Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie (ADHD) la copil (I)

01.09.2007, 01:00 Afisari 10,081 Articol preluat din Revista Romana de Pediatrie pentru sectiunea EMC pediatrie, luna septembrie 2007. Dr. Mirela Iancu, Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu, Bucuresti | partea I | partea II | partea III | partea IV | I. Istoric, etiopatogenie, epidemiologie ADHD este un sindrom definit clinic, caracterizat prin limitarea inadecvata pentru vrsta a atentiei sustinute, asociata de obicei cu impulsivitate si hiperactivitate. Are o nalta prevalenta, puternic impact personal si social si deseori este asociat cu alte tulburari de dezvoltare sau psihiatrice. Genetica joaca un rol important n originea ADHD, dar si factorii de mediu par a fi importanti n expresia acestui sindrom. Informatiile despre ADHD sunt importante pentru pediatru, care deseori joaca un rol central n identificarea, coordonarea si evaluarea tratamentului. 1. INTRODUCERE Istoria medicinei arata ca termenul de biologie apare abia la nceputul secolului al XIXlea, n ncercarea de a ntelege conceptul de afectiune (boala) altfel dect prin prisma teoriilor filozofice de pna atunci. Tot atunci ncep si copiii sa fie luati n evidenta din punct de vedere medical. n 1776, un binecunoscut tratat european la acea vreme, lega ideea de boala de faptul ca la copil, nervii sunt iritabili (spre deosebire de adulti), mult mai mici si, de asemenea, acoperiti cu membrane foarte fine (Von Rosenstein, 1776). n 1837, bolile la copil erau legate de casatoria si sarcina din perioada de adolescenta (J. Eberle). Abia n 1869, un patolog din Ohio (John Scudder) ajunge la concluzia ca exista suficiente diferente n modul de actiune al remediilor la copil si adult, pentru ca subiectul sa impuna un studiu. El arata cum copiii sunt mult mai impresionabili dect adultii si cum sunt capabili sa primeasca impresii mentale care sa i influenteze n mod placut sau dureros. n secolele al XIX-lea si al XX-lea au existat o serie de teorii asupra dezvoltarii copilului: modelul evolutionist (Charles Darwin), modelul organic (G. Stanley Hall si Jean Piaget), modelul psihoanalitic (Sigmund Freud), modelul mecanicist (BF Skinner), modelul contextual (Williams James). Epoca pediatriei comportamentale ncepe o data cu

afirmatia copiii nu sunt mici adulti (sec. XIXXX), cu dezvoltarea pedopsihiatriei (anii 20-30) si a terapiei familiale ca modalitate de tratament (anii 50) si cu rezultatele cercetarilor n psihofarmacologie (ultima parte a sec. XX). O data cu succesul programelor de imunizare n masa si cu productia de antibiotice, atentia pediatrilor se abate de la patologia infectioasa catre problemele de sanatate mentala la copil si adolescent, ca si la adult. Termenul de pediatrie comportamentala a fost folosit pentru prima oara la nceputul anilor 70 de catre dr. Robert J. Haggerty si colegii de la Universitatea Rochester pentru a studia problemele comportamentale ale copilului dintr-o perspectiva pediatrica, nu numai din cea a pedopsihiatrilor. Acesta defineste pediatria comportamentala ca arie a pediatriei care se concentreaza asupra problemelor psihologice, sociale si de nvatare ale copilului si adolescentului, ca si asupra a ceea ce fac clinicienii pentru a diagnostica, trata si, cel mai important, pentru a preveni afectiunile mentale la copil si adolescent. Desi exista o oarecare suprapunere ntre pediatria comportamentala si pedopsihiatrie, lipsa att a psihiatrilor ct si a pediatrilor comportamentali a ncurajat medicii de familie sa preia din ce n ce mai mult aceste probleme. Conceptul de pediatrie comportamentala devine un subiect extrem de important pentru pediatrii practicieni, indiferent daca acestia au o pregatire adecvata. ntr-adevar, copiii, adolescentii si familiile lor se prezinta la medic cu probleme variate rezultate din nfruntarea provocarilor secolului XXI. Copilul trece prin schimbari importante, traversnd perioada copilariei si adolescenta pna sa ajunga adult. Cercetarea din diverse domenii asupra copilului si adolescentului (psihiatrie, pediatrie, psihologie, stiinte comportamentale, terapie individuala, a familiei si alte domenii nrudite) a adus date noi si interesante. Psihofarmacologia ofera si ea numeroase medicamente pentru utilizarea ntr-o paleta de tulburari mentale. Neurobiologia att de complexa ct si modificarile neurocomportamentale care apar la copil sunt ntelese astazi ca adaptari la stimulii din mediu pe care sistemul nervos central (SNC) i primeste de-a lungul anilor. n ziua de azi, familia asteapta ca medicul sa priveasca la ambele aspecte ale afectarii copilului, att cel medical, ct si cel comportamental. Or, aceste cunostinte noi ne ajuta sa ntelegem ce se petrece si sa ajutam procesul dezvoltarii copilului ntr-o maniera pozitiva. n concluzie, granita ntre biologie si comportament este arbitrara si n continua schimbare. Ea a fost impusa nu de catre limitele naturale ale disciplinelor medicale, ci de lipsa cunostintelor n domeniu (ER Kandel). 2. ISTORIC Un numar mare de copii scolari are probleme comportamentale, jumatate dintre ei prezentnd probleme legate de hiperactivitate sau atentie. Deseori, medicii sunt rugati sa evalueze si sa trateze copii care merg mai greu la scoala, au relatii necorespunzatoare cu colegii sau sfideaza disciplina impusa de parinti. De fapt, nca din 1902, doctorul britanic George H. Still descrie 43 de copii agresivi, sfidatori, emotivi, dezinhibati, care aveau o atentie limitata si tulburari de comportament. La acel moment, acest comportament s-a considerat a fi un defect la nivel moral (morbid failure of self-control), cu limitarea

capacitatii individuale de autoreglare pe baza a ceea ce este corect, mentionnd ca poate aparea la indivizi cu sau fara tulburari cognitive si afectiuni neurologice. ntrun fel, acest comportament era legat de deficitul de atentie si avea o baza neurologica. Kahu si Cohen descriu n 1934 copii si adolescenti cu istoric de encefalopatie dobndita dupa pandemia de encefalita Von Economo (encefalita letargica) care prezentau un sindrom comportamental postencefalitic caracterizat prin hiperactivitate, incoordonare, tulburari de nvatare, impulsivitate si agresiune, reprezentnd un sindrom de agitatie organica. Astfel, n anii 30, accentul este pus pe relatia dintre simptome si afectarea cerebrala (infectii toxice, traumatisme craniene, hipoxie), inclusiv neonatala, facndu-se asemanarea cu simptomele observate la animale sau oameni cu leziuni cerebrale la nivel frontal. n anii 40-50, Strauss si Lehtinen extind conceptul si includ si copiii fara afectare cerebrala, dar care prezentau impulsivitate si comportament hiperactiv. Ei descriu acesti copii ca avnd o leziune cerebrala minima, sugernd nu numai ca modelul comportamental este dovada directa a implicarii SNC, dar si ca numai semnele clinice, singure, sunt dovezi suficiente pentru a diagnostica o afectare cerebrala minima. Ulterior (anii 60), termenul de leziune cerebrala minima este nlocuit de disfunctie cerebrala minima (minimal brain dysfunction, MBD), ntruct, n majoritatea cazurilor, nu exista dovada de leziune. Abia la sfrsitul anilor 50 hiperactivitatea ncepe sa joace rolul central n ipotezele de diagnostic si etiologice. Tot acum sunt recunoscute si rolurile cortexului, talamusului si ganglionilor bazali n reglarea comportamentului motor. ncepe sa se foloseasca termenul de reactie hiperkinetica a copilului si, n absent a patologiei organice, se iau n considerare mecanisme bazate pe factori neurologici, dar si de mediu. Medicatia stimulanta e recunoscuta ca benefica de la sfrsitul anilor 30, dar utilitatea ei se extinde mai mult n anii 1960. Tot atunci se elaboreaza si sustine conceptul de tratament multimodal. n anii 70 cercetatorii recunosc din nou rolul central al deficitului de atentie, care pna atunci fusese considerat doar ca fenomen asociat si se schimba din nou denumirea n tulburarea cu deficit de atentie (attention deficit disorder, ADD). Sunt recunoscute si alte trasaturi ale sindromului ca impulsivitatea, dificultat ile de modulare a comportamentului. n anii 70, atentia s-a centralizat asupra separarii n subtipuri pe baza prezentei sau absentei impulsivitat ii si hiperactivitatii. ntre anii 80-90, rolul central al neatentiei este pus sub semnul ntrebarii; multi cercetatori considera ca deficitul central ar putea fi la nivelul prelucrarii informatiilor primite si elaborarea raspunsului sau n incapacitatea blocarii raspunsului adecvat pna la prelucrarea tuturor informatiilor primite. 3. NOSOLOGIE Unul dintre primii termeni, nca utilizat, este hyperkinesis sau sindrom hiperkinetic, adaptat pentru diagnosticul reactiei hiperkinetice din a doua editie a Manualului de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale (Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, DSM-II). Hiperkinetic provine din greceste si are ntelesul de prea activ, care are echivalentul latin de superactiv. De aici a rezultat un termen hibrid, hiperactiv, care devine uzual n anii 70 si nlocuie ste termenii, initial pe cel n uz, ulterior chiar din DSM. Totusi, termenul hiperkinetic a ramas n uz n Clasificarea Internationala a Maladiilor (International Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD). Termenii sunt n esenta sinonimi si subliniaza simptomele evidente de activitate anormala, neliniste, neastmpar, alergare permanenta, catarare si vorbire fara rost. Schimbarile majore n terminologia sindromului au aparut n DSM-III, publicat n 1980. Aici apare termenul de tulburarea cu deficit de atentie (Attention- Deficit Disorder, ADD), subliniind importanta acordata deficitului de atentie. Acesta se putea diagnostica cu sau fara hiperactivitate, adica cu cteva simptome de neatentie si cteva de impulsivitate, si eventual si cteva de hiperactivitate. Editia a treia revizuita, DSM-III-R, publicata n 1987, se rentoarce pentru a accentua hiperactivitatea, lucru reflectat prin adaugarea termenului de hiperactivitate la denumirea oficiala tulburarea hiperactivitate/ deficit de atentie (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder), adica ADHD. n loc de 3 categorii de simptome, DSM-III-R oferea o lista de 14 simptome destul de ambigue care se suprapuneau usor, din care pacientul avea nevoie de 8 pentru a fi diagnosticat. O data cu publicarea DSM-IV n 1994, pendulul se ntoarce la conceptul din DSM-III, cu separarea neatentiei de celelalte simptome. Totusi, simptomele de impulsivitate si hiperactivitate ramn n aceeasi lista, desi sunt identificate separat. Celor 2 liste li se ofera importanta egala, rezultnd astfel 3 (sub) tipuri. Tipul predominant neatent are 6 dintre cele 9 simptome de neatentie din lista, tipul predominant hiperactiv-impulsiv are 6 dintre cele 9 simptome de hiperactivitate si impulsivitate, iar tipul combinat are 6 simptome din fiecare lista. Toate cele 3 tipuri se numesc ADHD chiar daca 2 dintre ele nu prezinta ambele caractere reflectate de nume; ele sunt considerate ca facnd parte din spectrul ADHD. Interesant este ca tipul predominant hiperactiv-impulsiv si tipul combinat au acelasi cod, n timp ce tipul predominant tulburari de atentie are propriul cod. n contrast cu DSM-IV, a 10-a revizuire a ICD (ICD-10) ofera un diagnostic de sindrom hiperkinetic caracterizat de agitatie motorie, impulsivitate, agresivitate, neatentie si deseori un istoric de afectare peri sau neonatala. Acest set de simptome este aproape de conceptul de MBD, fiind n general mai restrictiv dect ADHD. Daca ADHD este termenul anglosaxon pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, echivalentul acestuia n Europa este troubles hyperkinetique avec deficite dattention, adica THADA, termen mai putin folosit. ADHD este un subiect care genereaza trairi intense si numeroase controverse. Este o afectiune definita absolut prin comportament, fara sa aiba un marker biologic specific, si caracteristici care sunt distribuite n mod continuu n mijlocul populatiei. Poate aparea asociat sau nu cu anumite situatii mai neobisnuite. Nu e de mirare ca ADHD reprezinta o

provocare pentru copil, familie, educatori, clinicieni, ca si pentru cercetatori. ADHD este n mod obisnuit considerat o grupare de comportamente care reprezinta calea finala pentru o serie de probleme psihosociale si procese de dezvoltare cerebrala heterogene. Din cauza acestei heterogenitat i, nu exista un singur factor care sa fie considerat cauza si nu exista un test biologic sau psihosocial care sa ofere validitate asupra comportamentului descris la copiii cu ADHD. Criteriile de diagnostic si prevalent a estimata s-au modificat periodic, iar simptomatologia centrala a sindromului s-a schimbat n timp. Din anii 70, gratie cercetarilor efectuate de oamenii de stiinta, precum neuropsihologul Virginia Douglas, simptomele centrale ale ADHD sunt considerate a fi atentia, controlul impulsului si hiperactivitatea. 4. ETIOLOGIE ADHD ramne un diagnostic comportamental. S-au propus numeroase etiologii, dar, din cauza heterogenitat ii afectiuniii, este putin probabil sa se gaseasca o singura etiologie care sa se aplice n mod satisfacator la toate cazurile. Cnd etiologia este mai bine nteleasa, este posibil sa fie considerata multipla (multifactoriala), fie ntre cazuri, fie n cadrul aceluiasi caz sau ambele, adica un caz poate fi determinat de un alt factor dect alt caz, si chiar n acelasi caz pot exista mai multe cauze. 4.1. Teoria disfunctiei cerebrale n anii 60, a evoluat conceptul de MBD, asociind tulburare de perceptie, conceptualizare, limbaj, memorie si control al atentiei, impulsurilor si al activitat ilor motorii cu probleme functionale ale SNC. Meritul acestui concept a fost acela ca a atras atentia asupra mecanismelor si functiilor cerebrale si s-a ndepartat de ideea prevalenta pna atunci cum ca ADHD s-ar datora proastei cresteri a copilului de catre parinti. 4.2. Teoria leziunilor anatomice Este sustinuta de o serie de studii imagistice care dovedesc diferente ntre copiii cu ADHD si cei din lotul de control. Diferentele sunt localizate n special n regiunea anterioara a creierului si la nivelul striatului. Masuratori ale diferitelor regiuni specifice se pot obtine prin rezonanta magnetica cu scanarea imaginii. S-au efectuat cteva studii folosind analiza volumetrica a unor regiuni specifice ale creierului obtinute prin metoda de mai sus. Au fost incluse cortexul frontal, ganglionii bazali (caudat, putamen, globus palidus), cerebelul si corpul calos. Rezultatele difera de la un studiu la altul, dar n toate se observa ca lobul frontal sau cortexul prefrontal drept erau mai mici. Alte studii arata corpul calos anterior sau posterior mai mic sau pierderea asimetriei normale a lobului caudat (stngul mai mare ca dreptul), cu un globus palidus drept sau stng mai mic.

Acestea sugereaza implicarea circuitelor fronto-striate si posibil si a conexiunilor intracorticale, via corpul calos, n neuropsihologia deficien- telor asociate cu ADHD. Alte studii recente, folosind imagistica prin rezonanta magnetica (MRI) la copiii cu ADHD, gasesc volume mai mici ale creierului n toate regiunile. Tomografia cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography, PET), care utilizeaza un trasor radioactiv pentru evaluarea activitatii metabolice a unor regiuni cerebrale specifice, a adus rezultate neconcordante, dar SPECT (Single-Photon Computed Tomography) a aratat hipoperfuzie cerebrala la nivelul striatului si hiperperfuzie n ariile senzoriale si senzorio- motorii. MRI functionala neinvaziva (fMRI) ofera o cale mai putin invaziva de masurare a activitatii cerebrale regionale si furnizeaza date utile despre ADHD datorita usurintei de a se repeta scanarea n diferite situatii si conditii. Aceasta tehnica are posibilitatea de a mari ntelegerea problemei, oferind date din timpul testelor de performanta. Studiile preliminare au aratat ca grupul experimental prezinta reducerea activitatii n anumite arii ale emisferei drepte, inclusiv regiunea frontala dreapta si activitate mai intensa n arii subcorticale, n special n insula dreapta si nucleul caudat stng. Tehnologia axata pe electroencefalograma (EEG) cantitativa se bazeaza pe cuantificarea undelor tradi- tionale (alfa, beta, delta si teta) n situatii controlate, cum ar fi n timpul unui test de performanta. Este tot o metoda neinvaziva si de aceea poate fi repetata. Studiile preliminare arata activitate EEG alterata n timpul unei sarcini legate de atentie, cu cresterea activitatii corticale lente (n special n ariile frontale) si scaderea activitatii corticale rapide. Aceste modele indica un nivel de alerta diferit la copiii cu ADHD si sugereaza o ntrziere n maturarea corticala functionala. Totusi, sunt necesare studii ulterioare pentru a trage o concluzie asupra acestui instrument clinic. 4.3. Teoria genetica De mult timp se cunoaste ca ADHD apare grupat n familii. Studiile pe gemeni sau copii adoptati au dovedit ca aceasta agregare familiala este de cauza genetica si nu dobndita. Rudele de gradul I si II ale pacientilor cu ADHD au riscul cel mai mare pentru ADHD (de 5 ori mai mare pentru rudele de gradul I fata de rudele celor din grupul de control). De asemenea, acestia au risc mai mare pentru tulburarile antisociale, depresie majora, dependenta de droguri si anxietate. Alte dovezi sunt sugerate de sindromul Tourette, care se crede a fi determinat de o gena dominanta cu penetranta variabila. Jumatate dintre pacientii cu sindrom Tourette au si ADHD, dar asocierea genetica specifica nu este clara. Nu s-a descoperit un model genetic nnascut pentru ADHD, desi cercetatorii studiaza genele pacientilor. Analizele genetice sunt complicate nsa de nalta comorbiditate si de varietatea de simptome din cadrul populatiei. Deocamdata, prin studii de biologie moleculara, sindromului ADHD i-au fost asociate 3 gene. n 1993, Hauser si colab arata ca aproximativ 40% dintre adultii si 70% dintre tinerii cu rezistenta generalizata la hormonii tiroidieni (generalized resistance to thyroid hormone, GRTH), o boala rara,

autozomal dominanta, determinata de o mutatie la nivelul genei de pe cromozomul 3 pentru receptorul tinta tisular B, au un profil simptomatic si comportamental compatibil cu diagnosticul de ADHD. Totusi, aceasta este o cauza rara de ADHD (2-3%). n 1995, Cook si colab raporteaza asocierea ntre ADHD si o forma specifica a genei transportorului de dopamina (perechea de baze alele DAT1 480), fapt ntarit si de Gill si colab (1997). Transportorul de dopamina detine un rol important n ADHD ntruct este locul celei mai importante actiuni farmacologice a metilfenidatului sau a altor agenti blocanti ai recaptarii dopaminei, eficace n ADHD. n cteva studii s-a asociat ADHD cu o forma particulara a receptorului dopaminergic tip 4 (DRD4-7), care contine un segment particular de ADN repetat de 7 ori (Lahoste, 1996; Swanson, 1998). Aproximativ 30% din indivizii cu ADHD prezinta alela repetata n timp ce n populatia generala se ntlneste aproape la jumatate din frecventa mentionata. La adult, aceasta se asociaza cu un comportament de cautare a noului si determina un raspuns intracelular slab la dopamina. Acesta a fost socotit model pentru o posibila legatura ntre comportamentul asociat ADHD (cercetarea noului) si mecanismele dopaminergice de neurotransmitere. Recent, cercetatorii au crescut soareci carora le lipsesc unul dintre cei 5 receptori dopaminergici (D1 sau D3) sau transportorul dopaminergic responsabil de recaptarea dopaminei. Acesti soareci au un exces de dopamina la nivelul sinapsei si prezinta activitate motorie crescuta. oarecii carora le lipsesc receptorii D2 sau D4 au avut o diminuare a activitatii motorii. Waldman (1997) a raportat o asociere diferentiata ntre gene si domeniul simptomelor, simptomele de neatentie fiind mai puternic prezise de asocierea cu gena DRD4 si simptomele de hiperactivitate- impulsivitate asociate cu gena DAT. De asemenea, domeniul tulburarilor de atentie este puternic predictiv pentru afectare academica si n familie, independent de problemele hiperactivitateimpulsivitate. Se pare ca exista mai multe forme de ADHD, independente din punct de vedere genetic, care difera n severitatea domeniului simptomelor definite de DSM-IV si n modelul de comorbiditate. Aceasta sugereaza ca folosirea criteriilor de diagnostic DSM-IV pentru studii genetice poate fi problematica. Probabil folosirea altor definitii pentru fenotip va permite identificarea mai multor subtipuri omogene din punct de vedere genetic pentru studiu. Mai mult, aceste rezultate pot aduce o explicatie pentru raspunsul diferit la tratament al diferitilor copii. Formele de boala genetic diferite s-ar putea sa raspunda la variate interventii. n ciuda puternicelor dovezi n favoarea unei etiologii genetice, exista si cazuri sporadice fara istoric familial al simptomelor. 4.4. Teoria biochimica Cea mai recenta abordare a neurobiologiei ADHD se concentreaza asupra neurochimiei. Cercetarea fundamentala efectuata pe animale implica catecolaminele, dopamina (DA) si noradrenalina (NA) drept componente ale patofiziologiei ADHD (Soltano, 2002). Ele

joaca un rol si n raspunsul clinic la medicatia stimulanta care actioneaza ca agonisti ai DA si NA n SNC si periferic. Rezultatele sunt nsa contradictorii. Masurarea nivelelor catecolaminelor si a metabolitilor lor n snge, urina si lichidul cefalorahidian, pe perioade scurte de timp, ca raspuns la sarcini specifice, sugereaza ca acesti copii cu ADHD au o activitate a NA mai mare si nivele de adrenalina mai scazute ca cei din grupul de control. Mai mult, par a fi diferente ntre subgrupele de copii cu ADHD bazate pe caracteristici clinice. Cercetatorii au sugerat ca o activitate marcata n locus ceruleus (mic nucleu alcatuit din corpurile neuronilor de tip NA, localizat la nivel medular n tegmentul pontin, de la care se extind prelungiri spre numeroase regiuni ale creierului si n special spre cortex) poate duce la hiperactivitate si iritabilitate urmate consecutiv de slaba reglare a receptorilor alfa 2a din lobul frontal care determina o slaba concentrare si deficite ale memoriei functionale. La animal, distrugerea experimentala precoce a neuronilor DA duce la un comportament hiperactiv si, ulterior, la deficit de nvatare, ambele simptome ameliorndu-se cu agonisti DA, sustinnd astfel ipoteza deficitului DA n ADHD. Desi unele studii arata ca serotonina joaca un rol n impulsivitate, mai ales n impulsivitatea cu agresivitate, aceasta nu pare sa joace un rol central n simptomatologia ADHD, desi inhibitorii receptarii serotoninei s-au dovedit a fi eficienti n trialurile desfasurate. Att rolul geneticii ct si al neurotransmitatorilor n etiologia ADHD trebuie sa fie n continuare cercetat pe modele animale. 4.5. Teoria deficitului functiei neuropsihologice Exista 2 structuri cu importanta majora n ntelegerea neuropsihologiei ADHD: memoria lucrativa si functiile executive. Prima este comparata cu un fisier de calculator, deschis; este locul unde informatiile utilizate sunt ulterior prelucrate n scopul efectuarii unei sarcini. Ea este o componenta mica a celei de-a 2-a constructii, functia executiva. Aceasta reprezinta un set de functii cerebrale unice la om, care implica autocontrolul, succedarea comportamentelor, flexibilitatea, oprirea raspunsurilor, planificarea si organizarea comportamentului. Pe scurt, este centrul executiv de control al creierului care ne permite sa gndim despre noi nsine, despre ce se va ntmpla n viitor si cum putem sa l influentam. Functiile executive se maturizeaza asa cum un copil creste si devine adult si sunt alterate ntr-o serie de afectiuni neurologice. Cele mai importante substraturi anatomice ale acestora sunt cortexul frontal, mai ales prefrontal si legaturile sale cu corpul striat. Copiii cu ADHD au probleme similare cu acei indivizi cu deficite de lob frontal. Nu exista un test definitiv pentru functia executiva. Nu s-a gasit un set sau o baterie de teste neuropsihologice care sa valideze criteriile de diagnostic ADHD, care sa diferentieze clar ntre copiii si adolescent ii cu diferite subtipuri de ADHD sau ntre copiii cu ADHD si cei cu afectiuni nrudite. Componentele atentiei, memoria lucrativa si functiile executive se masoara printr-o serie de teste de

laborator, complexe si variate. Acestea sunt testele de performanta continua (continous performance tests, CPTs), care evalueaza functia lobului frontal. Masurarea atentiei sugereaza ca, n general, copiii cu ADHD nu ntmpina greutatea cea mai mare n receptarea informatiei, ceea ce n mod gresit este considerata de majoritatea ca fiind atentia, ci n procesarea ulterioara a informatiei si selectarea raspunsului adecvat. Se poate spune ca ei nu sunt atenti ntruct actioneaza ca si cum nu ar acorda atentie. 4.6. Teoria inhibitiei comportamentale Teoriile noi n neuropsihologia ADHD se concentreaza asupra disfunctiei de emisie (procesare incorecta a informatiilor) ca fiind opusa disfunctiei de perceptie (neatentia). ADHD ar fi trebuit sa se numeasca deficit de intentie. Intentia reflecta pregatirea pentru actiune, adica ce se petrece ntre detectarea semnalului si raspuns. Ca si memoria activa, intentia este parte componenta a functiei executive. Studiile neuropsihologice demonstreaza deficienta pacientului n inhibarea raspunsurilor ca si n programarea si reglarea acestora. Barkley (1997) a propus un model etiologic n care ADHD este n mod primar un deficit n dezvoltarea raspunsului inhibitor al comportamentului. Abilitatea de a inhiba comportamentul include a nu raspunde imediat la un stimul, capacitatea de a ntrerupe raspunsurile n desfasurare si de a ramne concentrat pe un gnd sau actiune n prezenta unui factor de distragere. Se considera ca aceasta inhibare are efect direct de blocare a raspunsurilor motorii imediate, furniznd timp pentru ca cele 4 functii executive majore sa opereze eficient. Acestea includ memoria lucrativa non-verbala (capacitatea de a reprezenta vizual informatia n memorie, constientizarea timpului, pregatirea pentru evenimente ulterioare, rezolvarea decalata a componentelor unei sarcini), memoria lucrativa verbala (abilitatea de a vorbi cu sine nsusi n timpul rezolvarii unei probleme, ntelegerea textului citit), autoreglarea (stapnirea reactiilor emotionale, obiectivitatea si autoreglarea actiunilor directionate catre o tinta/scop) si reconstituirea (analiza, sinteza, sintaxa si fluenta comportamentului, creativitatea dirrectionata spre o tinta). n acest model, cele 4 functii executive moduleaza controlul motor, fluenta si sintaxa. Totusi, acest model nu poate fi urmarit prin structuri neuroanatomice specifice sau validat de teste neuropsihologice ale functiei executive (Pliszka, 1999). 4.7. Teoria factorilor de mediu si dobnditi n ciuda gradului mare de transmitere ereditara a ADHD, si factorii de mediu pot influenta expresia acestuia. Aceasta idee e sustinuta de faptul ca, nici ntre gemenii monozigoti, ereditatea ADHD nu e de 100%. Rezultatele studiilor arata influenta mai mare a factorilor de mediu individuali n determinarea ADHD dect a celor comuni. Factorii de mediu comuni includ factori biologici sau sociali, iar factorii de mediu individuali ar fi categoria sociala si caracterele parintilor. Nu este clar daca factorii de mediu pot fi determinati n anumite circumstante specifice sau daca actioneaza doar ca al 2-lea atac asupra unui individ deja predispus. O serie de injurii cerebrale asociaza un risc crescut de ADHD, dar nu s-a putut demonstra

n mod cert acest fapt la majoritatea copiilor cu ADHD si, invers, nu toti copiii care au suferit insulte de acest fel au dezvoltat ulterior ADHD. Acesti factori includ hipoxia peri si neonatala si alte traume obstetricale, rubeola congenitala si alte infectii sau boli parazitare, encefalita si meningita postnatala, traumatismele craniene. Toxicele, inclusiv plumbul, alcoolul si fumul de tigara par a fi capabile sa contribuie la simptomatologia ADHD. Dieta a fost considerata un alt tip de insulta cerebrala, mult mai subtila. Aceasta ar interveni fie prin componentele sale toxice, fie prin deficient e subclinice subtile. Ipoteza cea mai populara a fost elaborata de Benjamin Feingold, n anii 70, care considera ca unii copii erau sensibili sau alergici la salicilatii sau aditivii alimentari, cum ar fi colorantii, conservantii si aromele artificiale. La majoritatea copiilor cu ADHD, studiile controlate nu au aratat ca aceasta ar fi o problema importanta, dar asemenea studii sunt foarte greu de condus. Cea mai populara ipoteza legata de dieta a fost cea a deficitului ortomolecular, care considera ca persoanele cu ADHD au un necesar constitutional mult mai mare pentru vitamine si alte elemente nutritive, dar rezultatele studiilor asupra deficitelor de fier, acizi grasi esentiali, zinc sau alte minerale si legatura ntre comportament si continutul n proteine si hidrati de carbon din dieta sugereaza ca sunt necesare cercetari ulterioare n aceasta directie. O mentiune merita acordata fierului, care este coenzima n productia catecolaminelor si care s-a dovedit a fi util n ameliorarea comportamentului cnd a fost administrat suplimentar n cazurile cu deficit usor. Mediul psihosocial poate fi important. Copiii care au suferit pierderi sau separare la vrste mici au prezentat simptome ADHD. Hiperactivitatea a fost considerata ca una dintre posibilele sechele ale deprivarii materne. Intuitia clinica sugereaza ca asemenea factori de stress social trebuie sa contribuie ntr-un fel la dezvoltarea sau severitatea simptomelor. Studiile au aratat ca un comportament matern negativ este mai degraba rezultatul si nu cauza dificultatilor n comportamentul copilului, desi anumite interac- tiuni specifice parinte-copil pot fi utile sau daunatoare pentru exprimarea simptomelor. De aceea, aceasta este o arie importanta pentru tratament. Prezenta simptomelor ADHD la populatia cu nivel socio-economic scazut, deprivata, neglijata sau abuzata poate fi considerata dovada care sustine aproape oricare ipoteza etiologica: pe lnga socializare, modelare si stress psihodinamic, poate sustine ipoteza genetica, traumatica (mediu nconjurator mai periculos), a pierderilor legate de nastere (sanatate si ngrijire perinatala slaba), a infectiilor SNC (expunere mai mare o data ce sistemul imun este stresat socio-economic), toxica (de exemplu, expunere mai mare la plumb) si a dezvoltarii cerebrale. 4.8. Teoria tulburarii de adaptare Aceasta ipoteza sugereaza ca ADHD ar putea fi vazuta ca un set de raspunsuri adaptative care cauzeaza unele probleme n anumite medii. La nceputul vietii, n epoca preistorica,

supravietuiau aceia care erau impulsivi, foarte vigilenti, activi, rapizi, n cautare de noi stimuli, capabili sa-si comute atentia si sa raspunda. Acest model nu mai este adaptativ, mai ales la stilul de viata, inclusiv situatiile scolare. Aceleasi calitati pot face o persoana mult mai vulnerabila la stress-ul societatii moderne. Astfel, cu ct mediul nconjurator devine mai complex si cere din ce n ce mai mult, cu att mai multi copii vor prezenta simptomele si vor ndeplini criteriile ADHD, nu neaparat din cauza unor modificari biologice, ci din cauza ca atentia este din ce n ce mai solicitata n societatea moderna. Acest model sugereaza ca unii indivizi pot pastra aceste trasaturi din cauza ramnerii n urma a remodelarii genomului. 4.9. Teoria mediului suprastimulant Este posibil, de asemenea, ca mediul nconjurator actual, complex, sa fie suprastimulant. Copiii care primesc o portie zilnica de jocuri video, televizor, numeroase activitati extrascolare sau au parinti grabit i si schimba frecvent persoanele care i ngrijesc pot avea sistemul atentional reglat la un nivel mai jos, ca un mod de a reduce zgomotul. Ei se pot obis- nui cu avalansa de noutati, stimuli complecsi si pot sa nu raspunda la stimuli de nivel inferior implicati n activitatea academica. 4.10. Modelul etiologic interactiv-aditiv Din cauza ca nici una dintre ipotezele etiologice nu poate explica toate cazurile de ADHD, poate fi utila crearea unui model etiologic sintetic, cu care sa se lucreze temporar, n scopuri clinice. Simptomele ADHD sunt exacerbate de obicei de stress, de situatii dezorganizate si de cererile complexe n scopul performant ei. Un adult care ofera un mediu organizat, suportiv, poate adesea sa suprime manifestarile exagerate la un copil. Dar un copil cu o predispozitie genetica este posibil sa aiba parinti care sa nu poata organiza o asemenea structura sau sa nu fie eficienti din cauza propriei lor ncarcaturi genetice. Casa poate fi haotica n ciuda bunelor intentii ale parintilor. De aceea, majoritatea copiilor care au nevoie de structuri suportive nu le obtin, iar mediul psihosocial scoate la iveala predispozitia genetica. Alti factori de stress sau insulte cum ar fi alergiile, intoxicatiile subclinice cu plumb, nutritie sub nivelul optim, traumatismele sau abuzul, pot creste nivelul simptomelor pna la punctul la care sa fie diagnosticate ca boala prin afectarea aditionala a functionalitatii unui SNC de granita din punct d evedere genetic. Este posibil ca ntr-un astfel de model sa fie suficient stress si insulte care sa creasca nivelul simptomelor peste nivelul de diagnostic, chiar fara o predispozitie genetica. Un copil cu o oarecare predispozit ie genetica ar fi mai susceptibil la stress, n timp ce altul cu ncarcatura genetica severa ar manifesta boala chiar n cel mai suportiv mediu. 5. EPIDEMIOLOGIE Rata prevalentei poate fi modificata prin schimbarea numarului de simptome care alcatuiesc pragul peste care se considera boala. De fapt, unul dintre motivele pentru care s-a decis considerarea a 6 n loc de 5 simptome din cele 9 pe lista de

hiperactivitateimpulsivitate a fost reducerea prevalentei. Chiar si asa, prevalenta afirmata n DSM-IV de 3-5% la prescolari este mult mai mare dect cea raportata n Europa. Acest numar reprezinta o prevalenta extrapolata care compara copiii ndrumati catre centrele medicale tertiare si clinici psihiatrice, cu numarul copiilor ndrumati din populatia generala. n contrast cu aceasta, studiile epidemiologice care s-au bazat pe loturi din populatia generala, cu copii evaluati n sistemul scolar sau n teritoriu, la cabinete de pediatrie, au gasit o prevalenta de 4-12%, majoritatea indicnd 6-9%. Multi s-au ntrebat daca ADHD este un fenomen care predomina n SUA. Comorbiditatea mare cu tulburarile de conduita a dus la o speculatie legata de faptul ca expertii europeni nu au gasit aceeasi prevalent a nalta a sindromului hipekinetic ca americanii pentru ADHD. Ei au sugerat ca DSM eticheteaza gresit numerosi copii care nu au dect tulburari de conduita. Totusi, cele mai bune dovezi par sa sustina existenta a doua sindroame separate, legate printr-o caracteristica comuna: impulsivitatea. S-au grupat datele de prevalenta din ntreaga lume care arata astfel: Germania 10,9% (desi erau subtipul predominant cu tulburari de atentie, facnd astfel ca rata lui sa fie ca cel din SUA), China 6,1% (ceea ce sugereaza ca ADHD nu este neaparat o afectiune a statelor dezvoltate, industrializate), Noua Zeelanda 2,6% (desi este n majoritate rurala), Marea Britanie sub 1%, Suedia 1,2-2,1%. Studiile americane cel mai bine controlate sugereaza rate ntre 2,5 si 8%, n functie de ce criterii DSM folosesc, daca este inclus ADHD fara hiperactivitate (subtipul predominant cu tulburari de atentie), de componenta lotului din punct de vedere al statutului socio-economic sau functie de cum sunt clasificati copiii cu ADHD si tulburari de conduita. Diferentele interculturale n prevalenta se datoreaza mai mult diferentelor n criteriile de diagnostic si n modul de aplicare a acestora dect diferentelor n gradul de prezentare si reala prevalenta. 5.1. Sex ratio Ideea ca ADHD este mai ntlnit la baieti dect la fete este general acceptata, dar raportul este greu de determinat deoarece perspectivele culturale diferite si rata mai mare a tulburarilor de conduita ntlnite la baieti pot sa determine adresarea n numar mai mare a acestora la clinica. O alta complicatie este faptul ca o mare parte a informatiilor necesare diagnosticului se bazeaza pe rapoartele profesorilor, iar acestia se pare ca tind sa aprecieze copiii agresivi (care mai probabil sunt baieti) ca fiind att agresivi ct si neatenti, chiar daca de fapt ei nu sunt si neatenti. Semnificative sunt si metoda de selectie a cazurilor si cadrul n care au fost testati acesti copii. Normele scalelor de evaluare n loturi din populatia generala difera ca scor mediu n functie de sex. n testarile efectuate pe grupuri din populatia generala, predominanta baietilor a fost aproape de 3:1, uneori 2:1, ceea ce concorda cu studiile anterioare, iar n loturile din

clinica, de la 3:1 la 9:1. n general, cu ct sunt mai atent selectate cazurile, cu att raportul scade. Totusi, e putin probabil ca adevaratul raport sa se apropie de unitate (1:1). Diferenta n functie de sex are o mare importanta. Criteriile ADHD cautate n populatia generala au fost prezente la 9,2% (5,8-13,6%) dintre baieti si 2,9% (1,9- 4,5%) dintre fete. Fetele cu diagnosticul clinic de ADHD pot fi afectate mai mult din punct de vedere cognitiv sau al atentiei dect baietii. n ceea ce priveste afectarea cognitiva, rezultatele sunt neconcordante. Deloc surprinzator, fetele de vrsta scolara sunt diagnosticate de obicei mai des cu subtipul predominant cu tulburari de atentie fata de baieti, subtip care nu exista n versiunile DSM mai vechi. ADHD pare sa apara mai probabil n unele grupuri de copii, n special cele aflate ntr-un program educa- tional special, iar medicii trebuie sa fie informati asupra acestui fapt. Trialurile DSM si alte studii clinice ulterioare arata ca tipul combinat predomina fata de tipul predominant cu tulburari de atentie, n medie 2,4:1. Totusi, din cauza ca subtipul cu tulburari de atentie are cea mai mare probabilitate de a fi subdiagnosticat, prevalent a acestuia nu poate fi dedusa din loturi clinice. n studiile efectuate pe grupuri din comunitate, subtipul cu tulburari de atentie de ADHD a fost cel mai ntlnit dintre cele 3 subtipuri ADHD, de 1,5 ori mai ntlnit dect tipul combinat si de aproape 2 ori dect cel hiperactiv-impulsiv. II. Diagnostic pozitiv. Diagnostic diferential. Comorbiditati Pentru evaluarea copilului cu comportament sugestiv pentru ADHD, este necesara o abordare medicala comprehensiva. n mod obisnuit, aceasta cuprinde un istoric detaliat, un examen fizic complet, o evaluare a dezvoltarii neurologice si efectuarea unor teste selectionate dintr-o larga varietate de proceduri biomedicale. Aceasta evaluare ajuta la confirmarea diagnosticului de ADHD sau identifica alte afectiuni care mimeaza afectiunea. Studiile efectuate la copiii cu ADHD au dovedit o rata nalta a comorbiditatii cu afectiuni de natura psihiatrica, inclusiv tulburari de conduita, depresie si alte tulburari afective, tulburari anxioase si ticuri. n acest articol, care vede ADHD ca una dintre numeroasele expresii clinice ale unei tulburari a prelucrarii neurologice mult mai generalizate, se nfatiseaza o abordare a diagnosticului. 1. DIAGNOSTIC Atunci cnd copiii se prezinta la medicul de familie sau la pediatru cu un comportament sugestiv pentru ADHD tulburari de atentie, impulsivitate si hiperactivitate este necesara o evaluare medicala cuprinzatoare care sa confirme diagnosticul sau sa identifice alte situatii care mimeaza un sindrom de acest fel. n mod obisnuit, abordarea cuprinde un istoric n detaliu, un examen fizic foarte atent, o evaluare a dezvoltarii

neurologice si efectuarea unor teste selectate dintr-o larga varietate de proceduri biomedicale. La nceput pare ca o asemenea evaluare medicala nu poate fi efectuata dect de un specialist cum ar fi neurologul sau pedopsihiatrul, care sa nu aiba timpul limitat si sa aiba autoritatea de a evalua o baterie larga de proceduri. ntr-adevar, deseori parintele se asteapta ca medicul sa recomande teste specifice serologice, electrofiziologice sau radiologice pentru a confirma un diagnostic medical. Aceasta este o perceptie necorespunzatoare a practicii medicale, destul de ntlnita. Diagnosticul de ADHD, ca majoritatea diagnosticelor construite pe baza unor tulburari de comportament, nu concorda cu modelul medical obisnuit de abordare. Aceasta abordare este reductionista, adica ia un numar de simptome si le distileaza pna la un singur diagnostic categoric care separa clar indivizii cu acel diagnostic de cei care nu au diagnosticul (normali) si de cei cu alte diagnostice similare dar discrete. Pentru a mentine un diagnostic pe modelul medical, simptomele ce definesc afectiunea trebuie sa fie verificate de un set de comportamente sau teste de laborator care sa fie exclusiv valabile pentru acel diagnostic. Studiile recente arata ca ADHD reprezinta capatul extrem al unei distributii continue de comportamente similare, deci este un diagnostic dimensional si nu un diagnostic categoric discret. Diagnosticul ADHD trebuie gndit ca un diagnostic dimensional, ca HTA si cefaleea, la care nivelul severitatii si afectarii func- tionale acasa, la scoala sau n diverse situatii sociale determina cine este diagnosticat si tratat. Daca un pediatru si asuma provocarea evaluarii unui copil cu ADHD, este datoria lui de a educa familia cu privire la inutilitatea (deseori absenta) oricarui test de laborator pentru confirmare. n general, majoritatea copiilor cu ADHD pot fi diagnosticati cu precizie si tratati optim fara efectuarea vreunui test sau proceduri biomedicale. Majoritatea cercetatorilor si numerosi clinicieni folosesc schema DSM-IV ca punct de plecare n abordarea diagnosticului. Aceasta considera tulburarea de atentie si hiperactivitatea/impulsivitatea ca dimensiuni centrale ale ADHD. Diagnosticul pus pe baza criteriilor DSM necesita ca: debutul simptomelor sa aiba loc nainte de vrsta de 7 ani; simptomele sa fie prezente de cel putin 6 luni de zile; simptomele sa fie pervazive si sa se manifeste n cel putin 2 locuri diferite (scoala sau serviciu si acasa); frecventa si severitatea simptomelor sa fie mai mari dect cele de la copiii cu acelasi nivel de dezvoltare; simptomele sa determine o afectare semnificativa a functionalitatii la nivel social, academic sau ocupational;

 simptomele sa nu apara exclusiv n cursul unor afectiuni de dezvoltare, schizofrenie sau alte psihoze si sa nu se explice mai bine prin alte tulburari mentale (de exemplu afective, anxioase, de personalitate). Diagnosticul include o lista de comportamente si caracteristici operationale care par legate de neatentie, hiperactivitate sau impulsivitate. Tulburari de atentie: a. deseori esueaza n a acorda atentie detaliilor sau face greseli din neatentie la temele de la scoala, n munca sau alte activitati; b. deseori are dificultati n sustinerea atentiei la sarcinile date sau la joaca; c. deseori nu pare sa asculte cnd i se vorbeste direct; d. deseori nu urmeaza instructiunile si esueaza n a-si termina temele la scoala, treburile sau ndatoririle la locul de munca (nedatorndu-se unui comportament opozitional sau nentelegerii instruct iunilor); e. deseori are dificultati n organizarea sarcinilor si activitatilor; f. deseori evita, nu i place sau e refractar la angajarea n sarcini care necesita efort mental sustinut (cum ar fi temele de la scoala sau de acasa); g. deseori pierde lucrurile necesare pentru sarcini si activitati (de exemplu jucarii, notitele de la scoala, creioane, carti sau unelte); h. deseori este usor de distras de stimuli externi; i. deseori este uituc n activitatile zilnice. Hiperactivitate: a. deseori agita minile sau picioarele sau se rasuce ste pe scaun; b. deseori paraseste locul n clasa sau n alte situatii n care ar trebui sa stea asezat; c. deseori umbla dintr-un loc n altul (ncoace si-ncolo) sau se catara excesiv n situatii n care nu este adecvat (la adolescent sau adult poate fi limitata la senzatia subiectiva de neliniste); d. deseori are dificultati la joaca sau n angajarea n activitati libere n liniste; e. deseori este pe picior de plecare sau actioneaza ca si cum ar fi mpins de un motor;

f. deseori vorbeste excesiv. Impulsivitate: a. deseori raspunde grabit, nainte de a se ncheia ntrebarea; b. deseori are dificultati n a-si astepta rndul; c. deseori ntrerupe sau deranjeaza pe ceilalti (de exemplu se baga n conversatie sau jocuri). Desi cei mai multi pacienti au att simptome de neatentie ct si de hiperactivitateimpulsivitate, exista unii indivizi la care predomina unul din acestea. Subtipul corespunzator trebuie indicat pe baza pattern-ului simptomatic predominant n ultimele 6 luni. Subcategoriile includ tipul ADHD predominant neatent (daca prezinta 6 sau mai multe simptome de neatentie), tipul predominant hiperactiv-impulsiv (daca ntruneste 6 sau mai multe criterii din listele de hiperactivitate si impulsivitate), tipul combinat (cu 6 sau mai multe simptome n ambele categorii) si un ADHD fara alta specificatie (valabil la copiii cu probleme semnificative care nu ntrunesc n ntregime criteriile de diagnostic) n functie de modelul comportamental. Exista si o categorie ADHD n remisiune partiala (de obicei la adolescent sau adult) care poate sa nu ntruneasca numarul de simptome cerut, dar care prezinta tulburari functionale semnificative. DSM a fost conceput ca un set de criterii, servind mai degraba drept ghid de diagnostic dect ca manual bazat pe dovezi precise, ceea ce aduce cteva limitari n utilizarea lui. El se bazeaza pe estimari cantitative ale severitatii simptomului, nepotrivirea cu nivelul de dezvoltare a copilului si diagnosticul diferential. Criteriile sunt lipsite de perspectiva dezvoltarii, ntruct sunt aceleasi si la copil si la adolescent si la adult, ignornd faptul ca limitele de ncadrare pentru simptomele comportamentale variaza cu vrsta si sexul. Desi neatentia pare a ramne stabila pna la adolescenta, hiperactivitatea si impulsivitatea tind sa se diminueze dupa aceasta vrsta. Exista un DSM PC (for primary care) care ofera recomandari legate de comportamentul fiecarei categorii de vrsta (sugar, copil mic, copilarie medie si adolescenta). S-au adus argumente importante mpotriva criteriului vrsta de debut care nu este validat empiric; probabil ca editiile viitoare DSM vor elimina acest criteriu care nu s-a dovedit a avea vreo contributie la diagnostic. DSM este o schema generala lipsita de recomandari specifice pentru clinician privind definitia a ceea ce constituie dovezi clare ale afectarii, stabilirea faptului ca simptomele se manifesta n 2 sau mai multe locuri sau ca simptomele sunt nepotrivite cu nivelul de dezvoltare. Exista doar cteva instrumente de masura obiective utile clinic. Pentru verificarea simptomelor din liste sunt necesare rapoarte de la mai multe persoane. Se poate ca ntre parinti si profesori sa nu existe concordanta. Aceasta situatie poate reflecta limitele criteriilor DSM pentru ADHD, caracteristicile individuale ale

profesorilor si parintilor care completeaza raportul sau chiar diferentele reale ntre comportamentul copilului n clasa si acasa. Daca se pune diagnosticul de ADHD pe baza doar a unui raport (de la parinte sau profesor) apare deseori subtipul hiperactiv-impulsiv sau neatent, n timp ce, daca se iau n considerare ambele evaluari, majoritatea cazurilor ntrunesc criteriile tipului combinat. Criteriul aditional cu privire la diagnosticul diferent ial implica o buna cunoastere a diagnosticelor psihiatrice dincolo de ADHD. Criteriile DSM-IV pentru aceste diagnostice sunt departe de scopul majoritat ii pediatrilor de a conduce un interviu psihiatric amanuntit pentru a pune diagnosticul de ADHD. DSM-IV a fost criticat si pentru lipsa de consistent a interna. Criteriile de neatentie nu se potrivesc cu constructiile neuropsihologice pentru atentie. De aici slaba corelatie ntre simptomele clinice si masuratorile neuropsihologice pentru atentie, iar criteriile hiperactivitate-impulsivitate contin un amestec de influente genetice (caracteriznd nivelul de activitate generala) cu elemente ale stilului temperamental normal (ridicarea de pe scaun n clasa cnd tema este nedorita). Diagnosticul ADHD trebuie sa raspunda la ntrebarea pusa de critici: Atta timp ct numerosi copii normali prezinta unele dintre aceste caractere, cum pot specialistii sa puna diagnosticul de ADHD la un copil? ntr-adevar, copilul cu un model comportamental foarte apropiat de diagnostic, dar care nu ntruneste n ntregime criteriile DSM, este foarte greu de diagnosticat. Acestia par mai apropiati de copiii de deasupra pragului, diagnosticati cu ADHD, din punct de vedere al situatiei psihosociale si afectarii functionale dect de cei fara simptome. De aceea, este important sa se evalueze n cadrul procesului de diagnostic si afectarea functionalitatii. Este esential sa se evidentieze ariile afectate de boala, pentru a se ntelege impactul asupra copilului sau adolescentului. n felul acesta se previne supradiagnosticarea ADHD si se coboara prevalenta la valori reale. ADHD se pare ca afecteaza relatiile intrafamiliale, statusul ntre colegi si abilitatile sociale, achizitiile academice, parerea si perceptia despre sine si injuriile accidentale. Relatiile intrafamiliale Parintii copiilor cu ADHD traiesc un stress mai mare, sunt epuizati si frustrati, se adapteaza mai greu la situatie, au un comportament rigid sau chiar primitiv fata de copil. Familia este deseori dezorganizata, cu mai multe probleme maritale dect familiile fara copii cu ADHD. Statusul ntre colegi si abilitatile sociale Copiii cu ADHD intra rapid n conflict cu colegii care i dezaproba, fiind respinsi de acestia si exclusi din grup. Aceasta respingere este semnificativa pentru clinica si prognostic, putnd prezice abandonul scolar, delincventa si problemele mentale din perioada de adult. Achizitiile teoretice

Performantele teoretice ale acestor copii sunt mai scazute dect cele asteptate si dect ale colegilor lor, mai ales la cei cu ADHD subtipul neatent sau combinat. Ei au note mai slabe, repeta clasele, sunt suspendati sau chiar exmatriculati din scoala. De asemenea, acesti copii se vor folosi mult mai mult de resursele de educatie speciala. Parerea si perceptia despre sine Copilul hiperactiv, care face gafe, greseli, este obtuz din punct de vedere emotional, poate sa scada mult n propriii sai ochi din cauza modului n care simptomatologia lor i afecteaza pe prieteni sau profesori. Astfel, au o slaba parere de sine. Ei tind sa minimalizeze problemele de comportament si conduita si sa exagereze capacitatile lor scolare. Injurii accidentale O serie de studii au aratat ca pacientii cu ADHD prezinta o rata mai mare de injurii accidentale dect ceilalti, cnd sunt copii, pentru ca n perioada de adolescent a si adult sa fie implicati n mai multe accidente de masina sau de conducere. Injuria fizica devine astfel arie relevanta, din punct de vedere clinic pentru tulburarea functionala. Totusi, exista si studii care nu au confirmat aceasta, aratnd ca ADHD nu este factor de risc pentru expunerea la traumatisme. 1.1. Istoric Diagnosticul de ADHD se bazeaza pe un istoric de la parinti, profesori si alti apartinatori. Cea mai mare parte a timpului alocat de un specialist pentru evaluarea copilului cu ADHD se consuma pentru obtinerea informatiilor de baza care trebuie sa constituie baza cunostintelor pediatrului despre copil si familia lui. Daca n locul medicului din spital este pediatrul care a urmarit copilul nca de la nasterea acestuia, majoritatea elementelor ar trebui obtinute pe parcursul controalelor efectuate n prealabil. Semnalele de alarma precoce si factorii de risc trebuie cunoscut i nca din perioada de supraveghere a copilului sanatos de catre medicul de familie. Istoricul trebuie structurat pe mai multe directii: medical, familial si al dezvoltarii copilului. 1.1.1. Istoricul medical Istoricul medical global este necesar pentru a identifica factorii de risc pentru ADHD sau alte afectiuni si pentru a exclude orice alta problema de sanatate care ar putea mima ADHD sau ar putea influenta comportamentul. Orice problema pre, peri sau postnatala care se poate nsoti de afectare cerebrala poate constitui factor de risc pentru ADHD. Acestea nu se refera la scoruri Apgar usor scazute, ci doar la acele evenimente perinatale care pot fi catalogate ca sindrom asfixic. S-a demonstrat ca prematuritatea, expunerea fetala la alcool, hemoragia cerebrala, traumatismele craniocerebrale severe (scor Glasgow 3-8), meningita, hidrocefalia, chirurgia cerebrala sau alte proceduri neurochirurgicale plaseaza copilul n categoria cu un risc crescut pentru ADHD. Studiile au demonstrat ADHD si tulburari de nvatare la 10-20% dintre copiii cu greutate la nastere sub 1500 g.

Riscul de afectare minima este si mai mare pentru greutatea sub 750 g (37%), iar pentru hemoragie cerebrala intraventriculara este de 32%. Bolile cronice si tratamentul lor trebuie explorate si din cauza potentialului lor impact asupra comportamentului. Deseori, o boala cronica (malformatie cardiaca congenitala, astmul bronsic, drepanocitoza, insuficienta renala cronica, distrofia musculara Duchenne, convulsiile) se nsoteste de tulburari de comportament. Deficitul de auz neobservat se poate nsoti de probleme de comportament care pot mima n parte ADHD. Alergiile sau un istoric de atopie sunt importante nu pentru ca ar determina ADHD, ci din cauza congestiei nazale cronice care poate duce la tulburari de somn, odihna proasta, slabind copilul si lasndu-l cu prea putina energie pentru a compensa un deficit de comportament simultan. Medicamentele care determina sedare sau agitatie sunt decongestionantele, antihistaminicele, anticonvulsivantele, n special fenobarbitalul. Parintii copiilor prescolari hiperactivi raporteaza un procent mai mare de acuze fizice (respiratie dificila, obstructie nazala si rinoree, crampe ale musculaturii membrelor inferioare) fata de parintii copiilor fara ADHD. Copiii scolari, cu dificultati la scoala, pot sa se prezinte cu acuze somatice ca cefalee cronica/recurenta, dureri abdominale sau ale membrelor inferioare. Acestea sunt mai intense n zilele de scoala si dispar n vacant e. Deseori se ntlneste un istoric familial cu tulburari similare. Epilepsia tip absenta ar putea fi o cauza de deficit atentional la prescolari. Parintii si profesorii interpreteaza gresit perioadele de privire fixa care deseori sunt perioade de visare ale copilului cu ADHD. Ele dureaza mai mult si cedeaza rapid la stimuli externi. Ticurile sunt confundate deseori cu ADHD. Un istoric familial de ticuri nu exclude ADHD, dar creste riscul pentru asocierea lor. Copiii cu ADHD dorm mai putin nca de la vrste mai mici. Ei nu se mai culca dupaamiaza, se duc trziu la culcare si se scoala mai devreme dect copiii normali. n timpul somnului sunt nelinistiti, se misca mult sau chiar cad din pat. Unii dintre ei sforaie sau au o respiratie pe cale orala. Totusi, Kaplan si colab nu au remarcat diferente n timpul total de somn sau n perioada de latenta a somnului la prescolarii agitati, desi exista o frecventa mai mare a trezirilor n cursul noptii la cei hiperactivi. Aceste treziri peste noapte tulbura somnul parintilor care pot raporta ca dorm mai putin. n mod surprinzator, copiii nu arata a fi obositi sau lipsiti de energie a doua zi. 1.1.2. Istoricul familial Uneori, obtinerea istoricului familial de ADHD si tulburari de nvatare sau alte afectari minime asociate este foarte dificila. Deseori parintii se feresc sa dezvaluie aceste informatii. Acest lucru poate fi rezolvat daca s-a stabilit deja o legatura cu ocazia altor vizite la cabinetul medical. Un istoric pozitiv poate fi identificat la interviurile anterioare daca se noteaza o discrepanta semnificativa ntre nivelul de educatie al parintilor, istoricul serviciilor lor si cooperarea mamei la tratamentul copilului bolnav. Adultii cu

probleme nediagnosticate legate de atentie si nvatare par mai inteligenti si mai capabili dect o sugereaza gradul lor de scolarizare si ocupatia sau invers, pot atinge un nivel nalt de educatie, dar sunt incapabili sa aplice cu succes aceste lucruri la serviciu sau n viata de zi cu zi. Este nevoie de tact pentru a evita reactia defensiva a parintilor legata de admiterea unor experiente personale similare n perioada lor de copilarie. Uneori, ntrebarea directa despre ADHD, hiperactivitate, tulburari de nvatare nu este cea mai buna metoda; pot fi de folos ntrebarile subtile despre servicii speciale de educare, medicatie, abilitatea de a citi si slaba coordonare motorie. Parintii trebuie ncurajati sa stea de vorba cu rudele lor despre aceste probleme n cazul n care nu cunosc raspunsul la ntrebarile legate de parintii lor sau alti membri din familie. Medicii de familie au avantajul de a cunoaste bine mediul n care traiesc copiii. Sunt tot mai frecvente divorturile, familiile neomogene, parinti vitregi sau variate structuri alternative ale familiei care cresc stress-ul familial, violenta, si afecteaza situatia financiara. Teoretic nu este posibil ca simptomatologia ADHD sa reflecte prin ea nsasi asemenea schimbari n structura familiei. Stress-ul emotional nu determina niciodata doar deficit atentional, ci si tulburari de conduita, depresive, anxioase, de opozitie. n cazul n care hiperactivitatea si deficitul atentional, se instaleaza la vrsta scolara, la un copil fara factori de risc, trebuie banuit un eventual abuz asupra copilului, inclusiv sexual. 1.1.3. Istoricul dezvoltarii Majoritatea copiilor cu ADHD prezinta dezvoltare normala pe etape de vrsta. Exista nsa diferente calitative ale etapelor de dezvoltare la acesti copii, care pot sa ridice suspiciunea de ADHD. nca din perioada intrauterina, mamele amintesc de o marcata hiperactivitate a copilului n ultimul trimestru de sarcina, putnd mentiona un adevarat disconfort. Ulterior, ca sugari, sunt foarte iritabili, agitatia si felul lor pretentios de a fi diferind de colicile sugarului. Acestia necesita n mod deosebit sa li se acorde aten- tie. Se spune ca numerosi copii hiperactivi ncep sa fuga nainte de a merge. Exista cercetatori (Morgan, 1996), care sustin ca hipotonia la sugarul mic ar fi un semn precoce de afectare motorie, iar anomaliile tonusului muscular semne ale afectarii procesarii motorii. Hipotonia presupune modele anormale de dezvoltare cum ar fi imposibilitatea de a-si sustine capul, cap balant, abductia exagerata a coapselor si imposibilitatea de a-si sustine greutatea corpului n ortostatism. Un studiu de urmarire a sugarilor cu risc nalt (Morgan si Lee, 1992) a aratat o incidenta de 29% a ADHD la vrsta de 5-7 ani la copiii cu semne clinice de hipotonie n perioada de sugar. Autorii acestui studiu sustin ca urmarirea generala a coordonarii motorii si a abilitatilor atletice poate demonstra deficite motorii functionale. Inabilitatea de a sari pe loc la 5 ani sau peste un obstacol la 6 ani sau de a merge cu bicicleta fara roti suplimentare la 7 ani poate nsemna o performant a motorie anormala pentru vrsta. O proba grafologica cu un scris de mna extrem de putin lizibil ar fi de asemenea un semn de slaba coordonare motorie fina.

Totdeauna trebuie obtinut un istoric complet si exact al dezvoltarii limbajului. O ntrziere n aparit ia si dezvoltarea limbajului cu sau fara deficit auditiv poate determina un comportament similar ADHD, dar de obicei se nsoteste si de alte probleme severe de comportament. Parintii trebuie ajutati sa faca distinctie ntre percept ia copilului (auzul) si modul n care acesta asculta. O mare parte a informatiilor se pot obtine nainte de evaluarea medicala, utiliznd chestionare destinate n mod special acestui scop. 1.2. Examenul fizic Desi examenul fizic complet nu este o componenta a criteriilor de diagnostic pentru un copil cu ADHD, este fara ndoiala o parte importanta a oricarei evaluari pediatrice. Examenul fizic trebuie sa excluda diagnostice care pot fi importante pentru tulburarea de comportament. De cele mai multe ori, examenul fizic poate evidentia rezultate surprinzatoare, afec- tiuni particulare asociate simptomatologiei ADHD like. Examenul poate scoate n evidenta afectiuni cronice existente, dar neobservate. Parametrii cresterii reprezinta un marker sensibil pentru afectiunile asociate cu ADHD. Greutatea mica la nastere, care se reflecta ulterior printr-o crestere necorespunzatoare, poate sugera impactul negativ al unor factori intrauterini asupra dezvoltarii creierului fetal (alcool, sindroame genetice, insuficienta placentara, infectii intrauterine). Microcefalia, ca si macrocefalia sunt semne ale implicarii SNC. Statura mica poate reflecta efectul intrauterin al unui proces cronic cu impact negativ asupra necesarului energetic util dezvoltarii optime. Modalitatea de instalare a simptomelor ADHD orienteaza oarecum atitudinea medicala. La un debut acut, examenul fizic este necesar pentru a exclude patologia altor sisteme si organe. n cazul n care debutul e gradat (cel mai tipic), o data cu aparitia situatiilor ce solicita mai mult capacitat ile de adaptare ale copilului, n absenta altor semne, simptome sau afectiuni cronice, e putin probabil sa existe o alta cauza n afara implicarii SNC n mod static. ADHD nu apare n alte afectiuni din afara SNC cu exceptia celor care afecteaza si creierul, indirect. Exista boli cronice care scad energia copilului si dau manifestari de neatentie, dar cu siguranta se nsotesc si de alte semne si simptome. Prezenta trasaturilor dismorfice poate sugera fie o boala genetica, fie influenta prenatala asupra dezvoltarii fetale. Sindroamele genetice care determina retard mental (RM) sau alte tulburari de dezvoltare sunt primele care contribuie la ADHD. Prezenta acestora trebuie sa alerteze clinicianul n legatura cu ADHD. Orice sindrom genetic sau metabolic care se asociaza cu RM sau autism se poate prezenta si cu tablou clinic de ADHD. Comportamentul ADHD se remarca mai bine la copilul cu RM sau autism. Severitatea acestuia trebuie nsa comparata cu a unui copil cu vrsta mentala similara. n practica, se poate ntreba profesorul daca remarca influente ale simptomelor asupra vietii sociale si scolare.

Totusi, majoritatea copiilor cu ADHD nu prezinta RM si nici un sindrom genetic specific, ci anumite trasaturi dismorfice asa zis minore, evidentiate la examenul fizic, afectnd parul, ochii, urechile, degetele, limba, pliurile palmare (tabelul 1).

Un numar mare de trasaturi dismorfice nseamna debut prenatal si risc pentru asociere cu tulburari de nvatare. Doua dintre sindroamele cel mai frecvent asociate cu ADHD sunt sindromul X-fragil si sindromul alcoolic fetal. Amndoua prezinta RM si un spectru larg de deficite de dezvoltare. Se recomanda o lista simplificata cu 6 itemi pentru obiectivitatea indicatiei de testare pentru sindromul X-fragil, notati cu 0 (absent), 1 (la limita) si 2 (prezent). Acesti itemi sunt reprezentati de RM la copil, istoric familial de RM, urechi mari sau proeminente, fata alungita, ADHD si comportament autist-like. ADHD este un criteriu, dar insuficient pentru a indica testarea genetica. Dupa Pasquale, este nevoie de un scor de peste 5 puncte pentru testare.

Sindromul alcoolic fetal necesita pe lnga anumite trasaturi distincte (retardul cresterii si microcefalie, fante palpebrale nguste, filtru nazal sters sau absent, nas mic, micrognatie) si un istoric pozitiv de consum matern de alcool n timpul sarcinii. De obicei, asemenea familii sunt dezorganizate si au un nivel socio-economic scazut, iar simptomatologia ADHD la acesti copii se agraveaza o data cu cresterea. Cocaina este considerata agent teratogen cu impact pe termen lung asupra fatului, fara sa fie necesara dependenta cronica pentru a determina afectarea neurologica semnificativa. Uneori, singurul martor fizic pentru expunerea la cocaina in utero poate fi o usoara microcefalie. Identificarea sindroamelor genetice care pot fi acompaniate de ADHD are rareori impact asupra tratamentului. Importanta sa vine din imposibilitatea de a acorda sfat genetic si a recunoaste anomaliile fizice si de dezvoltare asociate, cu risc pentru copil. Se stie ca anumite afectiuni genetice care se nsotesc cu ADHD au probabilitate mai mare de a asocia alte afectiuni neurocomportamentale. nca nu este clar daca copilul cu afectiune genetica specifica pentru ADHD difera ca raspuns la tratamentul cu stimulante sau de alt gen. 1.3. Evaluarea paraclinica Cel mai des, parintii se plng de faptul ca evaluarea copilului lor este superficiala si prea sumara pentru a sta la baza unui diagnostic de ADHD si pentru a ncepe tratamentul medicamentos. Nu exista o evaluare biomedicala de rutina a copilului cu ADHD. Acest sindrom n sine nu este un argument pentru a solicita investigatii serologice, radiologice, electrofiziologice sau alte proceduri de laborator. Daca sunt necesare, indicatiile sunt acelea si ca la copilul fara ADHD. Sindromul este un marker n plus pentru afectarea neurologica. Testele de laborator care s-au dovedit a nu fi utile n evaluarea copilului cu ADHD includ hematocritul, dozarea nivelului plumbului n snge, nivelul hormonilor tiroidieni, studiile imagistice cerebrale, EEG si testele de performanta continua (CPTs). Pediatrii stiu ca pacientii cu nivelele crescute ale plumbului n snge n perioada de prescolar au probabilitate mare de simptome comportamentale consecutive si probleme de nvatare. Nivelul plumbului se va normaliza la vrsta de scolar. CPTs ofera date despre neatentie si vigilenta, fiind generate pe calculator. Ele au fost cele mai studiate teste de laborator n ADHD. Alaturi de testele neuropsihologice, care evalueaza functia lobului frontal, CPTs, care evalueaza raspunsul motor, masoara atentia, prelucrarea informatiilor si modul de raspuns. Experimental, ele evalueaza diferentele de performant a ntre copiii ADHD si cei din grupul de control. Totusi, aceste teste nu sunt suficient de sensibile sau specifice pentru a fi utilizate n diagnostic. CPTs implica o lunga perioada de cercetare, monitoriznd numarul de

raspunsuri corecte sau incorecte, numarul de ratari (erori prin omisiune si prin comitere), timpul de reactie pentru raspunsurile corecte si variabilitatea timpului de reactie la o sarcina pe calculator. Se considera ca omisiunile ar reflecta neatentia, cele prin comitere (tastare gresita din cauza grabei) raspunsul impulsiv, iar numarul total de raspunsuri corecte reflecta gradul de sustinere a atentiei. Exista cteva teste neuropsihologice care se adreseaza func- tiei lobului frontal care au fost utilizate la evaluarea copiilor cu ADHD. Exista studii asupra acestor teste si variabilelor legate de vrsta, astfel ca nu pot fi utile ca metoda de baza pentru diagnostic. Activitatea electrica a creierului sustine diferenta ntre copiii cu ADHD si cei fara, dar nu are rol n evaluarea medicala de rutina, indicatiile EEG fiind datele din istoricul medical care sugereaza un episod convulsivant. Se desfasoara studii pe EEG cantitativa, dar doar la nivel experimental. Radiografia de craniu si tomografia computerizata cerebrala sunt indicate doar n caz de istoric de traumatism cranian (TC) semnificativ cu sau fara fractura, care constituie factor de risc pentru ADHD, altfel nu sunt necesare n evaluarea de rutina. Se stie ca cea mai obisnuita sechela pe termen lung a TC sever este ADHD. MRI, n studii experimentale, arata asimetria creierului, iar PET evidentiaza hipo- sau hiperperfuzia anumitor zone din creier. n ciuda interesului n vederea localizarii leziunii SNC n ADHD, aceste metode nu sunt necesare pentru diagnostic n mod curent si nu trebuie folosite pentru a confirma diagnosticul clinic. n ADHD nu exista nici screening genetic de rutina, n ciuda descoperirii unor anumite gene si situsuri specifice. Indicatiile efectuarii studiilor cromozomiale se bazeaza pe dismorfii, istoric familial pozitiv pentru sindroame specifice sau alti factori de risc. La fel, screening-ul pentru boli de metabolism necesita indicatii clinice (varsaturi recurente, convulsii cu debut brusc). Nici screening-ul tiroidian nu se recomanda de rutina, n ciuda asocierii ADHD cu GRTH, n afara unui istoric familial, a unor semne obiective de hipotiroidism (crestere n greutate, ncetinirea cresterii n naltime, piele uscata si rece, bradicardie, hiporeflexie, intoleranta la rece, constipatie si bradipsihie, care poate fi gresit interpretata ca neatentie) sau hipertiroidism (scadere n greutate, tahicardie, intoleranta la caldura, nervozitate, anxietate, tremor, care pot fi gresit interpretate ca hiperactivitate). Accardo Pasquale (1999) sustine ca aparitia simptomelor tulburarilor afective, cum ar fi depresia sau anxietatea copilului, fara istoric familial sau alte evenimente precipitante, indiferent de prezenta ADHD, poate fi considerata ca indicatie de efectuare a unui screening tiroidian. Hormonii tiroidieni nu sunt utili n tratamentul ADHD fara GRTH. Acelasi autor considera ca cel mai sensibil indicator pentru efectuarea testelor tiroidiene ar fi probabil un set de curbe de evaluare a cresterii. 1.4. Evaluarea comportamentului

Problemele de comportament reprezinta principalul motiv de prezentare la medic. Cuantificarea si caracterizarea tipului de comportament se fac folosind istoricul, observatia si scalele de evaluare. Istoricul noteaza de obicei momentul de debut, caracteristicile de baza (comportamentul ADHD este legat mai mult de neatentie si slabul control al impulsurilor dect de noncomplianta sau rea intentie) si situatiile n care se manifesta. De obicei, se noteaza un comportament alert care deseori debuteaza precoce, o data cu achizitia mersului. Copiii care se ncadreaza n subtipul predominant cu tulburari de atentie (de obicei fete) pot sa se prezinte mai trziu la cabinet pentru ca ei nu sunt n mod tipic mpras- tiati si rareori atrag atentia asupra lor. Chestionarele de obtinere a datelor legate de comportament se bazeaza pe criteriile DSMIV si ghideaza clinicianul n problemele care necesita clarificari suplimentare. Cea mai buna si utila metoda de evaluare a copilului este observarea. Copilul si poate controla comportamentul ntr-o situatie unu la unu, n cabinet sau ntr-un mediu structurat, organizat, nefamiliar. Absenta unei hiperactivitati sau distractibilitati notabile n cabinetul medical nu exclude ADHD. De aceea, observarea copilului n camera de asteptare poate fi mai relevanta. Un copil care se catara frenetic pe mobila, nchide si deschide continuu lumina si robinetele, apasa pe toate butoanele n mod repetat dupa ce i s-a spus de nenumarate ori sa nu faca acest lucru, atrage atentia si ridica suspiciuni. Copiii cu cel mai accentuat comportament disruptiv n cabinet sunt de obicei n mod voluntar necomplianti, cu sau fara ADHD comorbid, fiind diagnosticati drept tulburare de opozitie sau tulburare de conduita dupa criteriile DSM-IV. De aceea, chestionarele de rutina trebuie sa faca screening-ul afectiunilor comorbide, neexcluznd posibilitatea de a fi nevoie de un instrument mai detaliat, care sa cuprinda screening-ul pentru anxietate si depresie, cnd sunt necesare. ntruct majoritatea pediatrilor nu sunt n largul lor cnd pun un diagnostic psihiatric, poate fi necesara ndrumarea catre specialist atunci cnd se identifica afectiuni comorbide. Interviul cu copilul poate fi cel mai frustrant si mai dificil, pentru ca numerosi copii neaga sau minimalizeaza problemele lor si par neinteresati de dificultat ile pe care le creeaza altora. Modul n care e structurata sedinta depinde de vrsta copilului; la un copil foarte mic, parintele trebuie sa stea n camera probabil pe toata perioada, n timp ce, la copiii de vrsta scolara, poate fi util sa iasa parintele o perioada de timp, ocazie cu care se testeaza si anxietatea de separare. Acest lucru poate permite copilului sa descrie agitatia de acasa sau carentele n cresterea lui de catre parinti, lucruri pe care parintele ar putea evita sa le recunoasca. Conversatia cu copilul, pentru a obtine o proba de limbaj este de real ajutor pentru a aprecia capacitatea de comunicare. Tulburarile de limbaj, reprezinta un important diagnostic diferential n prezenta simptomelor legate de atentie. n putinul timp disponibil la cabinetul medical, poate fi destul de dificila stabilirea unor raporturi cu acesta. Totusi, pentru medic poate fi extrem de important sa aloce o perioada scurta de timp pentru a confirma prezenta problemelor de atentie. Totodata, acest lucru vine n sprijinul stabilirii ulterioare a medicatiei. O tehnica de intervievare mai lenta, nceata, n mod deliberat, poate de asemenea scoate la iveala nelinistea si distractibilitatea copilului,

ca si provocarea copilului printr-o sarcina. Aceasta este mai putin importanta dect modul n care copilul o abordeaza. Frecvent, copiii cu ADHD se grabesc sa o ndeplineasca pentru a termina mai repede, facnd o treaba proasta sau cu greseli din neglijenta. n mod uzual, copilul este pus sa deseneze ceva: casa, pomi, persoana, n general familia sa facnd ceva (kinetic family drawing), apoi este rugat sa spuna o poveste despre desen. Avantajele unei astfel de sarcini sunt att reducerea stress-ului vizitei la medic (copilul deseneaza n timp ce medicul continua discutia cu parintii), ct si evaluarea abilitatilor motorii fine si a celor vizual-perceptive. De asemenea, aduce date despre sentimentele copilului sau grijile sale. Totusi, desenele nu trebuie suprainterpretate, ele fiind folosite cel mai bine drept sursa alternativa pentru comunicare. La copiii mai mari se pot folosi de asemenea chestionare standard de autoevaluare, pentru obtinerea n mod eficient a unor informatii. ntrebarile vizeaza date despre familie si problemele acesteia, despre scoala, despre ce l face sa se simta vesel, fericit, ngrijorat sau suparat, despre prieteni si relatiile lui cu ei. Deseori, acestea pot fi mai sugestive dect ncecarea de a stabili o conversatie. 1.4.1. Scalele de evaluare Responsabilitatea diagnosticului de ADHD i revine tot clinicianului, dar scalele de evaluare pot ajuta la realizarea unei abordari bazate pe date concrete care sa ntruneasca toate cele 5 criterii aditionale ale DSMIV. Enormele diferente care exista n diagnosticarea practica a sindromului si controversele cu privire la exactitatea si acuratetea diagnosticului de ADHD se datoreaza cu siguranta indicatiilor prea generale ale DSM-IV. De fapt, ADHD poate fi corect diagnosticat daca se aplica cu rigurozitate criteriile de diagnostic si daca se folosesc date cantitative pentru suplimentarea interviului de diagnostic al clinicianului si sintetizarea generala a informatiilor. Scalele de evaluare pot servi ca ajutor important n aceasta sarcina, ntruct metodologia lor precisa respecta standardele riguroase ale testelor paraclinice. Scalele de evaluare au nceput cu trasaturi, simptome, comportamente, care au alcatuit o simpla lista de bifat cu acuzele pacientilor, aparute cu ocazia unor consulturi psihiatrice ambulatorii. S-a dovedit ca metodele stiintifice de concretizare a acestor acuze, precise si valide, ecologice, dar si costisitoare si consumatoare de timp, care nu surprind dect evenimente fara sa tina cont si de contextul n care au loc, se coreleaza slab cu clinica, ntruct ele masoara de fapt lucruri diferite. Asa cum afirma Bayley, multe dintre masuratorile sau testele folosite sunt de mica utilitate fata de ce se obtine de la interviul cu parintii sau profesorii si cteva scale de evaluare a comportamentului la copil. n alcatuirea unei scale de evaluare, trebuie gasiti itemi care masoara structuri relevante din punct de vedere social, care apar suficient de des pentru a fi semnificativi, formeaza modele comportamentale coerente, sunt consecventi si concordanti si masurati cu ncredere de-a lungul timpului.

Scalele de evaluare sunt descrise de mai multi factori, care seamana mult cu sindroamele medicale, adica un set de semne sau simptome care tind sa se adune mpreuna si semnifica ceva important pentru clinician. Asa se explica de ce unii itemi se coreleaza ntre ei n timp ce altii sunt incompatibili. Scorurile pentru o scala de evaluare se obtin prin adunarea valorilor itemilor fiecarui factor, similar cu procedura medicala de a aduna simptome sau factori de risc pentru a obtine un scor sau un total cu implicatii n tratament. Aceste totaluri ale factorilor sunt standardizate (se foloseste un singur sistem de masura) pentru diferite grupe de vrsta, sex si rasa. ntruct diferiti factori au numar diferit de itemi, rezultatele obtinute se exprima n unitati de variabilitate (de exemplu, unitati de deviatii standard) care se transfera apoi pe o scala sub forma scorului T. Aceste scoruri pot varia ntre 0 si 100, cu o medie stabilita la 50 si DS (deviatia standard) la 10. n felul acesta se pot stabili pragurile factorilor care contin un numar diferit de itemi. Se foloseste o decizie arbitrara cum ca scorurile cu 1,5- 2 DS deasupra mediei sunt de interes clinic (pentru o curba normala, un scor T de 70 corespunde percentilei p98). Desi aceste praguri sunt arbitrare (ca si la naltime si greutate), scorurile care se nscriu n afara acestor praguri identifica indivizii care nu se ncadreaza n valorile expectate si prezise pentru vrsta si sex. Ele nu reprezinta obligatoriu anormalul, ci factori de risc pentru o varietate de afectari. Acest risc creste cu att mai mult cu ct scorul variaza mai mult fata de medie, la fel cum la TA valorile extreme cresc riscul de IMA (infarct miocardic acut) sau AVC (accident vascular cerebral). De exemplu, ntre factorii de risc asociati cu scoruri mari pentru hiperactivitate- impulsivitate se numara numarul mic de prietenii cu persoane de aceeasi vrsta, abuzul suferit n copilarie, esecul academic si vocational. Scala de evaluare e utila doar ca baza de date normative sustinuta de itemi. Datorita schimbarii demografice rapide din societatea moderna, normele trebuie aduse la zi cu loturi mai recente. Clinicienii se ntreaba de ce trebuie utilizate ntotdeauna scalele de evaluare daca tot trebuie realizat interviul plictisitor, necesar obtinerii informatiilor relevante pentru un diagnostic corect. Ca n toate specialitatile, masuratorile din ADHD nu substituie intuitia si experienta clinica sau istoricul bolii. Totu- si, scalele de evaluare sunt ajutoare secundare n stabilirea diagnosticului si conducerea tratamentului. Utilitatea clinica a acestor scale a fost examinata cu atentie pe baza unor indici utilizati n mod obisnuit n evaluarea medicala a testelor cum ar fi sensibilitatea, specificitatea, capacitatea predictiva pozitiva si negativa, rezultatele fals pozitive si negative si puterea predictiva globala. Rezultatele arata ca scalele de evaluare pot furniza o baza solida pentru procesul de diagnostic. Exista pe piata variate tipuri de scale de evaluare, cu mici diferente ntre ele din punct de vedere al con- tinutului sau metodologiei (Scale de evaluare Connors pentru parinti, profesori sau de autoevaluare a copilului; Scala de evaluare comprehensiva Teachers Ullmann si colab; Lista de verificare a comportamentului copilului Achenbach si Edlebrock; Scala de evaluare a deficitului de atentie McCarney; Scala de evaluare ADHD Du Paul; Scala de evaluare pentru problemele de atentie Edelbroch si altele).

Scalele de evaluare aduc informatii cu cost relativ mic si au valoare deosebita mai ales n pediatrie unde numarul pacientilor e mare, iar timpul acordat stabilirii diagnosticului e limitat. Folosite adecvat, ele mpiedica excesele de diagnostic ale sindromului ADHD ca si controversele. n concluzie, evaluarea calitativa si cantitativa a comportamentului nseamna evidentierea unui comportament legat mai mult de neatentie si impulsivitate dect de noncomplianta, un comportament activ, energic, care persista n timp si care apare n mai multe locuri sau situatii. n anumite situatii copilul poate sa se comporte diferit, daca nu i se cere sau interzice nimic, ocazii care ar precipita simptomatologia de baza (de exemplu, parinti versus bunici, activitati organizate cum ar fi scoala versus jocul liber la cresa sau gradinit a, permisivitate versus disciplina rigida). Contextul specific al simptomelor constituie o linie de plecare utila n evaluarile viitoare legate de aprecierea efectelor tratamentului. Este mult mai corect sa se noteze la interviul din start situatia specifica n care apare sindromul. 1.5. Profesorii scoala Deoarece n criteriile de diagnostic e inclusa condi- tia ca simptomele sa se manifeste n 2 sau mai multe locuri diferite, datele directe de la scoala sunt esentiale. Desi parintii pot sa asigure o parte importanta din istoricul scolar, este necesara validarea de catre profesori sau obtinerea de date din registrele scolii. Observa- tiile profesorilor nu trebuie obtinute n ntregime filtrate prin perceptia parintilor. Deseori, copilul vine la medic nsotit de parintii care spun: profesorul copilului meu crede ca ar putea fi hipekinetic. Cel mai important moment de prezentare a copilului la medic este n perioada primilor ani de scoala (4-11 ani). Frecvent, profesorul este cel care pune prima oara parintilor problema, din cauza ca elevul are dificultati la axarea pe o tema sau pur si simplu deranjeaza clasa. Performantele academice ale acestor copii sunt de obicei mai scazute dect cele asteptate. Desi copilul nu pare a fi ngrijorat de situatia aceasta, parintii nsa sunt. Majoritatea copiilor sunt foarte dificili n clasa, de aceea profesorii sunt bucurosi sa coopereze cu parintii pentru a ajuta copilul. Acest lucru este usor n cazul n care copilul este n scoala primara, cnd are 1 sau 2 profesori principali. O strategie obisnuita, dar mai complicata, pentru copiii din clasele mai mari este aceea de a cere informatii de la 2-3 profesori unul dintre ei fiind de la specialitatea la care copilul se descurca destul de bine. Aceasta abordare aduce o imagine de perspectiva asupra comportamentului copilului, deoarece deseori ei raspund destul de diferit la profesori si stiluri de predare diferite. Chiar daca un profesor este considerat rau de catre parinti, poate fi de folos sa aflam cum se descurca copilul la aceste ore. Parerea copiilor cu ADHD despre profesorii rigizi si severi este n general nefavorabila. La fel si despre cei inconsecventi si slab organizati. Informatiile obtinute de la profesori sunt utile nu numai pentru ca ntregesc observatia comportamentului copilului, ci si pentru evaluarea nivelului cognitiv al acestuia. Desi

afectarea procesului de nvatare este cel mai bun indicator al disfunctiei cognitive, pot fi prezente si alte semne. La nceput, aceasta poate fi evidenta ca o ntrziere n dezvoltarea limbajului, care se rezolva de obicei cu timpul, dar pot persista probleme de articulare, fonologie si care afecteaza semnificativ comunicarea, putnd prin ea nsasi sa determine comportament tipic de ADHD sau prin frustrarea legata de comunicare sau afectarea procesului auditiv. nregistrarile de la scoala si relatarile profesorilor pot furniza dovezi directe asupra acestui fapt. Notele de la scoala pot reflecta variati factori, inclusiv obiceiuri comportamentale si de studiu, dar deseori sunt un bun punct de plecare n evaluarea performantelor academice. Daca informatiile nu sunt suficiente, medicul poate sa ceara teste oficiale de la scoala, lucru pe care l poate face att nainte ct si dupa evaluarea diagnosticata initiala. Medicul poate evalua abilitatile academice ale copilului si la cabinet. Daca se constata o discrepanta evidenta si semnificativa ntre nivelul scolar (clasa) al copilului si performant ele academice, acest lucru sugereaza un grad de disfunctie cognitiva. Diagnosticul oficial al tulburarii de nvatare trebuie totusi lasat n seama psihologului care utilizeaza teste specifice. Acestea sunt prea complicate si necesita prea mult timp pentru a fi efectuate la cabinet de catre pediatru. Uneori, copiii nu prezinta o afectare curenta a proceselor de nvatare, dar profilul lor psihometric aduce dovezi asupra unei prelucrari cognitive neomogene. Autorii anglosaxoni (Morgan) recomanda folosirea scalelor Wechsler ca teste psihometrice pe care le considera standardul de aur (gold standard). Pe baza acestor scale se obtine un QI verbal (de limbaj), un QI de performanta (care evalueaza perceptia vizuala) si un QI complet (de compozit ie). Primele doua scale (verbala si de performant a) contin 10 subteste separate, fiecare cu scoruri de la 1 la 19. Ele reflecta diferite aspecte ale limbajului si abilitatii perceptuale. Morgan considera ca aceste teste trebuie cerute neaparat, ntruct ele pot lipsi din raportarile obisnuite ale profesorilor. O diferenta de 15 puncte ntre scale si alterarea semnificativa a subtestelor comparativ cu scorul mediu confirma o tulburare a procesarii cognitive, dar nu e o dovada a afectarii procesului de nvatare. Aceste sugestii sunt numai directii orientative si nu trebuie utilizate sub nici o forma drept criterii de diagnostic pentru afec- tiuni specifice, dar permit medicului sa interpreteze neoficial testele psihometrice. Analiza oficiala este pe larg efectuata de un examinator cu experienta. Problema tulburarilor de nvatare ntlnite la copiii cu ADHD va fi pe larg dezbatuta la capitolul comorbiditati. II. Diagnostic pozitiv. Diagnostic diferential. Comorbiditati (continuare) Pentru evaluarea copilului cu comportament sugestiv pentru ADHD, este necesara o abordare medicala comprehensiva. n mod obisnuit, aceasta cuprinde un istoric detaliat, un examen fizic complet, o evaluare a dezvoltarii neurologice si efectuarea unor teste selectionate dintr-o larga varietate de proceduri biomedicale. Aceasta evaluare ajuta la confirmarea diagnosticului de ADHD sau identifica alte afectiuni care mimeaza afectiunea. Studiile efectuate la copiii cu ADHD au dovedit o rata nalta a comorbiditatii cu afectiuni de natura psihiatrica, inclusiv tulburari de conduita, depresie si alte tulburari afective, tulburari anxioase si ticuri. n acest articol, care vede ADHD ca una dintre

numeroasele expresii clinice ale unei tulburari a prelucrarii neurologice mult mai generalizate, se nfatiseaza o abordare a diagnosticului. 2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL COMORBIDITATI Evaluarea copilului cu ADHD trebuie sa includa evaluarea afectiunilor coexistente. Acestea se refera la diagnosticele clinice specifice cu simptome care pot mima sau se pot asocia cu ADHD (tabelul 2). Afectiunile coexistente includ tulburari de dezvoltare, tulburari mentale sau alte afectiuni medicale (tabelele 3 si 4).

Afectiunile cel mai des ntlnite la copilul cu ADHD sunt tulburarile mentale si tulburarile de nvatare. Cel putin una dintre aceste afectiuni se ntlneste n 1/3 dintre cazurile de copii scolari cu ADHD. Cercetari recente arata importanta comorbiditatii de natura psihiatrica n ADHD. Cnd vreuna dintre aceste afectiuni apare la copilul mic, diagnosticul diferential nu este complicat ntruct aceste boli sunt mult mai rare la aceasta vrsta. Ele devin importante la adolescent, mai ales la tinerii care nu au fost diagnosticat i sau tratati adecvat n prealabil. Multe dintre modificarile de comportament asemanatoare cu tulburarile de conduita si de opozitie sunt adesea simple reflectari ale unui ADHD nediagnosticat si netratat. Exista diferente ntre simptomele specifice pentru atentie si hiperactivitate si alte simptome distincte obisnuite pentru afectiuni cu comportament dezorganizat, disruptiv. Aceasta ultima categorie include tulburarea de opozitie (ODD) si tulburarea de conduita (CD). ADHD si ODD/CD se suprapun n 30- 40% dintre cazuri att n studiile epidemiologice ct si n cele clinice. ODD se caracterizeaza printr-un model de comportament negativist, ostil si sfidator. Desi ODD coexista deseori cu ADHD, copiii care au doar ODD pot fi incorect diagnosticati cu ADHD. Un motiv ar fi acela ca profesorii considera mult mai usor ca hiperactiv copilul sfidator, provocator, comparativ cu observatorii instruiti. Totusi, ODD nu a strnit att de mult interesul public. ADHD are un impact public mult mai mare si att parintii ct si profesorii au tendint a de a considera orice copil greu de stapnit ca avnd ADHD. ODD este foarte greu de tratat, si se stie ca exista o nclinatie naturala de a identifica afec- tiunile tratabile n ciuda altor boli care nu sunt usor de tratat. n aceeasi categorie intra si CD, dar aceasta este o afectiune mai severa, cu spargerea tiparelor regulilor habituale, definita printr-un model de agresiune, distrugere, minciuna, furt, chiul. Copiii cu CD pot sa se bata sau sa spuna lucruri jignitoare si sa para la prima vedere impulsivi. La o cercetare mai atenta, acesti copii par a fi plini de vointa si chiar constienti de consecintele actiunilor lor. Copiii cu CD se concentreaza pentru a nu fi prinsi si acuza pe altii pentru orice problema. Acesti copii se disting prin lipsa totala a oricarei remuscari. Copiii cu ADHD fara ODD/CD pot sa aiba un comportament antisocial rezultat ntmplator din problemele interrelatiilor sociale. De exemplu, se pot bate frecvent din cauza ca hiperactivitatea lor, asociata cu tulburari de atentie, deranjeaza activitatea sau spatiul celorlalti copii. Interesant ca, ntr-un studiu, s-a aratat ca profesorii

considera copilul agresiv nonhiperactiv ca hiperactiv chiar daca ei nu apreciaza copilul hiperactiv nonagresiv ca fiind agresiv (efect de halo unidirectional). Debutul tipic pentru ambele afectiuni este prepubertar, deci e foarte importanta diagnosticarea precoce si tratarea lor pentru a preveni cronicizarea sau agravarea progresiva spre declin social si delincventa. Se considera ca ADHD si CD constituie dimensiuni nrudite, dar independente. Comportamentul CD-like persista de-a lungul copilariei si adolescentei, indiferent de ADHD. ADHD pur nu se nsoteste de comportament antisocial si delicventa n adolescenta ca CD, ceea ce sugereaza ca CD e mai sever si mai persistent n contextul ADHD. Hinshaw si colab sugereaza ca ADHD si CD prezinta un debut mai precoce al problemelor legate de conduita si tulburari de comportament mai persistente dect cei doar cu CD. Pacientii cu ADHD si ODD pot constitui un grup intermediar ntre cei doar cu ADHD si cei cu ADHD si CD. Faraone si colab arata ca cei cu ADHD si ODD au o rata mai mare a tulburarilor la scoala dect cei doar cu ADHD, dar mai mica dect cei cu ADHD si CD. De aici ipoteza ca ODD ar putea fi o manifestare sindromala a CD. Suprapunerea ODD si CD este asimetrica. n timp ce CD este aproape totdeauna comorbid si precedat de ODD, ODD n momentul initial este slab predictor pentru un nou debut de CD n adolescent a. CD era puternic factor predictiv pentru abuzul de substante n timp ce ODD fara CD nu era. Se trage concluzia ca ODD, n absenta CD nu progreseaza n mod necesar spre CD si nu se caracterizeaza prin aceleasi rezultate slabe ca CD. La copiii cu ADHD si CD s-au observat cazuri de personalitate antisociala la rude sau chiar ADHD asociat cu personalitate antisociala. Aceasta sugereaza ca ADHD cu CD ar putea alcatui un subtip genetic pentru ADHD. i ODD singur este familial (Faraone si Biedermann). Riscul pentru ODD la rudele pacien- tilor cu ADHD si ODD este de 3 ori mai mare dect la rudele copiilor cu ADHD fara ODD si de aproape 10 ori mai mare fata de rudele copiilor din grupul de control. Tulburarile afective juvenile. Sunt considerate unipolare, pe baza depresiei, sau bipolare, cnd exista si episoade maniacale. Ele pot coincide n episoade mixte de manie disforica si pot varia ca expresie de la subsindromala la fulminanta. n comparatie cu tulburarile afective de la adult, la copil tind sa fie cronice si nu cu caracter predominant episodic. Copilul cu depresie majora are o dispozitie trista sau iritabila, cu pierderea aproape permanenta a interesului sau placerii fata de activitatile favorite. Alte semne sau simptome includ tulburari fiziologice cum ar fi modificari de apetit (n sensul reducerii sau cresterii) si corespunzator de greutate (de obicei incapacitatea de a lua n greutate plusul asteptat), perturbari de somn (insomnie sau hipersomnie, mai rar), anomalii psihomotorii (agitatie sau lentoare), oboseala, fatigabilitate, eficienta redusa, scaderea capacitatii de a gndi, de a se concentra sau a lua decizii, sentimentul de inutilitate sau de

vinovatie si preocupari de suicid (copiii cu ADHD pur, fara tulburari afective, prezinta idei suicidale, dar absenta lor nu exclude depresia). Unele stari depresive sunt severe si includ simptome psihotice. Alte trasaturi ale depresiei la copil includ dificultati scolare, refuzul de a mai merge la scoala, rezultate slabe la nvatatura, retragere sociala, acuze somatice, negativism, agresivitate si comportament antisocial. La copiii mai mari si adolescenti, CD si abuzul de droguri coexista de obicei cu depresia. O forma mai usoara, cronica, de depresie, distimia, se ntlneste att la copil si adolescent ct si la adult, fiind un bun indicator pentru episoadele ulterioare (mai frecvente) de depresie si dificultati psihosociale pe termen lung. O caracteristica neobisnuita a depresiei la copil este procentul cu care se transforma n manie. Unele studii arata ca aceasta se ntmpla la 20-37% dintre copiii diagnosticati initial ca unipolari. Factori predictivi pentru manie sunt istoricul familial de manie, debutul acut al simptomelor, retardul psihomotor, psihozele si raspunsul slab sau hipomaniacal la antidepresive. Mania clasica la adult se caracterizeaza prin euforie, ncntare, grandoare si cresterea energiei. Totusi, la multi adulti si la majoritatea copiilor, mania se manifesta obisnuit prin iritabilitate extrema sau dispozitie exploziva si se asociaza cu functie psihosociala redusa. Simptomele aditionale pot reflecta o energie debordanta nemodulata, cu reducerea somnului, logoree, fuga de idei, ndepartarea atentiei si intensificarea activitatii orientate catre un scop anume (social, munca, scoala, sex) sau scaderea marcata a judecat ii, cu implicare imprudenta n activitati prin care sa obtina trairi intense sau emotii. Deseori este greu de diferentiat din cauza suprapunerii trasaturilor. Pe lnga acestea, toate aceste afectiuni coexista de obicei cu mania juvenila. Evolutia clinica a maniei juvenile este deseori cronica si de obicei interfera cu caractere depresive coexistente. n mania ntlnita la adolescent, exista de obicei un debut precoce caracteristic afectiunilor debutate n copilarie (cum ar fi ADHD cu debut sub 7 ani) ale caror simptome evolueaza mai curnd cronic dect episodic, cu absent a unui debut si sfrsit clar si absenta unei dispozit ii expansive, ori a elementelor psihotice. Se mentine astfel o prevalenta n timp, spre deosebire de depresie majora si manie a caror prevalenta creste cu vrsta (depresia majora afecteaza 0,3% prescolari, 1,2% scolari n clasele I-VIII si 5% adolescenti, n timp ce prevalenta maniei de-a lungul vietii este estimata la 1%). Vrsta medie la debut pentru primul episod maniacal se situeaza la nceputul anilor 20, dar n unele cazuri debutul are loc n adolescenta (15-30% dintre cazuri pna la 19 ani). Se pare ca ADHD si tulburarile afective coexista la copil si adolescent n proportie de 15-75% att n studii epidemiologice ct si clinice. Nu numai indivizii cu ADHD au o rata mai mare de asociere comorbida, dar si la rudele de gradul I ale acestora depresia se ntlneste n proportie mai mare si invers, copiii parintilor cu tulburari afective prezinta rate mai mari de ADHD.

Studiile epidemiologice ct si cele realizate la copii evaluati n clinici de pediatrie se suprapun din punct de vedere al incidentei afectiunilor psihiatrice (depresie, manie) la copiii cu ADHD. Evaluarea ntr-o clinica psihiatrica a copiilor cu diagnostic prezumptiv de ADHD pus la pediatru, comparativ cu cei ndrumatI pentru evaluare psihiatrica generala fara ADHD, a aratat ca 38% dintre copiii trimisi de pediatri prezentau depresie comorbida. Scalele de evaluare pentru depresie, completate att de parinti ct si de clinicieni, au aratat scoruri egale att la copiii cu ADHD ct si la cei fara ADHD. Deci, comorbiditatea ADHD cu tulburari afective nu pare a fi legata de pregatirea si cunostintele examinatorului. Totusi, medicii pot sa subaprecieze rata importanta a depresiei la copiii cu ADHD daca nu evalueaza sistematic si tulburarile afective. Studii prospective asupra ratei depresiei la copiii cu ADHD (conduse de un grup de cercetatori din Massachusetts) arata o comorbiditate de 29% la vrsta de 11 ani (37% la copiii cu ADHD ndrumati de psihologi si 20% la cei evaluati de pediatri), fata de 5% n grupul de control, crescnd la 45% la vrsta de 15 ani. Diagnosticul de plecare de depresie majora prezice o functionalitate psiho-sociala scazuta, perioade mai mari de spitalizare si afectarea relatiilor familiale si interpersonale. Diagnosticul de manie la copil este greu de stabilit. Acesti copii prezinta mai degraba o iritabilitate extrema, furtuni afective, izbucniri agresive si prelungite dect dispozitie euforica patognomonica. Distractibilitatea, impulsivitatea, hiperactivitatea si labilitatea emotionala se suprapun pe simptomatologia ADHD. Doua elemente sunt caracteristice debutului maniei la copil (prepubertar): iritabilitatea severa, inclusiv o reactie exploziva cu violenta fata de persoane sau proprietat i (dar furia este ntlnita si la copiii cu ADHD), iar din punct de vedere al evolutiei comportamentului, tendinta de evolutie cronica si continua si nu episodic si acut ca la adult. Acelasi studiu din Massachusetts arata un procent de 11% de comorbiditate ADHD si manie la vrsta de 11 ani si de 12% la 15 ani, fata de lotul de control cu 0% si respectiv 1,8%. Comorbiditatea cu mania asocia si alte probleme specifice cum ar fi functia psiho-sociala redusa, durata de spitalizare mai mare (ca si la depresie), tulburari psihopatologice aditionale si un istoric pozitiv pentru tulburari afective mai frecvent. Tulburarilor anxioase. Se exprima n general n 4 domenii: cognitiv, afectiv, fizic si comportamental. DSM-IV recunoaste doar doua diagnostice pentru tulburarile anxioase n copilarie: anxietatea de separare si mutismul selectiv. Celelalte sindroame anxioase apar de obicei n copilarie si adolescenta si pot fi diagnosticate atunci. Acestea includ panica cu sau fara agorafobie, fobia sociala, fobia specifica, tulburarea obsesivcompulsiva (OCD), stress-ul posttraumatic si acut, anxietatea generalizata si cea atipica (fara alta specificatie). Recent, literatura de specialitate arata ca se poate pune diagnosticul de panica la copil. Un studiu efectuat pe pacienti psihiatrici, copii si adolescenti, arata procente de 6% pentru panica si 15% pentru agorafobie (evitarea de locuri sau situatii din care scaparea poate fi dificila sau n care ajutorul poate sa nu fie accesibil n eventualitatea unui atac de panica), ca si comorbiditatea OCD cu tulburari afective sau alte tulburari anxioase, ADHD (25%) sau alte tulburari de comportament

disruptiv (ODD, CD). De asemenea, se constata incidenta mai mare a ADHD la copii proveniti din parinti cu tulburari anxioase. Lahey si colab remarca prezenta mai mare a tulburarilor anxioase la copiii cu ADHD fara hiperactivitate dect la cei cu hiperactivitate. Chiar n absenta ADHD, anxietatea poate afecta capacitatea de concentrare, rezultnd un tablou comportamental care sa mimeze tulburarea de atentie specifica ADHD, dar poate determina si o oarecare neliniste anxioasa, agitatie, violenta crescuta sau neastmpar care sa mimeze hiperactivitatea si poate chiar sa dea aparenta unei impulsivitati. Multi dintre acesti copii au tulburari de somn ceea ce complica greutatea lor de a fi atenti n timpul zilei. Acesti copii tind sa fie complianti si mai nerabdatori de a fi pe placul parin- tilor. Anxietatea poate ncepe cu o trauma specifica sau alt eveniment, poate debuta nainte sau dupa 7 ani si se poate accentua sau reduce o data cu reamintirea (rememorarea) unei griji sau proximitatea unui loc sau eveniment de care se teme, cum ar fi o examinare medicala. Anxietatea se diagnosticheaza sau se exclude cel mai bine printr-un interviu clinic corect cu copilul, spre deosebire de ADHD, unde copilul poate sa nu-si dea seama de simptome. Tulburarile de anxietate sunt rareori suspectate la un copil hiperactiv, asa cum ADHD e rar suspectat la un copil inhibat. Comorbiditatea ADHD cu tulburarile anxioase poate nrautati substan- tial starea copilului, ducnd la disfunctie sociala, comportamentala si academica. Ca si la depresie, comorbiditatea ADHD cu anxietatea nu tine de pregatirea evaluatorului. Copiii cu ADHD trimisi de catre pediatru prezentau n proportie de 28% anxietate comorbida. Acelasi studiu prospectiv descris mai sus, desfa- surat de grupul de specialisti din Massachusetts, gases- te anxietatea comorbida multipla (cel putin 2 tulburari anxioase) la 27% dintre copiii cu ADHD la momentul de debut si la 35% dupa 4 ani, spre deosebire de copiii din grupul de control cu 5% si respectiv 9%. n momentul initial (11 ani), copiii prezentau mai frecvent agorafobie, tulburare cu hiperanxietate, fobie simpla si anxietate de separare, ca dupa 4 ani sa se adauge si fobie sociala si OCD. Ca si n cazul tulburarilor afective, comorbiditatea ADHD tulburari anxioase a explicat si afectarea psihopatologica aditionala, reducerea functionalitatii psihosociale, tratamente psihia trice mai intense si istoric familial pozitiv pentru tulburari anxioase. Copiii cu tulburari de nvatare si atentie au de obicei probleme la scoala si acasa, care implica att deficiente teoretice ct si dificultati comportamentale care pot duce la, sau pot rezulta din problemele scolare. Numerosi copii care se prezinta la medic pentru tulburarea procesului de nvatare sau a atentiei prezinta de fapt ambele simptome. Desi suntem tentati sa facem diagnosticul diferential pentru a le izola una de alta, realitatea este ca frecventa comorbiditatii este att de mare nct diagnosticul oricarei dintre cele doua afectiuni trebuie ntotdeauna sa implice evaluarea ambelor posibilitati si invers, dovezile prezentei uneia dintre afectiuni impune evaluarea imediata si a celeilalte. Datorita prevalentei relativ nalte, ngrijorarii crescnde asupra acestor probleme ct si importantei pentru recomandarile de tratament, este necesara o implicare mai mare a

medicilor de familie si pediatrilor n diagnosticarea si tratarea acestor copii. Tratamentul implica deseori interventie directa condusa de medici, personalul didactic, specialisti si organizatii comunitare, fiind mult mai eficient daca sunt abordate toate afectiunile pe care le prezinta copilul. De exemplu, multi copii cu ADHD nvata prost la scoala. Aceasta se poate datora tulburarilor de comportament, de atentie sau si de autocontrol slab sau unei afectari cognitive care sa implice capacitatea academica a copilului cu ADHD. Simplul tratament al ADHD ar avea un beneficiu mic daca nu s-ar adresa si problemelor legate de scoala, iar terapia educationala singura, la copilul cu afectarea cititului, care este si impulsiv si mprastiat, va avea eficienta scazuta daca nu se ia n calcul si componenta comportamentala afectata. n acest context, simpla ndrumare a pacientului catre un specialist de copii sau catre scoala pentru evaluarea acestuia nu mai este considerata o solutie viabila n absenta unei evaluari initiale complete pentru diagnostic. 3. ISTORICUL CONCEPTULUI DE ADHD nca de la aparitia conceptelor, afectiunile au fost evaluate global, iar distinctia lor s-a facut abia n ultimii 30 de ani. n 1950, conceptul de injurie cerebrala minima (Strauss si Lehtien) se extinde si include si copiii cu slabe achizitii scolare si cu probleme perceptuale motorii. n anii 60, apare o definitie oficiala a sindromului MBD, descris ca o afectare a nvatarii si comportamentului la copiii cu inteligenta medie si fara vreo tulburare senzoriala, afectiune dobndita a SNC, probleme emotionale sau deprivare culturala. Ulterior, definitia MBD a fost transformata n tulburare specifica de nvatare de catre Ministerul Educatiei al SUA, reflectnd interesul asupra esecului neasteptat al nva- tarii. Desi n anii 70 notiunea de MBD predomina, treptat e abandonata n favoarea numirii separate a copiilor cu incapacitate de nvatare si a acelora cu deficit de atentie, n special cu descrierea DSM III. Aceasta nseamna recunoasterea faptului ca afectarea nvatarii si atentiei sunt comorbide si ca ceea ce medicul diagnostica drept MBD era vazut deseori ca o incapacitate de nvatare. Conceptul de tulburare comportamentala cu baza organica, transformat ulterior n MBD si apoi n ADHD a mascat probleme importante legate de definirea tulburarilor de nvatare si aten- tie. O mare parte din confuzie se datoreaza comorbiditat ii. Cele doua afectiuni nu sunt privite totdeauna ca fiind entitati separate. n 1988, McGee si Share au sugerat ca ADHD ar fi de fapt consecinta tulburarii de nvatare care ar determina dificultati academice ce ar scadea motivatia si interesul fata de scoala. Acest concept este sustinut de studiul lui Pennington si colab (1993) care compara 3 grupuri diferite de copii (unii doar cu ADHD, altii cu ADHD si tulburare de citit si altii doar cu tulburare de citit) si constata ca modelul comportamental asociat cu ADHD nu se ntlnea la copiii cu ambele afectiuni, iar cei din urma prezentau caractere cognitive mai apropiate de cei doar cu tulburare de citit dect de cei cu ADHD, tragnd concluzia ca aceasta asociere nu reprezinta o comorbiditate adevarata.

Cu toate acestea, majoritatea cercetatorilor sustin ca cei care prezinta ambele afectiuni au o simptomatologie similara celei gasite la fiecare afectiune n parte. Desi multi copii cu ADHD prezinta si tulburari specifice de nvatare, cele doua afectiuni nu se includ reciproc. Ele sunt separabile, dar comorbide. S-au studiat comparativ aceleasi grupe de copii ca n trialul descris mai sus efectund o serie de masuratori cognitive, dar evalund si comportamentul pe baza scalelor pentru parinti si profesori si perceperea succeselor academice. Pentru tulburarile de citit s-au considerat relevanti urmatorii parametri: procesarea fonologica, (de)numirea rapida, lexicul/vocabularul si nvatarea verbala, n timp ce pentru ADHD s-a considerat definitorie rezolvarea problemelor. Concluzia a fost ca pacient ii doar cu tulburare de citit fara ADHD au doar probleme de limbaj, copiii cu ADHD au doar dificultati de rezolvare a problemelor, iar copiii cu ambele afec- tiuni au probleme n toate ariile cognitive. Deci cele doua afectiuni par a avea caracteristici distincte cnd sunt izolate, dar au caracterele ambelor afectiuni cnd se ntlnesc. Conform conceptiilor actuale, tulburarile de aten- tie sunt incluse n capitolul ADHD. Este interesant de remarcat ca aceste criterii de diagnostic nu se bazeaza pe evaluarea oficiala a capacitatii cognitive; ADHD e considerat o tulburare comportamentala cu implicatii asupra functiei cognitive. n domeniul tulburarilor de nvatare, problemele de definitie se studiaza de multi ani. n 1968, n SUA, s-a adoptat o definitie care este nca de baza n legislatia tulburarilor de nvatare si care subliniaza clar important a proceselor cognitive, dar nu face nici o referire la inteligenta. n 1977, se adopta o noua definitie care arata ca tulburarile de nvatare constituie o severa discrepanta ntre achizitiile academice si capacitatea intelectuala a copilului, n una sau mai multe arii: exprimare orala; ntelegerea vorbirii; exprimare scrisa; capacitatea de a citi; ntelegerea cuvintelor scrise; calcule matematice; rationament matematic. Aceasta discrepanta nu trebuie sa se datoreze: unui handicap vizual, auditiv, motor; unui retard mental; unei instabilitati emotionale sau conditiilor nefavorabile de mediu, culturale sau economice. Cercetarile recente pun serios sub semnul ntrebarii validitatea clasificarii tulburarilor de nvatare pe baza modelului discrepantei QI din definitia din 77. ntr-adevar, exista putine dovezi ca QI joaca un rol major n identificarea copiilor cu tulburari de nvatare. Stanovich si Siegel (1994) enunta ca daca exista un grup special de copii cu tulburare de citit care sunt diferiti din punct de vedere al comportamentului, cognitiv, genetic sau neurologic, este putin probabil sa fie usor identificati folosind discrepanta QI. De aceea, presupunerea care a stat decade la baza cercetarilor si practicii educationale legate de tulburarea de citit devine tot mai putin credibila. Nu s-au obtinut dovezi despre validitatea acestui fel de clasificare nici pentru alte tulburari de nvatare.

Totusi, majoritatea statelor din SUA cer testarea QI pentru identificarea copilului cu tulburari de nvat are si peste 2/3 cer diferenta ntre QI si achizitii (care n majoritatea statelor este de aproximativ 1 DS, adica 15 puncte), mentinnd ideea ca tulburarea de nvatare poate fi diagnosticata doar prin teste psihometrice pentru QI si achizitiile academice. Date recente arata ca majoritatea copiilor cu tulburare de citit prezinta deficite la nivelul cuvntului simplu, adica incapacitatea de a recunoaste cuvntul si nu de a prelucra textul (comprehensiune). Cauza acestui deficit se afla n tulburarile de limbaj ale copilului, n special n ariile care implica capacitatea de prelucrare fonologica. Aceasta afectare corespunde conceptiei actuale de dislexie, care nu are legatura cu sistemul vizual sau teoriile mai vechi despre inversarea literelor. Pe lnga dislexie, exista si un grup mai mic de copii care au intacta capacitatea de a recunoaste cuvntul dar au afectata abilitatea de a prelucra textul citit, cu alte cuvinte comprehensiunea, cu slaba ntelegere a textului. Acesti copii au deseori un istoric de tulburari ale limbajului oral, cu afectarea celui receptiv. Afectarea ntelegerii textului poate leza si memoria de scurta durata si atentia. Aceste probleme sunt obisnuite si la copiii cu diagnostic primar de ADHD, reflectnd dificultatile atentionale. Unii copii prezinta o tulburare a nvatarii nonverbale, cu conservarea formei si continutului limbajului vorbit, dar cu afectarea calculului aritmetic (discalculia). Acesti copii prezinta de obicei tulburari ale abilitat ilor motorii si spatiale, organizatorice si sociale. Acest tip de tulburare de nvatare este ntlnit n special la copiii cu afectare cerebrala precoce (spina bifida, mielomeningocel si alte etiologii pentru hidrocefalie precoce). i acest tip de probleme se ntlneste n mod obisnuit la copiii cu ADHD. Problemele legate de matematica implica totusi dificultati la nivelul atentiei, cum ar fi abilitatea de a orienta si sustine atentia. Ele se ntlnesc la numerosi copii cu tulburare de citit, n special cnd limbajul este mai sever afectat, dar si izolat de tulburarea de citit, deseori n asociere cu tulburare de acest fel anterioara, care s-a rezolvat sau ca parte a problemelor legate de scris (disgrafia). n final, numerosi copii cu afectarea limbajului vorbit au probleme si cu limbajul scris (citit si silabisit) ca si cu matematica, manifestare directa a tulburarii de limbaj. Fata de copiii care au doar dislexie, acesti copii au o afectare mai severa a limbajului care afecteaza mai multe arii ale dezvoltarii academice. De aici rezulta importanta unei evaluari atente a capacitatii academice si a abilitatilor cognitive asociate pentru diagnosticul tulburarilor de nvatare. Nivelul cognitiv, ca si tratamentul, variaza n functie de natura afectarii capacitatii academice, recomandarile terapeutice trebuind sa corespunda capacitatii academice afectate si celor cognitive subiacente. Functiile cognitive pot fi afectate si la copilul care are doar ADHD, reflectnd abilitatile sub nivelul modelului functiei atentiei si a celor executive. Ele sunt greu de apreciat si de

aceea sunt de obicei de mic ajutor n evaluarea individuala a copilului cu ADHD. Rezultatele testelor pentru masurarea atentiei nu corespund ntru totul cu evaluarea comportamentului, care ramne criteriul principal de diagnostic. Copiii cu comorbiditate ADHD si tulburare de nvatare pot avea rezultate slabe din cauza problemelor asociate tulburarii de nvatare. Deci, toti copiii cu ADHD necesita evaluare psihometrica pentru a evalua prezenta tulburarilor de nvatare, si invers, toti copiii cu tulburare de nvatare necesita evaluarea comportamentului pentru un posibil ADHD. 4. PREVALENTA Cea mai ntlnita forma a tulburarilor de nvatare este tulburarea de citit (explica 80% dintre tulburarile de nvatare). Aceasta are o prevalenta de aproximativ 15%, n timp ce tulburarea de atentie este de 3-7%. Aceste valori cresc cnd apar comorbiditati. Gradul de suprapunere a celor doua afectiuni este foarte variat n literatura, variind de la 10% pna la 92%. Incident a ADHD la copiii cu tulburari de citit se nscrie ntre 9% si 92%, iar la copiii cu ADHD estimarea tulburarii de nvatare variaza de la 20 la 80%. Studiile efectuate pe copii din clinica sunt n mod particular nselatoare. ntr-un studiu epidemiologic, aproximativ 17% dintre copii au fost diagnosticati cu tulburari de nvatare si 7% cu tulburare de atentie. Legat de comorbiditate, 46% dintre copiii cu tulburare de citit au ndeplinit criteriile pentru afectarea atentiei, n timp ce 35% dintre copiii cu tulburare de atentie au ndeplinit criteriile pentru tulburare de citit. Desigur ca diferenta mare dintre valori se datoreaza mai degraba criteriilor de selectie a grupurilor si metodelor de masurare, ca si inconsecventei criteriilor utilizate pentru definirea ADHD si tulburarilor de nvatare n diferitele studii. 5. PROGNOSTIC Comorbiditatea aceasta trebuie privita si din punct de vedere al prognosticului, datorita faptului ca aceste afectiuni ale copilariei sunt cronice si persistente si vor influenta viata pacientului si cnd acesta va deveni adult. Se stie ca cei diagnosticati cu ADHD pna la 60-80% vor mentine simptomatologia si n perioada adolescentei, iar 30-50% si n perioada de adult. S-a facut legatura ntre debutul n copilarie al ADHD si scolarizarea mai slaba, cu reducerea anilor de liceu si facultate absolviti, dar fara influente specifice n dezvoltarea abilitatilor de citit. Tot acelasi studiu arata si persistenta tulburarilor de citit n stadiul de adult, fapt confirmat si de alte studii. ntr-un studiu longitudinal efectuat n Connecticut, 74% dintre copiii cu tulburare de citit n clasa a III-a citeau prost si n clasa a IX-a. Cei care prezentau att tulburare de citit ct si ADHD au avut rezultate similare cu ale fiecarei boli luate separat, astfel ca prezenta comorbiditatii nu a dus la rezultate mai proaste n nici un domeniu. Totusi, au existat si rezultate diferite, care au aratat prezenta mai degraba a 2 afec- tiuni dect a uneia singure.

Copilul suspectat cu ADHD si tulburari de nva- tare necesita evaluare metodica si comprehensiva, nentelegnd prin aceasta ca el trebuie neaparat supus unei evaluari interdisciplinare, ci ca examenul trebuie sa fie suficient de amanuntit ca sa cuprinda screening- ul pentru tulburari de atentie si nvatare. Evaluarea unei singure afectiuni nseamna o insuficienta ntelegere a comorbiditatii acestor boli. Medicul de cabinet joaca rol de coordonator al evaluarii ADHD, dar poate participa si la evaluarea copilului cu tulburari de nvatare.El poate obtine date despre copil folosind teste screening pentru dislexie, dar si prin scalele de evaluare trimise de profesori. Conditia este ca aceste chestionare sa fie efectuate local, tintind asupra eventualelor evaluari scolare, servicii de educare speciala si programe de recuperare. Evaluarea psihometrica trebuie sa includa cteva masuratori de baza. Un copil cu scoruri academice sub percentila 25 trebuie evaluat mai atent. Datorita comorbiditatii, copiii suspectati cu tulburari de atentie si nvatare necesita o evaluare multidisciplinara. Medicul de cabinet si specialistul pediatru trebuie sa cunoasca suficient despre subiect pentru a putea efectua evaluarea si interactiunea cu un pediatru din alta disciplina. Aceasta este particularitatea si elementul de baza care asigura dezvoltarea planurilor terapeutice la copilul cu aceasta comorbiditate. n concluzie, comorbiditatea ADHD cu alte afec- tiuni psihiatrice sau de dezvoltare influenteaza diagnosticul, prognosticul, tratamentul si furnizorii serviciilor speciale. Prezenta unei afectiuni nu exclude automat pe alta: de fapt, creste probabilitatea prezen- tei si a alteia. Faraone si colab arata cum comorbiditatea psihiatrica nu influenteaza deficitele cognitive si academice ale copiilor cu ADHD. La pacientii cu ADHD, comorbiditatea cu afectiuni psihiatrice (conduita, depresie majora, tulburari anxioase) impune plasarea copiilor n clase speciale, dar nu impune necesitatea efectuarii de meditatii, repetentiei sau tulburarilor de nvatare. Comorbiditatile psihiatrice au influenta redusa asupra scorului QI. Tulburarile de dezvoltare pervaziva. Acestea prezinta deseori ntreaga simptomatologie ADHD ca parte a afectiunii. Copiii cu autism pot de asemenea sa para hiperactivi si au deficit semnificativ de atentie si distractibilitate marcata. Acesti copii pot fi diagnosticat i n mod evident. Un debut precoce al tulburarii pervazive de dezvoltare nu poate fi comorbid, el pune clar diagnosticul. E putin probabil sa fie omis la examinarea copilului din cauza afectarii semnificative si cronice a limbajului, comportamentului social si dezvoltarii cognitive. n majoritatea cazurilor, copilul va fi diagnosticat n perioada micii copilarii sau n anii prescolari. Formele mai usoare nsa, cum ar fi sindromul Asperger, pot fi mai greu de diferentiat de alte afectiuni, inclusiv ADHD. Tulburarile psihotice (schizofrenia). Diagnosticul tulburarilor psihotice e putin probabil sa se puna n perioada de prescolar si, rareori, n perioada de scoala primara, ci n special n adolescenta; pot sa se prezinte initial ca o deteriorare progresiva a abilita- tilor copilului de a se concentra asupra materialelor teoretice si de a rezolva sarcini. Totusi, la o evaluare mai minutioasa si cu un istoric atent, preocuparile neobisnuite si dificultatile la testarile reale diferentiaza acesti copii de cei cu ADHD.

Ticurile. Impactul ticurilor asupra ADHD a fost evaluat n mod sistematic n studii prospective de urmarire. La baietii cu ADHD, ticurile au fost mult mai des ntlnite dect la cei din grupul de control. Se pare ca ADHD si ticurile sunt independente ca evolut ie; fata de procentul scazut de remisiuni al ADHD, n majoritatea cazurilor ticurile dispar. n contrast cu consecintele severe ale altor tulburari ca cele de conduita, afective si anxioase, ticurile au un impact mai mic n evolutia ADHD. Prezenta ticurilor pare sa nu agraveze disfunc- tionalitatea copiilor cu ADHD mai mult dect prin distragere si integrare sociala atribuite direct miscarilor si vocalizarii lor. Studii recente au aratat ca aceasta comorbiditate are efecte limitate asupra tnarului cu ADHD. n mod specific, ticurile au efect mic asupra altor comorbiditati si asupra indicatorilor functiei psihosociale n multiple domenii (scoala, cognitiv, social si familial). Mai mult, tratamentele stimulante nu s-au asociat cu cresterea severitatii sau persistenta ticurilor. Simptomele ADHD pot sa fie mimate de afectiuni si comportamente care nu apartin tulburarilor mentale. Deseori este greu de diferentiat comportamentul normal al copiilor mici de simptomele ADHD la copiii mai mari. Retardul mental. n retardul mental, abilitatile mentale ale pacientului, inclusiv atentia, sunt n general afectate. ADHD trebuie diagnosticat numai daca simptomele sunt exagerate fata de vrsta mentala. Tulburarile primare de somn. Acestea pot determina probleme semnificative de atentie n timpul zilei. Tulburarile endocrine. Acestea, n special hipo sau hipertiroidismul pot ocazional mima sau pot contribui la simptomatologia ADHD. Intoxicatia cu plumb si anemia. Se pot manifesta initial prin atentie scazuta si scaderea performant elor academice. Unele anticonvulsivante si bronhodilatatoare. Pot determina simptome de ADHD, care apoi trebuie diagnosticate ca alta afectiune legata de o substanta medicamentoasa. Stimularea inadecvata. Uneori, o stimulare inadecvata, n clasa a unui copil destept poate determina plictiseala si neatentie. Mediul haotic. Un mediu haotic, care nu reuseste sa modeleze sau sa sustina comportamentul orientat catre un scop anume, poate determina un copil sa fie dezorganizat, iar simptomele de ADHD pot sa devieze cnd se asigura structura corespunzatoare. Pe de alta parte, daca mediul haotic se mentine pe parcursul perioadelor critice ale dezvoltarii cerebrale si de consolidare a sistemului atentional, poate determina ADHD permanent. Copiii din familii disfunctionale. Acestia pot avea un comportament similar cu ADHD. Agitatia constanta a familiei determina hiperexcitabilitatea copiilor, astfel nct ei par neatenti si impulsivi cnd ncearca sa se manifeste n alte locuri, cum ar fi scoala. Acesti

copii au discernamnt slab si pot sa se implice mai des dect altii n conflicte si batai, certuri sau alte altercatii cu colegii. Desi schimbarile sunt graduale, multi dintre acesti copii se amelioreaza considerabil cnd sunt plasati ntr-un camin bine organizat sau cnd parintii si schimba destul atitudinea si modul de abordare a copilului. Hipomania. O nota particulara este conceptul controversat de hipomanie disforica persistenta la copil. Wozniak si colab au definit o forma de tulburare bipolara n care copilul prezinta hipomanie sustinuta care mimeaza ADHD, n special tipul hiperactivimpulsiv. Daca poate fi demonstrata ca entitate clinica valida, va impune cu siguranta o abordare diferita a tratamentului la copilul cu ADHD. Acesta nu este bine stabilit n afara grupului Wozniak, de aceea acest concept clinic trebuie considerat nca neclar. III. Recomandarile Academiei Americane de Pediatrie privind evaluarea copilului scolar cu ADHD (2001) ADHD este cea mai obisnuita afectiune neurocomportamentala a copilariei. Este una dintre cele mai frecvente afectiuni cronice pe care le poate ntlni pediatrul. Grija pentru documentarea corecta a comportamentelor, a tulburarilor de nvatare si a altor tulburari mentale coexistente asigura evaluarea corespunzatoare si comprehensiva a copilului. Scopul acestui articol este de a trece n revista recomandarile bazate pe dovezi pentru ADHD si implicatiile lor clinice. Recomandarile practice ale Academiei Americane de Pediatrie (AAP) pentru evaluarea si diagnosticarea copiilor scolari cu ADHD ofera medicilor de familie si pediatrilor o baza stiintifica pentru evaluarea copiilor cu probleme de comportament si nvatare. Academia Americana de Pediatrie (AAP), n asociatie cu Academia Americana de Psihiatrie pentru Copil si Adolescent (AACAP) au formulat n 2001 un ghid practic de recomandari pentru diagnosticul si evaluarea copilului scolar cu ADHD. Pentru organizarea acestui ghid practic, autorii s-au condus dupa 4 principii: 1. abordarea multidisciplinara, care a inclus medici de familie, specialisti pediatri, psihologi si educatori; 2. focalizare pe metode specifice de evaluare si diagnostic n cabinetul medicilor din teritoriu; 3. folosirea celor mai bune dovezi disponibile (din studii controlate, randomizate, cnd au fost disponibile); 4. aplicarea recomandarilor care ar ameliora practica primara. O evaluare detaliata poate constitui o provocare pentru medicul de familie, care mai nti afla dificultat ile copilului la o vizita de rutina la cabinet. Aceasta vizita ofera timp pentru a asculta ngrijorarea si plngerile parintilor, pentru a le explica necesitatea unei evaluari complete si modul n care se vor obtine urmatoarele date. O abordare sistematica a diagnosticului poate ajuta medicul sa evite tentatia unei

evaluari comprehensive care ar parea eficienta, sa scrie o reteta si sa monitorizeze progresul la o vizita ulterioara. Parintii si profesorii trebuie sa nteleaga ca o evaluare completa si ngrijita va necesita cteva vizite la cabinet si se vor impune testari speciale sau consultat ii. Acestia accepta mai bine amnarea tratamentului imediat daca medicul arata ca ntelege comportamentele care i ngrijoreaza, prezinta o implicare serioasa n a face ce e mai bine pentru copil si explica pasii acestei evaluari necesare unui diagnostic corect pentru problemele copilului. Recomandarea 1 Medicii trebuie sa initieze evaluarea ADHD la copilul cu vrsta ntre 6-12 ani care prezinta tulburari de atentie, hiperactivitate, impulsivitate, achizitii teoretice slabe sau probleme de comportament. Chiar daca simptomele centrale ale ADHD nu sunt prezente, evaluarea va avea loc chiar daca plngerile parintilor se refera doar la probleme de comportament sau rezultate slabe la scoala. AAP considera ca screening-ul pentru simptomele de baza ale ADHD trebuie facut cu ocazia unor vizite anterioare de control la cabinet si recomanda unele ntrebari utile: 1. Cum se descurca copilul dumneavoastra la scoala? 2. Ati remarcat, dumneavoastra sau profesorii, vreo problema legata de nvatare? 3. Copilul dumneavoastra este fericit la scoala? 4. Sunteti ngrijorat de vreo problema de comportament la scoala, acasa sau cnd copilul dumneavoastra se joaca cu prietenii? 5. Copilul dumneavoastra are probleme legate de rezolvarea temelor n clasa sau acasa? Unii clinicieni considera util un chestionar cu aceste ntrebari, oferit parintilor nainte de vizita de evaluare. Altii prefera interviul clinic. Pentru a ob- tine mai multe date de la parinti sunt utile materiale de popularizare (postere, fluturasi, carti) oferite n sala de asteptare. Recomandarea 2 Diagnosticul de ADHD impune ca un copil sa ntruneasca criteriile DSM-IV. Una dintre partile importante ale procesului de diagnosticare este aceea cnd medicul trebuie sa ntrebe parintii sau sa i puna pe acestia sa verifice o lista cu 18 comportamente similare pe care un copil scolar poate sa le aiba, dar fara sa i determine probleme n activitatea de zi cu zi, AAP recomanda DSM-PC (for primary care). Comportamentele trebuie sa ntruneasca criteriile aditionale legate de frecventa, durata, locul si vrsta de aparitie ca si gradul alterarii functionalitatii. Atunci cnd simptomele apar ca raspuns la o schimbare survenita n viata copilului (nentelegeri ntre parinti, divort, stress economic, mutarea familiei, o noua scoala, o boala la un membru al familiei) sau ca reactie la un abuz sau

neglijare sau n primele stadii ale unei boli (encefalopatie posttraumatica, convulsii tip absenta, pierdere de auz dobndita) sau cnd simptomele sunt explicate de alte diagnostice comportamentale (tulburari anxioase, de atasament, stress posttraumatic), pot dura de obicei Evaluarea gradului de afectare a functionalitatii n cabinetul medical se bazeaza n principal pe judecata clinica, ntrebnd parintii despre achizitiile teoretice, performantele de la scoala, abilitatile familiale si sociale, functionalitatea n independenta a copilului, parerea de sine, activitatile din timpul liber si autongrijirea. Un exemplu de ntrebare utila ar fi: Considerati ca neatentia si hiperactivitatea lui l fac sa aiba rezultate slabe la scoala sau probleme sociale? Recomandarea 3 Evaluarea ADHD impune date direct de la parinti sau persoane care au grija de copil. AAP recomanda utilizarea scalelor de evaluare pentru ADHD si nu pe cele care efectueaza screening-ul pentru multiple probleme comportamentale si de dezvoltare. Acestea din urma sunt utile n alte scopuri. Medicii trebuie sa documenteze comportamentele specifice pe care parintii le raporteaza n fisa medicala a copilului. n acest scop se folosesc mai multe modalitati de obtinere a informatiilor: 1. scale comportamentale pentru parinti, specifice pentru ADHD; 2. pe lnga acestea, se pot folosi ntrebari deschise ca: Care sunt ngrijorarile dumneavoastra cu privire la comportamentul copilului la scoala n situatii sociale?; 3. ntrebari focalizate asupra comportamentelor specifice; 4. traditionalul interviu clinic cu copilul si parintele (separat si mpreuna) este o sursa bogata de informatii. Desi scalele de evaluare compara copilul cu un grup normat, unii clinicieni prefera interviul clinic. n SUA exista trusa AAP care contine o scala specifica pentru comportamentul ADHD si o scala pentru afectiuni coexistente (psihologice, de nvatare si stress-uri din mediu) care pot fi copiate de medici la cabinet si folosite. Recomandarea 4 Evaluarea ADHD impune date obtinute direct (AAP recomanda contact direct) de la profesori sau alti profesionisti de la scoala care observa copilul n clasa. Ghidul practic recomanda: 1. relatare verbala; 2. telefon direct greu de realizat n conditiile unui cabinet medical aglomerat, desi alti clinicieni l prefera;

3. relatare scrisa are avantajul ca aduce date despre comportamentul particular al copilului, stilul de nvatat, comportamentul n clasa; 4. scale de evaluare care, ca si la parinti, este bine sa fie specifice pentru ADHD, n timp ce scalele mai globale, mai putin sensibile si specifice, nu trebuie folosite n acest scop. Aceste scale evalueaza toate cele 18 comportamente. Majoritatea profesorilor sunt entuziasti cnd sunt rugati sa comenteze cteva ntrebari despre copil. Exemplu de ntrebare pusa profesorului: Spuneti-mi cte ceva despre din clasa dumneavoastra. Spuneti-mi despre stilul sau de nvatat si comportament. Unul sau doua paragrafe sunt suficiente. AAP ofera si un exemplu de relatare scrisa despre un baiat n vrsta de 7 ani. Billy este un copil n continua miscare, indiferent daca este asezat, n timpul predarii sau lucrului n clasa, sau se joaca. Ochii lui fug de la un factor de distragere la altul si deseori si exprima propriile gnduri. Uneori va recurge la rezolvarea rapida a temei, ceea ce nseamna ca va trebui sa o refaca, proces care nu i place. Billy nu poate sta linistit sa-si faca treaba. El va ngenuchea, se va ridica, va sta pe marginea scaunului n timpul lucrului. Pe lnga acestea, Billy atinge tot timpul obiecte si oameni. n perioadele de odihna nu poate sta linistit fara sa se miste sau sa atinga obiecte din jur; continua sa se miste constant n orice pozitie. Billy e capabil sa-si aminteasca conexiuni de simboluri sau sunete si ncepe sa descifreze cuvinte. Poate sa spuna povesti pe baza desenelor folosite. Are mai multe dificultati de pronuntare atunci cnd nu se folosesc indicatii vizuale. Abilitatiile sale la matematica sunt bune pentru denumiri, formare de grupuri si numarat. Din ariile lui cele mai slabe fac parte scrisul literelor si numerelor. Ocazional pot aparea diferente ntre raportarile parintilor si ale profesorilor (din cauza tolerantei individuale, temperamentelor si conditiilor de mediu sau limitarii capacitatii de observatie individuala), moment n care se recomanda sa se foloseasca mai multe surse de informare (listele de comportamente, relatarile profesorilor si interviul clinic cu parintele si copilul). Daca incertitudinea persista se poate da un telefon la profesor sau se cauta o alta sursa de informatii (antrenor, profesor de religie). Recomandarea 5 Evaluarea copilului cu ADHD trebuie sa includa evaluarea pentru afectiuni coexistente. Aceasta se refera la diagnosticele clinice specifice cu simptome care mimeaza sau se asociaza cu ADHD (tabelul 1). Afectiunile coexistente includ tulburari de comportament, tulburari mentale si alte afectiuni medicale. Cel mai des, la copilul cu ADHD se ntlnesc tulburarile mentale si tulburarile de nvatare. ntr-o 1/3 dintre cazurile de ADHD se ntlnesc cel putin una din aceste afectiuni.

Acest screening se poate face pe mai multe cai: 1. interviu cu parintele si copilul 2. ntrebari screening specifice (*) 3. chestionare validate: - CBCL(Child Behaviour Checklist) - BASC (Behaviour Assessment System for Children) - Connors Global Problem Index 4. scale de autoevaluare pentru afectiuni comorbide: - R-CMAS (Revised Childrens Manifest Anxiety Scale) CDI (Childrens Depression Inventory).

Desi pediatrul de la cabinet poate sa nu efectueze o evaluare completa pentru afectiuni coexistente, semnalele de alarma pentru prezenta lor trebuie identificate dupa o evaluare initiala pentru ADHD. Ocazional, e greu de spus daca tipul de comportament este reflectarea unei afectiuni mentale (de exemplu ODD, tulburari anxioase) sau face parte din ADHD. n general, cnd comportamentul are o intensitate usoara spre moderata si apare n situatii specifice, face parte probabil din ADHD. Comportamentul moderat spre sever, care este mai pervaziv, este asociat mai probabil cu una dintre afectiunile coexistente. Cnd se descopera o tulburare mentala coexistenta se recomanda consult la un psiholog clinician pediatru. La fel se recomanda si n cazul unei diferente ntre abilitatile si achizitiile copilului, care indica o tulburare de nvatare; psihologul trebuie sa clarifice daca problema performantelor scolare se datoreaza ADHD sau tulburarii de nva- tare. n SUA, n ambele tulburari coexistente descrise, legislatia recunoaste dreptul copilului la o evaluare corespunzatoare la scoala (Individuals with Disabilities Education Act). Decizia ndrumarii copilului va fi luata pe baza evaluarii n detaliu din cabinetul medical. Medicii din teritoriu nu trebuie sa se simta depasiti de evaluarea pentru afectiunile coexistente. Folosind ntrebarile screening focalizate se vor evalua n mod adecvat tulburarile de nvatare sau mentale. n final, decizia trimiterii copilului pentru o evaluare ulterioara se bazeaza pe severitatea si gradul afectarii. Recomandarea 6 Nu se indica folosirea de rutina a altor teste n stabilirea diagnosticului de ADHD. AAP recomanda un examen fizic complet care sa includa determinarea acuitatii vizuale, audiograma, masurarea taliei, a greutatii, a perimetrului cranian si a TA. Examenul neurologic trebuie sa includa semne neurologice de focar sau semne de hipertensiune intracraniana. Trebuie cautate trasaturi dismorfice si, de asemenea, sa se observe trasaturile de baza ale ADHD (neatentia, hiperactivitatea si impulsivitatea) n timpul vizitei la cabinet, desi majoritatea copiilor nu le prezinta n mod evident n acele momente. Numerosi pediatri vor include sarcini neurodevelopmentale n examinarea lor, desi nu sunt cerute pentru un diagnostic de ADHD. Acestea evalueaza o serie de componente ale functionalitatii neurologice asociate cu nvatarea si atentia. Utilitatea lor consta n oferirea unor date despre posibile tulburari de nvatare, probleme motorii sau de limbaj si n impunerea unui stress copilului care poate evidentia comportamente specifice ADHD. Exemple de teste de acest fel sunt oferite de AAP, alaturi de functiile evidentiate de acestea: 1. Rugati copilul sa scrie o propozitie. Exprimare n scris si controlul motor grafic

2. Rugati copilul sa va vorbeasca despre un film sau desen animat vazut recent. Exprimare orala, memorie, secventializare 3. Rugati copilul sa citeasca un paragraf corespunzator vrstei. Fluenta cititului 4. Cititi copilului un paragraf si rugati-l sa va faca un rezumat. ntelegerea (comprehensiunea) propozitiilor si fluenta exprimarii 5. Rugati copilul sa copieze o figura geometrica sau faceti testul deseneaza o persoana. Abilitatile motorii fine si vizuo-spatiale 6. Rugati copilul sa repete o serie de numere alese la ntmplare [cel putin (vrsta 1) de la 5 la 10 ani]. Memoria de scurta durata si secventialitatea 7. Rugati copilul sa execute o sarcina complexa (mai multi pasi) n ordinea data [(vrsta 1) sarcina de la 5 la 10 ani]. Comprehensiunea propozitiei si sintaxa 8. Rugati copilul sa faca o propozitie din 3-4 cuvinte. Semantica, fluenta exprimarii si sintaxa Exista baterii neurodevelopmentale perfectionate si mai amanuntite care impun nsa o vizita mai lunga la medic. Nu sunt necesare de rutina la un cabinet medical. AAP recomanda sa se puna copilul sa-si deseneze familia n activitate (kinetic family drawing) si sa raspunda la ntrebarea Povesteste-mi despre desen. Ce se ntmpla acolo? Unde este? (de exemplu, o persoana care lipseste), apoi sa se ofere si parintelui posibilitatea de a comenta desenul. Problema timpului disponibil pentru o asemenea evaluare a fost ndelung dezbatuta. O singura vizita la medic, deseori limitata la 10-15 minute, nu este suficienta pentru a afla comportamentul copilului la scoala, acasa si fata de colegi. Din acest motiv s-au elaborat cteva strategii aplicabile n practica clinica ce permit un model de evaluare a copilului pentru ADHD.

1. Alegeti o persoana din personalul cabinetului medical pentru a coordona informatiile si instrui parintii care solicita un consult pentru ADHD. Aceasta persoana poate fi o asistenta medicala. 2. Cnd un parinte solicita o evaluare, coordonatorul l informeaza pe acesta despre tipul informatiilor necesare pentru evaluarea copilului. n acest moment, se trimit prin posta o lista de verificat comportamentele pentru parinte si profesor. Parintele este nvatat cum sa obtina informatiile de la profesor. Poate fi inclusa si rugamintea catre profesor pentru o relatare n scris despre copil si o scala de evaluare pentru profesor. Setul AAP include un model de scrisoare pentru profesor, n care se descrie scopul cererii acelor informatii. De asemenea, parintele poate fi rugat sa obtina copii ale testelor standard ale achizitiilor copilului, rapoarte sau exemple din temele copilului la scoala. Unii clinicieni au elaborat modele de istoric cu ntrebari deschise pentru a fi completate de parinte nainte de prima prezentare la medic. Aceasta permite medicului sa treaca n revista raspunsurile nainte de nceperea vizitei, astfel ca majoritatea timpului poate fi folosit pentru clarificarea unor probleme n loc de a face istoricul. 3. Aranjati ca vizita initiala sa dureze cel putin 20 de minute. Este util mai mult timp dar, din pacate, greu de realizat. Daca se aloca 20 de minute se considera ca o evaluare pe larg pentru majoritatea copiilor va dura 3 asemenea vizite. Nu va grabiti. ADHD este o afectiune cronica care necesita achizitionare de date suficiente de la copil, parinti si profesor. O alternativa la vizita de 20 de minute ar fi 2 vizite de 30 de minute. 4. Folositi interviul clinic si o lista standard de verificat comportamentele pentru a obtine informatii n mod organizat. n felul acesta va veti asigura ca prezenta si intensitatea criteriilor DSM-IV pentru ADHD este certa. n setul AAP pentru ADHD exista o scala de evaluare pentru parinti si profesori utila pentru ghidarea interviului. 5. Pe perioada procesului de evaluare n 3 vizite, ncurajati coordonatorul sa ia legatura cu parintele si sa ntrebe despre raspunsurile la ntrebari, sa descopere eventuale bariere n cooperarea cu profesorul sau personalul din scoli sau sa ajute la organizarea vizitei urmatoare. Ghidul practic al AAP ofera medicilor pediatri o baza stiintifica pentru evaluarea copilului cu probleme de comportament si de nvatare. BIBLIOGRAFIE 1. Accardo P A rational approach to the medical assessment of the child with attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 845-856. 2. American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed Revised, Washington DC, American Psychiatric Association. 3. Barrickman L Disruptive behavioural disorders. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, 1005-1011.

4. Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC et al Growth deficits and attentiondeficit/hyperactivity disorder Revisted: impact of gender, development and treatment. Pediatrics, 2003, 111, 554-563. 5. Blondis TA Motor disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 899-913. 6. Chervin RD, Hedger Archbold K, Dillon JE et al Inattention, hyperactivity and symptoms of sleep-disordered breathing. Pediatrics, 2001, 108, 883-892. 7. Conners CK Clinical use of rating scales in diagnosis and treatment of attentiondeficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 857-870. 8. Fletcher JM, Shaywitz SE, Shaywitz BA Comorbidity of learning and attention disorders. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 885-897. 9. Gerring JP, Brady KD, Chen A et al Premorbid prevalence of ADHD and development of secondary ADHD after close head injury. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998, 37, 647-654. 10. Greydanus DE, Patel DR, Pratt HD Behavioural pediatrics, part II. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, XIII-XVII. 11. Greydanus DE, Pratt HD, Sloane MA et al Attention-deficit/ hyperactivity disorder in children and adolescents: interventions for a complex costly clinical conundrum. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, 1049-1092. 12. Guevara J, Lozano P, Wickizer T et al Utilization and cost of health care services for children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 2001, 108, 71-78. 13. Hudziak J, Heath AC, Madden PF et al Latent class and factor analysis of DSMIV ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998, 37, 848-857. 14. Iancu M, Popescu V, Dragomir D et al Probleme de diagnostic ntr-un caz de convulsii recurente. Poster, Congres National de Pediatrie, Iasi, 2000 (vezi carte rezumate). 15. Iancu M, Popescu V, Dragomir D et al ADHD si afectiuni comorbide. Poster, Congres National de Pediatrie, Mamaia, 2003 (vezi carte rezumate). 16. Leibson CL, Katusic SK, Barbaresi WJ et al Use and costs of medical care for children and adolescents with and without attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA, 2001, 285 (1), 60-66. 17. Mercugliano M What is attention-deficit/hyperactivity disorder? Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 831-843.

18. Morgan AM Diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in the office. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 871-884. 19. Neuman RJ, Todd RD, Heath AC et al Evaluation of ADHD typology in three contrasting samples. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999, 38, 25-33. 20. Nopoulos P, Brg S, Castellenos FX et al Developmental brain anomalies in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Child Neurology, 2000, 15, 102-108. 21. Popescu V Copilul cu sindrom THADA (ADHD). In: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic si terapeutic n pediatrie, Bucuresti, Ed. Amaltea, 2003, 40, 464-467. 22. Popescu V Copilul cu tulburari hiperkinetice si deficit de atentie (sindromul THADA). Viata Medicala, 1999, 20, 2. 23. Popescu V Copilul cu tulburari hiperkinetice si deficit de atentie (sindromul THADA sau ADHD). Pediatrie, 2000, XLIX (2), 217-222. 24. Reiff MI, Stein MT Attention-deficit/hyperactivity disorder evaluation and diagnosis. A practical approach in office practice. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, 1019-1048. 25. Smucker WD, Hedayat M Evaluation and treatment of ADHD. American Family Physician, 2001, 64, 817-829. 26. Spencer T, Biederman J, Wilens T Attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbidity. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 915-927. 27. Sprich S, Biederman J, Harding Crawfort M et al Adoptive and biological families of children and adolescents with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39, 48-55. 28. Sunohara GA, Roberts W, Malone M et al Linkage of the Dopamine D4 receptor gene and attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39, 1537-1542. 29. Todd RD Genetics of childhood disorders: XXI. ADHD, Part 5: A behavioural genetic perspective. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39, 1571-1573. 30. Willoughby MT, Curran PJ, Costello EJ et al Implications of early versus late onset of attentio-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39, 1512-1519.

31. Wozniak J, Harding Crawfort M, Biederman J et al Antecedents and complications of trauma in boys with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999, 38, 48-55.