DESNUTRICIN y AVITAMINOSIS Dra.

Teresa Veas Nanjari

Martes 17 de Agosto de 2010 Revisado por Andrs Ellwanger.

Definicin desnutricin: Estado patolgico, inespecfico, sistemtico y potencialmente reversible, que se origina por falta de aporte o deficiente utilizacin por parte de las clulas del organismo, de los nutrientes esenciales, que se acompaa de variadas manifestaciones clnicas de diversos grados de intensidad. Como es reversible, hay que diagnosticar y tratar lo antes posible. Adems de prevenir. Cuando aparecen las manifestaciones clnicas, las reservas del organismo ya han sido utilizadas, por lo que estamos enfrentndonos a una enfermedad avanzada. La desnutricin se produce cuando la cantidad de protenas o caloras ingeridas son insuficientes para satisfacer las necesidades del individuo. Puede ir tambin acompaada de una avitaminosis, pero lo principal es el dficit de protenas y/o caloras. Causas: a. Aporte insuficiente b. Aumento de las demandas metablicas (por alguna enfermedad, estrs, politraumatismo, quemadura, diabetes descompensada, hipertiroidismo, etc.) c. Dficit calrico (que vendra siendo lo mismo que aporte insuficiente). Grupos de riesgo a. Pacientes con enfermedades crnicas (VIH, DM, cardiopatas, enf. Respiratorias): por aumento del catabolismo o dietas excesivamente estrictas. b. reas de pobreza y marginacin social c. Pacientes con anorexia nerviosa d. Adultos mayores Clasificacin Etiolgica a. Primaria: por falta de aporte (cantidad o calidad). Por ejemplo, personas que hacen dietas y dejan de comer ciertos grupos de alimentos, o personas en extrema pobreza que no pueden comprar algunos alimentos. b. Secundaria o Condicionada: por alteraciones fisiopatolgicas que interfieren con la ingestin, digestin, absorcin o utilizacin de los alimentos, que elevan anormalmente los requerimientos o producen un catabolismo excesivo (ej: SMA). En los ancianos es frecuente que no puedan alimentarse producto de la prdida de piezas dentarias. Tambin hay muchos que sufren de diarrea, por lo que dejan de ingerir los alimentos que la causan (lcteos, legumbres, etc.). A veces ocurre que por la falta de dientes se tragan los alimentos en trozos muy grandes, por lo que no alcanzan a digerirse bien, y eso les causa diarrea. Clasificacin Clnica a. Calrico-proteica: Es el resultado de una deficiencia relativa o absoluta de caloras y protenas. Puede ser Primaria, por ingestin inadecuada de alimentos o Secundaria a enfermedades. b. Pluricarencial c. Mixta TIPOS DE DESNUTRICIN a. Kwashiorkor: - Significa nio rojo en lengua africana.

Se produce por una deficiencia de protenas con aporte adecuado de caloras. Por ejemplo, cuando la madre deja de darle pecho a su hijo porque tiene otro hijo recin nacido. Clnica: Bajo peso Retardo del crecimiento Hepatomegalia por infiltracin grasa Edemas Emaciacin muscular con conservacin tejido celular subcutneo (ocurre en grados extremos) Apata Anorexia Alteracin de la piel (se pone seca) y el cabello (se pone opaco y quebradizo) Diarrea Linfopenia y Anemia

b. Marasmo - Ocurre cuando existe una carencia combinada de protenas y caloras - Reduccin proporcionada de peso y de todos los tejidos orgnicos (los tejidos se
atrofian) Clnica: En el adulto hay prdida de peso de ms del 10% (o peso inferior al 80% del ideal) en ausencia de hipoalbuminemia Prdida de tejido adiposo Ojos y pmulos prominentes (se ven patticos) Piel griscea, seca, arrugada, con erosiones (las erosiones se pueden infectar) Mucosas enrojecidas Compromiso muscular y psquico intenso Apata Somnolencia Irritabilidad Manos y pies fros Respiracin irregular Pulso dbil Resaltan prominencias de los huesos (columna, articulaciones) Pared abdominal delgada (se aprecian asas intestinales dilatadas y en movimiento) Dao heptico Predisposicin a enfermedades

Alteraciones Fisiopatolgicas de la Desnutricin Calrico-proteica - Prdida del peso corporal - Se pierde masa de protenas desde el hgado, aparato gastrointestinal, riones, corazn y msculos - Depsitos de grasa - Disminucin de sntesis heptica de protenas - Disminucin del gasto y de la contractilidad cardaca, EKG con disminucin de voltaje y desviacin del eje a derecha (un EKG con estas caractersticas puede confundirse con un hipotiroidismo)

CV y Volumen de ventilacin pulmonar estn disminudos Eliminacin Mucociliar es anormal Atrofia de la mucosa y prdida de las vellosidades del intestino delgado, por lo que disminuye la capacidad de absorcin (se producen diarreas) y puede desarrollarse dficit de disacaridasas e insuficiencia pancratica leve Alteraciones de la funcin inmunolgica: disminucin linfocitos T, alteracin del complemento Alteracin de la cicatrizacin Disminucin de protenas transportadoras produce cifras de hormonas tirodeas disminuidas (T3 y T4), la T4 libre es normal, TSH est normal o ligeramente elevada (esto puede confundirse con un hipotiroidismo, por lo que para hacer ese diagnstico en forma certera hay que pedir T4 libre. En el embarazo y en pacientes que utilizan ACO tambin hay que pedir T4 libre para estudiar la funcin tiroidea) Amenorrea Aumento del Cortisol (en respuesta al estrs) Tendencia a la hipotermia

TIPOS ESPECIALES DE DESNUTRICIN: a. Neoplsica b. Hospitalaria c. Del Anciano d. Anorexia Nerviosa A. Desnutricin neoplsica - Es frecuente - Prdida de peso puede llegar a producir caquexia - Caquexia: desnutricin avanzada, debilidad, consuncin, anemia. Ms frecuente en Ca de pulmn y gstrico - Se produce por disminucin de la ingesta de alimentos y por aumento del catabolismo * En paciente adulto con baja de peso, no olvidar pedir una glicemia, ya que la diabetes es causa importante de baja de peso. Desnutricin neoplsica: disminucin de la ingesta - En el 25% de los casos la dieta es inferior a los requerimientos basales - Menor ingestin por factores: - Mecnicos: obstruccin - Metablicos - Psicolgicos (depresin) - Relacionados con el Dolor - Relacionados con el Tratamiento: RDT, QMT B. Desnutricin en el Hospital - 20% de los hospitalizados - Se asocia con mayor morbilidad y mortalidad - Causada por: a. La propia enfermedad: anorexia, alteraciones digestivas, depresin, alteraciones de conciencia, aumento de requerimientos metablicos (sepsis, quemaduras, politraumatismos, cirugas, etc: tienen requerimientos especiales asesorarse con nutricionista) b. Hbitos y prcticas hospitalarias: prolongacin de administracin de sueros (un paciente puede tolerar hasta 7 das con suero, de ah en adelante debe ser alimentado por va oral, parenteral, sonda nasogstrica, gastrectoma, etc.), ayunos prolongados para exmenes, mala evaluacin nutricional y aportes insuficientes.

C. Desnutricin en el Anciano - Prevalencia vara de unos medios a otros, mayor en los institucionalizados (en los que estn en hogares para ancianos) 25-60% - USA: 16% ancianos de la comunidad consumen menos de 1000 caloras diarias - Otro estudio en USA: 500 ancianos que ingresaron a un hospital con enfermedad prolongada, 15% tena problemas nutricionales primarios importantes Otros estudios: 107 ancianos: 5-10% concentraciones bajas de vit A y C 234 ancianos ambulatorios y saludables: 5% de los hombres y 13% de las mujeres con hematocrito bajo 18-21% dficit de Tiamina

Factores de riesgo - Frmacos (abuso de laxantes produce diarrea; intoxicacin por digitlicos produce poco apetito; nitrofurantona y cotrimoxazol producen intolerancia gstrica; clavinex produce sensacin de asco; metformina y amoxi clavulnico pueden dar dolor abdominal y diarrea) - Enfermedades agudas (infecciones) y/o crnicas (insuficiencia cardiaca) - Depresin (por bajos ingresos, vivir solos, no poder ir a comprar los alimentos, etc.) - Enfermedad dental y periodontal, prtesis, etc. Mala masticacin hace que se traguen los alimentos enteros, lo que aumenta la osmosis y produce diarreas. - Disminucin del gusto y el olfato - Disminucin secrecin salival - Dificultades en la deglucin (pacientes con parkinson, accidente vascular, etc.) - Bajos ingresos (por la jubilacin) - Debilidad fsica - Dependencia y/o discapacidad - Aislamiento - Manas alimenticias - Trastornos afectivos y cognitivos D. Anorexia Nerviosa - Caracterizada por alteracin de la imagen corporal, con miedo a aumentar de peso y prdida de peso - Valoracin exagerada de la esbeltez corporal - Se asocia a episodios de bulimia - Se presenta generalmente en mujeres jvenes, empeora pronstico en hombres - Sntoma ms caracterstico es la amenorrea, primaria o secundaria, constipacin, intolerancia al fro, piel seca, uas quebradizas, cabello opaco - Vmitos autoinducidos - Automedicacin con diurticos y laxantes, recetas magistrales. - Grados variados de desnutricin - Prdida de grasa subcutnea - Regresin del tejido mamario y de caracteres sexuales secundarios - Piel seca, con tinte anaranjado - Tratamiento: corregir desnutricin, tratamiento de las complicaciones mdicas (diarreas por mala absorcin; infecciones), modificar los factores psicolgicos y ambientales que promueven la conducta anorxica - Frecuentes las recadas a largo plazo - 6% de hospitalizadas fallece por inanicin o alteraciones electrliticas y 1% se suicida

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRITIVO a. Encuesta nutricional b. Antropometra c. Anamnesis d. Examen fsico e. Laboratorio A. Encuesta nutricional (lo tpico que sale en las fichas clnicas) - Tipo y nmero de comidas - Preferencias alimentarias - Posibilidades econmicas - Preguntar por comidas y bebidas consumidas en las ltimas 24 horas, incluir cantidad y preparacin B. Antropometra - Peso - Talla - IMC - Circunferencia de cintura - Medicin de pliegues: bicipital, tricipital, subescapular, suprailaco (mide componente graso corporal) - Circunferencia mediobraquial (mide componente proteico muscular) C. Anamnesis - Investigar: prdida reciente de peso (baja de 10% se considera significativo). alteraciones del apetito vmitos, diarreas, nauseas dificultad para comer alteraciones de los rganos de los sentidos (si paciente tiene disminucin de la agudeza visual, puede tener dificultad para acceder a los alimentos) D. Examen Fsico - Enflaquecimiento - Prdida de masa muscular, panculo adiposo, prominencias seas. - Aspecto de la piel: trofismo, pigmentacin - Aspecto de los fanreos (piel seca, erosionada pueden reflejar carencias vitamnicas). - Edemas - Mucosas plidas E. Laboratorio - Hemograma (en busca de anemia o linfopenia): la serie roja puede mostrar alteraciones por carencias nutricionales. El recuento de linfocitos est reducido en estados nutritivos deficientes. - Albuminemia: adems de los trastornos hemodinmicos que produce, se relaciona con una reduccin en las protenas viscerales - Transferrina: protena ms sensible que la albmina, porque tiene una vida media ms corta. Se calcula a partir del TIBC: Transferrina ug%=(0.8 x TIBC - 43) 180 ug% se consideran reducidos - ndice Creatinina/Talla: La creatinina es un metabolito muscular, su excrecin urinaria no depende de la ingesta proteica, por lo que es un buen indicador de masa muscular. La excrecin normal en hombre adulto es de 23 mg/kg y en la mujer 18 mg/kg en 24 horas. Si

se recolecta la orina de 24 horas, con funcin renal normal, se puede calcular este ndice aplicando la tabla de peso aceptable para la talla del paciente ICT= Creatininuria en orina de 24 horas del paciente (mg) x 100 Se considera normal un ndice mayor de 90 PPD (derivado proteico purificado): est negativo en el paciente desnutrido Nitrgeno Ureico en orina de 24 horas: Buen indicador del estado hipercatablico e hipermetablico. Elevado cuando excreciones son entre 5 y 10 g; moderadamente elevado entre 11 y 15 g; muy alto cuando es mayor de 15 g en orina de 24 hrs. Permite ajustar requerimientos calricos y proteicos Otros

CARENCIAS VITAMNICAS Rara la carencia de vitaminas aisladas, ms frecuentes las mltiples, se presentan junto a la desnutricin calrico-proteica. Causas: - Falta de aporte - Mala absorcin, diarreas crnicas - Alcoholismo (malabs Vit B) - Medicamentos (isoniazida, orlistat...) Hemodilisis Nutricin parenteral total Manas o caprichos que llevan a dejar de comer ciertos alimentos

Generalidades: - Se desarrollan de manera gradual - No hay un aumento general de los requisitos de vitaminas con la edad (es creencia popular que los ancianos necesitan vitaminas slo por la edad, pero esto no es as, no es necesario que todos los adultos mayores estn con vitaminas). - Es recomendable administracin diaria de productos multivitamnicos con minerales para pacientes con ingesta insuficiente, trastornos de absorcin o requerimientos tisulares incrementados, en ancianos institucionalizados A. Dficit de Tiamina (B1) (Beriberi) - Afecta sistema nervioso central y perifrico, y corazn - SN Perifrico: parestesias, alteracin de la sensibilidad, prdida de reflejos, dolores polineurticos, atrofias musculares - SNC: Sndrome de Wernicke-Korsakoff Sndrome de Wernicke: Encefalopata con nistagmus que progresa a oftalmoplejia, ataxia y confusin Sndrome de Korsakoff : amnesia, deterioro del aprendizaje - Corazn: alteracin metablica de la fibra miocrdica, cardiomegalia, IC - Tratamiento: Tiamina 50-100 mg/d los primeros das, seguidos de dosis de 5 a 10 mg/dl B. Dficit de Acido Nicotnico - Carencia = Pelagra - Se relaciona con alcoholismo e interacciones entre nutrientes y frmacos. Comn en indigentes. - Primeras manifestaciones: anorexia, debilidad, irritabilidad, ulceraciones de la boca, glositis, estomatitis y prdida de peso - Manifestacin ms avanzada: Dermatitis-Diarrea-Demencia (enfermedad de las 3D) Dermatitis: simtrica y afecta zonas expuestas al sol. Lesiones cutneas son oscuras, secas y descamativas

Demencia: Insomnio, irritabilidad y apata. Luego confusin, prdida de la memoria, alucinaciones y psicosis Diarrea: se produce por mala absorcin Se asocia con frecuencia a desnutricin calrico-proteica El hombre puede sintetizar cido nicotnico o niacida a partir del aa esencial triptofano. Es una co-enzima en reacciones de xido reduccin Tratamiento: Niacina oral: 10-150mg (si hay duda sobre el diagnstico, se puede hacer una prueba teraputica con niacina). Mejoran las 3D con este sencillo tratamiento. En todo adulto mayor con demencia, pensar en carencias vitamnicas antes de diagnosticar enfermedades neurolgicas crnicas, y estudiar, ya que son tratables.

C. Dficit de Acido Ascrbico: vitamina C. Ya casi no se ve. - Ms frecuente en ancianos, alcohlicos, fumadores, Cncer, IRC, estrato social bajo. - Primeras manifestaciones: malestar y debilidad. - Etapas ms avanzadas se desarrolla Escorbuto: hemorragias, ppulas hiperqueratsicas, petequias, prpura, hemorragias gingivales, articulares y subperisticas, anemia y deterioro cicatrizacin de heridas. - Etapas tardas: edema, oliguria, neuropata, hemorragia intracerebral - Tratamiento: 30- 1000 mg de vit C/da - Otras indicaciones de Vit C: cicatrizacin (postqx), discrasias sanguneas, asociado a tto de ITU (acidifican orina). D. Dficit de Vit B6 (Piridoxina) - Ms frecuente por: alcoholismo, interacciones con medicamentos (isoniazida, penicilamina, MAC orales) - Manifestaciones: lceras bucales, glositis, queilosis, debilidad e irritabilidad hasta neuropata perifrica, anemia y convulsiones - Tratamiento: 10-20 mg hasta 100mg/da cuando es por medicamentos E. Dficit de vit B12 (Cobalamina) - Causas: disminucin de la produccin de factor intrnseco (anemia perniciosa, gastrectoma) compentencia por la vit B12 en intestino (sndrome de asa ciega en bypass gstrico) disminucin de la absorcin ileal de vit B12 (resecciones quirrgicas, Enfermedad de Crohn) - Clnica: Anemia Megaloblstica (hematocrito: 10-15%) Glositis, anorexia, diarrea Neuropata perifrica Alteraciones del equilibrio (lesin astas posteriores) Demencias - Tratamiento: vit B12 IM 200ug/da primera semana, primer mes cada semana y mensualmente de por vida F. Dficit de Acido Flico: - Causas: Falta de aporte (verduras) Disminucin de la absorcin: Fenitona Aumento requerimientos: Anemia hemoltica crnica, embarazo, enfermedades cutneas exfoliativas

Prdidas: dilisis Inhibicin de la reduccin a forma activa: Metotrexato Clnica: similar a la carencia de vitamina B12, no presenta las alteraciones neurolgicas Tratamiento: Acido Flico 1 mg/da oral

G. Dficit de Vitamina A - Causas: mala absorcin de grasas, alcoholismo, abuso de laxantes. Por frmacos (orlistat, delgadol) - Ms frecuente en ancianos y estratos bajos. - Primer sntoma: ceguera nocturna - Xerosis, lceras y necrosis de la crnea - Piel seca (muchos piensan que es alergia y por eso consultan se rascan y se pone feo; indicar Vit A tpica), hiperqueratinizacin, prdida del gusto - Tratamiento: Vit A 30000 UI/da. Para las alteraciones de la piel tambin se puede dar vitamina A de uso tpico. H. Dficit de Vitamina E - Causas: mala absorcin grave, enfermedades crnicas colestsicas del hgado, atresia biliar o fibrosis qustica. - Clnica: arreflexia, trastornos de la marcha, disminucin de la propiocepcin y la vibracin, y oftalmoplejia. - Tratamiento: vit E 100-400 UI/da I. Dficit de Vitamina D - Carencia: Osteomalasia en el adulto - Causas: mala absorcin, dficit nutricional de vit D, sndrome nefrtico, falta exposicin al sol, IRC, fenitona o barbitrico, enfermedad heptica Deficiencia de calcio, de fosfato Aumento de la prdida renal ORIENTACIN DIAGNSTICA DE LA PRDIDA DE PESO - Una prdida de peso de ms del 5% en los ltimos 6 meses requiere ser estudiada Etiologas ms frecuentes: - Cncer: prdida de peso cursa sin manifestaciones orientadoras. etiologas ms frecuentes: pulmn, tracto digestivo, pncreas, hgado, leucemias y linfomas - Infecciones crnicas o subagudas: TBC, Endocarditis, VIH - Enfermedades Gastrointestinales: SMA y cualquier enfermedad puede producir prdida de peso por anorexia, vmitos, etc. - Enfermedades Endocrinas: Hipertiroidismo, Feocromocitoma, Insuficiencia Suprarrenal - DM - Enfermedades Psiquitricas - IR