Soporte con vasopresores en el sock sptico *

Steven M. Hollenberg

Chest 2007;132;1678-1687
DOI 10.1378/chest.07-0291 La versin online de este artculo, junto con informacin actualizada y servicios se puede encontrar en lnea en la World Wide Web en http://chestjournal.chestpubs.org/content/132/5/1678.full.html

Chest is the official journal of the American College of Chest

Physicians. It has been published monthly since 1935. Copyright2007by the American College of Chest Physicians, 3300 Dundee Road, Northbrook, IL 60062. All rights reserved. No part of this article or PDF may be reproduced or distributed without the prior written permission of the copyright holder. (http://chestjournal.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtml ) ISSN:0012-3692

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CHEST

Postgraduate Education Corner

CONTEMPORARY REVIEWS IN CRITICAL CARE MEDICINE

Soporte con vasopresores en el shock sptico*

Steven M. Hollenberg , MD, FCCP

Cuando la administracin de lquidos no puede restaurar una presin adecuada arterial y la perfusin de rganos en pacientes con shock sptico, el tratamiento con agentes vasopresores debera ser iniciada. Los objetivos finales de este tratamiento en pacientes con shock son para restaurar la perfusin tisular efectiva y normalizar el metabolismo celular. A pesar de la presin arterial es el punto final de la terapia con vasopresores, y la restauracin de la presin adecuada es el criterio de eficacia, la PA no siempre equivale al flujo sanguneo, de modo que, el objetivo preciso la PA no es necesariamente la misma en todos los pacientes. Ha habido un debate de larga data acerca de si un agente vasopresor de catecolaminas es superior a otro, pero los diferentes agentes tienen diferentes efectos sobre la presin y el flujo. El argumento acerca de que las catecolaminas es el mejor en una situacin dada es la mejor transformado en una discusin acerca de cul es el agente es el ms adecuado para implementar la estrategia teraputica elegida. A pesar de la compleja fisiopatologa de la sepsis, una idea bsica que subyace a su soporte hemodinmico se puede formular que toma la presin y la perfusin en cuenta al elegir las intervenciones teraputicas. La eficacia del tratamiento hemodinmico en la sepsis debe ser evaluada mediante el control de una combinacin de parmetros clnicos y hemodinmicos. Cmo optimizar la sangre y el flujo regional de la microcirculacin sangunea sigue siendo incierto. Por lo tanto, los puntos finales especficos para el tratamiento son discutibles y pueden evolucionar. Sin embargo, la idea de que los mdicos deben definir objetivos especficos y criterios de valoracin, se valorarn las terapias a los puntos finales, y evaluar los resultados de sus intervenciones en forma permanente sigue siendo un principio fundamental.

(CHEST 2007; 132:1678 1687)

Palabras clave: dopamina, adrenalina, noradrenalina, fenilefrina, sepsis, shock sptico, vasopresina, vasopresores Abreviaturas: ACCCM American College of Critical Care Medicine; pHi pH intracelular

l shock sptico es el resultados de cuando los agentes infecciosos o mediadores inducida por la infeccin en el torrente sanguneo produce descompensacin hemodinmica. Su patognesis involucra una compleja interaccin entre la patolgica de la vasodilatacin, hipovolemia relativa y absoluta, la disfuncin miocrdica, y el flujo sanguneo alterado distribucin debido a la respuesta inflamatoria a la infeccin, incluso despus de la
*From the Robert Wood Johnson Medical School/University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Camden, NJ. The author has reported to the ACCP that no significant conflicts of interest exist with any companies/organizations whose products or services may be discussed in this article. Manuscript received January 31, 2007; revision accepted April 16, 2007. Reproduction of this article is prohibited without written permission from the American College of Chest Physicians (www.chestjournal. org/misc/reprints.shtml).

Correspondence to: Steven M. Hollenberg , MD, FCCP, Divisions of Cardiovascular Disease and Critical Care Medicine, Cooper University Hospital, One Cooper Plaza, 366 Dorrance, Camden, NJ 08103; e-mail: Hollenberg-Steven@cooperhealth.edu
DOI: 10.1378/chest.07-0291

restauracin del volumen intravascular, alteraciones de la microcirculacin puede persisten y conducen a la mala distribucin del gasto cardaco. Alrededor de la mitad de los pacientes que sucumben a la muerte el shock sptico de la insuficiencia de mltiples rganos y sistemas, y la mayora no sobrevivieron otros hipotensin progresiva con baja resistencia vascular sistmica que es refractario a la terapia con agentes vasopresores. Aunque la disfuncin miocrdica no es infrecuente, la muerte de la falta del miocardio es raro. La prioridad inicial en el manejo del shock sptico es mantener una razonable presin arterial media y el gasto cardiaco para mantener al paciente vivo mientras que la fuente de infeccin son identificadas y tratadas. A. otro objetivo teraputico consiste en interrumpir la secuencia patognica que conduce a un shock sptico. Si bien estos ltimos son los objetivos que se persiguen, una adecuada perfusin de rganos del sistema y la funcin debe ser mantenida, guiados por monitoreo cardiovascular.

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Esta revisin se centrar en el apoyo vasopresor en pacientes con shock sptico. Tratamiento hemodinmico de la sepsis puede ser conceptualizada en tres grandes categoras: la reanimacin con lquidos, vasopresores y tratamiento con inotrpicos. Aunque muchos agentes vasoactivos que tanto vasopresores e inotrpicos y acciones, la distincin se hace sobre la base de los objetivos previstos de la terapia, las acciones de vasopresores elevar la PA, mientras que las acciones inotrpica aumentar el gasto cardaco. Esto no significa minimizar la importancia de evaluar los efectos de agentes vasoactivos sobre la perfusin, que debe quedar claro a partir de la discusin que sigue. Enfoque general El shock sptico requiere reanimacin temprana y vigorosa. Un enfoque integrado dirigido a restaurar rpidamente el suministro de oxgeno sistmico y la mejora de la oxigenacin de tejidos se ha demostrado para mejorar significativamente la supervivencia en pacientes con shock sptico. Mientras que el enfoque especfico que se utiliza puede variar, hay elementos fundamentales que deberan ser incorporados en cualquier esfuerzo de resucitacin. El tratamiento debe ser guiado por los parmetros que reflejan la adecuacin de la perfusin de rganos y tejidos. La infusin de lquidos debe ser enrgica y ajustada a los puntos finales clnicos del volumen de replecin. La entrega de oxgeno sistmica debe ser apoyada por asegurar la saturacin de oxgeno arterial, el mantenimiento de niveles adecuados de hemoglobina, y el uso de agentes vasoactivos que se dirigen a los puntos finales fisiolgicos y clnicos. En estados de shock, la estimacin de la presin arterial con un manguito puede ser inexacta, y el uso de una cnula arterial proporciona una medicin ms adecuada y reproducible de la presin arterial. Estos catteres tambin permiten latido a latido de anlisis para que las decisiones respecto a la terapia puede estar basada en informacin la PA inmediata y reproducible, lo que facilita la administracin de grandes cantidades de fluidos y potentes agentes vasopresores e inotrpicos a pacientes en estado crtico. Aunque los pacientes con shock e hipovolemia leve se puede tratar con xito solo con la reposicin de lquidos rpido, monitoreo hemodinmico puede ser til para proporcionar una evaluacin hemodinmica diagnstica en pacientes con shock moderado o grave. Adems, debido a la hemodinmica pueden cambiar rpidamente en los pacientes con sepsis, y porque la evaluacin no invasiva es frecuentemente incorrecta en la estimacin de las presiones de llenado y el gasto

cardiaco, que-hemodinmicas de vigilancia a menudo es til para monitorizar la respuesta al tratamiento.

Metas y seguimiento de la terapia con vasopresores

Cuando la administracin de lquidos no puede restaurar una presin adecuada arterial y perfusin de los rganos, la terapia con agentes vasopresores debera ser iniciada. El objetivo ltimo de la terapia de hemodinmica en los pacientes con shock es para restaurar la perfusin tisular efectiva y normalizar el metabolismo celular. En los pacientes con shock sptico, la hipoperfusin tisular no slo obedece a la presin de perfusin disminuy atribuibles a la hipotensin, sino tambin de derivacin anormal de un gasto cardaco normal o aumentado. Las alteraciones celulares tambin pueden ocurrir. Soporte hemodinmico de la sepsis por lo tanto requiere la consideracin de la perfusin global y regional. La presin arterial es el punto final de la terapia con vasopresores, y la restauracin de la presin adecuada es el criterio de eficacia. la PA, sin embargo, no siempre equivale a un flujo sanguneo y el nivel exacto de la presin arterial media arterial a fin de no es necesariamente la misma en todos los pacientes. Estudios en animal han sugerido que por debajo de una presin arterial media de 60 mm Hg, la autorregulacin en la funcin renal coronaria, y las camas vasculares del SNC se ve comprometida, y el flujo puede llegar a ser linealmente dependiente de la PA. La prdida de la autorregulacin puede ocurrir a diferentes niveles en diferentes rganos, sin embargo, y el grado en que los pacientes spticos mantienen intacta la autorregulacin es incierto. Algunos pacientes (especialmente aquellos con hipertensin preexistente) pueden necesitar unas PA para mantener una adecuada perfusin. La meta precisa la PA en pacientes con shock sptico sigue siendo incierto. La mayora de los expertos coinciden, en gran parte sobre la base de los estudios en animales antes citada y en el razonamiento fisiolgico, que en los pacientes spticos con evidencia de hipoperfusin, debe ser la presin arterial media mantenida a 60 mm Hg o 65 mm Hg. No hay datos de ensayos clnicos aleatorizados que demuestra que la falta de mantenimiento la PA en este nivel agrave los resultados, pero parece poco probable que un ensayo clnico se llevar a cabo pronto. Se debe reconocer que cada paciente puede tener PA que son algo inferiores a estos umbrales sin hipoperfusin, es el escenario de la hipotensin con shock que soporte vasopresor mritos. Algunos investigadores, sin embargo, han argumentado que el aumento de los objetivos de la PA

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estn garantizados. La circulacin renal pueden ser especialmente sensibles a la presin de perfusin, y la terapia con vasopresores para aumentar la presin de perfusin renal se ha demostrado que aumenta la produccin de orina y / o aclaramiento de creatinina en un nmero de serie clnico abierto dirigido al PA media variada, pero se tan alto como 75 mm Hg. Mejoras en la funcin renal con aumento de la presin de perfusin, sin embargo, no se han demostrado en estudios prospectivos y aleatorizados. Ensayos aleatorios que compararon norepinefrina ti-concentrada ya sea 65 o 85 mm Hg en pacientes con shock sptico no han encontrado diferencias significativas en las variables metablicas o de la funcin renal. Es importante para complementar los puntos finales, como la PA, con una evaluacin de los regionales y mundiales de la perfusin. La evaluacin clnica de cabecera es un buen indicador de la perfusin global. Los indicios de disminucin de la perfusin incluyen oliguria, sensorio nublado, llenado capilar retardado, y piel fra. Cierta cautela es necesaria en la interpretacin de estos signos en los pacientes spticos, sin embargo, ya que la disfuncin de rganos puede ocurrir en ausencia de hipoperfusin mundial. Las evaluaciones clnicas se pueden complementar con otras medidas, tales como los niveles de lactato srico y la saturacin venosa mixta de oxgeno. Los niveles elevados de lactato en pacientes con sepsis puede ser consecuencia de hipoperfusin global o de alteraciones metablicas celulares, que pueden o no representar la hipoxia tisular, pero su valor pronstico, sobre todo de la evolucin de las concentraciones de lactato, ha sido bien establecida en pacientes con shock sptico. Venosa mixta oxihemoglobina la saturacin refleja el equilibrio entre el suministro de oxgeno y el consumo, y puede estar elevada e los pacientes spticos debido a la mala distribucin del flujo sanguneo, por lo que los valores deben ser interpretados en el contexto de un panorama ms amplio hemodinmica. Los valores bajos, sin embargo, sugieren una mayor extraccin de oxgeno y reanimacin por lo tanto potencialmente incompleta. Un estudio de 2001 demostr que la monitorizacin de la saturacin venosa central de oxgeno puede ser una valiosa gua de resucitacin. La correlacin entre la saturacin venosa central de oxgeno y la saturacin venosa mixta de oxihemoglobina es razonable, pero no siempre es confiable. La adecuacin de la perfusin regional es por lo general como evaluaron de vista clnico. Mtodos para la medicin de la perfusin regional ms directamente han sido objeto de investigacin, con un enfoque en la circulacin esplcnica, que es especialmente susceptible a

la isquemia y pueden llevar a una insuficiencia orgnica. Las mediciones de la saturacin de oxgeno en la vena heptica han puesto de manifiesto la desaturacin de oxgeno en un subgrupo de pacientes spticos, lo que sugiere que el suministro de oxgeno hepato-esplcnico puede ser insuficiente en algunos pacientes, incluso cuando los parmetros ms globales parecen ser suficientes. La visualizacin directa de la circulacin por va sublingual o capnografa sublingual puede ser til para controlar la restauracin de la perfusin microvascular en pacientes con sepsis. Agentes adrenrgicos Ha habido un debate de larga data acerca de si un agente vasopresor de catecolaminas es superior a otro. Mientras estas discusiones son esclarecedoras en cuanto a que tienden a resaltar las diferencias en la farmacologa entre los agentes, a veces los argumentos tienden a centrarse en los agentes ellos mismos cuando en realidad es la estrategia teraputica diferente. Los diferentes agentes de catecolaminas tienen efectos diferentes -adrenrgicos y los receptores -adrenrgicos, como se muestra en la Figura 1. Las acciones de hemodinmica de estos receptores son bien conocidos, con los receptores adrenrgicos al promover la vasoconstriccin, los 1adrenrgicos aumento de la frecuencia cardaca y la contractilidad miocrdica, y los receptores de 2adrenrgicosprovocando vasodilatacin perifrica.

Figura 1. efectos adrenrgicos catecolaminas vasoactivas.

y adrenrgicos de

las

El resultado de estos efectos diferenciales en receptores adrenrgicos es que los diferentes agentes tienen diferentes efectos en la presin y flujo, como se muestra en la Figura 2.Concebido en estos trminos, el argumento de que las catecolaminas es

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mejor utilizar en una situacin dada se transforma en una discusin acerca de cul es el agente es el ms adecuado para implementar la estrategia teraputica elegida. Esto puede o no puede hacer la eleccin ms fcil, pero hace hincapi en la necesidad de definir los objetivos y criterios de valoracin de la terapia, y de identificar cmo los criterios de valoracin ser objeto de seguimiento. Agentes vasopresores Individual

Dopamina
La dopamina, el precursor natural de la norepinefrina y la epinefrina, tiene distintos efectos farmacolgicos dosis-dependiente . En dosis de <5 g/kg / min, los receptores dopaminrgicos se activan, lo que lleva a la vasodilatacin en el lecho renal y mesentrico. En dosis de 5 a 10 g/kg / min, 1-adrenrgicos predominan, el aumento de la contractilidad cardaca y el ritmo cardaco. En dosis de >10 g/kg/min, efectos 1-adrenericos predominan, dando lugar a vasoconstriccin arterial y un aumento de la presin arterial. Hay una gran cantidad de superposicin de estos efectos, particularmente en pacientes en estado crtico.

Figura 2. Efectos de las catecolaminas vasoactivos sobre la presin y el flujo sanguneo. PE. fenilefrina, norepinefrina NE,dopamina Dopa, Epi. epinefrina; Dobut. dobutamina; Dopex.dopexamine; Iso. isoproterenol.

Aumenta la dopamina la presin arterial media y el gasto cardaco, debido principalmente a un aumento del volumen sistlico, y en menor medida a un aumento en la frecuencia cardaca. En los ensayos abiertos, la dopamina (media dosis de

15 g/kg/min) aument la presin arterial media en un 24% en los pacientes spticos que se mantuvo hipotenso despus de recibir el lquido ptimo de resucitacin. La dopamina se ha demostrado que aumenta el aporte de oxgeno, pero sus efectos sobre el consumo de oxgeno calculada o medida que se han mezclado, lo que sugiere que la oxigenacin del tejido no siempre se puede mejorar, tal vez debido a una falla para mejorar el flujo de la microcirculacin. El efecto de la dopamina sobre la perfusin esplcnica tambin ha sido desigual. Los aumentos en el flujo de sangre esplnica se han reportado, pero no siempre se ha relacionado con aumentos en el consumo de oxgeno esplcnico, los efectos beneficiosos sobre el pH gstrico intramucoso, o la mejora en el balance energtico hepato-esplcnico. Las dosis bajas de flujo de dopamina aumentan el riego sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular en animales de laboratorio y en voluntarios sanos, el apoyo a la idea de que la dopamina puede reducir el riesgo de insuficiencia renal en pacientes en estado crtico por el aumento del flujo sanguneo renal. Esta nocin ha sido puesto a descansar por un ensayo clnico definitivo que asignaron al azar 328 en pacientes estado crtico con disfuncin renal temprana a bajas dosis ("renal") dopamina (2 g/kg/min) o placebo. No hay diferencia se encuentra en ninguno de los resultados primarios (pico de creatinina srica), otros resultados renales (en el incremento en el nivel de creatinina, la necesidad de reemplazo renal, y la produccin de orina), o los resultados secundarios (supervivencia a cualquier unidad de cuidados intensivos o de alta del hospital, unidad de cuidados intensivoso estancia en el hospital, o arritmias). El uso de la dopamina se asocia con mayor mortalidad en pacientes con shock en un estudio observacional de cohortes de 198 UCI europeas y sigue siendo un predictor significativo tras el anlisis multivariante. Dadas las limitaciones de los estudios observacionales, este hallazgo necesita ser confirmado por estudios prospectivos. Un gran ensayo clnico aleatorio prospectivo comparando la dopamina en norepinefrina en pacientes con shock sptico est en marcha. La dopamina aumenta efectivamente la presin arterial media en los pacientes que permanecen hipotensos despus de la expansin ptima del volumen, en gran parte como resultado del aumento del ndice cardaco, lo que puede ser elegido en los pacientes con compromiso de la funcin cardaca o la reserva cardiaca. Sus efectos secundarios principales son taquicardia y arritmognesis, los cuales son ms prominentes que con otros agentes vasopresores.

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Tambin existe preocupacin sobre el potencial de disminucin de la liberacin de prolactina, apoptosis de los linfocitos, y la inmunosupresin consecuencias frecuentes.

Norepinefrina
La noradrenalina es un potente agonista adrenrgico con menos efectos agonistas adrenrgicos pronunciado. Aumenta la noradrenalina la presin arterial media por vasoconstriccin, con un pequeo aumento (10 a 15%) del gasto cardaco y el volumen sistlico. Las presiones de llenado son igual o ligeramente mayor (1 a 3 mm Hg). La noradrenalina es ms potente que la dopamina y puede ser ms eficaz en revertir hipotensin en pacientes con shock sptico. En los ensayos de etiqueta abierta, la administracin de norepinefrina a dosis de 0,01 a 3,3 g/kg/min se ha demostrado que aumenta la presin arterial media en los pacientes que permaneci hipotenso despus de la reanimacin con lquidos y la dopamina. Las dosis grandes de la droga necesaria en algunos pacientes puede deberse a los receptores de baja regulacin de la sepsis. En el nico ensayo randomizado comparando agentes vasopresores de 32 el volumen de resucitada en pacientes sptico se les administr la dopamina o la noradrenalina, para lograr y mantener los parmetros hemodinmicos normales y el transporte de oxgeno de al menos 6 h. La dopamina administrada tuvo xito en slo el 31% de los pacientes, mientras que la administracin de norepinefrina(media [DE] dosis, 1,5 1,2 g / kg / min) fue exitoso en el 93% (p <= 0,001). De los 11 pacientes que no responden a la dopamina, la noradrenalina 10 respondieron cuando se aadi al tratamiento. Los niveles sricos de lactato se redujeron tambin, lo que sugiere que noradrenalina mejora de la terapia de oxigenacin del tejido Los efectos vasoconstrictores de la norepinefrina puede tener efectos perjudiciales sobre la hemodinmica renal en pacientes con hipotensin y la hipovolemia, con un potencial para la isquemia renal. La situacin puede variar en pacientes adecuadamente reanimados con shock sptico hiperdinmico. La noradrenalina tiene un efecto mayor en la eferentes de la resistencia arteriolar aferente renal y aumenta la fraccin de filtracin. Varios estudios han mostrado un incremento en la produccin de orina y la funcin renal en pacientes con shock sptico tratados con norepinefrina solo o con norepinefrina aadido a la dobutamina. Los resultados de los estudios de los efectos de la norepinefrina en el flujo sanguneo esplcnico en

pacientes con shock sptico se han mezclado. Los efectos de la noradrenalina en tanto el flujo sanguneo esplcnico y el consumo de oxgeno han sido impredecibles, tanto entre los pacientes y dentro de los grupos. Las comparaciones entre la norepinefrina y otros agentes vasoactivos han sido tambin variable. Un estudio piloto encontr que el pH gstrico y mucosas intracelular (pHi) fue significativamente mayor durante 3 h del tratamiento con norepinefrina, pero significativamente menor durante el tratamiento con dopamina. Un estudio ms reciente compar los efectos de la norepinefrina, la epinefrina y la dopamina en 20pacientes con shock sptico. En los 10 pacientes con shock moderado, no se observaron diferencias en el flujo sanguneo esplcnico o gstrica-arterial diferencia PCO2 fueron observados. En los 10 pacientes con shock severo, los efectos de la norepinefrina y la dopamina son similares. La epinefrina aumento del ndice cardaco a ms de la norepinefrina, pero el flujo sanguneo esplcnico fue menor a pesar de este mayor ndice cardaco. La norepinefrina puede aumentar la PA en pacientes con shock sptico sin causar un deterioro en el ndice cardaco y la funcin del rgano. Aunque el efecto del frmaco sobre las variables y los parmetros de transporte de oxgeno esplcnico ha variado en diferentes estudios, otros parmetros clnicos de la perfusin perifrica, tales como el flujo de orina y la concentracin de lactato, mejora de forma significativa en la mayora de los estudios. En un anlisis multivariado que incluy 97 pacientes con shock sptico, la mortalidad fue favorablemente influenciada por el uso de la norepinefrina, la utilizacin de altas dosis de dopamina, adrenalina, dobutamina o no tuvo efecto significativo. Datos controlados que comparen norepinefrina a otros agentes catecolaminrgicos son escasos, con slo un estudio aleatorizado. Si el uso de norepinefrina en pacientes con shock sptico afecta la mortalidad en comparacin con la dopamina o la adrenalina se espera que sea aclarado por el curso ensayos clnicos prospectivos.

Fenilefrina
La fenilefrina, un agonsita selectivo 1.adrenrgico, aumenta la PA por vasoconstriccin. Su rpido inicio, corta duracin y efectos principales vascular hacen de l un gente atractivo en el manejo de la hipotensin asociada a la sepsis, pero existen dudas acerca de su potencial para reducir el gasto cardaco en estos pacientes. Pocos estudios han evaluado el uso de la fenilefrina en pacientes con sepsis hiperdinmica. Como tal, las directrices para su uso clnico son limitadas. La fenilefrina ha demostrado el aumento de la PA cuando

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se administraron a pacientes normotensos sptico hiperdinmico en dosis de 0,5 a 8 g / kg / min, con pocos cambios en el gasto cardiaco o volumen de eyeccin. Slo un pequeo estudio de 13 pacientes se evaluaron los efectos de la fenilefrina en el tratamiento de pacientes con hipotensin asociada a la sepsis. La fenilefrina aadido a cualquiera de bajas dosis de dopamina o dobutamina aumenta la presin arterial media y el ndice cardaco sin un cambio en la frecuencia cardaca. Un aumento significativo en la produccin de orina, sin un cambio en la concentracin srica de creatinina se observ durante la terapia con fenilefrina. La limitada informacin disponible sobre la terapia de fenilefrina sugiere que este medicamento puede aumentar la PA moderadamente en el fluidoreanimados pacientes con shock sptico sin menoscabar de la funcin cardiaca o renal. La fenilefrina es un agente de segunda lnea, pero puede ser una buena opcin teraputica cuando las taquiarritmias limitar el tratamiento con otros vasopresores.6

con epinefrina para que con la noradrenalina, con o sin la dobutamina se ha completado y los resultados preliminares se presentaron en la Sociedad Europea de Medicina Intensiva de Atencin, no se encontraron diferencias significativas en el las tasas de mortalidad a 28 das, la mortalidad en la UCI o la mortalidad hospitalaria. La administracin de epinefrina puede aumentar la presin arterial en pacientes que no responden a los agentes tradicionales. Aumenta la frecuencia cardaca, y tiene el potencial para inducir taquiarritmias, isquemia e hipoglicemia. Debido a sus efectos sobre el flujo sanguneo gstrico y su propensin a aumentar las concentraciones de lactato, la adrenalina se ha considerado un agente de segunda lnea, cuyo uso debe ser considerado en pacientes que no responden a las terapias tradicionales.

Vasopresina
La vasopresina es una hormona peptdica que se sintetiza en el hipotlamo y es transportada y almacenada en la glndula pituitaria. Lanzada en respuesta a la disminucin en el volumen sanguneo, disminucin del volumen intravascular y el aumento de la osmolaridad del plasma, la vasopresina se contrae el msculo liso vascular directamente a travs de los receptores V1y tambin aumenta la capacidad de respuesta de los vasos a las catecolaminas. La vasopresina tambin puede aumentar la PA por la inhibicin de la produccin vascular de xido ntrico del msculo liso y los canales K+-ATP. Los niveles normales de vasopresina tienen poco efecto sobre la PA en condiciones fisiolgicas, pero la vasopresina ayuda a mantener la presin arterial durante la hipovolemia, y parece restaurar el deterioro de los mecanismos hemodinmicos y tambin para inhibir las respuestas patolgicas vasculares en pacientes con shock. El aumento de los niveles de vasopresina se han documentado en pacientes con shock hemorrgico, pero un creciente cuerpo de evidencia indica que esta respuesta es anormal o mitigado en los pacientes con shock sptico. Un estudio encontr notablemente un aument en los niveles circulantes de la vasopresina en 12 pacientes con shock cardiognico, pero niveles mucho ms bajos en 19 pacientes con shock sptico, que se presume para ser inapropiadamente bajas. Un posible mecanismo para esta deficiencia de vasopresina relativa sera el agotamiento de las reservas pituitaria, posiblemente en conjuncin con la sntesis de deterioro. El agotamiento de las reservas de la vasopresina en la neurohipfisis evaluado por resonancia magntica de hecho ha sido descrito en un pequeo grupo de pacientes con shock

Epinefrina
La epinefrina es un potente agente adrenrgico y -adrenrgicos que aumenta la presin arterial media mediante el aumento del ndice cardaco y el tono vascular perifrico. La epinefrina aumenta el aporte de oxgeno, pero el consumo de oxgeno puede ser aumentado. Los niveles de lactato puede aumentar despus de que el uso de epinefrina en pacientes con sepsis, aunque si esto es resultado de la vasoconstriccin y el exceso de perfusin comprometida o aumento de la produccin de lactato sigue siendo incierto. La principal preocupacin con el uso de la epinefrina en los pacientes con sepsis es el potencial de disminuir el flujo sanguneo regional, en particular en la circulacin esplcnica. En un estudio de pacientes con shock sptico grave, la administracin de epinefrina mayor aporte de oxgeno y el consumo generales, pero caus el flujo esplcnico arterial absoluta y fraccional y menor aclaramiento de indocianina verde, validando as los efectos adversos del tratamiento con epinefrina sola en la circulacin esplcnica Otro grupo ha informado de la mejora la perfusin de la mucosa gstrica con epinefrina en comparacin con la norepinefrina / combinacin de dobutamina, pero posteriormente el mismo grupo inform de superioridad de una terapia con una combinacin de noradrenalina / dopexamine sobre la terapia con epinefrina. Un ensayo clnico aleatorio bastante grande (n 330) que compar el tratamiento

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sptico. Un estudio prospectivo de cohorte de 2.003 pacientes con shock sptico encontr que los niveles de vasopresina eran casi siempre elevado en las primeras horas de shock sptico y la disminucin despus, la deficiencia de vasopresina relativa, tal como se define por los investigadores, desarrollado en un tercio de los pacientes. Teniendo en cuenta esta justificacin terica, los estudios observacionales han demostrado que la adicin de una dosis baja de vasopresina (0,01 a 0,04 U / min) a un curso de catecolaminas puede elevar la PA en pacientes con compresor-shock sptico refractario. Dos estudios pequeos aleatorios que compararon la vasopresina de noradrenalina han demostrado que el inicio de la vasopresina disminuye las necesidades de las catecolaminas, y uno de mostr mejora de la funcin renal. Datos similares se encuentran disponibles para la terlipresina, un anlogo de la vasopresina sinttica. Hay una preocupacin, sin embargo, que la infusin de vasopresina en pacientes spticos o puede disminuir la perfusin esplcnica o redistribuir el flujo de sangre desde la mucosa esplcnica. La vasopresina debe ser pensado como la terapia de reemplazo de la deficiencia relativa en lugar de como un agente vasopresor a titular para efectuar. Un gran ensayo clnico randomizado (norepinefrina vasopresina vs en el Estudio de shock sptico) ya se ha completado la comparacin de vasopresina a la terapia de norepinefrina en 776 pacientes con presordependientes shock sptico, y los resultados preliminares fueron presentados en la Sociedad Europea de cuidado Intensivos de la reunin Medicina. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir vasopresina (0,03 U / min) o norepinefrina 15 g/min, adems de su infusin de vasopresores original, y el punto final primario fue de 28 das, la tasa de mortalidad, un anlisis de subgrupos preespecificado realiz en pacientes con shock sptico menos grave (norepinefrina, de 5 a 14 g/min) y uno ms severo sptico (noradrenalina, 15 g/min). Para el grupo como un todo, no hubo diferencia en la mortalidad, pero la vasopresina parece ser mejor en el subgrupo de menos grave. La vasopresina (0,03 U / min) que se aade a la noradrenalina parece ser tan seguro y eficaz como la noradrenalina en los fluido-de reanimados de pacientes con shock sptico. La vasopresina puede ser ms eficaz en pacientes que reciben dosis ms bajas de la norepinefrina, que cuando comenz como terapia de rescate, aunque la respuesta a la pregunta de qu tipo de terapia para administrar en pacientes con altos requerimientos de vasopresores a pesar de la infusin de vasopresina sigue siendo incierto.

Complicaciones de la Terapia Vasopresores Todos los agentes vasopresores de catecolamina puede causar taquicardia significativa, especialmente en pacientes que han recibido el volumen de reanimacin inadecuada. Taquiarritmias pueden ocurrir tambin. En pacientes con aterosclerosiscoronaria significativa, vasopresores inducida constriccin de las arterias coronarias puede precipitar isquemia miocrdica y el infarto, es de particular preocupacin en los pacientes tratados con vasopresina. En presencia de disfuncin miocrdica, vasoconstriccin excesiva puede disminuir el volumen sistlico, el gasto cardaco, y el suministro de oxgeno. Si esto ocurre, la dosis del vasopresor debe reducirse o la adicin de un agente inotrpico como la dobutamina debe ser considerado. Las dosis excesivas de vasopresores tambin puede causar isquemia y necrosis La administracin de vasopresores puede potencialmente alterar el flujo sanguneo en el sistema esplcnico, y esto se puede manifestar por lcera de estrs, leo, mala absorcin, e incluso del infarto del intestino la integridad de la mucosa intestinal ocupa una posicin clave en la patognesis fracaso, de varios rganos y el flujo a contracorriente de la microcirculacin esplcnica da el intestino de un umbral crtico ms alto para la entrega de oxgeno a otros rganos. Por lo tanto, tiene sentido para evitar los episodios de acidosis intramucoso, que puede ser detectado no por una cada en la mucosa gstrica pHi o un aumento en la mucosa gstrica PCO2, si es posible. Si monitoreo de estos parmetros habitualmente es menos cierto, como pHi gstrico PCO2 o la atencin dirigida no se ha demostrado para reducir la mortalidad en pacientes con shock sptico en ensayos controlados aleatorios.

Recomendaciones de conceso
Recomendaciones de consenso sobre vasopresores de apoyo en pacientes con shock sptico se han propuesto por el American College of Critical Care Medicine (ACCCM) 6,95 y el Sobrevivir a la Sepsis campaign, estas recomendaciones se diferencian ms en la redaccin que de fondo, y se compilan en tabla 1. La campaa Sobrevivir a la Sepsis es probable que modifique la seccin de la vasopresina a tomar la norepinefrina Vasopresina vs en los resultados de shock sptico en consideracin un Estudio. Conclusin Los objetivos finales del tratamiento hemodinmico en el shock son para restaurar la perfusin tisular

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efectiva y normalizar el metabolismo celular. En los pacientes con sepsis, tanto la perfusin global y regional debe ser considerada. Adems, los mediadores de la sepsis pueden perturbar el metabolismo celular, dando lugar a la utilizacin inadecuada de oxgeno y otros nutrientes a pesar de una adecuada perfusin, uno no esperara que la disfuncin de rganos mediada por tales anomalas a corregir por la terapia de hemodinmica. A pesar de la compleja fisiopatologa de la sepsis, una idea bsica que subyace a su soporte hemodinmico se puede formular que es particularmente pertinente con respecto a los agentes vasoactivos. Tanto la presin arterial y perfusin de los tejidos hay que tener en cuenta al elegir las intervenciones teraputicas y la eficacia del tratamiento hemodinmico debe ser evaluado mediante el control de una combinacin de parmetros clnicos y

hemodinmicos. Es relativamente fcil crear la PA, pero un poco ms difcil recaudar el gasto cardaco en pacientes spticos. Cmo optimizar el flujo sanguneo regional y micro-circulacin el flujo sanguneo sigue siendo incierto. Por lo tanto, los puntos finales especficos para el tratamiento son discutibles y pueden evolucionar. Sin embargo, la idea de que los mdicos deben definir objetivos especficos y criterios de valoracin, se valorarn las terapias a los puntos finales, y evaluar los resultados de sus intervenciones en forma permanente sigue siendo un principio fundamental. Los parmetros de la prctica ACCCM se pretende hacer hincapi en la importancia de este enfoque con el fin de sentar las bases para la eleccin racional de los frmacos vasoactivos en el contexto de la evolucin de las tcnicas de vigilancia y los enfoques teraputicos

Trad. Edison Lucio

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Table 1 Recomendaciones de consenso para el apoyo vasopresor en pacientes con sepsis *

Fuerza de la evidencia Practica Parmetros ACCM Cuando la administracin de lquidos no puede restaurar una presin adecuada arterial y perfusin de los rganos, la terapia con agentes vasopresores debera ser iniciada, los vasopresores tambin puede ser necesaria para mantener la perfusin de forma transitoria en cara de una hipotensin potencialmente mortal, aun cuando las presiones de llenado cardaco adecuado an no han ha alcanzado La canulacin arterial debe realizarse en pacientes con shock para proporcionar una medicin ms precisa de la presinintra arterial y dejar latido a latido de anlisis para las decisiones respecto a la terapia puede estar basada en informacin la PA inmediata y reproducible I La dopamina y la norepinefrina son eficaces para aumentar la PA, es imprescindible asegurarse de que los pacientes reciben el lquido resucitado adecuado; la dopamina aumenta el gasto cardiaco ms de norepinefrina, pero su uso puede estar limitado por la taquicardia, la norepinefrina puede ser un vasopresor ms eficaz en algunos pacientes La fenilefrina es una alternativa para aumentar la presin arterial, especialmente en el marco de las taquiarritmias, la epinefrina puede ser considerado para el tratamiento de la hipotensin refractaria, aunque los efectos adversos son frecuentes, y la adrenalina potencialmente puede reducir la perfusin mesentrica La administracin de dosis bajas de dopamina para mantener la funcin renal no se recomienda Las dosis bajas de vasopresina da despus de 24 h como reemplazo hormonal puede ser eficaz en el aumento de la PA en pacientes refractarios a otros vasopresores, aunque no hay datos concluyentes todava disponibles con respecto al resultado D Fuerza de la evidencia Ningn (texto) Fuerza de la evidencian I Sobrevivir Sepsis Campaign Cuando una exposicin a fluidos adecuados no puede restaurarla PA adecuado y la perfusin de rganos, la terapia con agentes vasopresores se debe iniciar, vasopresores tambin puede ser necesaria de forma transitoria para sostener la vida y mantener la perfusin en la cara de una hipotensin potencialmente mortal, aun cuando el lquido es un desafo en el progreso y la hipovolemia an no ha sido corregido Todos los pacientes que requieren vasopresores deben tener colocado un catter arterial tan pronto como sea posible si se dispone de recursos Fuerza de la evidencia E

Ningn (principio bsico)

IV

II

Ya sea norepinefrina o la dopamina (a travs de un catter central en cuanto est disponible) es el agente vasopresor de primera eleccin para corregir la hipotensin en pacientes con shock sptico

II

III V

B D

III V

Bajas dosis de dopamina no debe utilizarse para la proteccinrenal B como parte del tratamiento de la sepsis grave El uso de vasopresina puede ser considerado en pacientes con shock refractario a pesar de la reanimacin con lquidos adecuados y dosis altas de vasopresores convencionales, en espera del resultado de los ensayos en curso, no se recomienda como un reemplazo para la norepinefrina o la dopamina como un agente de primera lnea, si se utiliza en los adultos, se debe administrar a una velocidad de infusin de 0,01 a 0,04 U / min, ya que puede disminuir el volumen de eyeccin

B E

*Fuerza de la evidencia: el nivel I, grandes ensayos aleatorios con resultados claros, bajo riesgo de falsos positivos () error o error de falsos negativos (); nivel II, los ensayos aleatorios pequeos con resultados inciertos, de moderado a alto riesgo de de falsos positivos () error y / o falsos negativos () error, el nivel III, los sujetos no aleatorios, control contemporneas, el nivel IV, aleatorizado, temas histricos y de control de la opinin de expertos de nivel V, serie de casos, estudios no controlados y opinin de expertos. Fuerza de la recomendacin: Un apoyo, por lo menos dos investigaciones de nivel I, B, con el apoyo de un solo nivel I de investigacin; C, con el apoyo de investigaciones de nivel II slo; D, con el apoyo de al menos un nivel de investigacin III, E, con el apoyo de nivel IV o V nivel de las investigaciones slo.

Vasopressor Support in Septic Shock* Steven M. Hollenberg Chest 2007;132; 1678-1687 DOI 10.1378/chest.07-0291 This information is current as of November 2, 2011
Updated Information & Services Updated Information and services can be found at: http://chestjournal.chestpubs.org/content/132/5/1678.full.html References This article cites 92 articles, 15 of which can be accessed free at: http://chestjournal.chestpubs.org/content/132/5/1678.full.html#ref-list-1 Cited Bys This article has been cited by 4 HighWire-hosted articles: http://chestjournal.chestpubs.org/content/132/5/1678.full.html#related-urls Permissions & Licensing Information about reproducing this article in parts (figures, tables) or in its entirety can be found online at: http://www.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtml Reprints Information about ordering reprints can be found online: http://www.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtml Citation Alerts Receive free e-mail alerts when new articles cite this article. To sign up, select the "Services" link to the right of the online article. Images in PowerPoint format Figures that appear in CHEST articles can be downloaded for teaching purposes in PowerPoint slide format. See any online figure for directions.

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