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ESTANDAR CLIENTE ASISTENCIAL

DERECHOS DE LOS PACIENTES 5 4 3 2 1 NA 1. Existe una declaracin de los derechos y deberes de los pacientes o cdigo de tica en la organizacin que gue el proceso de atencin al cliente, el cual est definido desde el plan de direccionamiento estratgico de la organizacin. 2. La organizacin garantiza que el personal que labora en la misma ha sido entrenado en el contenido de la declaracin de los deberes y derechos de los pacientes o en el cdigo de tica, y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. 3. La organizacin garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos y deberes. 4. En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organizacin debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompaante con capacidad de comprensin. 5. En los casos que el paciente, por razones implcitas a su sistema de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a los servicios que est solicitando, la organizacin proveer la explicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir para potencialmente 6. La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los pacientes se proveer atendiendo al respeto que merece la condicin de paciente, independiente de sexo, edad, religin, grupo tnico, preferencias sexuales o condicin mdica. 8. La organizacin garantiza, y en los casos que aplique, el derecho del paciente, a travs de un proceso estandarizado, de solicitar cita con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre dentro de las opciones dadas por la institucin prestadora. 9. La organizacin, para una adecuada programacin de los tiempos de los profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes, programa la agenda teniendo en cuenta los estndares de tiempo que se necesitan para la realizacin de cada uno de los procesos de atencin, teniendo en cuenta tambin, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos. 10. La Institucin Prestadora de Servicios de salud tiene definidos los indicadores y estndares de oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que cuenta. 11. En caso de no atencin a los pacientes con citas asignadas o autorizadas, por cualquier motivo, la organizacin cuenta con un sistema de investigacin y anlisis de las causas de inatencin. La organizacin es libre de definir la categorizacin (listado de causas), as como su amplitud, de las causas de dichas intenciones. PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE Calificacin de la Organizacin 5 4 3 2 1 NA 14. Se cuenta con un proceso de asignacin de citas, con sus respectivos procesos estandarizados, para la autorizacin y asignacin de citas a los pacientes que requieran de sus servicios. 15. Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra informacin, la disponibilidad de servicios, horarios de atencin, profesionales, especialidades y localizacin geogrfica de los prestadores a los cuales los solicitantes tienen derecho de atencin. 16. Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha, hora, direccin y profesional asignado. Se deja constancia de esta informacin en el sitio donde se asigna la cita. 17. La organizacin garantiza que el sitio que asigna las citas enva, desde el da previo, o antes que

comiencen a ser atendidos los pacientes, el listado de pacientes a atender, su orden de atencin y el profesional asignado, as como informacin sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos
especiales que debe hacer el paciente. 18. Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin y tratamiento, donde se le orienta sobre qu debe hacer antes de la atencin por el tcnico o profesional a cargo. 21. La organizacin dispone de mecanismos para que el paciente afectado por esperas prolongadas pueda presentar quejas, sugerencias o recomendaciones. Independientemente del mecanismo, la organizacin garantiza que se lleva un registro de las mismas, que clasifica los motivos y genera acciones correctivas para evitar su recurrencia. 22. La organizacin garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el momento de su atencin26. En cualquier situacin este proceso no ser delegable, ni tendr responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o tcnico. 25. La institucin tiene claramente definido el proceso de consecucin del consentimiento informado cuando sea necesario. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la informacin al paciente o persona responsable, acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas.

26. La organizacin cuenta con procesos para obtener un registro firmado por el paciente cuando este decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante 27. La organizacin cuenta con guas de reaccin inmediata y manejo de eventos adversos, que potencialmente sean producto de los proceso de atencin. 28. La organizacin cuenta con mecanismos para garantizar la privacidad y dignidad del paciente durante la atencin con el profesional o tcnico, lo anterior incluye, entre otras: _ La privacidad es respetada mientras el paciente se desnuda o mientras es atendido por un profesional o tcnico. _ La privacidad en lo posible debe ser visual y auditiva (de afuera hacia adentro y viceversa), excepto cuando se trate de consultorios odontolgicos modulares _ Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad. _ La organizacin asegura que existe una poltica de confidencialidad frente a la informacin del paciente y que su presencia en la organizacin no ser divulgada sin su consentimiento. _ La privacidad debe mantenerse en casos cuando se administran sustancias o medicamentos por va intravenosa. 29. La organizacin garantiza que durante el proceso de atencin con el profesional o tcnico asignado el paciente tiene la posibilidad de ser escuchado respecto a sus inquietudes. _ Los profesionales y tcnicos escuchan las inquietudes de los pacientes, independientemente del tipo y contenido de las preguntas, sin generar juicios de valor frente a las creencias o conocimientos de los pacientes. _ Se procura siempre establecer contacto visual entre el paciente y el profesional o tcnico que lo est atendiendo. 30. La organizacin cuenta con un mecanismo que garantiza que en los procesos de atencin ocuidados en salud a sus pacientes, as como el manejo de sus eventos adversos, estn sujetas a las guas de prctica clnicas previamente definidas _ Se realizan evaluaciones peridicas de dicha adherencia, con participacin de los profesionales directamente involucrados en la atencin. 31. La organizacin garantiza que cuenta con procesos para que el profesional tratante provea informacin bsica al paciente y su familia (cuando lo amerite) como resultado de su atencin. La anterior informacin incluye, ms no se limita a: _ El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma. _ El esquema teraputico y los medicamentos que se prescriben. Se presta especial atencin durante la utilizacin de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identificar signos y sntomas tempranos de Reacciones Adversas Medicamentosas o Eventos Adversos Medicamentosos. _ Las indicaciones a seguir en la toma de medicamentos, tales como horarios e interacciones con otros medicamentos o alimentos. _ Especial importancia se le da a los cuidados y autocuidado en casa (dietas especiales, seguimiento farmacolgico, ejercicios, rehabilitacin, etc.) _ Los resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se presta especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad o discapacitados mentales. 32. La informacin al paciente y su familia debe tener como resultado el ptimo entendimiento y aceptacin por parte del paciente del tratamiento y sus objetivos. _ La informacin contenida en el anterior estndar puede estar reforzada o complementada por las acciones comprendidas en la seccin de educacin27. 33. La organizacin define y adopta, cuando aplique, criterios para identificar y aconsejar a victimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia domestica. 34. Si la organizacin presta servicios durante horarios nocturnos, se debe especificar claramente los servicios que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con personal profesional para realizar dichos procesos de atencin y un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que est explcitamente definido como fuera de su alcance de resolucin en estos horarios. 35. La organizacin tiene identificados y definidos internamente una serie de fallas (humanas o de sistemas de soporte28) en la operacin de los procesos prioritarios, los cuales su sola presencia generan un sistema de investigacin, anlisis y toma de decisiones para evitar un evento adverso prevenible. 36. La organizacin garantiza que el paciente tiene el derecho de contar con la posibilidad de conseguir una segunda opinin calificada de su condicin mdica. Este derecho, en caso que el paciente o la familia explcitamente lo solicite, puede ser informado a travs de cualquier mecanismo de informacin con que cuente la organizacin, incluyendo el mismo profesional tratante. _ El profesional tratante debe estar informado de este derecho

_ La organizacin debe respetar este derecho y en ningn caso puede rechazar o limitar el acceso al paciente si este decide volver a consultar. 37. La organizacin debe contar con procesos donde se especifique cmo se manejan situaciones de urgencias mdicas con los pacientes, indicando los mecanismos de remisin de los mismos 29. 38. Los sistemas de informacin de la organizacin deben estar adecuados para identificar e incorporar en el registro del paciente, si la actual atencin es consecuencia de un Evento Adverso ambulatorio o un reingreso a consulta ambulatoria por causa no resuelta en servicios de urgencias u otro servicio ambulatorio, as estos servicios no pertenezcan a la organizacin donde actualmente est siendo atendido. 39. La organizacin cuenta con una definicin interna sobre lo que constituye ser un consultador crnico de un determinado servicio, y se cuenta con programas establecidos, tomando la informacin generada en los sistemas de informacin, para cuantificar y generar acciones encaminadas a controlar tal situacin. 40. Educacin del paciente sobre los procedimientos a ser realizados, incluyendo riesgos y alternativas. 41. Identificacin y doble chequeo de la identidad del paciente en el quirfano para controlar un potencial Evento Adverso prevenible 42. Se cuenta con un procedimiento para marcar el sitio quirrgico, en colaboracin con el paciente conciente y con el registro clnico a la mano. Si el procedimiento quirrgico ambulatorio es odontolgico se debe seguir el mismo procedimiento y marcar la radiografa. 43. Si la ciruga incluye la implantacin de cualquier dispositivo mdico, esta no se comienza sin que la totalidad de estos dispositivos estn presentes en el quirfano. 44. Cumplir con los estndares de gestin de tecnologa incluidos en la seccin de gestin de tecnologa del manual de laboratorio clnico e imgenes diagnosticas. 45. Contar con un proceso de gestin de medicamentos (desde la compra y prescripcin, hasta el sistema de frmaco vigilancia), incluyendo los sistemas de vigilancia para medicamentos y sustancias controladas. 46. Se entregar informacin al paciente y/o familia sobre instrucciones post quirrgicas para el cuidado en casa, as como guas para la prevencin y deteccin temprana de complicaciones. 47. Contar con un sistema de seguimiento post quirrgico con evidencia de complicaciones. De cualquier forma, se llevarn registros sobre este sistema, los cuales sern usados sistemticamente para procesos de mejoramiento de las actividades anteriormente descritas. 48. La organizacin garantiza que los profesionales y tcnicos encargados de la educacin e informacin pre y post quirrgica al paciente, cumplan con procesos permanente de capacitacin y entrenamiento en los tpicos a informar. 54. La organizacin cuenta con un proceso funcionando de educacin en salud a los pacientes, el cual responde a las necesidades de las poblaciones objeto de los procesos de atencin en salud que han sido realizadas en la misma32. _ Los parmetros que definen las necesidades de educacin en salud para la poblacin objetivo deben estar contempladas en el contenido de las guas de atencin diseadas por la organizacin. _ El proceso es conducido por equipos multidisciplinarios, los cuales no necesariamente deben ser de dedicacin especfica, ni interactuar todos al tiempo con el paciente. _ El proceso cuenta con metas y objetivos claramente definidos, con un sistema de evaluacin (incluyendo indicadores de satisfaccin del usuario), y un sistema proactivo de mercadeo o informacin a los potenciales pacientes de su existencia. _ Los programas se apoyan en materiales educativos que reflejen la capacidad de entendimiento del pblico objetivo. Estos materiales deben contener elementos de promocin y prevencin, especialmente fomentando el autocuidado. 55. Los profesionales que remiten pacientes a estos procesos deben ser retroalimentados sobre la asistencia de sus pacientes a las labores de educacin, as como el contenido genera de la educacin. De todo lo anterior debe quedar constancia en la historia clnica del paciente.

REFERNCIA Y CONTRAREFERENCIA REMISION A LABORATORIO E IMGENES DIAGNOSTICAS

56. Se cuenta con una serie de reglas que condicionan cmo y qu informacin es necesaria para solicitar los exmenes de diagnstico, as como quin cuenta con privilegios para solicitar dichos exmenes. 57. Se instruye, si la condicin lo amerita, al paciente sobre la preparacin para la toma de los exmenes33. 58. La organizacin, cuando cuente con los servicios de toma de muestra en el mismo sitio fsico donde se genera el proceso de atencin, deber informar al paciente de dicha facilidad. Se exhortar, si las condiciones

de preparacin del paciente y la agenda de los dems profesionales as lo permiten, a realizarse el examen una vez finalizado el proceso de atencin. 59. Si la organizacin no cuenta con la anterior facilidad, o si las condiciones de preparacin o agenda de los profesionales a cargo de realizar dichos procedimientos no lo permite, se garantiza la adecuada explicacin al paciente de cmo se debe solicitar la cita para la realizacin de los exmenes34. 60. La organizacin debe definir previamente si los resultados se les entregan al paciente y/o al profesional que solicit el examen directamente. En cualquiera de los dos casos se le debe informar al interesado cundo se tendrn los resultados de los exmenes y cul es el mecanismo para su recoleccin o entrega. 61. Una vez obtenidos los resultados de los exmenes se debe garantizar que: _ Siempre debe quedar constancia en la Historia clnica del paciente de los resultados y las conductas seguidas por el profesional tratante. _ Se provee informacin a los pacientes y familiares sobre los resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se presta especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad o discapacitados mentales. 62. La organizacin podr definir, teniendo en cuenta situaciones especificas, si la entrega y retroalimentacin sobre los resultados de los exmenes amerita la presencia fsica del paciente en una cita de control. _ En este caso debe existir una serie de criterios explcitos de cundo esto no es pertinente. _ De todos modos, deber existir un mecanismo para comunicar dicha decisin al paciente o su familia, dejando constancia en la historia clnica. _ Deber contarse con algn mecanismo posterior de seguimiento del entendimiento de las indicaciones dadas por el profesional al paciente 63. La organizacin cuenta con mecanismos de comunicacin con los prestadores de servicios de laboratorio o imgenes, cuando los resultados no estn acompaados de una lectura, en letra ilegible, sin firma o sello, sin cdigo del responsable, y sin fecha de resultados. Igualmente se debe garantizar que entre los dos servicios exista un mecanismo de asesora y consejera en la interpretacin de los resultados. REMISION A URGENCIAS 64. Previo al traslado se debe garantizar que en la organizacin donde se remite se cuenta con la disponibilidad del servicio. 65. En el proceso de traslado se debe tener una informacin mnima, que incluye: quin transporta, qu se transporta, dnde se transporta y quin recibe en la organizacin donde se remite 36. REMISIN A SERVICIOS DE PROVISIN DE MEDICAMENTOS 5 4 3 2 1 NA 65. Para la remisin a los servicios de provisin de medicamentos se debe tener conocimiento, y orientar la paciente, sobre quin y/o dnde se suministran los medicamentos. 66. La organizacin cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad de entrega de medicamentos a los pacientes REMISIN A SERVICIO AMBULATORIO DE COMPLEJIDAD SUPERIOR. 5 4 3 2 1 NA 67. Los profesionales explican al paciente la pertinencia del por qu es necesario contar con una opinin especializada en su proceso de atencin y tratamiento. REMISIN A HOSPITALIZACIN 68. Si el paciente es remitido directamente a una hospitalizacin se debe garantizar la coordinacin de dicho proceso desde el centro asistencial. _ Se cuenta con registros de quin coordina el trmite, quin lo va a recibir, dnde se va a recibir, y la disponibilidad de una cama hospitalaria. _ La organizacin se asegura que el paciente fue atendido por la organizacin donde fue remitido. REMISIN A PROGRAMAS DE PROMOCIN Y PREVENCIN Calificacin de la Organizacin 5 4 3 2 1 NA 69. La organizacin debe contar con procesos y criterios explcitos, conocidos por el personal de la organizacin, soportados preferiblemente en los sistemas de informacin (sistemas de alarmas, recordatorios, etc.), para remitir a los pacientes a programas especiales de promocin y prevencin. El profesional remitente debe conocer si se le hizo o no la atencin. EGRESO

70. La organizacin podr contar con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atencin al paciente, donde se le informe sobre los trmites que estos deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisin o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podr estar en cabeza del profesional tratante o en otro personal de la organizacin que ha sido oficialmente delegado para realizar dicha labor40. 71. La organizacin cuenta con estndares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluyendo la facturacin de los servicios. Se garantiza asimismo la monitorizacin peridica del cumplimiento de estos estndares y el diseo, aplicacin y evaluacin de los mecanismos correctivos, cuando se observe un patrn de comportamiento deficiente frente al estndar establecido. 72. Para los casos de servicios de ciruga ambulatoria en que sea necesario, el egreso ser dado en compaa de un adulto responsable, previa valoracin por el mdico tratante. Contar con un plan de escrito, explicado al paciente y su familia, del cual el paciente tendr copia por si hay que consultar de urgencia en otra institucin. Incluir signos y sntomas de alerta temprana de potenciales complicaciones.

EVALUACION DEL TRATAMIENTO 73. La organizacin garantiza un proceso para la revisin del plan individual de atencin y sus resultados tomando como base la historia clnica. _ La evaluacin sistemtica y peridica de las historias clnicas permite calificar la efectividad, oportunidad y validez de la atencin a travs de la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos. _ La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas por pares para los casos de eventos adversos. _ Se cuenta con un mecanismo para retroalimentar a los profesionales sobre los resultados de la evaluacin de sus historias clnicas. 74. La organizacin cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes inscritos en los programas de enfermedades crnicas. As mismo, cuenta con un sistema de evaluacin de las causas de no adherencia y propone, implementa y evala sus resultados PROCESO DE RETROALIMENTACIN POR PARTE DEL PACIENTE 75. La organizacin tiene establecido un proceso sistemtico y peridico que permite monitorizar las sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones y quejas de los usuarios. _ A estas monitorizaciones se les realiza un proceso de consolidacin, anlisis y formulacin de acciones de mejoramiento. _ El proceso es conocido por todas aquellas personas que tienen contacto directo con pblico y se capacitan constantemente con los cambios realizados atencin y tratamiento. _ La organizacin cuenta con un documento formal, aceptado por los rganos de direccin, donde se incluye sus objetivos, estrategias, actividades, recursos, responsabilidades y responsables. _ La organizacin provee el soporte y los elementos necesarios para este programa. _ El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejoramiento continuo de calidad, encargado de hacerle seguimiento peridico, el cual reporta directamente a los rganos de direccin41. Lo anterior no elimina la necesidad que estos rganos de direccin le hagan seguimiento al mismo. _ La organizacin debe garantizar que cuenta con evidencia del trabajo realizado por dicho comit. _ El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia. Las actividades del PMCC deben hacer explcito dentro de sus objetivos el impacto de las actividades sobre el paciente y el cliente interno. _ La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores cuantificables de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica para cada uno. Sus valores se comparan frente a estndares profesionales aceptados y/o frente a una lnea de base con informacin proveniente de la misma organizacin. _ Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas incluyen42: _ Seguridad _ Continuidad _ Coordinacin _ Competencia _ Aceptabilidad _ Efectividad _ Pertinencia _ Eficiencia

_ Accesibilidad _ Oportunidad 77. La organizacin garantiza la implementacin del PMCC mencionado en el estndar anterior. _ Se garantiza que las actividades se realizan completas y dentro del periodo de tiempo asignado en el cronograma de trabajo. _ En caso que las actividades no se realicen completas, o fuera del tiempo programado, se soportar con evidencia del por qu de dichas modificaciones. _ Se deben identificar, previo a la implementacin de las actividades de mejoramiento, las potenciales barreras de dicha implementacin y se realizar un anlisis del perfil de riesgo de cada una de estas barreras. _ Las actividades estarn categorizadas por prioridad de implementacin. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: _ Alto riesgo. _ Alto volumen. _ Alto costo. 78. El PMCC cuenta con un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento. _ El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. _ El anterior mtodo formal amerita que est basado en anlisis estadstico. _ La organizacin debe soportar evidencia del uso de ese anlisis estadstico. _ Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente validos y comparables en el tiempo. _ Se cuenta con un proceso de comparacin y confrontacin peridico de los resultados obtenidos de las acciones de mejoramiento frente a las metas propuestas. _ Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identificando las causas raz de los problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas. 79. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeacin de un nuevo PMCC. _ Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. _ Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados. Se tiene evidencia del uso de la evaluacin de calidad para la planeacin y mejoramiento de la calidad. DIRECCIONAMIENTO 1. Los rganos directivos de la organizacin facilitan y se involucran en el desarrollo del proceso de direccionamiento estratgico de la organizacin. 2. La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye, por lo menos, la lectura del entorno, la voz del cliente interno, las necesidades del paciente y su familia en el proceso de atencin y ejercicios de referenciacin con su competencia. 3. Existe un proceso peridico y sistemtico para definir y replantear el direccionamiento estratgico (incluyendo los valores, misin y visin) de la organizacin de acuerdo a los cambios del entorno. Esta definicin contempla al menos los siguientes criterios: _ La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve. _ Los cambios normativos _ La competencia en el mercado _ El medio ambiente _ Su responsabilidad frente a sus trabajadores, el paciente y su familia. _ Aspectos que guan la tica de la organizacin. _ La misin define claramente el propsito de la organizacin y sus relaciones con la comunidad que sirve. _ La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de sus servicios 4. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan estratgico de la organizacin. _ Los objetivos contenidos en el plan son priorizados y ejecutados y forman las bases para su posterior planeacin, implementacin y evaluacin. _ La organizacin garantiza que las diferentes unidades funcionales estn involucradas en la formulacin del plan y cada una de estas desarrolla su propio plan en coherencia con el de la organizacin y del proceso de atencin al cliente.

5. Los lderes estn involucrados y son responsables de la difusin y seguimiento del plan de direccionamiento estratgico de la organizacin. 6. Existe un proceso para establecer los parmetros dentro de los cuales los planes son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organizacin a travs de la confirmacin de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organizacin. 7. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para los clientes que, con base en procesos de evaluacin de la calidad en la organizacin, le haga seguimiento a unos indicadores trazadores; esto implica seguir factores como: _ Oportunidad de la atencin por tipos de servicios. _ Utilizacin de servicios por afiliado. _ Satisfaccin global del cliente con la atencin recibida. _ Calidad de la atencin. 8. Existe un proceso para establecer parmetros de orientacin al personal, el cual est alineado con el direccionamiento estratgico de la organizacin. 9. Existe un proceso por medio del cual el personal de la institucin sustenta su gestin ante la junta directiva o comits especiales creados para tal fin. 9.1 Existe una poltica clara por medio de la cual se define cundo y cmo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta directiva en caso de ser necesario. El proceso incluye: _ Elaboracin de conceptos o documentos tcnicos. _ Entrega de informes sobre solicitudes especficas. _ Los lderes estn activamente involucrados en el seguimiento del desempeo 9.2 El asesoramiento involucra las polticas o decisiones concernientes a los procesos de atencin a los clientes. 10. Existe un proceso para la educacin continuada de los miembros de la junta directiva. Todos los integrantes de la junta directiva reciben orientacin de la organizacin y sus funciones y de los procesos de direccionamiento en salud, as mismo, de cmo realizar reuniones exitosas. Esta orientacin est soportada con educacin continuada en el tiempo. _ Especial nfasis debe ser puesto en la filosofa, polticas y procesos inherentes a la atencin de los clientes y sus familias. 11. El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atencin y tratamiento. _ La organizacin cuenta con un documento formal, aceptado por los rganos de direccin, donde se incluye sus objetivos, estrategias, actividades, recursos, responsabilidades y responsables. _ La organizacin provee el soporte y los elementos necesarios para este programa. _ El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejoramiento continuo de calidad, encargado de hacerle seguimiento peridico, el cual reporta directamente a los rganos de direccin 43. Lo anterior no elimina la necesidad que estos rganos de direccin le hagan seguimiento al mismo. _ La organizacin debe garantizar que cuenta con evidencia del trabajo realizado por dicho comit. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia. Las actividades del PMCC deben hacer explcito dentro de sus objetivos el impacto de las actividades sobre el paciente y el cliente interno. _ La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. _ El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores cuantificables de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica para cada uno. Sus valores se comparan frente a estndares profesionales aceptados y/o frente a una lnea de base con informacin proveniente de la misma organizacin. _ Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas incluyen44: _ Seguridad _ Continuidad _ Coordinacin _ Competencia _ Aceptabilidad _ Efectividad _ Pertinencia _ Eficiencia _ Accesibilidad

_ Oportunidad 12. La organizacin garantiza la implementacin del PMCC mencionado en el estndar anterior. _ Se garantiza que las actividades se realizan completas y dentro del periodo de tiempo asignado en el cronograma de trabajo. _ En caso que las actividades no se realicen completas, o fuera del tiempo programado, se soportar con evidencia del por qu de dichas modificaciones. _ Se deben identificar, previo a la implementacin de las actividades de mejoramiento, las potenciales barreras de dicha implementacin y se realizar un anlisis del perfil de riesgo de cada una de estas barreras. _ Las actividades estarn categorizadas por prioridad de implementacin. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: _ Alto riesgo. _ Alto volumen. _ Alto costo. 13. El PMCC cuenta con un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento. _ El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. _ El anterior mtodo formal amerita que est basado en anlisis estadstico. _ La organizacin debe soportar evidencia del uso de ese anlisis estadstico. _ Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente validos y comparables en el tiempo. _ Se cuenta con un proceso de comparacin y confrontacin peridico de los resultados obtenidos de las acciones de mejoramiento frente a las metas propuestas. _ Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identificando las causas raz de los problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas. 14. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeacin de un nuevo PMCC. _ Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. _ Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados. _ Se tiene evidencia del uso de la evaluacin de calidad para la planeacin y mejoramiento de la calidad. GERENCIA 1. Cada unidad funcional de la organizacin tiene identificados sus clientes y proveedores, internos y externos. 2. Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes (internos y externos), as como el proceso para responder a dichas necesidades. El proceso considera: _ Una metodologa para la identificacin de las necesidades. _ Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades. _ La descripcin del proceso de atencin al cliente y sus necesidades especficas por tipo de cliente y para cada una de las fases del proceso. 3. Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorizacin y mejoramiento de la calidad, incluido el Manual de Calidad de la Organizacin. El soporte es demostrado a travs de: _ Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades. _ Un sistema de entrenamiento, acompaamiento y retroalimentacin. _ Identificacin y remocin de barreras para el mejoramiento. _ Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organizacin. 4. La organizacin garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para cada unidad funcional45, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atencin en las cuales su soporte es necesario. Las metas y objetivos: Son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin. _ Proveen orientacin para el proceso de atencin del cliente. _ Son consistentes con el proceso de atencin del cliente y su familia. 5. La gerencia de la organizacin promueve mecanismos de colaboracin y coordinacin para el mejoramiento organizacional o de procesos entre diferentes dependencias o departamentos. _ Se tienen hechos y datos de estas acciones colaborativas. 6. La gerencia de la organizacin garantiza una serie de procesos para que las unidades funcionales trabajen en la consecucin de la poltica y los objetivos organizacionales, fomentando en cada una de ellas el

desarrollo autnomo de su gestin, seguimiento y medicin de los procesos. La gerencia deber garantizar el acompaamiento permanente y el sostenimiento y seguimiento de dichos objetivos. 7. Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su monitorizacin, su estandarizacin y mtodo de seguimiento. La monitorizacin incluye: 8. Las actividades especificas de monitoreo y mejoramiento. La evaluacin del logro de las metas y objetivos 9. Existe un proceso en la organizacin para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a los derechos de los clientes o el cdigo de tica establecido por la organizacin. El respeto por el cliente incluye: _ Dignidad personal. _ Privacidad. _ Seguridad. 10. Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos de clientes y trabajadores de la organizacin hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores. El proceso contempla: Una poltica clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas de comportamiento frente a los clientes y compaeros de trabajo _ Un proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos agresivos dentro de los procesos de atencin. _ Educacin a los trabajadores y clientes que presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras personas. _ Informacin y educacin a los clientes y sus familias para reportar y solucionar este tipo de conductas. 11. Existen procesos para desarrollar polticas organizacionales que definen el tipo y amplitud de los servicios que se han de proveer. 12. Existe un proceso para la asignacin de recursos humanos, financieros y fsicos de acuerdo con la planeacin de la organizacin y de cada unidad funcional. Lo anterior es logrado a travs de: _ Revisin de prioridades en el plan. _ Evaluacin de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atencin. _ Evaluacin de los recursos disponibles. 13. Existe un proceso para la proteccin y control de los recursos. Lo anterior se logra a travs de: _ Medicin de la productividad. _ Costeo. _ Monitorizacin de los presupuestos. _ Manejo de inventarios. _ Manejo de seguros. _ Fomento de la cultura del buen uso de los recursos. _ Auditora de procesos. _ Seguimiento de contingencias cubiertas por ATEP y SOAT. _ Auditora y seguimiento del pago de incapacidades. 14. Cuando la organizacin decida delegar a un tercero la prestacin de algn servicio, esta (la delegataria) debe garantizar que: _ Se cuenta con un proceso de evaluacin externa de calidad, con criterios explcitos, al delegado, previa delegacin. _ Evala peridicamente al delegado. Este ultimo conoce de antemano el proceso y los criterios con los cuales va a ser evaluado _ Se cuentan con mecanismos de mejoramiento de la calidad de los servicios prestados por el delegado, en los cuales se cuenta con participacin de profesionales y tcnicos de este ltimo. _ Se cuenta con procesos diseados previamente de resolucin de conflictos entre las partes. GERENCIA DEL RECURSO HUMANO 1. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes internos de la organizacin.

Estos procesos incluyen:


_ Legislacin relevante. _ Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo. _ Anlisis de puestos de trabajo y definicin de escala salarial. _ Reclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro de personal. _ Evaluacin de desempeo. _ Evaluacin peridica de expectativas y necesidades que ayuden a dirigir el clima organizacional. _ Polticas de compensacin. _ Estmulos e incentivos.

_ Bienestar laboral. _ Necesidades de comunicacin organizacional. 1.2 Los procesos descritos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin. 1.3 Los procesos mencionados en el estndar debe incluir aquellos aspectos directamente relacionados con los procesos inherentes a la atencin al cliente durante cada paso o fase de su atencin. 2. Existe un proceso para la planeacin del recurso humano. 2.1 El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente, tales como: _ Cambios en la misin de la organizacin. _ Cambios en el plan estratgico. _ Cambios en la estructura organizacional. _ Cambios en la planta fsica. _ Cambios en la complejidad de los servicios. _ Disponibilidad de recursos. _ Legislacin relevante. _ Tecnologa disponible. 2.2 La asignacin de personal para la prestacin de los servicios en todos los niveles est diseada de acuerdo con: _ Requisitos y perfil del cargo. _ Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo. _ Reubicacin y promocin del personal en el evento de que una situacin as lo requiera. 2.3 La planeacin del recurso humano en la organizacin est basada en las necesidades de los clientes, sus derechos o el Cdigo de tica organizacional y del diseo del proceso de atencin. 3. Existe un proceso para garantizar que el personal de la institucin, profesional y no profesional, tenga la suficiente calificacin y competencia para el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y competencias tambin aplican para aquel personal (profesional y no profesional) que sea contratado a travs de terceras personas o empresas y es responsabilidad de la organizacin contratante la verificacin de dichas competencias. 3.1 Las calificaciones y competencias estn definidas para cada puesto de trabajo. Las calificaciones incluyen la educacin y la experiencia requerida para asumir las tareas y responsabilidades del puesto y se relacionan con: _ Experiencia. _ Licenciamiento o certificacin, si aplica. 3.2 Las competencias definidas para el personal deben reflejar las expectativas del puesto de trabajo e incluyen: _ Conocimiento y habilidades. _ Relaciones interpersonales. _ Habilidades de liderazgo y administrativas. _ Conocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad. 4. La organizacin cuenta con un sistema de identificacin de necesidades de educacin continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la institucin. 4.1 La educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del personal _ La informacin que se provee acerca del ambiente de trabajo y sus responsabilidades e incluyen: _ Valores. _ Misin y visin. _ Plan estratgico. _ Regulaciones, estatutos, polticas, normas y procesos. _ Servicios disponibles. _ Objetivos y metas de la organizacin _ Estructura organizacional. _ Expectativas del desempeo. _ Legislacin relevante. _ Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones. _ Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio. _ Existe un proceso de educacin integral y permanente para el personal de acuerdo con necesidades identificadas en la organizacin. 4.2 La educacin continuada refuerza los conceptos, procedimientos y polticas relacionados con el proceso de atencin al cliente y su familia. 4.3 La organizacin garantiza que cuenta con un programa de capacitacin dirigida especficamente a los conceptos y herramientas de calidad y mejoramiento de procesos, tanto para los clnicos como para los no clnicos. El programa incluye un sistema de evaluacin del entendimiento de dichos conceptos.

4.4 El diseo y posterior evaluacin de los programas de educacin continuada tienen como insumo, para su planeacin, las evaluaciones de desempeo que peridicamente debe realizar la organizacin., y que estn descritas en el estndar 5 de esta seccin. 5. La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos los trabajadores, profesionales y no profesionales, asistenciales y administrativos. 4.1 La educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del personal _ La informacin que se provee acerca del ambiente de trabajo y sus responsabilidades e incluyen: _ Valores. _ Misin y visin. _ Plan estratgico. _ Regulaciones, estatutos, polticas, normas y procesos. _ Servicios disponibles. _ Objetivos y metas de la organizacin _ Estructura organizacional. _ Expectativas del desempeo. _ Legislacin relevante. _ Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones. _ Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio. _ Existe un proceso de educacin integral y permanente para el personal de acuerdo con necesidades identificadas en la organizacin. 4.2 La educacin continuada refuerza los conceptos, procedimientos y polticas relacionados con el proceso de atencin al cliente y su familia. 4.3 La organizacin garantiza que cuenta con un programa de capacitacin dirigida especficamente a los conceptos y herramientas de calidad y mejoramiento de procesos, tanto para los clnicos como para los no clnicos. El programa incluye un sistema de evaluacin del entendimiento de dichos conceptos. 4.4 El diseo y posterior evaluacin de los programas de educacin continuada tienen como insumo, para su planeacin, las evaluaciones de desempeo que peridicamente debe realizar la organizacin., y que estn descritas en el estndar 5 de esta seccin. 5. La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos los trabajadores, profesionales y no profesionales, asistenciales y administrativos. El desempeo es revisado y documentado durante el perodo de prueba. _ El mejoramiento de desempeo es revisado y documentado peridicamente o de acuerdo con los requerimientos legales o de la empresa. _ Se provee retroalimentacin al personal evaluado. _ Este sistema es dado a conocer a cada uno de estos desde el momento que inicia su relacin laboral con la organizacin. 6. Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los trabajadores. Los procesos se relacionan con: _ El entrenamiento o certificacin peridica del personal de la organizacin en aspectos o temas definidos como prioritarios, tanto para el rea asistencial como para el rea administrativa. _ Investigacin cientfica. _ Entrenamiento de estudiantes, si aplica. _ Conciliacin de protocolos mdicos. _ Comunicacin de cambios legislativos referentes a prctica profesional. _ Evaluacin peridica de las condiciones de trabajo. _ Se realiza un plan para mejorar las condiciones de trabajo de los empleados. _ La atencin al cliente y su familia. 7. Existe un proceso de comunicacin y dilogo permanente con el personal y los acuerdos son incorporados en la poltica de recursos humanos de la organizacin. 8. Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de la organizacin. Lo anterior incluye: _ Acceso a los registros. _ Consentimiento de los trabajadores para acceder a sus registros. Este consentimiento no aplica para la ejecucin de actividades cotidianas de la gerencia del recurso humano propias de la organizacin. 9. Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los trabajadores de la organizacin. _ Estos procesos son consistentes con la legislacin o estndares de prcticas aceptados. _ Se adelantan programas de entrenamiento en prevencin de riesgos y promocin de la salud. 10. La organizacin cuenta con un proceso para evaluar peridicamente la satisfaccin de los empleados. GERENCIA DEL RECURSO FISICO

1. La organizacin garantiza procesos para identificar y responder las necesidades relacionadas con el ambiente fsico generadas de los procesos de atencin de los clientes externos e internos de la institucin. 1.1 Lo anterior incluye: _ La gerencia de los riesgos fsicos. _ Mantenimiento de la seguridad industrial. _ Preparacin para emergencia y desastres. _ La existencia de un plan de readecuacin del ambiente fsico segn necesidades. 1.2 Los procesos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin. 1.3 La organizacin tiene diseado, difundido e implementado un plan que garantiza la proteccin a los pacientes y de los trabajadores, de los principales riesgos del proceso de atencin a los pacientes y de los trabajadores. 1.4 Se cuentan con programas de prevencin de riesgos dirigidos a los pacientes y funcionarios para sustancias biolgicas, qumicas, radiolgicas, etc., el cual debe contemplar todos los pasos del ciclo de vida til del elemento dentro de la institucin (desde la llegada hasta la eliminacin del mismo) 1.5 Se lleva un registro de todos los accidentes y potenciales accidentes de los trabajadores y pacientes con el uso de las sustancias anteriormente mencionadas 1.6 Se tiene evidencia de capacitacin a los empleados en lo anterior 2. La organizacin cuenta con procesos diseados y operacionalizados, los cuales garantizan la prevencin y control de las infecciones durante el proceso de atencin del cliente. Los procesos son basados en guas o estndares, que incluyen: 2.1 Para los clientes: _ Admisin y transporte de los pacientes con infeccin. _ Implementacin de tcnicas de aislamiento, si aplica para la organizacin. _ Garanta del uso de tcnicas aspticas para la preparacin de medicamentos intravenosos o quimioterapia. 2.2. Existe un proceso de recoleccin, tabulacin, anlisis y reporte de las infecciones postquirrgicas ambulatorias en donde50: _ Se defina cundo se considera una infeccin postquirrgica ambulatoria. _ Definicin de mecanismos de reportes y protocolos de investigacin en casos de infeccin. _ Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes dentro de la organizacin. 2.3 El plan de prevencin y control de infecciones cuenta con metas precisas que son medidas en el tiempo. 2.4 El plan est incorporado en el plan de direccionamiento estratgico de la organizacin. 2.5 Estn identificadas las responsabilidades para la prevencin de infecciones. 2.6 El personal de la organizacin recibe entrenamiento en la prevencin y control de infecciones. 2.7 Existen procesos para el manejo de desechos (fsicos, qumicos, biomdicos, etc.). 3. Existen procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos mdicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes durante su proceso de atencin. _ Diseo y despliegue de una cultura institucional para el buen manejo del espacio fsico, equipos mdicos e insumos. _ Investigacin de incidentes y accidentes serios e implementacin de estrategias para prevenir su recurrencia. _ Provisin de energa de emergencia e insumos bsicos de todo tipo utilizados durante la atencin. _ Programaciones de limpieza. 4. La organizacin garantiza procesos para el manejo seguro de desechos. El proceso considera: Definicin y aplicacin de un plan de manejo, almacenamiento y desecho de material peligroso o infeccioso (lquido, slido o gaseoso), segn su clasificacin. _ Impacto ambiental. _ Reciclaje y comercializacin de materiales. _ El potencial impacto de su inadecuado manejo sobre los eventos adversos en el cliente. _ La organizacin debe garantizar que existen procesos para la adecuada disposicin de desechos una vez estos abandonan las instalaciones fsicas de la misma. Lo anterior incluye la garanta que estos no suponen un riesgo para ninguna comunidad fuera de la organizacin. Esta garanta debe ser explcita aun cuando se tenga contratada una empresa delegada encargada de la disposicin de los desechos. 5. Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres (internos o externos). 5.1 Existe un plan organizacional que incluye: _ Anlisis de vulnerabilidad institucional actualizado. _ Integracin del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias gubernamentales o privadas responsables. _ Conexin a la red de urgencias. _ Desarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en casos de emergencias y desastres.

Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan el plan organizacional y describen cmo la unidad se integra al plan organizacional. 5.2 Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres. Estos ejercicios permitirn: _ Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organizacin. _ Actualizar peridicamente al personal sobre los protocolos. _ Documentar la participacin y conocimiento sobre los protocolos. _ Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se estn llevando a cabo. 5.3 La coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes actividades respuesta. _ Localizacin y llamada del personal disponible que no est trabajando en esos momentos. _ La identificacin del personal que est a cargo de los servicios. _ Asignacin de responsabilidades especficas para emergencias particulares. _ Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema telefnico de la organizacin. _ Recolectar y difundir la informacin necesaria. _ Relaciones con las agencias de emergencias y desastres. 5.4 La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su preparacin en casos de emergencias y desastres. 6. Existe un proceso para la recepcin de grupos de personas involucradas en una emergencia o desastre. El proceso incluye: _ Diseo de un rea para la recepcin del personal. _ Registro de los nombres y nmeros de identificacin de los clientes al momento del ingreso. _ Aplicacin de un sistema de triage. _ Sealizacin del rea acomodada para atender al grupo de pacientes. _ Activacin de protocolos de salida a los pacientes hospitalizados que puedan ser egresados para acomodar a los nuevos ingresos. _ Un sistema de comunicacin formal entre la organizacin que atiende la emergencia, los pacientes y sus familias. 7. Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios. 7.1 El proceso est asesorado por guas del departamento de bomberos. 7.2 El proceso est acorde con los cdigos aprobados e incluyen entre otros: _ Seguridad _ Prevencin de incendios. _ Educacin a los empleados de la organizacin sobre los planes de incendios, localizacin y uso de equipos de supresin de incendios y mtodos de evacuacin. _ Emergencia _ Activacin de alarmas y notificacin de la emergencia a los empleados y clientes de la organizacin, as como al departamento de bomberos. _ Evacuacin de los clientes en riesgo. _ Instrucciones en el uso de sistemas de comunicacin y utilizacin de ascensores. _ Sistemas de evacuacin. _ Sealizacin de sistemas de evacuacin. _ Procesos de desconexin de gases o sustancias inflamables en los servicios. 7.3 La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su preparacin en casos de incendios. 8. La organizacin garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se pierda un cliente durante su proceso de atencin. El proceso incluye: _ Identificacin de clientes que tienen la posibilidad de deambular y perderse dentro de la institucin. _ Un sistema de comunicacin dentro de la organizacin para la identificacin del cliente. _ Designar a un responsable de la bsqueda. _ Protocolo de bsqueda en todas las reas de la organizacin. _ Contacto con la polica y la familia del cliente. 9. La organizacin promueve una poltica de no fumador y tiene prohibido la el consumo de cigarrillo en las instalaciones fsicas de la organizacin SISTEMAS DE INFORMACION

1.1 Las necesidades que estn identificadas incluyen:


_ Los procesos de atencin a los clientes. _ Planeacin de la organizacin. _ Asignacin de recursos.

_ Productividad. _ Educacin del personal. _ Investigacin. _ Necesidades del cliente y la comunidad. _ Direccionamiento organizacional _ Mejoramiento de la calidad _ Coordinacin de servicios frente a la atencin del cliente. 1.2 Existe un plan para la gerencia de la informacin. El plan incluye: _ La identificacin de las necesidades de informacin. _ Captura de los datos. _ Anlisis de la informacin. _ Transmisin de la informacin. _ Estandarizacin de la informacin _ Uso de la tecnologa _ Un proceso de implementacin basada en prioridades. _ Almacenamiento, conservacin y depuracin de la informacin. _ Seguridad y confidencialidad de la informacin. _ Sistema de evaluacin del plan. _ Sistema de mejoramiento _ Uso de la informacin 1.3 Se cuenta con un plan que garantice el uso de nuevas tecnologas para el manejo de la informacin. 2. Existe un proceso para identificar y responder a las necesidades de informacin de todos los clientes organizacionales (profesionales y no profesionales) 2.1 Los procesos contemplan la recoleccin sistemtica y permanente de la informacin necesaria y relevante que permita a la direccin la toma oportuna y efectiva de decisiones. 2.2 Existe un proceso peridico para priorizar y recoger las necesidades, opiniones y niveles de satisfaccin de los clientes del sistema. 2.3 La informacin soporta la gestin de los procesos relacionados con el cliente y los procesos que soportan la operacin de la organizacin. 3. La organizacin realiza una investigacin exhaustiva cuando el anlisis peridico de la informacin detecta variaciones no esperadas en el desempeo de los procesos o equipos, y se generan acciones preventivas y correctivas. 3.1 La organizacin garantiza el diseo y seguimiento de protocolos por cumplir en caso de variaciones observadas. 4. Existe un proceso para garantizar la seguridad y confidencialidad de la informacin. 4.1 La seguridad debe prevenir: _ Acceso no autorizado. _ Prdida de informacin. _ Manipulacin. _ Mal uso de los equipos y de la informacin, para fines distintos de los legalmente contemplados dentro de la organizacin. _ Deterioro fsico de los archivos. 4.2 Los registros mdicos no pueden dejarse o archivarse en sitios fsicos donde no estn restringido el acceso a visitantes o personal no autorizado. 5. Existe un proceso para transmitir los datos y la informacin. 5.1 La transmisin debe garantizar la: _ Oportunidad. _ Facilidad de acceso. _ Confiabilidad y validez de la informacin. _ Confidencialidad y seguridad. 6. Existe un proceso para proveer los datos en medio electrnico o en papel. 7. Existe un proceso para consolidar, acorde a los servicios de salud que ofrece la institucin, la informacin que se genera de los procesos asistenciales y administrativos. La informacin asistencial es aquella generada de los procesos de atencin a los pacientes y su familia. 7.1 Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con los clientes, las administrativas y las de mejoramiento de la calidad. 7.2 La informacin consolidada est disponible para la comparacin frente a mejores prcticas. 8. Los registros clnicos de los pacientes deben contener la suficiente informacin, de manera clara, que permita que cualquier otro profesional tratante de la organizacin pueda entender el estado clnico actual del paciente.

9. La organizacin garantiza que dentro de los procesos de la gerencia de informacin es posible verificar si el usuario ha asistido previamente a la institucin, en qu fechas, qu profesional lo ha atendido, qu exmenes se le han ordenado, etc. 10. Cuando se tenga un sistema mixto de registro de atenciones (electrnico y manual) se debe garantizar que haya un solo sistema de identificacin del paciente, para que el contenido de las atenciones est disponible para cualquier prestador y se le pueda hacer auditora integral al registro. 11. Existe un plan de contingencia que garantice el normal funcionamiento de los sistemas de informacin de la organizacin, sean manuales, automatizados, o ambos. Cualquier disfuncin en el sistema es recolectada, analizada y resuelta. 12. Le corresponde a la gerencia de sistemas, incorporar dentro de los sistemas informticos o computarizados todas las listas de acrnimos o siglas definidas por la organizacin dentro de los procesos de atencin mdica, as como en la gestin de medicamentos.

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