Intoxicatia cu monoxid

de carbon
Methemoglobinemia

Diana Pancu,MD
Bellevue-NY Medical Center

Bogdan
Vanghelie,Med,spec.MU
CO-surse
• Arderea incompleta a
combustibililor
– foc
– vehicule cu motor
• -camioane
• barci cu motor
– motoare cu gaz propan
Alte surse
• Furnale • Clorura de metil
• Sobe cu gaz
• Sobe cu kerosen
Fiziopatologie
• Scaderea ofertei
de O2
– deplaseaza curba
de disociere a Hb-
O2
∀ ↓2,3 DPG
– leaga mioglobina

• Scaderea utilizarii
de O2
– leaga citocrom
 ESTE ↓O2 EXPLICATIA...

Ciini Hgb COHb Supraviet

uitori
CO 16.9 54-90% Niciunul
Anemie 4.2 g Toti

Anemie & 4.7 g; 57-64%

COHb 16.9 g post Toti
transfuzie transfuzie
CO - AFECTARE
NEURONALA
• Se leaga de alte hemoproteine
– leaga citocrom oxidaza
– deplaseaza NO din trombocite
• Peroxidarea lipidelor la nivel SNC
– marginatie leucocitara
– xantin dehidrogenaza→xantin oxidaza
NEUROPATOLOGIE
• Leziuni ale
substantei albe
cerebrale
– globus pallidus
– cerebel
– hipocamp
• Vizibile la ex.CT
sau RMN
INTOXICATIA CU CO
-CLINICA
• Asimptomatic
• Expunere acuta
• simptomatologie medie
• simptomatologie moderata
• simptomatologie severa
– disfunctie de organ
• Sechele neurologice tardive
• Sechele neuropsihiatrice severe
Severita Simptom Semne
te e
Ameteli
Usoara Cefalee Varsaturi
Greturi
Durere Ataxie Tahicardie
sternala Def.cognitiv Tahipnee
Moderata Tulb.de conc. Mionecrosis
Dispnee
Slabiciune
Durere EAB Ischemie
Severa toracica Coma miocardica
Dezorientare Disritmii Convulsii
ECG  Sincopa
Hipotension
Diagnosticul Intoxicatiei
cu CO
• Anamneza +examen clinic
– sugestiv
• CO-oximetrie
– Determinarea nivelului CO-Hb
• Inutile:
– pulsoximetria
– EAB
Nivel CO-Hb
Nivel Simptome
COHb (%)
• Slaba corelare cu
1-2 Normal simptomatologia
5-10 Fumatori • Nu se coreleaza
10-20 Simptomat.“flu-
like”
cu gradul afectarii
30-40 Oboseala
neurologice
40-50 Cefalee
Confuziesevera tardive
Pierderea
60-70 constienetei
Coma Colaps c-
Convuls v
iii Moarte

>70 Rapid fatal

CINETICA
FIO2 COHb T1/2
(mediu)
Aer atmosferic 2-7 ore
(21%) (5 ore)
100% @ 1 ATM 30-150 minute
(1 ora)
100% @ 3 ATM 4-86 minute
(23 minute)
CO: PARTICULARITATI
• Fetus  Nou-nascut: nivel
– Hgb fetala- relativ↑ CO
afinitate ↑  Co-oximetrul nu
fata de CO este calibrat
– Nivel ↓ PO2 pentru Hgb fetala
 ↑ metabolismul
hem-ului la CO
Sechele neurologice
tardive
• Leziuni ale substantei cerebrale
albe
• Pot apare la 2-40 de zile de la
expunere
– De obicei la 15 zile
• Remisia SNT
– Intoxicatie medie: 100% pina in 2 luni
– Intoxicatie severa: 75% in primul an
• In medie 3-6 luni
Sechele neurologice
tardive
Semne si simptome neuro/n-
psihiatrice
Dementa Ataxie
Amnezie Coreea
Apatie Cecitate
Hipokinezie corticala
Confabulatie Inconstienta
Afectare Paralizie
memoriei Parkinsonism
Tremor
Factori de risc
• Semne neurologice severe
– Sincopa
• Semne cardiovasculare
– Tulburari de ritm, EPA
• Virsta> 50
Tratament
• Indepartare de sursa
• Oxigen100%
• Oxigen hiperbar (OHB)
 Indicatiile terapiei cu
oxigen HB

• Leziuni de organ • Nivel de COHb

– SNC – > 25%
•Sincopa – > 15% (sarcina))
•Coma
•Convulsii
• Simptome persistente
– Cardiac – Cefalee
•Ischemia – Confuzie
•Tulb. de ritm – Examen neuropsihiatric
modificat
 Blood Muscle Mitochondria
CO + Hb COHb CO + Mb COMb CO + cytochrome oxidase
(1. displaces O2 from Hb (inhibits O2 delivery to myocyte)
2. shifts O2 dissociation curve)

Inhibits electron transport

↓BP and ↓CBF Vasodilation

↓ ATP and O2 utilization
N2 + O 2 NOS
2NO ↑cGMP
(endothelium, platelets)

CO-Platelets O2- and H2O2 generation

Platelets
CO binds to heme-containing NO NMDA
platelet proteins ONOO-
activation
Affects β2-integrins
PMNS

PMNs adhere to vascular endothelium Lipid peroxidation

(Requires cGMP,
HBO inhibits membranous
guanylate cyclase)
Proteases
Xanthine dehydrogenase Xanthine oxidase Free radicals
(inhibitors: tungsten, allopurinol)
Beneficiile OHB
(< 6 ore de la expunere)
• Thom SR et al, Ann Emerg
Med,1995
• Sechele neuropsihiatrice: 0% vs 23%
• Ducasse JL et al, Undersea Hyperb
Med, 1995
• Mai putine modificari EEG la o luna
• Weaver LK, NEJM, 2002
• Sechele neurologice la 6 saptamini 25%
vs 46%
• Sechele neurologice la 12 luni 8% vs
Oxigenul hiperbar
ineficient?
• Nici un beneficiu fata de oxigenul
normobar
– Scheinkestel et al, Med J Austr, 1999
• Tentative de sinucidere 69%
• Initierea tratamentului dupa 7 ore
• 3 zile tratament cu oxigen 100%
normobar
• Tratamente repetate cu OHB: 3-6 sedinte
in 3-6 zile
• 46% au fost urmariti
Eefcte adverse ale OHB
• Barotrauma
• Toxicitate SNC
– Cnovulsii
Methemoglobinemia
Methemoglobinemia
(MetHb)
• Se formeaza sub actiunea
oxidantilor de natura exogena sau
endogena.
• Un electron este deplasat de la:
– Fe+2 la Fe+3
• Hemoglobina nu mai poate
transporta oxigen odata ce ionul
de fier a trecut in forma oxidata.
(Fe+3)
Cum apare MetHb?

• Ereditar
– Hemoglobina M
– Deficienta de NADH methemoglobin
reductasa
• Dobindit
– Medicatie
– Chimicale
Cum mai apare MetHb?
• Copiii
– Activitate redusa a NADH
methemoglobin reductasa la
sugari(pina la virsta de 4 luni)
• Nn. au 50% din activitatea adultului
– Se asociaza cu: • Acidosis
• G. mica la nastere • Diarrhea
• Prematuritate • Hiperchloremia
• Deshidratare
Agenti oxidanti
• Phenazopyridine • Nitrati/Nitriti
• Dapsone -Apa de
• Bromuro/Cloruri baut -
• Spanac -
Metoclopramid
Gastroenterite
• derivati de anilina
- Nitrati de
• Chloroquine/ Ag
Primaquine
-Azot gazos
• Nitroglicerine/
• Anestezice
Nitroprusiat
locale -
• Sulfonamide/TrimetBenzocaina
Fiziopatologie
• Hipoxie tisulara
• Inhiba eliberarea oxigenului de la
nivelul HbO2
– Deplasarea la stinga a curbei de
disociatie a HbO2
• Unele subsatante oxidante pot
produce hemoliza
– Independent de formarea MetHb
Hemoliza indusa de
oxidanti
• Subsatante
implicate:dapsone,fenazopiridina
• Mecanismul hemolizei :
– Ag.oxidanti afecteaza lantul globinic
• Formarea corpilor Heinz
• Eritrocitele afectate vor fi epurate de
splina
– Afectarea membranara directa prin
oxidare si rupere
Ce se intimpla la nivel
eritrocitar?
• Sistemele reductive
– Acidul ascorbic
– Glutathion
– NADH + NADH methemoglobin
reductasa
– NADPH + NADPH methemoglobin
reductasa
 Hemoglobin
(Hb Fe +2)
NAD
NADH MetHb
    reductase

NADH

Methemoglobin
    (Hb Fe +3)

Mecanismul pentru nivel normal al stressului oxidativ
 MetHb
NADP Leukomethylene Blue HbFe +3
NADPHmetHb
    reductase
NADPH Methylene Blue
HbFe +2
Hemoglobin

Mecanism alternativ pentru nivel inalt al agentilor oxidanti
Prezentare clinica
• Cianoza persistenta la
administrarea de O2
• Semne si simptome corelate cu
hipoxia tisulara
– Toxicitate SNC
– Toxicitate CV
• Hipoxemia si anemia preexistente
predispun la toxicitate la niveluri
scazute
Diagnostic
• Cianoza profunda
– Nu se remite la administrarea de O2
– Nu se saociaza cu sunt D-S
– Se asociaza cu PO2/O2 sat normale pe
parametrii ASTRUP
• Probele ASTRUP au aspect de “singe
ciocolatiu” chiar si dupa expunere la
oxigen
• Valori in jur de 80 % pe pulsoximetru
• “Saturation Gap”
Saturation Gap
• Diferentele intre nivelul
oxihemoglobinei masurat de
pulsoximetru si nivelul calculat de
parametrii ASTRUP si intre SpO2 si
co-oximetru
Saturation Gap
• SpO2 indicat a fost 85%
• ASTRUP: pH 7.49/ pCO2 19/PO2
281/Sat.calculata in O2 98%
• Co-ox: oxyhb 69%/COHb 31.0%
• Saturation gap intre 85% si 98%
• Saturation gap intre 85% si 69%
Pulsoximetrie
• Masoara capacitatea de absorbtie
a hemoglobinei in doua lungimi de
unda
• Presupune existenta in singe doar
a oxi-Hb sau deoxi-Hb
• Arata doar nivelul de saturatie al
oxi-Hb
Co-oximetrul
• Masoara cel putin 4 lungimi de
unda pentru lumina absorbita
– Oxihemoglobin (HbO2)
– Deoxihemoglobin (Hb)
– Carboxihemoglobin (COHb)
– Methemoglobin (MetHb)
– Sulfhemoglobin +Hemoglobina fetala
Nivel MetHb*
• < 3% normal, fara simptome
• > 10% cianoza,simptome
moderate
• 20-50%
dispnee,oboseala,confuzei,sincopa
>50%
convulsii,coma,aritmii,ischemie
• >70% hipoxie severa,poate fi
fatala *presupune nivele N de Hb.
Tratament
• Tratament suportiv: ABC
• Oxigen 100%
• Decontaminare
– depinde de produs dar este eficienta
in cazul unui Vd scazut si timp T 1/2
crescut(dapsone)
• Albastru de metil
• Singerare si transfuzie echivalenta
• *OHB
Albastru de metilen
• Doza: 1-2 mg/kg (0.1-0.2 mL/kg
din sol 1% ) IV in 5 minute
– sol 1% este echivalenta cu 10 mg/mL
• Un copil de 10 Kg. Va necesita 10
mg = doar1-2 mL din solutia 1%
• Atentie:disurie,urina verde-
albastruie, valorile indicate de
pulsoximetru prezinta scaderii
tranzitorii
Indicatiile administrarii
AM
• Hipoxie tisulara semnificativa
– Dispnee severa
– Acidoza metabolica
– Tahicardie,tahipnee
– Status mental alterat, convulsii
– Aritmii
• Nivel MetHb > 20% chiar
asimptomatic
Contraindicatii relative
• Deficienta severa de G6PD
cunoscuta.
• Se va evita administrarea repetata
la pacienti suspectati cu deficit de
G6PD daca acestia nu au raspuns
satisfacator la prima administare
de albastru de metilen.
Esec terapeutic
• Dozaj inadecvat.
• Producere de MetHb in continuare--
dapsone
• Deficienta severa de G6PD
• Sulfhemoglobina
• Hemoglobina M
• Deficienta de NADPH metHb reductasa
• Expunere la cloruri sau alti produsi care
determina hemoliza severa.
 Diagnostic
• De luat in considerare la toti pacientii
cianotici la care SaO2 nu se
imbunatateste la adm. de O2
(considerind un ex.clinic c-pulm.
normal)
• Singe ciocolatiu
• SaO2( masurata) scazuta ( de obicei sub
85%)
• SaO2 calculata pe ASTRUP,deci
needificatoare
• PO2 pe ASTRUP=normala (masoara