BAB IV LAPORAN KASUS 1.

IDENTITAS Nama Tempat/tanggal lahir Nama Ayah/Ibu Pekerjaan Ayah/Ibu Alamat Suku Agama Pendidikan : An.B : Medan, 21 Desember 2010 : Tn. J/Ny. E : Pedagang/Ibu Rumah Tangga : Simalingkar : Batak Toba : Kristen Protestan : Belum Bersekolah

2. KELUHAN UTAMA

: Demam.

3. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit Waktu kecil 2. Pernah dirawat di rumah sakit

: tidak ada penyakit masa kecil : sebelum dibawa ke RSUD Pirngadi

An.D di rawat di RS.Mitra Husada

3. Obat-obatan yang digunakan 4. Tindakan operasi 5. Alergi 6. Kecelakaan

: Tidak ada riwayat penggunaan obat : An.B tidak pernah menjalani operasi : An.B tidak ada riwayat alergi : An.B tidak pernah mengalami

kecelakaan maupun cedera karena terjatuh

7. Imunisasi

: imunisasi lengkap selain cacar

4. RIWAYAT KELUARGA

Genogram

5. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh

: Sejak kecil sampai sekarang An. B diasuh dan dirawat oleh

kedua orangtuanya. 2. Hubungan dengan anggota keluarga: An. B berhubungan baik dengan setiap anggota keluarganya, An. B sering digendong oleh kakaknya. Setiap anggota keluarga saling menghormati dan menyayangi satu sama lain. An. B lebih dekat dengan ibunya.
3. Hubungan dengan teman sebaya: An. B belum dapat bergaul dengan teman

sebayanya.
4. Pembawaan secara umum: An. B adalah anak yang aktif dan ceria.

5. Lingkungan rumah: Ibu An. B mengatakan bahwa lingkungan rumah berada di pemukiman, jauh dari jangkauan kota

6. KEBUTUHAN DASAR 1. Makanan Selera Alat makan yang dipakai Pola makan/jam

2. Pola tidur 3. Mandi 4. Aktivitas bermain 5. Eliminasi Kebiasaan sebelum tidur Tidur siang

7. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa saat ini 2. Tindakan operasi 3. Status cairan 4. Status Nutrisi 5. Obat-obatan

: Bronchopneumonia : Tidak ada tindakan operasi : IVFD D5% NaCl 0,225% => 30 gtt/I mikro : Bubur ayam saring 750kkal dengan 15 gr protein : Injeksi Cefotakxone 350 mg/12 jam Injeksi gentamycin 20 mg/12 jam Paracetamol syrup 3x CTH /i

6. Aktivitas

: An.B hanya dapat melakukan aktivitas diatas tempat

tidur seperti berbaring di atas tempat tidur sambil ditemani oleh ibunya.
7. Hasil Lab

: Hb 11,7 (N= 12-14 gr/dl) Trombosit direk 275.000 (N=150-450 103/mm3) Ht 35 (N=36-48%) Leukosit 12.400 (N=4-10 103/mm3)

8. Foto Rontgen

: tidak dil;akukan rontgen pada An.B

8. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum 2. TB/BB 3. Lingkar kepala 4. Kepala

: Compos mentis : :: : kepala bulat lebar, simetris, distribusi rambut merata, tidak

a. Inspeksi

ada trauma di area kepala, tidak ada benjolan b. Palpasi : dengan menggunakan ujung jari (gerakan rotasi) tidak

terdapat nodules, di kepala.

5. Mata

a. Inspeksi

: kedua mata bulat, pupil sama besar (isokor), diameter

kira-kera 3 mm, saat saat disenter diameter pupil mengecil, tidak ada hematoma di sclera. b. Palpasi : Tekanan Intra Okuler bola mata kiri dan kanan sama
6. Leher

: : tidak ada bengkak di daerah leher, tidak ada peningkatan

a. Inspeksi

tekanan vena jugularis b. Palpasi bening

7. Telinga

: Trakea berada di midline, tidak ada pembesaran kelenjar getah

: : telinga berwarna hitam, tekstur lembut, ukuran posisi kanan

a. Inspeksi

dan kiri simetris, letak telinga sejajar dengan alis mata, terdapat serumen. b. Palpasi
8. Hidung

: telinga terasa elastis :

a. Imspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat demorfitas, tidak terdapat discoloration, tidak ada pernafasan cuping hidung
9. Mulut

: : mukosa mulut kering (normal lelbab), warna lidah pucat, lidak

a. Inspeksi

terdapat lesi pada lidah, tidak ada peradangan pada tonsil, palatum berwarna merah muda, simetris dan tidak ada lesi. b. Palpasi : bibir atas dan bawah lunak, simetris, ketegangan otot baik,

tidak ada edema.

10. Dada,Paru-paru

: : kedua sisi dada simetris, utuh, gerakan dada simetris kanan

a. Inspeksi

dan kiri, terdapat gerakan diafragma b. Palpasi : getaran/vocal premitus sama pada daerah kanan dan kiri,

gerakan diafragma normal c. Perkusi : getaran suara sonor

d. Auskultasi : suara nafas vesikuler

11. Jantung a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi

: : apillary refill time <2 detik : frekwensi sama dengan radialis, HR 86x/i : batas atas jantung : interkosta 2-3, batas kanan : linia sternalis

kanan, batas kiri : linea medio clavikularis kiri, resonan 12. Perut a. Inspeksi : : Abdomen mendatar, ena di kulit tidak menonjol, tidak ada

benjolan atau massa b. Auskultasi : ada bising usus 10x/i c. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri, turgor kulit baik, tidak ada

pembesaran hepar. d. Perkusi

13. Punggung 14. Genitalia

: suara tympani : Panjang simetris, warna kulit putih dan halus : organ genitalia lengkap, ada lubang penis.

15. Ekstremitas

Ekstremitas Atas

: simetris kiri dan kanan, rentang gerak bebas,

terpasang infuse di ekstremitas atas kanan

Ekstremitas Bawah kaku

: simetris kanan dan kiri, panjang kaki kanan

dan kiri sama, tidak ada edema, tidak ada kelainan ekstremitas kaki dan

16. Tanda-tanda vital

a. RR b. HR c. TD

: 24x/i : 86 x/i : 110/70 mmHg

d. Temp : 38,4 oC

ANALISA DATA

No Data 1. DS : Ny.E mengatakan bayinya sesak,batuk, dan mengeluarkan sekrtet,

Etiologi Masalah