Nama NIM Unit/dusun Desa

: : : : Panggang, Kemalang

ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS Nama : Jenis Kelamin : Umur : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Nama orang terdekat Orang yang tinggal serumah Jumlah anak : Jumlah cucu : Asesmen dibuat tanggal

: :

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI PROBLEM Penglihatan HASIL POSITIF Tidak mampu melihat dalam jarak > 20/40 Atau tidak mampu membaca dalam jarak normal. Pendengaran Tidak mampu mendengar pada tes bisik Mobilitas kaki tes TUG Tidak mampu melakukan instruksi dalam 15 detik Inkontinensia urin 1. Tahun lalu apakah anda pernah Ya untuk kedua mengompol? pertanyaan 2. Jika ya, pernakah anda mengompol dalam selang waktu 6 hari? Nutrisi, penurunan 1. Apakah berat anda turun 4,5kg Jika terdapat berat badan dalam 6bulan terakhir tanpa usaha penurunan BB sampai untuk itu? 4,5kg 2. Timbang BB sekarang. CARA PEMERIKSAAN 1. Apakah anda kesulitan dalam berkendara, menonton TV atau membaca karena penglihatan anda? 2. Jika ya, lakukan tes baca Tes bisik pada masing-masing telinga HASIL Ya/tidak

Ya/tidak

Ya/tidak

Ya/tidak

Ya/tidak

Memori

Depresi Keterbatasan fisik

Menyebutkan kembali 3 benda yang Tidak dapat Ya/tidak telah diucapkan pemeriksa menyebutkan kembai >1menit Apakah anda sering merasa sedih Ya Ya/tidak 1. Melakukan aktivitas berat seperti Tidak untuk salah Ya/tidak jalan cepat, bersepeda? satu/lebih 2. Pekerjaan berat seperti membersihkan rumah, nyapu, ngepel? 3. Belanja ke pasar? 4. Pergi jauh dengan berjalan? 5. Mandi sendiri? 6. Berpakaian sendiri :

2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK A. RIWAYAT MEDIS a. Keluhan utama pasien:

b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi c. Riwayat kesehatan lain Pemeriksaan kesehatan pada Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan d. Riwayat alergi e. Kebiasaan dan lingkungan Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai tidak licin, tidak banyak tangga dll f. Riwayat obat-obatan yang diminum saat ini Bagaimana cara anda meminum obat? g. Ringkasan gejala Beri tanda A (akut), kronik (K) o o o o Anoreksia Lelah BB turun Insomnia

o o o o o o o o o o o o o o o o o o

Nyeri kepala Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran Gangguan gigi tiruan Batuk/ mengi Sesak nafas Sesak waktu tidur Sembab di kaki Jatuh Pingsan Nyeri telan Nyeri perut Gangguan BAB Gangguan BAK Gangguan kaki Sering lupa Depresi Mengembara

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum 2. Antropometri : TB BB : : :

BMI : 3. Tanda vital : Tekanan darah : berdiri Duduk Berbaring Nadi Respirasi 4. Kulit : : : : : :

5. Pendengaran : 6. Penglihatan : :

7. Mulut, sendi rahang & gigi 8. Leher 9. Dada Paru-paru Kardiovaskuler : :

: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

10. Abdomen 11. Muskuloskeletal

: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi :

C. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium a. Darah rutin b. Urin rutin c. Profil lipid : : : : kolesterol : Trigliserid : d. Faal hati e. Faal ginjal f. Faal jantung g. Gula darah : : : : HDL : LDL :

2. Radiologi 3. EKG 4. Lain-lain

: : :

D. DAFTAR MASALAH

KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT (LINGKARI) 1. Kesehatan umum a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini : Sempurna / sangat baik / baik / cukup / kurang baik b. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu terakhir : Tidak pernah / sangat ringan / ringan / sedang / parah/ sangat parah/ 2. Kemampuan melakukan kegiatan a. Kemampuan melakukan aktifitas hidup sehari-hari / activity daily living (AHS/ADL). Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali. Berjalan Memakai baju Mandi Makan BAB/BAK Berdandan I I I I I I A A A A A A D D D D D D

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS instrumental/ IADL) Menggunakan telepon Berbelanja Menyiapkan makanan Mengerjakan pekerjaan rumah Meminum obat Mengatur keuangan Mencuci I I I I I I I A A A A A A A I D D D D D D D A D

Bepergian (naik bis, taksi, sepeda, dll)

3. Review system organ pada usia lanjut a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton tv, atau membaca karena kurang jelasnya penglihatan anda? Ya / Tidak b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa? Ya / Tidak c. Apakah anda menggunakan alat bantu dengar? Ya / Tidak

d. Apakah anda merasa mudah lupa? Ya / Tidak e. Apakah anda mengalami penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir? Ya / Tidak f. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya/ Tidak g. Apakah anda dapat mengontrol BAB? Ya / Tidak h. Berapa kali anda terjatuh dalam setahun terakhir? Tidak pernah i. Apakah anda meminum alkohol? Ya / Tidak j. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya/ Tidak Jika ya, siapa? Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat? Siapa yang akan membantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam keadaan tidak mampu berkomunikasi?

ASESMEN NUTRISI

A. Nutrisi Subyektif Naik Tetap Turun 1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan 2. Apakah ada perubahan nafsu makan Ya 3. Apakah ada a. Perubahan pembauan b. Pengecapan lidah 4. Apakah ada masalah: a. Mengunyah b. Menelan 5. Apakah ada masalah dengan gigi 6. Apakah ada gangguan pencernaan a. Mencret b. Sembelit c. Mual Tidak

d. Muntah B. Pola makan 1. Kebiasaan makan pagi 2. Kebiasaan makan siang 3. Kebiasaan makan sore : Ya/ Tidak : Ya/ Tidak : Ya/ Tidak

4. Kebiasaan selingan/ ngemil : Ya/ Tidak; Ya, sebutkan: 5. Alergi makanan : Ya/ Tidak; sebutkan:

6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi a. Makanan pokok b. Lauk hewani c. Lauk nabati d. Sayuran e. Buah-buahan f. Minuman ASESMEN ORAL UNTUK USILA 1. Apakah anda dapat memebdakan jenis-jenis rasa makanan? 2. Apakah saat ini memakai gigi tiruan? Jika ya sudah berapa lama? 3. Apakah mengalami kesulitan sewaktu mengunyah makanan? Jika ya jelaskan 4. Apakah merasakan ada gangguan sewaktu membuka mulut lebar? 5. Apakah menu makan sehari-hari dalam bentuk lembek? 6. Apakah merasa sakit atau ada kelainan di daerah telinga setelah makan? Jika ya jelaskan 7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan Jika ya jelaskan 8. Apakah mulutnya terasa kering atu air ludahnya berkurang 9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan? Jika ya jelaskan untuk sakit apa 10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah makan Jika ya apa yang dilakukan