua ventilarea artificial cu balonul AMBU.

4. Reevaluarea pulsului, frecvena i calitatea o frecven sporit a pulsului este un indicator timpuriu a unui oc iminent. Calitatea sau amplitudinea pulsului este un indice timpuriu n schimbarea strii pacientului. 5. Monitorizarea culorii pielii i temperaturii tegumentele reci i umede indic la pierderea de ctre organism sau o stare de oc progresiv i necesit efectuarea oxigenoterapiei.

6.Determinarea repetat a prioritilor pacientului o modificare n oricare din simptomele de mai sus poate indica la o problem ce nu a fost detectat anterior n examenul primar. Astfel aceast urgen medical poate fi o stare extrem de grav.

185

7. Reevaluarea semnelor vitale odat cu schimbarea strii pacientului se modific i semnele vitale. Asistenii medicali de urgen trebuie s obin un set complet al semnelor vitale a pacienilor critici la fiecare 5 minute. La pacienii stabili semnele vitale vor fi obinute la fiecare 15 minute.

8. Repetarea evalurii focusate privitor acuzelor i traumatismelor pacientului ntotdeauna se va asculta pacientul. Se va acorda o atenie special zonelor care au fost cauza solicitrii serviciului de urgen. Pacienii vor oferi informaii necesar privitor la schimbrile strii de sntate i cauza apariiei patologiei. Niciodat nu se vor ignora aceti indici.

9. Verificarea eficacitii asistenei acordate a. Se va asigura c oxigenoterapia i ventilarea artificial este adecvat verificai nivelul de contiin, cianoza, agitaia, etc. b. Se va asigura hemostaza strngei sau adugai bandaje dup necesitate. c. Se va convinge de eficacitatea manipulaiilor efectuate anterior. 10. Documentarea constatrilor Documentai toate constatrile n timpul evalurii continue. Aceste constatri vor ajuta medicii s neleag tendinele de decurgere a pacientului.

186

Documentarea nregistrrilor i dinamica strii pacientului. Dinamica nseamn schimbrile strii sntii ntr-o direcie concret. Determinarea dinamicii strii pacientului permite ca la o etap timpurie s fii pregtii, sau s evitai o nrutire grav a strii pacientului. (Exemplu: scderea tensiunii arteriale dei nu e suficient de joas pentru a fi considerat ca oc, poate indica o tendin c ocul va surveni n viitorul apropiat.) Observrile dinamicii strii pacientului la etapa de prespital vor fi extreme de preioase pentru personalul medical care interneaz pacientul. Cunoaterea dinamicii maladiilor este un instrument foarte important n prevenirea ntrzierilor n diagnosticul i tratamentul a pacientului. Este n responsabilitatea dvs. c orice informaie care a fost obinut s fie comunicat verbal i n form scris, oricui care preia pacientul. Comunicarea cu pacientul Niciodat s nu uitai c pacientul este un membru viu al echipei de urgen. Pentru orice persoan este nfricotor implicarea ntr-o urgen. Tratai pacientul cu respect i demnitate. ntotdeauna cerei permisiunea naintea examinrii fizice sau interveniei la pacientul contient. Ascultai-i cu compasiune. Convingei-i c tot ce e posibil e efectuat pentru binele lor. ntotdeauna comunicai pacientului ce vei face. Implicarea pacientului n asistena sa proprie poate s mbunteasc cooperarea lor, i s previn panica. Manipulaii practice n evaluarea continu a pacientului 1. Vorbii cu pacientul (dac e contient) Informaia primit de la pacient este o parte preioas a oricrei evaluri. 2. Utilizarea echipamentului necesar Mnui de examinare, echipament de protecie personal, stetoscop, lantern, tensiometru cu manet , (pediatric i pentru aduli). 3. ntreprindei msuri adecvate atunci cnd observai orice schimbare n starea pacientului, de exemplu: dereglarea permeabilitii cilor respiratorii, stop respirator, hemoragie, incontien, etc. Lucrtorul asistenei medicale de urgen trebuie la timp nu numai s determine schimbrile aprute ci i s acorde o asisten medical de urgen. Caz clinic Un brbat de 23 de ani este un ofer implicat ntr-un accident rutier. La examenul primar , s-a depistat c el prezint contuzii a cutiei toracice. Semnele vitale iniiale sunt: TA = 120/80, P = 100, R = 18. Este calm i se plnge doar de o uoar durere n partea anterioar a cutiei toracice. Alte leziuni nu au fost depistate. n timpul transportrii la spital, s-a reevaluat pacientul dup 15 minute. Semnele sale vitale repetate sunt: TA = 120/80, P = 90, R = 14. La ntrebarea pacientului cum se simte, el spune c durerea e mai puternic dar nc tolerabil. Pulsul i frecvena respiratorie n cretere indic o tendin spre un oc iminent sau hipoxemie.

187

Aceast tendin precoce trebuie s v avertizeze pentru a plasa pacientul n poziia de oc, a ncepe terapia cu oxigen, i a-l monitoriza mai frecvent (la fiecare 5 minute) pentru depistarea semnelor ulterioare de oc sau de dificultate respiratorie. Reasigurai pacientul c aceste proceduri l vor face s se simt mai bine. Atunci cnd spitalizai acest pacient, raportai personalului medical ce-l recepioneaz despre dinamica strii. De asemenea notai clar acest lucru n raportul scris. Datorit evalurii continue, pacientul a fost spitalizat ntr-o stare satisfctoare i personalul medical din spital a fost capabil s diagnostice i trateze pneumotoraxul sufocant fr ntrziere i s acorde asisten medical de urgen.

188