CAPITOLUL 25 Hemoragia i ocul

(Lecia 5-1)

107

OBIECTIVE LEGENDA OBIECTIVELOR C=Cognitiv P= Practict A=Afectiv 1 = Nivelul cunotinelor 2 = Nivelul aplicrii 3 = Nivelul rezolvrii situaiilor de caz OBIECTIVELE COGNITIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: Descrie structura i funcia sistemului circulator. (C-1) Diferenieze hemoragia arterial, venoas i capilar. (C-3) Enumere metodele de asisten medical urgent a hemoragiilor externe. (C-1) 5.1.4 Stabileasc relaia dintre izolarea substanelor corpului i hemoragie. (C-3) 5.1.5 Stabileasc relaia dintre managementul cilor respiratorii i pacientul traumatizat. (C-3) 5.1.6 Stabileasc relaia dintre mecanismul traumatismelor i hemoragia intern. (C-3) 5.1.7 Enumere semnele i simptomele hemoragiei interne. (C-1) 5.1.8 Enumere etapele asistenei medicale urgente a pacientului cu semne i simptome a unei hemoragii interne. (C-1) 5.1.9 Enumere semnele i simptomele ocului (hipoperfuziei). (C-1) 5.1.10 Enumere etapele asistenei medicale urgente a pacientului cu semne i simptome de oc (hipoperfuziei). (C-1)
5.1.1 5.1.2 5.1.3

OBIECTIVELE AFECTIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s:
5.1.11

Explice necesitatea transportrii de urgen a pacienilor cu hemoragie i semne de oc (hipoperfuzie). (A-1)

OBIECTIVELE PPRACTICE

108

La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s:
5.1.12 5.1.13 5.1.14 5.1.15 5.1.16 5.1.17

Demonstreze presiunea direct ca o metod de asisten medical urgent a unei hemoragii externe. (P-1, 2) Demonstreze utilizarea compresiunii ca o metod de asisten medical urgent a unei hemoragii externe. (P-1, 2) Demonstreze utilizarea punctelor de presiune i a garourilor ca o metod de asisten medical urgent a unei hemoragii externe. (P-1, 2) Demonstreze asistena unui pacient cu semne i simptome ale unei hemoragii interne. (P1, 2) Demonstreze asistena unui pacient cu semne i simptome ale unui oc (hipoperfuzii). (P1, 2) Demonstreze completarea unui raport de asistena prespitaliceasc pentru un pacient cu hemoragie i/sau oc (hipoperfuzie). (P-2)

109

Motivaie i statistic Traumatismul este una din cauzele principale a decesului n lume. Este cauza deceselor persoanele n vrsta 15 44 ani. Cele mai frecvente decese traumatice din toat lumea reprezint traumele din accidentele de trafic. Organizaia Mondial a Sntii a publicat raportul su anual n Aprilie anul 2004, unde a demonstrat creterea numrului accidentelor de trafic n toat lumea. Un studiu recent efectuat de Organizaia Mondial a Snti, Banca Mondial, coala de Sntate Public Harvard indic, c accidentele de trafic se vor ridica pe locul trei al principalelor cauze de mbolnvire n ntreaga lume i pe locul ase al deceselor. nelegerea mecanismului de traumatizare i a semnelor i simptomelor relevante a hemoragiei i ocului (hipoperfuziei) este de o importan suprem la tratarea unui pacient traumatizat. Reviul sistemului circulator (cardiovascular) Sistemul circulator const din o serie de structuri ce asigur circulaia sngelui ctre toate structurile organismului uman. Perfuzia este procesul n care sngele asigur cu oxigen i nutrieni toate sistemele de organe i nltur dioxidul de carbon i alte produse a metabolismului. Hipoperfuzia este circulaia ne adecvat a sngelui la nivelul unui organ. Organul principal al sistemului circulator este inima. Inima este un organ muscular cu patru camere i are funcia de pompare a sngelui cu o for suficient pentru transportarea acestuia la cele mai distante poriuni ale corpului i invers. Camerele superioare sunt numite atrii iar cele inferioare ventricule. Sngele slab oxigenat ce se ntoarce din diverse pri ale corpului n atriul drept. Apoi din ventricolul drept, el este pompat spre plmni prin artera pulmonar. n plmni, capilarele nconjoar alveolele, unde sngele elibereaz dioxidul de carbon i capteaz oxigen. Capilarele reprezint vase sangvine foarte mici (cu diametrul aproximativ al unui eritrocit), care sunt foarte permeabile pentru a permite moleculelor de oxigen i dioxid de carbon s treac prin pereii si. Astfel, sngele oxigenat se ntoarce n atriul stng prin vena pulmonar. Sngele ulterior circul spre ventricolul stng i este pompat prin aort (cea mai mare arter a corpului) la esuturile din organism pentru a furniza oxigen i nutrieni. Sngele circul prin alte artere i mai apoi prin capilare la nivel de esut unde furnizeaz oxigenul i nutrienii i obine dioxidul de carbon i ali produi de deeu. Arterele reprezint vase musculare cu perei groi ce transport sngele de la inim. Sngele mai apoi se ntoarce la inim prin vene, n final ajungnd la vena cav inferioar i superioar, iar mai apoi n atriul drept. Venele reprezint vase musculare cu perei subiri ce rentorc sngele spre inim. Sngele este compus din plasm, eritrocite, leucocite, i trombocite. Plasma reprezint partea lichid a sngelui, n care se afl eritrocitele, leucocitele, plachetele, la fel i substanele nutritive. Eritrocitele sunt responsabile pentru transportarea oxigenului la celule. Leucocitele sunt responsabile pentru rspunsul imun i trombocitele sunt responsabile pentru asigurarea coagulrii. O persoan ce cntrete 75 kilograme are aproximativ 6 litri (6000 cc) de snge. Tensiunea arterial reprezint presiunea exercitat de snge asupra vaselor arteriale. Este compus din dou cifre i este exprimat ca o fracie. Primul numr, sau maximul, este tensiunea arterial sistolic i reprezint valoarea presiunii exercitate asupra arterelor n timpul sistolei.

110

Al doilea numr, sau cel de jos, este tensiunea arterial diastolic i reprezint valoarea presiunii exercitate asupra arterelor n diastol. Organismul ncearc s menin constant o tensiune arterial normal. Aceasta se manifest prin modificarea frecvenei de contracie a inimii, a cantitii de snge pompat n timpul sistolei i prin modificarea dimensiunilor vaselor sangvine. La scderea tensiunii arteriale, organismul crete frecvena contraciilor cardiace, mrete volumul sistolic i spasmez vasele de snge. La majorarea tensiunii arteriale, organismul reduce frecvena contraciilor cardiace, micoreaz volumul sistolic i dilat vasele de snge. Hemoragia extern n orice situaie n care putei intra n contact cu lichidele organismului, este foarte important s urmai pricipiile de Izolare a esuturilor Corpului. n cazurile hemoragiei externe trebuie s utilizai protecia personal aa cum sunt: ochelarii, halatul i masca. De asemenea este important s v splai minile dup fiecare examinare. Hemoragia extern poate fi foarte sever. Pierderea acut a unui litru (1000 ml) de snge pentru un adult, 0,5 litru (500 ml) de snge pentru un copil, i 100-200 ml de snge pentru un sugar este considerat grav. (De exemplu, un copil de un an are 800 ml de snge, de aceea 150 ml reprezint o pierdere major de snge). Severitatea hemoragiei trebuie s fie bazat pe semnele i simptomele pacientului i pe principiile general a cantitii pierdute de snge. Dac pacientul demonstreaz semne i simptome de oc (hipoperfuzie), hemoragia este considerat ca fiind grav. Rspunsurile fiziologice a organismului la hemoragie sunt spasmul vaselor sangvine i coagularea (formarea de tromb). Hemoragia necontrolat sau pierderea semnificativ de snge pot evalua n oc (hipoperfuzie) i chiar deces. Exist trei tipuri de hemoragii. Hemoragia arterial este cea mai semnificativ. n cazul hemoragiei arteriale sngele rou aprins la culoare, bogat n oxigen va curge din plag pulsativ. Hemoragia arterial este cea mai dificil de controlat din cauza presiunii sngelui din artere. Pe msur ce tensiunea arterial a pacientului scade, cantitatea de snge ce curge de asemenea se poate micora. Hemoragia venoas este caracterizat de un flux de snge ntunecat, srac n oxigen cu un jet constant. Hemoragia dintr-o ven poate fi profuz; ns, n majoritatea cazurilor este mai simpl de controlat datorit presiunii venoase sczute. Hemoragia capilar este caracterizat de prelingerea sngelui i este de culoare roie ntunecat. Hemoragia capilar frecvent se coaguleaz spontan.

111

Asistena medical urgent hemoragiilor externe n cazul unei hemoragii externe lucrtorul asistenei medicale de urgen va urma principiile de securitate personal i la necesitate va menine permeabile cile respiratorii i va efectua ventilarea pulmonar artificial. Presiunea direct este cea mai simpl metod pentru stoparea hemoragiei externe. Aceasta implic plasarea unui pansament steril direct pe locul hemoragiei i aplicarea presiunii vrfului degetului pe acel loc. Ridicarea unei extremiti, dac nu e prezent o fractur, poate fi utilizat secundar n asociere cu presiunea direct. Plgile mari dehiscente pot necesita aplicarea unui pansament cu tifon steril i presiunea direct a minii, dac presiunea direct a degetului eueaz n oprirea hemoragiei. Dac hemoragia nu se oprete, i suspectai, c nu ai plasat pansamentul direct pe locul de sngerare, atunci nlturai pansamentul i evaluai punctul de sngerare pentru a aplica presiunea direct. Dac este descoperit o hemoragie difuz, aplicai o presiune suplimentar. Punctele de presiune pot fi utilizate la extremitile superioare i inferioare. Pentru aceasta se va efectua o presiune suplimentar n regiunea vasului magistral care vascularizeaz membrul. n cazul extremitilor inferioare, aplicai presiune pe artera femural. n cazul extremitilor superioare, presiunea este aplicat pe artera axilar. Dac presiunea direct eueaz s controleze hemoragia, atelele i atelele de presiune pot fi necesare pentru hemostaz. Imobilizarea poate permite controlul prompt al hemoragiei asociate cu o fractur. Reducerea micrii capetelor oaselor va reduce volumul lezionrii esuturilor i hemoragia asociat cu o fractur. n plus, chiar i n absena unei fracturi, imobilizarea va reduce cerinele de oxigen pentru acea zon, astfel, reducnd cantitatea fluxului de snge spre zona afectat. Atelele de presiune, aa cum sunt atelele pneumatice pot facilita stoparea unei hemoragii severe asociate cu laceraii a esuturilor moi, sau atunci cnd hemoragia este asociat cu fracturi. Acest lucru este n special important, atunci cnd zona de sngerare este mai mare dect ceea ce poate acoperi efectiv o mn. Dispozitivele pneumatice de contra presiune (pantalonii antioc) pot fi utilizate ca o atel efectiv de presiune pentru asigurarea hemostazei n leziuni masive a esuturilor moi a membrelor inferioare (partea membrelor a atelei) sau n hemoragiei traumatice pelviene (toate compartimentele atelei).

112

Ultima soluie pentru controlul hemoragiei, atunci cnd toate celelalte metode de control a hemoragiei au euat, este aplicarea garoului. Aplicarea garoului poate cauza o leziune ireversibil a nervilor, muchilor, i vaselor de snge rezultnd n pierderea unei extremiti. Procedurile de aplicare a unui garou implic: a. Utilizarea unui bandaj cu o lime de 10 cm i cu o grosime de 6-8 straturi. b. nconjurai extremitatea de dou ori n jurul extremitii, la un punct proximal hemoragiei,dar ct mai distal posibil pe extremitate. c. Legai un nod n bandaj i plasai o baghet i legai capetele bandajului deasupra bului ntr-un nod patrat. d. Rotii bagheta pn cnd hemoragia se oprete. e. Odat ce hemoragia s-a oprit, fixai bagheta sau rmnei n aceeai poziie. f. Anunai alt personal de urgen ce va asista ulterior acest pacient, c un garou a fost aplicat. g. Documentai utilizarea garoului i timpul aplicrii n raportul prespitalicesc al pacientului. Precauiile la utilizarea garoului implic: a. Se va utiliza un bandaj lat i a unei consolidri etane. b. Niciodat s nu utilizai fire, frnghii, curea, sau orice alt material ce poate tia pielea i esuturile de sub aceasta. c. Nu scoatei sau slbii garoul odat ce este aplicat, se va scote numai la indicaiile medicului d. Garoul trebuie s fie plasat la un loc vizibil. e. Nu aplicai un garou direct pe articulaie, dar ct de aproape posibil de traum. O manet de msurare a tensiunii arteriale bine umflat poate fi utilizat drept garou pn cnd hemoragia se oprete. Hemoragia din nas, urechi, sau gur Exist un numr de motive de ce oamenii pot sngera din aceste zone diverse. Unele din aceste motive sunt foarte serioase, iar altele pot fi potenial serioase. Cauzele traumatice de hemoragie din aceste zone pot fi un rezultat al unui traumatism cranian, sau al unei traume faciale. Hemoragia urmat dintr-o traum cranian poate fi un semn prevestitor al unei traume semnificative a encefalului. Traumele faciale pot duce la un traumatism cerebral, dar de asemenea prezint o provocare semnificativ pentru protejarea permeabilitii cilor respiratorii ale pacientului. O alt cauz a hemoragiei din nas legat de trauma, este trauma digital (rar o urgen). Cauzele somatice pentru o hemoragie din aceste zone sunt: sinusita i alte infecii ale tractului respirator superior. Cauzele mai grave sunt prezentate de: hipertensiunea arterial i deficienele de coagulare. S nu ncercai stoparea fluxului de snge, n cazurile hemoragiei din ureche sau nas ca rezultat al unei traume aa cum este fractura craniului sau alte traume craniocerebrale. ncercarea de a stopa fluxul snge poate crete presiunea din interiorul cavitii craniene i cauza

113

probleme mult mai grave. n schimb, absorbia sngelui cu un pansament higroscopic, va reduce presiunea intracranian la fel ca i limitarea infectrii plgii. Dac pacientul prezint un epistaxis (o hemoragie nazal) din altele cauze, i nu ca rezultatul traumei cranio-cerebrale, tratamentul implic: a. Plasarea pacientului ntr-o poziie aezat nclinat nainte (dac se va permite scurgerea sngelui n stomac, pacientul va vomita, ceea ce creeaz un potenial risc de asfixiere i continuarea hemoragiei nazale ca rezultat al presiunii). b. Aplicai presiune direct pe prile laterale a nasului c. Pstrai pacientul calm i linitit. Hemoragia intern Gravitatea Hemoragia intern se poate manifesta sub form de o pierdere semnificativ de snge cu dezvoltarea ocului i a decesului. Leziunea traumatic a organele interne conduce spre o hemoragie ampl ascuns. Fracturile de femur sau a bazinului provoac pierderi masive de snge. De exemplu, o fractur nchis de femur poate cauza o pierdere de snge de pn la 1000 ml de la volumul de snge circulant i o fractur pelvic poate cauza o pierdere de 500 ml de snge pentru fiecare zon a fracturii. Suspecie la prezena unei hemoragii interne trebuie s fie bazat pe mecanismul de traumatizare i semnele i simptomele clinice. Dependena de mecanismul traumatismului Se evideniaz dou mecanisme principale ce pot cauza hemoragia intern. Cel mau frecvent este trauma bont, ca rezultat al cderii, coliziuni de motociclet sau automobile, impact de pietoni, sau dup explozii. n aceste cazuri, se va atrage atenia la prezena contuziilor, abraziunilor, deformrilor, marcajelor de impact, i al tumefierii. Alt mecanism implic traumatismul penetrant , provocat de un cuit, baghet, sau orice alt obiect capabil s penetreze pielea. Semnele i Simptomele unei hemoragii interne Semnele i simptomele hemoragiei interne implic: Durere, sensibilitate, tumefiere i decolorare al zonei suspectate. Hemoragie din gur, rect, vagin, sau alte orificii. Vomitarea sngelui de culoare roie deschis sau al celui de o culoare ntunecat , ca zaul de cafea. Scaun ntunecat, de culoarea dohotului sau scaun cu snge rou deschis. Abdomen sensibil, rigid sau balonat. Semnele i simptomele ocului (hipoperfuziei).

114

Asistena medical urgent La tratarea unui pacient cu suspecia unei hemoragiei interne, asistena de urgent implic: Asigurarea proteciei personale. Meninerea permeabilitii cilor respiratorii/ventilrii artificiale. Administrarea de oxigen, dac nu ai fcut-o deja n timpul evalurii iniiale. Dac este suspectat hemoragia ntr-o extremitate, controlai hemoragia prin presiunea direct sau aplicarea unei atele. Transportarea imediat este obligatorie pentru pacientul cu semne i simptome de oc (hipoperfuzie). ocul (Sindromul Hipoperfuziei) Gravitatea ocul (hipoperfuzia) se dezvolt ca rezultat al perfuziei neadecvate a celulelor cu oxigen i nutrieni i nlturarea neadecvat a produselor metabolice. Apare ca complicaie a unei hemoragii, ns, exist i alte cauze cum sunt: insuficiena respiratorie, cardiac, rezisten vascular patologic, pierderea excesiv de lichide i probleme diabetice. n cazurile unei hemoragii ample, organismul ncearc s-o compenseze prin o sporire a volumului sistolic cardiac i creterea frecvenei inimii. Alt mecanism de compensaie este reducerea fluxului de snge prin spasmul vaselor n zonele corpului, ce nu sunt iminent vitale, cum e pielea i intestinele. Perfuzia periferic este redus drastic datorit reducerii volumului sngelui circulant. Acesta este rspunsul natural al organismului i este provocat de eliberarea de epinefrin (adrenalin), norepinefrin, i dopamin, ce mai sunt numite catecolamine. Toate celelalte rspunsuri menionate mai sus reprezint o ncercare a corpului s menin perfuzia adecvat a organelor vitale ca Semnele ocului encefalul, inima, plmnii i rinichii. i dac hemoragia nu a fost stopat i volumul de snge circulant nu a fost restabilit prin terapia de renfuzie, organismul nu mai este capabil s compenseze starea aceasta i ca rezultat al ocului se va dezvolta o disfuncie grav tisular cu posibil sfrit letal. Recunoaterea prompt i tratamentul adecvat sunt vitale pentru supravieuirea pacientul, dac el se afl n oc.

115

Pacienii traumatizai pot dezvolta oc (hipoperfuzie) din cauza pierderii de snge prin hemoragie intern sau extern. Acest tip de oc se atribuie la un tip special de oc hipovolemic numit ocul hemoragic. Semnele i Simptomele ocului Semnele i simptomele ocului sunt reacia de rspuns al organismului la o hemoragie masiv. Modificrile nivelului de contiin se vor ncepe cu nelinitea i anxietatea i vor progresa pn cnd pacientul n final devine incontient. Perfuzia periferic de asemenea va fi redus, ce se va manifesta prin: pielea palid, rece, umed; pulsuri periferice slabe, filiforme sau absente, i o reumplere capilar ntrziat. Reumplerea capilar ntrziat este definit ca fiind mai mare de dou secunde la temperatura aerului ambiant i poziia mnii la nivelul inimii. Reumplerea capilar ntrziat este un semn cel mai bine utilizat n examinarea copiilor i sugarilor. Nivel contien de Nelinite Anxietatea Nivel de contien dereglat Perfuzia Reumplerea capilar Periferic ntrziat Pulsurile periferice slabe, filiforme sau absente Piele palid, rece, umed Semnele Vitale Tensiunea arterial sczut (semn tardiv) Frecvena ridicat a pulsului (semn precoce) Frecvena ridicat a respira respiraei, deseori superfissuperficial, dificil sau iregulatiregulat Alte Semne Midriaz Sete marcabil Greuri i vom Paliditate, cianoz a buzelor

Modificrile semnelor vitale ale pacientului se vor datora ocului. Semnele precoce vor include o cretere a frecvenei pulsului i a respiraiei. n plus, respiraia poate deveni superficial, dificil i iregulat. Un semn foarte trziu n cazurile de oc va fi scderea tensiunii arteriale. Reducerile nivelului tensiunii arterial este, n special, un semn tardiv la copii i sugari, deoarece acetia pot Deficitul volemic i manifestrile clinice menine tensiunea arterial pn cnd se pierde Deficitul gradul Semne clinice la jumtate din volumul de snge. i ca rezultat, ml VS C pn n momentul cnd tensiunea arterial a % copilului sau sugarului ncepe s scad, 0-500 0Abs pacientul este aproape de deces, deoarece 10 rezervele compensatorii sunt utilizate. 500-1200 10- moderat Tahicardie moderat Alte semne i simptome de oc vor include pupilele dilatate, o sete remarcabil, greuri, vom, paliditate i cianoz a buzelor. Este important s se obin semnele vitale ct mai precoce, astfel nct s putei observa dinamica strii pacientului, la fel, evaluai eficiena tratamentului administrat.
25 1200-1800 2535

1800-2500

3550

116

Vasoconstricie periferic moderat tahipnoe Gravitate Puls filiform 100-120 medie TAS 90-100 Vasoconstricie periferic manifest Transpiraie rece Anxietate Oligurie Grav Puls filiform >120 TAS <60 Respiraie superficial Transpiraie rece Incontien Oligurie

Asistena medical urgent La tratamentul pacientului cu oc, asistena de urgent implic: Asigurarea proteciei personale. Meninerea permeabilitii cilor respiratorii i a ventilrii artificiale atunci cnd e necesar. Administrarea oxigenului. Hemostaza n hemoragii externe Dac partea inferioar a abdomenului este sensibil i este suspectat o traum pelvian, fr o eviden a unei traume a toracelui, aplicai i pantalonii antioc la indicaiile medicului. Ridicai extremitile inferioare la 20-30 cm. Dac pacientul are traume grave ale pelvisului, extremitilor inferioare, capului, toracelui, abdomenului, gtului, sau coloanei vertebrale, pstrai pacientul culcat pe spate Imobilizai orice traume suspecte ale oaselor sau articulaiilor. Prevenii pierderea cldurii corpului prin acoperirea pacientului cu o cuvertur (la necesitate), nu-l lsai s se supranclzeasc. Transportai de urgen pacientul.

Rezumat Hemoragia i ocul sunt identificate n timpul examenului primar a pacientului dup securizarea locului incidentului i asigurarea siguranei personalului. Controlul hemoragiei arteriale sau venoase va fi efectuat la identificarea imediat, dup asigurarea permeabilitii cilor respiratorii i respiraiei. Tratamentul ocului i al hemoragiei interne vor fi efectuate imediat dup evaluarea iniial i anterior transportrii la spital. Hemoragia ce nu este stopat sau excesiv va conduce spre oc. ocul va duce la o perfuzie neadecvat a esutului i eventual la decesul celulelor sau a organului. Evaluarea rapid i tratamentul adecvat al pacientului cu hemoragie poate juca un rol crucial n lupta dinte via, moarte i invaliditate.

117