Instituto Superior de Teologia Aplicada-Inta Centro de Cincias da Sade Curso: Graduao em Enfermagem

Carlos Henrique Batista Porto Diana Gadelha Gomes Edna Macdo de Lima Fabricy Fernandes Mota Francisco Cleyton Alves Xerez Hobber Kildare Sousa

Estudo de Caso: Assistncia de enfermagem ao paciente com Traumatismo crnio-enceflico grave.

Sobral 2011
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Instituto Superior de Teologia Aplicada-Inta Centro de Cincias da Sade Curso de Graduao em Enfermagem

Carlos Henrique Batista Porto Diana Gadelha Gomes Edna Macdo de Lima Fabricy Fernandes Mota Francisco Cleyton Alves Xerez Hobber Kildare Sousa

Estudo de Caso: Assistncia de enfermagem ao paciente com Traumatismo crnio-enceflico grave.

Estudo de caso apresentada disciplina de enfermagem em urgncia e emergncia do 8 perodo do curso de enfermagem das faculdades INTA para avaliao parcial, Prof: Enf: Sandra Maria Melo Sous

Sobral 2011
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Sumrio

1. Introduo .....................................................................05 2. Objetivo...........................................................................08 3.Referencial Terico..........................................................09 4.. Reviso de Literatura....................................................10 5. .Metodologia...................................................................12 6 .. Caso Clinico.................................................................13 7. Evolues......................................................................14

8. . Diagnsticos, metas e objetivos e intervenes........15

9. . Resultados e Discusso..............................................17 10. Referncias..................................................................18 11. Anexos.........................................................................19 .

Resumo

O traumatismo crnio enceflico (TCE), decorrente de um trauma no crnio e no encfalo, resultantes na maioria das vezes por acidente de trnsito ou quedas, segundo Sousa et.al. (1998). Devido s vrias complicaes tanto decorrentes do trauma quanto trazidas pelo tempo de permanncia hospitalar do paciente O estudo teve como objetivo implementar o processo de enfermagem, no cuidado a um paciente portador de Traumatismo Crnio Enceflico grave decorrente de um abalroamento moto x rvore. Realizamos um estudo de caso clnico, na unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa Casa de Misericrdia de Sobral, no perodo de 25 de Novembro a 29 de Novembro de 2011. Os dados foram obtidos atravs de visitas dirias, sendo no turno vespertino e anlise de seu pronturio com autorizao do mdico e enfermeira de planto na unidade. Conclui-se com esse estudo de caso, que a sistematizao, implementao de cuidados e diagnsticos de enfermagem tem fundamental importncia em pacientes hospitalizados principalmente quando esses esto acamados e dependentes, evitando maiores complicaes que esses pacientes possam vir a adquirir, alcanando o mximo da integridade possvel do paciente frente ao prognstico, aumentando assim o tempo de sobrevida desse determinado paciente internado.

Palavras- Chave: traumatismo crnio-enceflico, sistematizao, diagnstico de enfermagem,

1. Introduo
O TCE qualquer agresso ao crebro, que acarrete leso anatmica ou comprometimento funcional do crnio, meninges ou encfalo. Conforma Smith e Winkler (1994), pode ser originada por uma fora fsica externa, resultando em um estado alterado de conscincia e comprometimento das habilidades cognitivas e funcionamento fsico. uma patologia no degenerativa e no congnita. Os distrbios causados pelo TCE podem ser permanentes ou temporrios, com comprometimento funcional parcial ou total (OLIVEIRA et. al, 2007). Aproximadamente 60% dos pacientes que sobrevivem a traumas cranianos tm seqelas significativas como dficit motor e cognitivo, trazendo grande impacto socioeconmico e emocional aos pacientes e seus familiares (SOUZA, 2006). Pacientes com TCE leve respondem por 80 a 90% destes atendimentos e podem apresentar leses sseas ou enceflicas, embora em menor freqncia que nos casos classificados como moderados ou graves (MURGIO ET AL, 2001 citado por MACEDO, 2006). Andrade (2009) ressalta que as leses enceflicas no TCE podem ser separadas em: difusas e focais. Esses dois mecanismos costumam estar associados em um mesmo paciente, embora, geralmente, exista o predomnio de um tipo. As leses difusas so aquelas que acometem o crebro como um todo e, usualmente, decorrem de foras cinticas que levam a rotao do encfalo dentro da caixa craniana. As leses focais so compostas por hematomas - intra ou extracerebrais - ou reas isqumicas delimitadas que acometem apenas uma regio do crebro. Andrade ainda afirma que dentre as leses focais, as fraturas cranianas podem ser lineares ou associadas a afundamento focal. Elas decorrem de traumas com baixa energia cintica, onde existe o contato da cabea contra estruturas rgidas externas As fraturas lineares costumam ser conseqncia de traumas que deformam a abbada craniana enquanto os afundamentos refletem uma coliso mais pontual. As fraturas lineares isoladas no causam danos cerebrais, porm, elas podem estar associadas a
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leses de estruturas vasculares que causam complicaes potencialmente fatais, como os hematomas extradurais.

As principais causas de vtimas de TC incluem, nessa ordem, acidentes automobilsticos, quedas, assaltos e agresses, esportes e recreaes e, projtil por arma de fogo (JONES, 2006). Incidncia do TCE maior para homens que para mulheres, em proporo de 2:1, sendo a faixa etria mais comprometida estando entre 15 a 24 anos (OLIVEIRA et. al, 2007). Considera-se que nas Unidades de Terapia Intensiva, o enfermeiro oferea assistncia contnua a pacientes crticos, e isso exige desse profissional uma melhor capacitao, fundamentao terica para aplicar o raciocnio clnico e diagnstico. Mas necessrio que todas essas informaes sobre o estado do cliente sejam coletadas, registradas, sistematizadas em diagnsticos, implementadas e avaliadas. Portanto, fica claro que imprescindvel a implementao do processo de enfermagem nesse contexto. Uma vez que se torna necessrio o uso instrumento que auxilie o enfermeiro em UTI a avaliar o paciente vtima de trauma, em suas condies clnicas e iniciar intervenes de enfermagem de forma sistematizada. Haja vista que o processo de Enfermagem tido como uma atividade que norteia de forma lgica e coerente s aes de enfermagem, A coleta de dados fundamentada nos conhecimentos de uma teoria de enfermagem o que o torna uma atividade de cunho cientfico para os enfermeiros. Sabe-se que, muitas vezes, os enfermeiros que atuam na prtica cotidiana hospitalar e at nas unidades de sade tm encontrado dificuldades variadas em implementar o processo de enfermagem e identificao de diagnsticos com elaborao de um planejamento de aes. Acreditamos que, talvez pela filosofia das prprias instituies que sobrecarrega o profissional com atividades burocrticas, e o mesmo no consegue organizar espao que o permita desenvolver estudos, favorecendo o esclarecimento de dvidas e obteno de certeza que a sua utilizao

no cuidado, do dia-a-dia, revelar a diferena na transparncia e definio de suas aes na equipe multidisciplinar. Assim sendo, constituem-se como objetivos: Identificar os diagnsticos de Enfermagem em um paciente vtima de traumatismo crnio-enceflico grave, internado na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericrdia de Sobral, estabelecendo diagnsticos de Enfermagem dos pacientes vtimas de TCE e Elaborando um modelo de implantao de cuidados, atravs da taxonomia North American Nursing Diagnosis Association (NANDA II, 2011).

2 .Objetivos

2.1 Objetivo Geral

Praticar a sistematizao de enfermagem ao paciente com TCE, utilizando diagnsticos de enfermagem, proposto pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).

2.2 Objetivos Especficos

O objetivo deste estudo discutir a possibilidade de os cuidados de enfermagem oferecidos aos clientes crticos serem sustentados no dilogo vivido, segundo a teoria da prtica humanstica de enfermagem de Paterson e Zderad, 1976, com vistas a contribuir para o aprimoramento da relao enfermeiro-cliente. (Paterson JE, Zderad LT)

Associar a teoria de Paterson e Zderad, com a sistematizao de enfermagem.

3 .Referencial Terico
Optamos pela da prtica humanstica de enfermagem de Paterson e Zderad, 1976, com vistas a contribuir para o aprimoramento da relao enfermeiro-cliente.
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Visto que o enfermeiro um ser indispensvel na vida daquele paciente crtico visto que a UTI um setor fechado e que o enfermeiro tem um papel fundamental na relao com o paciente, criando diagnsticos atravs de sua consulta de enfermagem ao paciente crtico associando a teoria humanstica com a sistematizao, buscando dignsticos, realizando suas intervenes para obter resultados positivos. ( Paterson JE, Zderad LT)

A Teoria Humanstica de Paterson e Zderad um desafio, pois exige, de quem a adota, a compreenso da experincia do cliente. Isso implica estar aberto ao todo da experincia, despir-se de pr-julgamentos, aceitar as expresses e sentimentos do cliente para, a partir da, responder s suas necessidades compartilhando amor e confiana, a fim de que ele possa vir a ser mais e melhor processo de tornar-se tudo o que humanamente possvel em sua situao particular. (Nascimento ERP, Trentini M.) Responder adequadamente a um chamado do cliente identificar as suas necessidades emergentes. Se no lhe respondemos dessa forma, podemos perder o momento do encontro, da inter relao, do significado.

4 Reviso de Literatura
A Fisiopatologia e Classificao o TCE, segundo Oliveira et. al (2007), pode ser classificado em dois mecanismos de leso em sua fisiopatologia, sendo as leses primrias, que ocorrem devido biomecnica que determina o trauma e; leses secundrias, que ocorrem segundo alteraes estruturais enceflicas decorrentes de alteraes sistmicas do traumatismo.
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1. Leso Primria: decorre de uma ao de forma agressora, ligada ao mecanismo do trauma. Podem ocorrer dois fenmenos biomecnicos: a. Impacto uma quantidade de energia aplicada sobre uma determinada rea, associada a intensidade e do local do impacto. b. Inrcia mudanas abruptas de movimento, causadas por acelerao ou desacelerao por absorver energia cintica. As causas da leso primria podem ser por fraturas, contuses e laceraes da substncia cinzenta e, leso axonal difusa (sendo esta ltima, segundo Jones (2006) uma das leses mais graves). Leso Secundria: so leses causadas no momento do trauma ou aps certo perodo de tempo. As principais leses secundrias so: a. Hematomas intracranianos, que se classificam como extradurais (concentrao de sangue entre o crnio e a dura-mter por lacerao de vaso sanguneo, localizandose com maior freqncia na regio temporal); subdurais (concentrao de sangue entre a dura mter e o crebro, dado mais frequentemente em regies temporais e frontais) e; intraparenquimatosos (concentrao sangunea alojada dentro do parnquima cerebral, sua localizao dada principalmente no lobo temporal e frontal JONES, 2006 e, OLIVEIRA et, al. 2007). b. Hipertenso intracraniana, uma das complicaes mais freqentes do TCE, onde a presso intracraniana eleva-se acima de 15mmHg. Essa presso pode decorrer devido a um aumento da massa cerebral por edema cerebral ou exsudato inflamatrio, aumento do volume e da presso do lquido cefalorraquidiano (LCR), por um aumento do volume de sangue intracraniano, devido hiperemia ou congesto da microcirculao e, por leso cerebral isqumica (OLIVEIRA et.at., 2007).

Tipos: Segundo Oliveira et. al., (2007), o TCE pode ser divido em trs tipos: 1. Traumatismos cranianos fechados ocorre quando no h ferimentos no crnio ou existe apenas uma fratura linear, podendo estes ser como concusso ou, destruio do parnquima cerebral
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2. Fraturas com afundamento do crnio ocorre integridade do pericrnio, porem, um fragmento do osso fraturado causa a compresso ou leso do crebro. 3. Fratura exposta do crnio indica lacerao dos tecidos pericranianos e existncia de comunicao direta entre o couro cabeludo e o parnquima cerebral. No quadro clnico, o paciente com TCE pode apresentar alteraes da conscincia, choque cirrgico, transtorno da funo neuromuscular, transtorno sensorial, transtorno de linguagem, alteraes da personalidade, transtornos visuais, epilepsia, incontinncia, complicaes por imobilizao prolongada, paralisia de nervos cranianos, alteraes na funo autonmica (tais como PA, FR e temperatura) e, posturas anormais (decorticao ou descerebrao) (GOLDMAN e BENNETT, 2001).

5 Metodologia
Estudo descritivo- exploratrio, tipo estudo de caso, realizado na Santa Casa de Misericrdia de Sobra, na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Realizado no perodo de 25 de novembro a 30 de novembro de 2011 no perodo vespertino. Utilizou-se. Segundo LUDKE & ANDRE (1986), seu desenvolvimento compreende trs fases:

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Fase exploratria: Visa selecionar e delimitar os pontos ou questes a serem estudadas do objeto de estudo e localizar as fontes de dados necessrios a pesquisa. Esta fase compreendeu sobre a escolha do paciente a ser estudado. Delimitao do Estudo: uma vez delimitado os pontos a serem estudados, procede-se a coleta dos dados, utilizando-se instrumentos estruturados. Nossa fonte de coleta de dados foi o pronturio do cliente, consulta de enfermagem. Anlise e elaborao do relatrio: visa analisar as informaes, elaborar relatrios e gerar concluses. A anlise do pronturio foi feita minuciosamente observando a atuao de enfermagem bem como todos os cuidados prestados ao paciente

6 Caso Clinico
Informaes gerais: O estudo foi realizado na Santa Casa de Misericrdia de Sobral (.S.C.M.S.), no perodo de 25/11/2011 a 29/11/2011, no perodo vespertino, cada visita com durao de 30 minutos Paciente J.A.S, 20 anos, sexo masculino, solteiro, catlico,proveniente de Graa), 2 grau incompleto,estudante. Histrico da doena: Admitido na Unidade de Terapia Intensiva no dia 23/11/2011 s 22:15min com diagnstico inicial de TCE com Escala de Coma de Glasgow: 03,
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paciente grave, vtima de coliso moto x rvore, no usava capacete no momento do acidente.Em uso de tubo com Fr: 12 rpm, FiO2: 40%, SpO2: 97% em modo de ventilao Realizou exames de RX e Tomografia Computadorizada (TC) de crnio. O resultado do exame de TC revelou uma fratura no lobo frontal a direita e grave edema cerebral. Antecedentes pessoais: Sem histricos Antecedentes familiares: sem histrico patolgico. Hbitos de vida: etilista. Sinais vitais: presso arterial: 110 x 60 mm/Hg (normotenso). Freqncia cardaca: 110 bpm (cheio e regular). Freqncia respiratria: 12 rpm). Temperatura axilar: 36.4C (normotrmico). Peso: 59 Kg. Altura: 1,61 m. IMC (Kg/m2 ) = 23 (eutrfico).

7.Evolues de Enfermagem

25/11: Permanece internado , entubado sob prtese ventilatria no modo vcv, monitorado, mantida sedao e noradrenalina, afebril, hipocorado, realizada

aspirao oral , permanece em dieta enteral, realizado cuidaos de enfermagem, mudana de decbito e higienizao corporal e oral. Sinais Vitais: PA: 110x70 mmHg, T: 36.2 C, R: 12 rpm.

26/11: Quadro geral grave entubado com prtese ventilatria no modo vcv, monitorado, mantida sedao e noradrenalina, afebril, hipocorado, realizada
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aspirao oral , permanece em dieta enteral, realizado cuidados de enfermagem, mudana de decbito e higienizao corporal e oral. Sinais Vitais: 120x90 mmHg, T: 36.0 C, R: 12 rpm.

27/11: Permanece entubado sob prtese ventilatria, em coma induzido por frmacos na BI, com SNG em aspirao. Realizado cuidados de enfermagem, mudana de decbito. PA: 110x80 mmHg, T: 36.9 C, R: 12 rpm.

28/11: Permanece com seu quadro geral comprometido em desmame de sedao, entubado em ventilao mecnica, reagindo lentamente aos estmulos com drogas vasoativas sendo aspirado secreo. Realizados cuidados de Enfermagem. PA: 120x 80 mmHg, T: 37.2 C, R: 12 rpm.

29/11: Encontra-se em quadro geral estvel, reagindo lentamente. Realizada traqueostomia para desmame ventilatrio. Realizados cuidados de enfermagem. PA: 110x 80 mmHg, T: 36.9 C, R: 12 rpm.

8 .Diagnsticos e Intervenes
Diagnsticos de Enfermagem
Risco para infeco relacionados a procedimentos invasivos Ausncia de infeco Evitar aparecimento de processos infecciosos

Meta

Objetivo

Intervenes de Enfermagem
Intervenes de Enfermagem: -Realizar procedimento obedecendo a tcnicas asspticas
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quando necessrio -Lavagem das mos - Observar sinais vitais; - Higiene geral- M T N Risco para enfrentamento familiar ineficaz relacionado com ausncia de responsividade do paciente. familiares desenvolvam mecanismos de enfrentamento adaptativos enfrentar a situao de ausncia de ente querido Manter a famlia informada do estado do paciente em todos os horrios de visita Incentivar a espiritualidade solicitar a presena de lder religioso Elevar a cabeceira a 30 graus- Contnua - Controlar os nveis da PICquando instalado - Avaliar a gasometriaquando saturao menos que 85%

DE Perfuso do tecido cerebral alterada: menor que as necessidades corporais relacionada a inabilidade para ingerir e deglutir caracterizada pela presena de trauma Padro respiratrio ineficaz relacionado a leso cerebral caracterizado por capacidade vital diminuda;

Melhora da homeostasia neurolgica;

Incentivar quando consciente a respirao espontnea

Monitorizar padres respiratrios a nveis normais;

Alcanar nveis respiratrios satisfatrios;

Aspirao cautelosa traquia e faringe Sempre que necessrio com luvas estreis. - Manter ventilao controlada Observar os alarmes - Ausculta de sons respiratrios M T N - Monitorizar respirao
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mecnica Contnua

Integridade da pele prejudicada

Melhorar o rompimento da superfcie da pele

Evitar lceras de presso

Mudana de decbito, Higienizao e hidratao da pele

9 .Resultados e Discusso

Atravs da realizao do estudo de caso, buscamos identificar o tipo de trauma mais prevalente nas UTIs e a partir da elaborar um modelo de implantao dos diagnsticos de enfermagem, a partir da taxonomia de NANDA, relacionando a prtica humanistica de enfermagem de Paterson e Zderad, 1976, com vistas a contribuir para o aprimoramento da relao enfermeiro-cliente.

Esse processo de anlise levou ao aprofundamento da assistncia a pacientes vtimas de trauma, especialmente ao doente crtico vtima de TCE.

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Procurou-se estabelecer os principais diagnsticos de enfermagem, que ajudariam os profissionais daquele setor a praticar a sistematizao com mais freqncia

Desse modo o planejamento das aes atravs do uso do raciocnio clnico, do processo de enfermagem a pacientes crticos possibilita um melhor direcionamento da assistncia de enfermagem, otimizando tempo e garantindo uma assistncia de qualidade. Tivemos a oportunidade e o prazer de acompanhar este cliente e observamos sua satisfatria melhora. O estudo nos proporcionou explorar um mundo at pouco tempo desconhecido para ns, as patologias graves o que nos incentivou a apreciar ainda mais o mundo dos pacientes neurolgicos, teve como fonte inspiradora a didtica exposta em sala de aula pela enfermeira Sandra Maria Melo Sousa.

10. Referncia Bibliogrfica 1. ,Almir Ferreira de et al . Mecanismos de leso cerebral no traumatismo cranioenceflico. Rev. Assoc. Med. Bras., So Paulo, v. 55, n. 1, 2009 . Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010442302009000100020&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 26 nov. 2011.

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302009000100020.

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2. MACEDO, Knia de Castro. Caractersticas clnicas e epidemiolgicas de crianas e adolescentes com traumatismo cranioenceflico. Leve e anlise de fatores associados fratura de crnio e leso intracraniana. Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2006. 3. OLIVEIRA, Sheila Gemelli de. Traumatismo Cranioenceflico: Uma reviso bibliogrfica. Disponvel no site: www.fisioweb.com.br, publicado em 27/09/2005 4. SOUZA RMC. Comparacao entre instrumentos mensuracao das

consequencias do trauma cranio-encefalico. Rev Esc Enferm USP 2006;40(2):203-13. 5. Paterson JE, Zderad LT. Humanistic Nursing. United States of America:Wiley Biomedical Publication; 1976. 6. Nascimento ERP, Trentini M. O cuidado de enfermagem na UTI: teoria Humanstica de Paterson e Zderad. Rev Latino-am Enferm. 2004; 12 (2): 25057.

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11.Anexo

Prescrio Farmacolgica
Medicaes Ao

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Furosemida

A ao diurtica resulta da inibio da reabsoro de cloreto de sdio neste segmento da ala de Henle. Como resultado, a excreo fracionada de sdio pode alcanar 35 da filtrao glomerular de sdio.

Fenitona

Age no crtex motor cerebral, inibindo a propagao da atividade epiltica

Ranitidina

Inibe a secreo basal e estimulada de cido, reduzindo tanto o volume quanto o contedo de cido e pepsina da secreo.

Dormonid

um indutor de sono, caracterizado por rpido incio e curta durao de ao. Tambm exerce efeito ansioltico, anticonvulsivante e relaxante muscular.

Noradrenalina

aumento do influxo celular de clcio e a manter a presso sangnea em nveis normaisv

Clindamicina

indicado

para

tratamento

de

infeces causadas por variedades susceptveis microrganismos clindamicina: estafilococos: dos seguintes e

sensveis estreptococos do

infeces

trato

respiratrio superior, infeces da pele e dos tecidos moles, septicemia; pneumococos: infeces do trato -

respiratrio superior e inferior;

bactrias anaerbicas: infeces do trato respiratrio inferior, tais como empiema, pneumonite anaerbica e abscessos pulmonares; infeces da pele e dos tecidos moles; septicemia; infeces intra-abdominais, tais como 20

peritonite e abscesso intra-abdominal (tipicamente resultantes de

microrganismos anaerbicos residentes no trato gastrintestinal normal);

SF0,9%

Fornecer eletrlito para a manuteno da tonicidade do plasma,e umidificar membranas e mucosas.

SG 5%

Repositor lquidos

de e

grandes agentes calricos.

Nacl 20%

Reposio de eletrlitos

Kcl 19,1%

Reposio intracelular

de

potssio

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