Estudo de Caso - Idoso Demencial

Ana Teresa Marques de Oliveira
Estudo de Caso de um Indivduo Idoso Demenciado
Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Cincias Humanas e Sociais
Porto, 2008
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Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Cincias Humanas e Sociais
Porto, 2008
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Ass.:__________________________________________________________________
Monografia Universidade
apresentada Fernando
Pessoa,
como parte dos requisitos para obteno do grau de Licenciatura em Psicologia, ramo Clnica, sob a orientao da Professora Doutora Zlia Teixeira.
iv
ndice
Resumo Agradecimentos
v viii
Introduo
Captulo I. Envelhecimento Humano 1. Envelhecimento Biolgico 2. Envelhecimento Cognitivo 3. Envelhecimento Psicolgico 4. Envelhecimento Social
3 4 6 8 10
Captulo II. Demncias 1. Evoluo Histrica do Conceito de Demncia 2. Diferena entre Demncia e Defeito Cognitivo Ligeiro 3. Diferena entre Demncia e Delirium 4. Diferena entre Demncia e Pseudo-Demncia 5. Manifestaes Comportamentais e Psicolgicas na Demncia 6. Tipos de Demncia 6.1. Demncia de Alzheimer 6.2. Demncia Vascular 6.3. Demncia de Parkinson 6.4. Demncias Fronto-Temporais 6.5. Demncia dos Corpos de Lewi 6.6. Demncia Huntington 6.7. Demncia de Creutzfeldt-Jakob 6.8. Demncia Persistente Induzida por Substncias 6.8.1. Sndrome de Korsakoff
13 13 15 17 19 20 23 27 31 35 37 38 39 40 40 41
Captulo III. Metodologia 1. Justificao do Tema em Estudo 2. Objectivo do Estudo 3. Metodologia Qualitativa
42 42 43 43
3.1. Estudo de Caso 4. Avaliao Multidimensional do Idoso 5. Instrumentos de Avaliao Utilizados 5.1. Entrevista Clnica 5.2. Mini-Mental State Examination 5.3. Teste do Relgio 5.4. Alzheimers Disease Assessment Scale 5.5. Geriatric Depression Scale 5.6. Cornell Scale for Depression in Dementia 5.7. Functional Activities Questionnaire 6. Procedimento
44 44 45 46 46 48 49 51 51 52 53
Captulo IV. Caso Clnico 1. Dados de Identificao 2. Estado Mental 3. Informao Recolhida Atravs de Entrevista 3.1. Histria Familiar na Infncia e Adolescncia 3.2. Histria Familiar na Idade Adulta 3.3. Histria Educacional 3.4. Histria Ocupacional 3.5. Histria Clnica 3.6. Situao Actual 4. Resultados dos Instrumentos de Avaliao 5. Diagnstico Multi-Axial 6. Interpretao dos Resultados
55 55 55 57 58 59 63 64 66 67 68 70 71
Concluso
81
Bibliografia
84
Anexos
Anexo A. Consentimento Informado Anexo B. Guio de Entrevista Clnica Anexo C. Relatrios do Servio de Neurologia de um Hospital Geral do Distrito do Porto Anexo D. Mini-Mental State Examination Anexo E. Teste do Relgio Anexo F. Alzheimers Disease Assessment Scale Anexo G. Geriatric Depression Scale Anexo H. Cornell Scale for Depression in Dementia Anexo I. Functional Activities Questionnaire
ndice de Figuras
Figura 1. Etiologia das Demncias Figura 2. Critrios de Diagnstico para Demncia de Alzheimer Figura 3. Fisiopatologia da Demncia Vascular Figura 4. Critrios de Diagnstico para Demncia Vascular Figura 5. Processo de Avaliao e de Diagnstico Realizado
27 30 34 35 80
ndice de Quadros
Quadro 1. Caractersticas Distintivas de Demncia e Delirium Quadro 2. Caractersticas Distintivas de Demncia e Pseudo-Demncia Quadro 3. Modified Ischemic Score Quadro 4. Score Isqumico de Hachinski
18 20 75 76
Lista de Abreviaturas
a.C. Antes de Cristo A.D.A.S. Alzheimers Disease Assessment Scale A.P.A. American Psychiatric Association A.P.F.A.D.A. Associao Portuguesa de Familiares e Amigos do Doente de Alzheimer A.V.C. Acidente Vascular Cerebral B.S.E. Encefalopatia Espongiforme Bovina CADASIL Arteriopatia Autossmica Dominante com Enfartes Sub-corticais e Leucoencefalopatia cf. Conforme C.S.D.D. Cornell Scale for Depression in Dementia d.C. Depois de Cristo D.C.L. Defeito Cognitivo Ligeiro DSM-IV-TR Quarta Edio do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais Texto Revisto F.A.Q. Functional Activities Questionnaire G.D.S. Geriatric Depression Scale G.E.E.C.D. Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncia H.G.D.P. Hospital Geral do Distrito do Porto H.T.A. Hipertenso Arterial I.C.D. International Classification of Diseases I.P.S.S. Instituio Privada de Solidariedade Social M.C.P.D. Manifestaes Comportamentais e Psicolgicas na Demncia M.M.S.E. Mini-Mental State Examination O.M.S. Organizao Mundial de Sade S.T.C.P. Servio de Transportes Colectivos do Porto s.d. Sem Data T.A.C. Tomografia Axial Computorizada
Resumo
A monografia intitulada Estudo de Caso de um Indivduo Idoso Demenciado tem como principal objectivo a realizao e descrio de todo o processo de avaliao clnica multidimensional de um sujeito de 76 anos, previamente diagnosticado com Demncia de Alzheimer.
Assim, direccionou-se a avaliao psicolgica para vrias domnios: a histria de vida do indivduo, para a qual se recorreu entrevista clnica; a dimenso cognitiva atravs da administrao do Mini-Mental State Examination, do Teste do Relgio e da escala cognitiva da Alzheimers Disease Assessment Scale; a dimenso psicolgica, cuja avaliao foi feita pelo recurso escala no cognitiva da Alzheimers Disease Assessment Scale, Geriatric Depression Scale e Cornell Scale for Depression in Dementia; e a dimenso funcional atravs da aplicao do Functional Activities Questionnaire.
Genericamente, os resultados apontaram para a presena de diversos dfices cognitivos, nomeadamente no que respeita s funes mnsicas, praxia e s funes executivas. A diminuio da capacidade funcional evidenciada pelo indivduo parece estar relacionada com a presena desses dfices que so, por sua vez, consequncia de doena cerebrovascular. Face s evidncias encontradas formulou-se o diagnstico de Demncia Vascular, em detrimento do diagnstico inicial.
Abstract
The main goal of the monograph entitled Case Study of an Older Demented Individual is the performance and the description of the entire clinical multidimensional evaluation process. The study was performed in a 76 years old man, previously diagnosed with Alzheimers Dementia.
Therefore, the psychological evaluation was directed to several domains: the life history of the individual was achieved with a clinical interview; cognitive dimension through the administration of the Mini-Mental State Examination, the Clock Test and the cognitive scale of the Alzheimers Disease Assessment Scale; the psychological dimension in which the evaluation was done by the non-cognitive scale of the Alzheimers Disease Assessment Scale, the Geriatric Depression Scale and the Cornell Scale for Depression in Dementia; and the functional dimension was achieved by applying the Functional Activities Questionnaire.
Globally, the results have shown the presence of several cognitive deficits mainly in the mnesic functions, in the praxis and in the executive functions. The reduction of the individuals functional capacity seemed to be connected with the presence of those deficits, which are the consequence of a cerebrum-vascular disease. According to the evidences found, the Vascular Dementia was diagnosed to this individual, in opposition to the initial diagnose.
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Aos meus pais A eles devo tudo o que sou!!
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Agradecimentos
Muito obrigada aos meus pais pelo incondicional amor e infinita compreenso e amparo! Sero sempre os meus modelos
Ao Nelson que me fez acreditar na beleza da vida e me encheu de esperana! Obrigada por sempre me teres escutado nas horas difceis e por todo o apoio e carinho que sempre me dedicaste.
minha orientadora, Professora Doutora Zlia Teixeira, pela sua ajuda, disponibilidade e estmulo nos momentos de desalento.
s pessoas que participaram neste estudo (paciente e sua cuidadora) por quem tenho profundo respeito e considerao. O meu sincero obrigado!
s associaes / instituies pela sua cooperao e contribuio decisiva para a realizao do estudo emprico. Gostaria de dirigir um especial agradecimento Dona Alzira pelo exemplo de coragem e determinao!
Eliana e Delfina, pelos risos e pelas lgrimas que partilhmos ao longo destes anos! Relembrarei sempre com muito carinho os momentos de divertimento e os momentos de trabalho preenchidos por ansiedades, receios, frustraes e vitrias por que passei com cada uma de vs! O meu muito obrigado pela vossa preciosa amizade!
Licas, Diogo, Sandra, Mariana, Padrinho e Mariinha! A presena, carinho e sincero afecto que toda a vida demonstraram deu-me foras e alento para chegar aqui.
Ao meus gatos Mia, Luna e Milu que nunca me deixaram s nas longas horas de trabalho!
A todos aqueles que de alguma forma contriburam para a concretizao deste percurso.
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Introduo
O presente trabalho tem como principal objectivo a realizao e descrio do processo de avaliao clnica multidimensional de um indivduo idoso demenciado.
Trata-se de um estudo de caso de um doente que seguido regularmente pelo Servio de Neurologia de um Hospital Geral do Distrito do Porto. As sesses de avaliao psicolgica foram realizadas no domiclio do participante devido a um pedido de apoio domicilirio proveniente da sua cuidadora e dirigido a uma instituio atravs da qual se estabeleceu o contacto com o sujeito.
Este trabalho foi motivado pelo gradual aumento do nmero de pessoas idosas nas sociedades actuais (United Nations, 2007) e pelo consequente agravamento da probabilidade de se desenvolver alguma doena caracterstica das idades mais avanadas, nomeadamente a demncia (Associao Portuguesa de Familiares e Amigos do Doente de Alzheimer [A.P.F.A.D.A.], 2004; Touchon & Portet, 1994/2002). Paralelamente foi um factor ponderado nesta escolha a especificidade reconhecida s vivncias e circunstncias de grande parte dos idosos dos dias de hoje, tornando-se um desafio esta incurso pela histria de um indivduo de 76 anos de idade.
Deste modo, a presente monografia encontra-se organizada em quatro captulos. O primeiro captulo prende-se com o envelhecimento humano no que respeita aos domnios biolgico, cognitivo, psicolgico e social relativos a este processo.
O segundo captulo destina-se abordagem dos vrios aspectos relacionados com a demncia. Assim, aps uma breve reviso histrica do conceito de demncia, procura-se fazer a distino entre as caractersticas especficas deste mesmo conceito e as caractersticas prprias de outras entidades, nomeadamente do Defeito Cognitivo Ligeiro, do Delirium e da Pseudo-Demncia. Segue-se a descrio das manifestaes comportamentais e psicolgicas da demncia e a distino entre os seus vrios tipos (senis/pr-senis; reversveis/irreversveis; corticais/sub-corticais). O captulo finaliza com a enumerao e descrio das possveis etiologias da demncia.
O terceiro captulo reporta-se descrio da metodologia utilizada, pelo que dele consta a justificao do estudo e o seu objectivo, a importncia da realizao de uma avaliao multidimensional quando se trata de um sujeito idoso, a descrio dos instrumentos de avaliao utilizados e o procedimento seguido durante a realizao do estudo de caso.
No quarto e ltimo captulo apresentado o caso clnico estudado, no qual se procede ao cruzamento dos resultados obtidos nos instrumentos de avaliao administrados com os dados da histria de vida do sujeito e os elementos descritos acerca do estado mental do doente aquando das sesses de avaliao psicolgica realizadas, interpretando-se, assim, os resultados alcanados. relatado, ainda, o processo de avaliao efectuado, na sequncia do qual foi possvel formular um diagnstico.
Captulo I. Envelhecimento Humano
O envelhecimento equivale ao conjunto de processos dinmicos que ocorrem no organismo aps a sua fase de desenvolvimento e que se relacionam com transformaes morfolgicas, fisiolgicas, psicolgicas e sociais consecutivas aco do tempo (Fontaine, 1999/2000). desde o final do perodo de crescimento da estatura que se inicia a lenta e insidiosa fase de involuo (Reis, 1995), ou seja, o ser humano no envelhece de uma forma brusca mas sim paulatinamente (Imaginrio, s.d., p.41).
A Organizao Mundial de Sade (O.M.S.) (cit. in Imaginrio, s.d.), numa tentativa de uniformizao de critrios, considera idosa qualquer pessoa com 65 ou mais anos, independentemente do gnero e estado de sade. No entanto, o processo de envelhecimento deveria ser considerado sob o ponto de vista diferencial, uma vez que este deriva, de forma diferente de indivduo para indivduo, da combinao entre factores de natureza gentica e factores extrnsecos a que tenha sido exposto (Botelho, 2000), a que se adiciona o estilo de vida adoptado pelo sujeito (Fontaine, 1999/2000). Na realidade, esta variabilidade no se verifica somente entre indivduos, mas tambm na prpria pessoa dado que algumas dimenses podem envelhecer mais rapidamente que outras (por exemplo, a dimenso biolgica pode encontrar-se mais deteriorada, comparativamente dimenso psicolgica ou social) (Spar & La Rue, 2002/2005).
Assim, tendo em conta a dificuldade de delimitao do perodo em que se considera o ser humano como idoso, torna-se necessrio considerar tipos de idades diferentes: idade cronolgica, biolgica, psicolgica e social (Fontaine, 1999/2000). Desta forma, a idade cronolgica aquela que um indivduo tem em funo do tempo transcorrido desde o nascimento at ao momento presente, no fornecendo, porm, indicaes acerca do estado de evoluo do sujeito (Rodriguez, 1994, cit. in Imaginrio, s.d.). A idade biolgica diz respeito ao envelhecimento orgnico (Fontaine, 1999/2000), ou seja, corresponde ao estado funcional dos rgos e das funes vitais (Rodriguez, 1994, cit. in Imaginrio, s.d.). A idade psicolgica prende-se com a personalidade e as emoes do sujeito (Rodriguez, 1994, cit. in Imaginrio, s.d.) e com as competncias comportamentais que este capaz de mobilizar face s mudanas do meio e inclui as capacidades mnsicas e intelectuais, a motivao para o empreendimento, auto-estima e nvel de autonomia e controlo (Fontaine, 1999/2000). Por fim, a idade social
refere-se aos papis, aos estatutos e aos hbitos do indivduo no seio da sociedade (Fontaine, 1999/2000).
Para Fonseca (2005) o envelhecimento um fenmeno normal que faz parte do desenvolvimento humano e caracterizado pela ocorrncia de mudanas adaptativas e influenciado pela exposio a determinados contextos sociais e histricos. De acordo com esta perspectiva, o envelhecimento dever ser encarado segundo um modelo biopsicossocial que permite enquadrar as mudanas desenvolvimentais prprias desta fase da vida mediante a anlise de vrios domnios (Fonseca, 2005).
1. Envelhecimento Biolgico
O envelhecimento biolgico diz respeito a uma srie de alteraes nas funes orgnicas devido aos efeitos do avanar da idade sobre o organismo, fazendo com que este perca a capacidade de manuteno do equilbrio homeosttico e que todas as funes fisiolgicas comecem a declinar (Straub et al., 2001, Leite, 1990, cit. in Teixeira, 2006). Na realidade, esta reduo progressiva do metabolismo inicia-se a partir da dcada dos 20 anos e vai declinando lenta e progressivamente ao longo de toda a vida (Reis, 1995).
As mudanas ocorridas a nvel biolgico em fases mais avanadas do desenvolvimento so, muitas vezes, aquelas que o sujeito mais valoriza no sentido de que este se centra mais nas perdas do que nos ganhos (Fonseca, 2005). Com efeito, o nvel de funcionamento biolgico influencia o padro global de sade (funcionamento fsico, cognitivo, psicolgico e social) (Fonseca, 2005).
Existem diversos estudos e teorias que procuram explicar o fenmeno do envelhecimento biolgico: a Teoria do Envelhecimento Celular, a Teoria dos Telmeros, a Teoria Neuro-Endcrina, as Teorias Estocsticas, entre outras.
A Teoria do Envelhecimento Celular de Hayflick e Moorhead (1961, cit. in Spar & La Rue, 2002/2005) defende que as clulas humanas normais tm um limite mximo de divises celulares (duplicao). medida que as clulas se aproximam deste limite, vai-se dando a perda de vrias capacidades funcionais (envelhecimento celular). Quando acontece uma grande acumulao destas perdas, a reproduo celular pra (Spar & La Rue, 2002/2005).
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A Teoria dos Telmeros defende que em cada diviso celular os telmeros (estruturas que constituem a regio terminal dos cromossomas das clulas eucariticas) ficam progressivamente mais curtos at que a diviso celular deixa de ocorrer (Spar & La Rue, 2002/2005).
A Teoria Neuro-Endcrina considera que a incapacidade fisiolgica do organismo associada idade pode ser resultado da alterao de vrias hormonas do eixo hipotlamopituitria-adrenal que controlam o sistema reprodutor, o metabolismo e outros aspectos do funcionamento normal (Teixeira, 2006).
Quanto s Teorias Estocsticas, estas sugerem que a perda de funcionalidade em idades mais avanadas se deve acumulao de leses consecutivas aco do meio sobre o organismo, o que provoca um declnio fisiolgico progressivo (Cristofalo, Gerhard & Pignolo, 1994, cit. in Teixeira, 2006).
Apesar das diferenas existentes entre as diversas teorias, percebe-se que o declnio do funcionamento biolgico inevitvel. Assim, e nunca esquecendo que o decrscimo funcional diferente na prpria pessoa e de indivduo para indivduo, vrios rgos e sistemas podero reflectir alteraes subjacentes a um estado de diminuio das reservas homeostticas do organismo (Botelho, 2000).
Como tal, por exemplo, medida que uma pessoa envelhece ocorrem alteraes perceptivas (Fontaine, 1999/2000). A viso uma modalidade sensorial particularmente sensvel ao efeito da idade, uma vez que ocorre o estreitamento do campo visual e a diminuio da adaptao obscuridade e luz, e um decrscimo da acuidade (capacidade de resoluo e de discriminao), da sensibilidade s cores, da percepo da profundidade e da percepo visual do movimento (Fontaine, 1999/2000; Vaz Serra, 2006). A presbiacusia corresponde diminuio auditiva relacionada com o envelhecimento devido a alteraes degenerativas (Fontaine, 1999/2000), pelo que a pessoa vai perdendo a percepo s frequncias elevadas e a capacidade de localizao dos sinais sonoros (Vaz Serra, 2006). Os efeitos da idade tambm se verificam a nvel do tacto, dando-se uma diminuio da sensibilidade na palma das mos e na planta dos ps e uma alterao da percepo dos estmulos dolorosos (Vaz Serra, 2006). O olfacto e o gosto so, talvez, os rgos dos sentidos que mantm uma maior independncia em relao idade. Ainda assim, as pessoas idosas
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apresentam uma atrofia das papilas gustativas, o que determina uma percepo reduzida do gosto dos alimentos doces e salgados (Fontaine, 1999/2000).
O sistema cardiovascular sofre tambm modificaes progressivas medida que o indivduo vai envelhecendo, uma vez que o dbito (quantidade de sangue bombeado) e a frequncia cardaca (batimento do corao) diminuem (Reis, 1995). O sistema respiratrio apresenta um declnio gradual da sua capacidade ventilatria, especialmente durante o exerccio fsico (Spar & La Rue, 2002/2005). Verifica-se um aumento de obstipao e de dificuldade de eliminao e de esvaziamento da bexiga e de metabolizao de frmacos, o que sugere uma alterao dos sistemas gastrointestinal e geniturinrio (Spar & La Rue, 2002/2005). A densidade dos ossos longos e das vrtebras diminui (Reis, 1995) e a massa muscular e os nveis hormonais apresentam igualmente um declnio, afectando assim os sistemas musculoesqueltico e endocrinolgico (Vaz Serra, 2006). Segundo Reis (1995), o envelhecimento do sistema nervoso comea provavelmente muito cedo na vida do sujeito. As modificaes nervosas mais vezes citadas na literatura so: a atrofia do crebro, ou seja, a perda do seu peso e volume, a mortalidade neuronal, a perda da rvore dendrtica e consequente diminuio das conexes interneuronais, a ligeira acumulao de placas senis em especial no hipocampo, amgdala e crtex frontal, a degenerescncia neurofibrilhar e a diminuio da neuroplasticidade (Fontaine, 1999/2000; Spar & La Rue, 2002/2005).
2 Envelhecimento Cognitivo
As aptides cognitivas, como sejam as funes executivas (capacidade de planeamento), a ateno e vigilncia, as funes mnsicas, as funes intelectuais e as funes sensrio-motoras, alcanam a sua melhor performance entre os 20 e os 30 anos (Reis, 1995), mantm-se estveis at dcada dos 50 comeando, ento, a declinar lentamente (Vaz Serra, 2006). No entanto, nem todas as capacidades cognitivas decrescem com a mesma rapidez nem com o mesmo grau de severidade, e os efeitos negativos das perdas so muitas vezes colmatados quer pela experincia do sujeito que lhe permite, em situaes reais, contornar os dfices (Gur, Moberg & Gur, 1998; Rodrigues, 2006), quer pela denominada plasticidade cognitiva que se refere s aprendizagens e estratgias que permitem compensar os dfices cognitivos existentes (Rodrigues, 2006; Soares, 2006). Na verdade, aproximadamente 80% das pessoas idosas nunca experimentaram uma alterao da memria significativa (Gur et al., 1998). Estudos recentes apontam para a concluso de que o eventual
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declnio das capacidades cognitivas ocorra mais pela falta de uso [e de estimulao] do que devido a uma deteriorao irreversvel, sugerindo deste modo que o envelhecimento cognitivo se manifesta em idades mais avanadas do que se pensava (Rodrigues, 2006, p. 79).
Existem variveis que influenciam o grau de alterao cognitiva que as pessoas manifestam com a idade. As mais frequentemente citadas na literatura so: os factores genticos que explicam cerca de 50% da variabilidade cognitiva na chamada terceira idade; a sade, uma vez que as pessoas saudveis apresentam menos alteraes cognitivas; o nvel de instruo, pois sabido que um nvel de instruo mais elevado funciona como um factor protector das funes cognitivas; a actividade mental, visto que as actividades mentalmente estimulantes apresentam uma correlao com melhor desempenho cognitivo; a actividade fsica, pois a boa forma aerbica est relacionada com uma melhor preservao das aptides cognitivas; a personalidade e o humor podem tambm influenciar positiva ou negativamente reas como a memria ou a ateno (Spar & La Rue, 2002/2005).
Segundo Spar e La Rue (1998, cit. in Vaz Serra, 2006), a inteligncia tende a manterse estvel durante a vida, nomeadamente no que se refere ao vocabulrio, capacidade de acesso informao e compreenso, podendo entrar em declnio a execuo de tarefas perceptivo-motoras. A inteligncia pode subdividir-se em inteligncia cristalizada e inteligncia fluida. A inteligncia cristalizada refere-se a actividades associadas profundidade do saber e da experincia, do julgamento, da compreenso das relaes sociais e das convenes (Fontaine, 1999/2000, pp. 85-86), ou seja, relaciona-se com a informao cultural acumulada ao longo da vida, como o vocabulrio, as competncias numricas ou a fluidez verbal (Vaz Serra, 2006). A inteligncia fluida prende-se com uma aptido universal independente dos contextos socioculturais e da aprendizagem prvia e tem a ver com capacidades de natureza espacial e de raciocnio indutivo (Fontaine, 1999/2000). Se a inteligncia fluida tende a declinar lentamente com a idade, em contrapartida a inteligncia cristalizada mantm-se estvel podendo mesmo chegar a melhorar (Fontaine, 1999/2000; Vaz Serra, 2006).
Apesar de um discreto esquecimento ser normal em todas as faixas etrias, as queixas de memria so frequentes entre os idosos (Vaz Serra, 2006). No entanto, nem todos os componentes da memria so afectados pelo envelhecimento. Assim, no que diz respeito memria imediata (onde se inclui a memria de trabalho) possvel dizer que o
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envelhecimento parece estar associado a um ligeiro declnio destas aptides mnsicas (Spar & La Rue, 2002/2005). Quando existe uma tentativa de evocao de informao j fixada na memria recente, o sujeito idoso aparenta uma maior dificuldade na recuperao dessa informao, o que indicia que, embora a capacidade de armazenamento se encontre intacta, existe um declnio dos desempenhos mnsicos relativos memria recente devido a dfices de codificao e recuperao (Fontaine, 1999/2000). Por fim, a memria remota diz respeito a informaes armazenadas e consolidadas h bastante tempo e aparenta manter-se conservada independentemente da idade (Fontaine, 1999/2000; Vaz Serra, 2006).
Outros domnios cognitivos, para alm das funes intelectuais e mnsicas, podem apresentar algumas modificaes devido idade. Com efeito, embora a capacidade de comunicar eficazmente atravs da linguagem permanea estvel ao longo da vida, as pessoas idosas podem apresentar, esporadicamente, uma maior dificuldade na compreenso de mensagens longas ou complexas e em recuperarem e reproduzirem rapidamente nomes ou termos especficos (Vaz Serra, 2006). No que respeita ateno, os idosos permanecem com a mesma capacidade de manuteno da ateno sobre um determinado assunto, podendo apresentar algumas dificuldades para repartirem a ateno por vrios tpicos (Spar & La Rue, 2002/2005; Vaz Serra, 2006). Com o avanar da idade verifica-se um ligeiro declnio nas funes executivas, nomeadamente no planeamento de comportamentos complexos. Possivelmente, a mudana cognitiva mais frequentemente produzida durante o
envelhecimento a diminuio da velocidade de processamento de informao e da aco, o que pode ter repercusses na ateno e na memria (Spar & La Rue, 2002/2005).
3. Envelhecimento Psicolgico
O domnio psicolgico enquadra um conjunto de fenmenos, tais como as reaces emocionais, a personalidade, o controlo, o auto-conceito, os estilos de coping, entre outros (Fonseca, 2005). O equilbrio psquico do idoso depende da sua capacidade de adaptao sua existncia presente e passada e das condies do meio que o cercam (Ballone, 2004). O potencial adaptativo depende dos recursos adquiridos ao longo da vida (Fonseca, 2005) pelo que, se a adaptao do sujeito em fases prematuras da vida tiver sido boa, maiores probabilidades ele tem de envelhecer mais adaptadamente, e por isso que Ballone (2004, p.3) assegura que se envelhece como se viveu.
Segundo o mesmo autor, existem duas alteraes afectivas relacionadas com o envelhecimento: a incontinncia emocional que se caracteriza pela facilidade que o sujeito idoso tem em produzir intensas reaces afectivas e uma subsequente incapacidade para control-las, e a labilidade emocional que diz respeito a sbitas mudanas das emoes (Ballone, 2004). Na realidade, as pessoas mais idosas tendem a lidar com os eventos stressantes de uma forma mais orientada pela emoo, em vez de adoptarem abordagens activas de resoluo de problemas, o que no necessariamente negativo uma vez que o problema pode ser de difcil resoluo se se recorrer exclusivamente aco (por exemplo, para superar um luto o sujeito dever recorrer preferencialmente ao coping centrado na emoo) (Spar & La Rue, 2002/2005).
A maneira como o ser humano lida com as dificuldades vai-se modificando ao longo dos anos (Teixeira, 2006), pelo que uma reordenao das prioridades pessoais e mudanas dos estilos de coping so comuns no envelhecimento normal (Spar & La Rue, 2002/2005). Assim, existem dois tipos de coping que permitem que o idoso mantenha um sentimento de autoeficcia e controlo sobre a vida: o coping assimilativo que tem como finalidade diminuir as perdas atravs de esforos compensatrios, ou seja, os indivduos procuram transformar uma situao menos positiva, numa situao mais adequada aos seus objectivos; e o coping acomodativo, atravs do qual as pessoas diminuem o nvel de aspiraes de desempenho pessoal, adaptando os novos objectivos s suas limitaes (Pal, 2006).
Face a determinadas circunstncias qualquer indivduo vai efectuar atribuies causais externas (o sujeito considera que a situao no se encontra sob o seu controlo) ou atribuies causais internas (o sujeito sente que tem controlo da situao) (Fontaine, 1999/2000). Em idades mais avanadas h tendncia para um aumento do locus de controlo externo, muito por causa das perdas de autonomia (por exemplo, a institucionalizao) e das transformaes biolgicas que o sujeito sente que no controla (Pal, 2006)
No que respeita personalidade dos sujeitos, a questo de fundo prende-se com a sua estabilidade ao longo da vida. Algumas abordagens centram-se volta desta temtica: a abordagem psicomtrica, a desenvolvimentista, entre outras. A abordagem psicomtrica defende que a personalidade uma estrutura homognea que se mantm estvel, sendo que o factor idade no exerce qualquer efeito (Fontaine, 1999/2000). Por contraponto, a abordagem desenvolvimentista, que se subdividiu no modelo de inspirao psicanaltica de Jung e no
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modelo psicossociolgico de Erikson, descreve mudanas estruturais que ocorrem ao longo da vida (Fontaine, 1999/2000). Com efeito, Jung considera o idoso mais introvertido comparativamente ao jovem extrovertido, e Erikson, na sua teoria largamente citada na literatura acerca dos oito estdios de desenvolvimento, sugere que o idoso tem de gerir a contradio entre a integridade pessoal e o desespero, isto , o indivduo faz um balano da sua vida, considerando os objectivos a que se props e aqueles que atingiu (Fontaine, 1999/2000). Segundo Erikson, a caracterstica desta fase de desenvolvimento ser atingir um estado de sabedoria (Fontaine, 1999/2000). No obstante a falta de consenso, a maioria dos autores reafirma que os traos nucleares de personalidade so disposies endgenas e estveis ao longo da vida e que as pequenas mudanas sentidas prendem-se com a capacidade adaptativa e de ajustamento face a novas circunstncias, sendo que as modificaes dramticas na personalidade sugerem, no uma resposta adequada a uma dada situao, mas sim uma perturbao fsica e / ou psicolgica (Pal, 2006; Spar & La Rue, 2002/2005).
Associada questo da personalidade est a de auto-conceito, que diz respeito ao conjunto de estruturas de conhecimento que as pessoas tm sobre si prprias (Herzog & Markus, 1999, cit. in Pal, 2006, p.58), conjunto esse que aparentemente se mantm estvel sem sofrer influncia da idade (Pal, 2006).
Segundo alguns estudos, o idoso tem propenso para desenvolver estados depressivos, uma vez que apresenta tendncia para se centrar muito no seu passado, sentindo angstia relativamente ao presente e medo relativamente ao futuro (Teixeira, 2006). A depresso pode ampliar a percepo de incapacidade do sujeito, nomeadamente quando associada a perturbaes de foro fsico ou cognitivo (Spar & La Rue, 2002/2005).
4. Envelhecimento Social
O Homem um ser social pois ao longo de todo o seu ciclo de vida interagiu continuamente com o meio envolvente, estabelecendo relaes interpessoais (famlia, trabalho, amigos, entre outras). O domnio social do envelhecimento assume, assim, particular importncia porque acarreta alteraes a diversos nveis (Fonseca, 2005). A pessoa idosa submetida a vrias mudanas de papis (Teixeira, 2006) e, muitas vezes, a perda de papis em funo da idade (Moreira & Melo, 2005). De acordo com diversos estudos realizados, o desempenho de mltiplos papis sociais (por exemplo, trabalhador, cnjuge, pai, av, amigo,
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prestador de cuidados, entre outros) parece estar associado a sentimentos de auto-eficcia e a uma maior satisfao com a vida (Spar & La Rue, 2002/2005).
A qualidade de vida, o bem-estar subjectivo e a satisfao de viver dependem, ento, da manuteno das relaes sociais e da prtica de actividades produtivas (Fontaine, 1999/2000). Vrias investigaes realizadas concluram que o isolamento um factor de risco para a sade e, por consequncia, os apoios sociais de natureza emocional ou instrumental podem ser uma mais valia para a manuteno do equilbrio psicossocial do indivduo (Fontaine, 1999/2000). O sentimento de inutilidade instala-se quando o idoso no se envolve em qualquer actividade social produtiva (Fontaine, 1999/2000). Com efeito, Kaufman (1986, cit. in Fontaine 1999/2000, p.154) comprovou que um indivduo no considerado velho pelos amigos e pela famlia enquanto conservar actividades produtivas. Muitas actividades plenas de significado, como o voluntariado, auxlio escolar, actividade poltica, entre outras, podero ser at melhor desenvolvidas por pessoas mais velhas (Ballone, 2004).
A reforma surge como uma nova fase na vida do ser humano. Ela representa uma perda de papis (principalmente o papel laboral) e vai influenciar o sentimento de inutilidade e a percepo negativa que o sujeito faz do seu valor pessoal (Imaginrio, s.d.; Moreira & Melo, 2005). O reconhecimento do direito da inactividade profissional e do benefcio de uma penso () a partir de uma certa idade, no se encontra () determinado em funo das reais capacidades dos indivduos (Rosa, s.d., p.47). A prpria sociedade aponta para que aos 65 anos a pessoa ponha fim a uma vida activa, laboral e til. Para evitar os sentimentos de inutilidade, vazio, abandono ou solido, fundamental que o idoso permanea activo no sentido de uma integrao social mais satisfatria minimizando, assim, a dependncia e abrandando a evoluo do envelhecimento (Imaginrio, s.d.). Guillemard (1970, cit. in Fontaine, 1999/2000) prope cinco tipos de estilos de reforma: a reforma retirada, em que a participao social e a manuteno de actividades produtivas so inexistentes, constituindo um elevado risco para a sade; a reforma de terceira idade centrada em actividades sociais produtivas est amplamente relacionada com um sentimento de velhice bem sucedida; a reforma de lazer ou famlia, onde se verifica um grande investimento nas relaes familiares e / ou a realizao de viagens e de inmeras actividades culturais e desportivas, o que influencia a velhice bem sucedida; a reforma-reivindicao, em que o sentimento de velhice bem sucedida muito instvel, dado que a rede de relaes do sujeito so outros reformados que alimentam a sensao de serem injustamente excludos da sociedade; por fim, a reforma de
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no participao est relacionada com a reforma retirada, constituindo um risco para a sade do indivduo.
Em comparao com pessoas mais jovens, os idosos tendem a ter redes sociais mais pequenas e contactos interpessoais menos frequentes. Porm, estes sujeitos tendem a investir activa e profundamente nas relaes interpessoais, atribuindo um maior valor famlia (nomeadamente aos irmos) e aos amigos de longa data, uma vez que as relaes de confiana e de maior intimidade so de grande importncia para a manuteno da sade mental e do bem-estar da pessoa idosa (Spar & La Rue, 2002/2005).
Assim, a questo do envelhecimento e a maneira como visto e tratado o idoso ainda depende muito dos esteretipos de uma sociedade exclusivamente alicerada na produtividade e na exaltao da juventude, com extraordinrio predomnio dos valores estticos (Ballone, 2004). As pessoas de diferentes idades so valorizadas e tratadas segundo a cultura e o condicionamento econmico das sociedades, e () a valorizao de certos perodos de idades (infncia, adolescncia e adulto) vistas como superiores leva a que se tome como certo e natural aquilo que a cultura implicitamente refora (Rodrigues, 2006). Segundo Rosa (s.d), a concepo actual de velhice, baseada em critrios arbitrrios e infundados de idade e de estatuto, reflecte uma imagem pouco favorvel sobre esta fase do ciclo de vida, nomeadamente porque lhe retira tudo aquilo que considerado de capital importncia para a sociedade (a produo) e lhe atribui aquilo que alvo de uma desvalorizao social (a proteco), perpetuando assim a ideia errnea de que a velhice desprovida de qualquer interesse social, que tem pouco para dar e muito para receber.
Na realidade, os sentimentos de felicidade e de bem-estar subjectivo no se degradam com a idade e os idosos tm tanta satisfao em viver como os jovens (Fontaine, 1999/2000). O idoso saudvel revela-se uma pessoa activa e envolvida nos seus interesses que, neste sentido, pouco se diferencia do adulto de meia-idade, podendo o envelhecimento transformarse numa poca em que se descobrem novos aspectos da vida e em que os acontecimentos so analisados numa perspectiva diferente e mais equilibrada (Vaz Serra, 2006). Deste modo, possvel concluir que o envelhecimento saudvel resultante da interaco multidimensional entre sade fsica, sade mental, independncia na vida diria, integrao social, suporte familiar e independncia econmica (Ramos, 2003, cit. in Soares, 2006, p.4).
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Captulo II. Demncias
1. Evoluo Histrica do Conceito de Demncia
A palavra demncia originria do latim dementia (de: fora; mentis: esprito, razo, sabedoria) (Crculo Leitores, 2003) que significaria fora da razo.
As perturbaes mentais constituem motivo de interesse e estudo desde a antiguidade. Com efeito, j na poca dos egpcios (cerca de 2000 anos a.C.) se depreendia que a idade podia ser acompanhada por uma perturbao da memria (Valente, 2006).
No perodo greco-romano d-se incio classificao nosolgica do termo demncia enquanto doena mental. Pitgoras (571-497 a.C.), Plato (428-347 a.C.) e Hipcrates (460377 a.C.) defendiam que os fenmenos de deteriorao cognitiva estavam associados velhice e Ccero (106-43 a.C.) recomendava a manuteno de uma vida mental activa de forma a resguardar a capacidade cognitiva (Valente, 2006). Os termos delirium e demncia foram introduzidos na medicina por Celsus (25 a.C.-50 d.C.) (Garcia, 1995). Posteriormente, Capadocia (130-200 d.C.) distinguiu, pela primeira vez, as perturbaes mentais agudas (reversveis e denominadas delirium) das perturbaes mentais crnicas (irreversveis intituladas demncia) (Garcia, 1995).
Com a excepo de Roger Bacon (1214-1294) que descreveu zonas cerebrais que iam sendo afectadas com o passar da idade e que poderiam originar estados de deteriorao cognitiva, a Idade Mdia constituiu um perodo de quase total paralisia no que concerne ao desenvolvimento das cincias, uma vez que todos os fenmenos eram explicados atravs do misticismo (Valente, 2006).
Com o incio da Idade Contempornea a partir da Revoluo Francesa (1789), deu-se uma nova exploso na rea das cincias. Philippe Pinel (1745-1826), considerado o pai da Psiquiatria moderna, tornou o estudo e tratamento das perturbaes mentais um ramo da medicina reconhecendo, em 1801, o termo demncia (Valente, 2006). O seu discpulo Jean Esquirol (1772-1840) diferenciou a demncia, que seria um dfice intelectual adquirido no qual a perda de faculdades mentais conduziria doena, da idiotia, que corresponde a um dfice intelectual congnito pois as faculdades mentais nunca chegaram a desenvolver-se
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(Richard & Constantinidis, s.d.). Esquirol distinguiu, ainda, trs tipos de demncia: a demncia aguda, que seria um estado confusional, a demncia crnica, que ocorreria no estado terminal das doenas psiquitricas e a demncia senil, que apareceria na velhice (Garcia, 1995).
Em finais do sculo XIX a ampla definio de demncia vai-se tornando mais especfica. Kraepelin (1856-1926) introduziu, em 1890, o conceito de demncias orgnicas relacionando-o com as psicoses que advm de doenas crnicas do sistema nervoso central (Garcia, 1995) e, em 1891, Klippel (1858-1942) fez a primeira descrio de demncia vascular (Valente, 2006). O termo demncia pr-senil foi descrito por Binswanger (18521929), fazendo a correlao da idade com o tipo de demncia, ou seja, as demncias pr-senis ocorreriam antes dos 65 anos e as demncias senis teriam lugar a partir dessa idade (Valente, 2006).
J no sculo XX, Arnold Pick (1851-1924) levou a cabo estudos sobre atrofias cerebrais localizadas (Richard & Constantinidis, s.d.) e Alois Alzheimer (1864-1915), ao realizar o exame anatomopatolgico de um crebro de uma mulher, Augusta D., de 56 anos, que havia falecido com um quadro clnico caracterizado por prejuzo da memria e outros dfices cognitivos, identificou pela primeira vez, em 1906, as tranas neurofibrilhares e depsitos de uma substncia (amilide) no crtex cerebral e nas clulas gliais, descrevendo a perda neuronal daquilo a que chamou uma doena caracterstica do crtex cerebral (Valente, 2006, p. 349). Na dcada de 70 do sculo XX, Albert, McHugh e Folstein diferenciaram as demncias corticais (por exemplo, demncia de Alzheimer) das demncias sub-corticais (por exemplo, doena de Parkinson e Coreia de Hungtinton) (Valente, 2006).
Presentemente o conceito de demncia encontra-se cada vez melhor caracterizado, devido ao desenvolvimento de critrios de diagnstico. Assim, a dcima reviso do International Classification of Diseases (I.C.D.-10 ou, em Portugus: Classificao Estatstica das Doenas e Problemas de Sade Relacionados) aproxima os seus critrios diagnsticos s tendncias actuais (Valente, 2006), uma vez que para se poder atribuir o diagnstico de demncia a algum doente, este precisa de apresentar compromisso de mltiplas funes nervosas superiores incluindo a memria, pensamento, orientao, compreenso, clculo, capacidade de aprendizagem, linguagem e crtica. A conscincia no deve estar afectada. Os defeitos cognitivos so em regra acompanhados () de deteriorao do controlo emocional,
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comportamento social, ou motivao. Os defeitos devem ter intensidade tal que comprometam o funcionamento nas actividades do dia a dia (Garcia, 1995, p. 144).
A quarta edio do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais Texto Revisto (DSM-IV-TR) situa as demncias no grupo Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas, criando as seguintes categorias: Demncia do Tipo Alzheimer (de incio precoce ou tardio), Demncia Vascular, Demncia Secundria a Um Estado Fsico Geral (estado fsico esse que pode ser doena de HIV, Traumatismo Craniano, doena de Parkinson, doena de Huntington, doena de Pick, doena de Creutzfeldt-Jakob ou outros, como leses estruturais, doenas endcrinas, doenas nutricionais, doenas imunes, alteraes da funo renal e heptica, doenas metablicas e outras doenas neurolgicas), Demncia Persistente Induzida por Substncias, Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias e Demncia sem Outra Especificao (American Psychiatric Association [A.P.A.], 2000/2002).
Os critrios de diagnstico permitiram uniformizar cada vez mais este conceito, ainda assim muito heterogneo. De acordo com a O.M.S. (cit. in Fontaine, 1999/2000, p.164), a demncia uma alterao progressiva da memria (), suficientemente grave para limitar as actividades da vida diria, que dura por um perodo mnimo de seis meses e est associada perturbao de pelo menos uma das funes seguintes: linguagem, clculo, julgamento, alterao do pensamento abstracto, praxia, gnosia ou modificao da personalidade.
2. Diferena entre Demncia e Defeito Cognitivo Ligeiro
O Defeito Cognitivo Ligeiro (D.C.L.) poder ser entendido como uma transio entre o envelhecimento cognitivo considerado fisiolgico e a demncia (Santana, 2003). Na verdade, segundo Ribeiro, Guerreiro e Mendona (2006) uma percentagem significativa de indivduos a quem foi diagnosticado D.C.L. sofre deteriorao cognitiva suficiente para que, em poucos anos, seja considerado o diagnstico de demncia. No entanto, apesar de existir esse risco, a evoluo para um quadro demencial no inevitvel (Gil, 2002/2005).
Com efeito, muitas pessoas idosas apresentam queixas de perdas de memria sem que cheguem a desenvolver um quadro demencial. A constatao deste facto levou a que diversos autores, na segunda metade do sculo XX, se interessassem por esta temtica criando diversas
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designaes na tentativa de caracterizarem essa situao de defeito de memria sem demncia (Mendona & Garcia, 2006). Como tal, em 1962 Kral introduziu a designao de Esquecimento Benigno da Senescncia referindo-se a dificuldades espordicas apresentadas por alguns sujeitos na evocao de acontecimentos remotos, mas sem complicaes com a memria recente (Ribeiro et al., 2006). J em 1986 Crook e seus colaboradores referiram-se a esta alterao de memria relativamente estvel como Defeito de Memria Associado Idade, sendo que em 1994 Levy a designou por Declnio Cognitivo Associado Idade (Mendona & Garcia, 2006). A mais recente designao, Defeito Cognitivo Ligeiro, proposta por Peterson e colaboradores em 1999, tem merecido muito destaque nos ltimos anos e prende-se com modificaes ligeiras do desempenho cognitivo que vo ter algum reflexo na funcionalidade dos sujeitos, o que significa que estes no apresentam dificuldades na execuo de tarefas bsicas do seu dia a dia, embora possam revelar alguns embaraos em tarefas mais complexas (Ribeiro et al., 2006).
Em 2001 Peterson e colaboradores (cit. in Mendona & Garcia, 2006; Ribeiro, et al., 2006; Santana, 2003) elaboraram uma srie de critrios de diagnstico de Defeito Cognitivo Ligeiro.
No que concerne ao primeiro critrio, queixas de dificuldades mnsicas, estas devem ser indicadas pelo prprio indivduo e confirmadas por um acompanhante atravs de uma entrevista clnica, onde sero valorizados os defeitos de memria recente evidenciados na evocao de eventos sociais (por exemplo, notcias), familiares, entre outros (Santana, 2003). As alteraes mnsicas incluem uma lembrana incompleta dos factos, falhas em detalhes ou localizao temporal dos acontecimentos (Gil, 2002/2005).
A deteco de defeito objectivo de memria (critrio 2) requer uma avaliao neuropsicolgica. Assim, pela anlise do resultado dos testes os sujeitos com D.C.L. apresentariam um compromisso severo da evocao tardia, isto , a evocao, aps dez minutos de interferncia, de material aprendido (Santana, 2003).
Relativamente ao critrio 3, funo cognitiva global preservada, possvel dizer-se que as outras reas cognitivas para alm da memria, no devero apresentar alteraes. Frequentemente admite-se que uma pontuao normal no Mini-Mental State Examination
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(Exame Breve do Estado Mental) traduza um estado cognitivo geral relativamente normal (Ribeiro et al., 2006).
O quarto critrio, preservao das actividades de vida diria, implica que se existirem alteraes funcionais, estas sejam muito ligeiras e relacionadas com as actividades mais complexas (Ribeiro et al., 2006). A avaliao do nvel funcional actual e das transformaes ocorridas em relao ao perodo pr-mrbido pode realizar-se atravs da aplicao de escalas funcionais adaptadas a transtornos cognitivos ou de uma entrevista realizada ao indivduo e a um informador (Santana, 2003). importante salientar que, na populao geritrica, o declnio funcional pode dever-se a outros factores que no devem ser confundidos com as alteraes causadas pelo declnio cognitivo, como sejam a presena de patologias, o fim da actividade profissional ou modificaes no estatuto scio-econmico (Ribeiro et al., 2006).
Por ltimo, o quinto critrio diz respeito ausncia de demncia. Na verdade este critrio decorre em parte dos anteriores, uma vez que as alteraes cognitivas no D.C.L. se confinam s reas mnsicas (enquanto que na demncia as alteraes cognitivas atingem diversas reas, logo a deteriorao cognitiva global) e o impacto funcional dessas alteraes mnimo (contrariamente demncia onde existe um franco prejuzo da capacidade funcional do sujeito) (Ribeiro et al., 2006).
3. Diferena entre Demncia e Delirium
O delirium diz respeito a uma perturbao da conscincia que se manifesta por uma reduo da percepo do ambiente, podendo incluir interpretaes incorrectas, iluses ou alucinaes (principalmente visuais). Verifica-se, ainda, um dfice de ateno, ou seja, a pessoa v-se incapaz de focar, manter ou transferir a ateno, sendo facilmente distrada por estmulos irrelevantes, e uma alterao cognitiva (dfice de linguagem, memria ou orientao) (A.P.A., 2000/2002). O pensamento torna-se fragmentado, ilgico e com dificuldades na compreenso de elementos abstractos (Marques, Batista & Firmino, 2006).
Os sintomas desenvolvem-se muito rapidamente (horas ou dias) e tendem a flutuar durante o dia (Marques, Batista et al., 2006), podendo desaparecer em pouco tempo ou, pelo contrrio, persistir ao longo de semanas ou meses (A.P.A., 2000/2002). Se a causa do
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delirium for detectada e corrigida rapidamente, os sintomas cessam e a recuperao pode ser total (A.P.A., 2000/2002).
O delirium pode, ainda, ser acompanhado de uma perturbao do ciclo sono-viglia (inverso deste ciclo, permanecendo o indivduo muito sonolento durante o dia e agitado durante a noite), de um comportamento psicomotor alterado (delirium hipoactivo em que a pessoa v reduzido o seu nvel de alerta e da sua actividade motora e verbal, ou delirium hiperactivo caracterizado por hipervigilncia e agitao verbal e motora) e de perturbaes emocionais tais como ansiedade, medo, depresso, irritabilidade, ira, euforia e apatia (A.P.A., 2000/2002; Marques, Batista et al., 2006).
Dado o carcter similar de sintomatologia e atendendo ao facto de que, por vezes, o delirium e a demncia co-existem pois a doena cerebral () pode aumentar a susceptibilidade a estados confusionais (A.P.A., 2000/2002, p.150), torna-se imperioso enumerar algumas caractersticas clnicas que evidenciem a diferena entre ambos (cf. Quadro 1). Assim: o incio de uma demncia , geralmente, insidioso e o incio de um delirium brusco; a durao de uma demncia extensa, ao passo que a durao de um delirium relativamente curta; os sintomas so relativamente estveis na demncia, apresentando uma flutuao no delirium; na demncia no se verificam alteraes do estado de conscincia, enquanto que no delirium a conscincia da realidade envolvente muito reduzida; a capacidade de ateno relativamente mantida na demncia, encontrando-se bastante alterada no delirium; as alucinaes so menos frequentes na demncia comparativamente ao delirium (A.P.A., 2000/2002; Touchon & Portet, 1994/2002).
Quadro 1. Caractersticas Distintivas de Demncia e Delirium (adaptado de A.P.A., 2000/2002; Touchon & Portet, 1994/2002) Demncia Incio Durao Curso dos Sintomas Estado de Conscincia Capacidade de Ateno Alucinaes Insidioso Extensa Estabilidade dos sintomas Normal Normal Pouco frequentes Delirium Brusco Curta Flutuao dos sintomas Alterado Alterada Muito frequentes
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4. Diferena entre Demncia e Pseudo-Demncia
O termo pseudo-demncia foi introduzido por Madden e colaboradores em 1952 (Figueira, 1991), mas s em 1961 Kiloh o associou s perturbaes psiquitricas que simulavam a demncia, sendo definido por Caine em 1981 como um dfice intelectual reversvel que mimetiza uma doena neurovegetativa sem evidncia de encefalopatia (Feio, Leito, Machado & Cordeiro, 2005, p. 673). Com efeito, pseudo-demncia corresponde a uma sndrome depressiva que se manifesta por um distrbio cognitivo habitualmente reversvel com o tratamento (Marques, Firmino & Ferreira, 2006).
Muitas vezes no fcil fazer a distino entre demncia e pseudo-demncia, at porque as pessoas com demncia tendem a desenvolver sintomas depressivos em algum momento da evoluo da doena, principalmente nos seus estdios iniciais (Figueira, 1991; Marques, Firmino et al., 2006).
Ainda assim, possvel estabelecer-se alguns critrios distintivos das duas entidades (cf. Quadro 2): o incio da demncia , em geral, insidioso, enquanto que na pseudo-demncia mais claramente identificvel no tempo; na demncia a progresso lenta e a durao prolongada, ao passo que na pseudo-demncia os dfices cognitivos evoluem rapidamente; as queixas cognitivas so raras na demncia (devido negao que o sujeito faz relativamente ao seu estado de sade) e frequentes na pseudo-demncia (o indivduo queixa-se dos erros e dificuldades cognitivas, vivenciando-os com sentimentos de incapacidade e sofrimento); no que respeita aos dfices mnsicos, a memria recente mais afectada do que a memria remota na demncia, sendo que os dfices so irreversveis, enquanto que na pseudodemncia, apesar de a memria recente e a memria remota serem afectadas com igual intensidade, os dfices mnsicos so reversveis e o comportamento do sujeito no congruente com a perturbao cognitiva; na demncia verificam-se dificuldades em processar a informao, sendo que na pseudo-demncia se verifica uma lentificao no processamento da mesma; na demncia os distrbios cognitivos so globais afectando todas as reas, ao passo que na pseudo-demncia existe uma preservao de vrias reas do funcionamento; na demncia verifica-se uma desorientao espcio-temporal, sendo que na pseudo-demncia a capacidade de orientao se encontra preservada; a demncia resulta numa perda total da autocrtica e da capacidade de julgamento, enquanto que na pseudo-demncia se verifica o contrrio, ou seja, o indivduo exacerba muitas vezes a crtica para consigo prprio,
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exagerando as queixas cognitivas; a evoluo da demncia muito desfavorvel, uma vez que o doente tende a no responder ao tratamento, em contrapartida na pseudo-demncia a evoluo favorvel, dado que a pessoa dever apresentar uma melhoria do seu estado de sade face ao tratamento; na demncia a deteriorao cognitiva fica a dever-se a algum tipo de perturbao neurolgica, e na pseudo-demncia no existem alteraes neurolgicas que expliquem os dfices cognitivos (Figueira, 1991; Gil, 2002/2005; Marques, Firmino et al., 2006; Touchon & Portet, 1994/2002).
Quadro 2. Caractersticas Distintivas de Demncia e Pseudo-Demncia (adaptado de Figueira, 1991; Gil, 2002/2005; Marques, Firmino et al., 2006; Touchon & Portet, 1994/2002) Demncia Incio Progresso Queixas Cognitivas Dfices Mnsicos Insidioso Lenta Raras Irreversveis; Memria recente mais afectada Dificuldade de processamento Globais, afectando todas as reas Afectada Perda Desfavorvel Estado de sade inalterado Presentes Pseudo-Demncia Identificvel no tempo Rpida Frequentes Reversveis; Memrias recente e remota igualmente afectadas Lentificao de processamento Preservao de vrias reas Preservada Exacerbao Favorvel Estado de melhoria de sade Ausentes
Processamento da Informao Distrbios Cognitivos Orientao Espcio-Temporal Autocrtica e Julgamento Evoluo Resposta ao Tratamento Alteraes Neurolgicas
5. Manifestaes Comportamentais e Psicolgicas na Demncia
As manifestaes comportamentais e psicolgicas que acompanham as vrias demncias (M.C.P.D.) constituem um foco de grande ateno, pois so estes sintomas, e no os aspectos cognitivos, que provocam maior perturbao e sofrimento no doente e no prestador de cuidados (Lawlor, 2006). As M.C.P.D. referem-se a comportamentos observveis como agitao psicomotora, agressividade (fsica e / ou verbal), deambulao, perturbaes do comportamento alimentar, desinibio sexual, comportamentos repetitivos e
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apatia, e a sintomas psicolgicos como depresso, ansiedade, pensamentos delirantes, alucinaes e perturbaes do sono (Mendona & Garcia, 2006; Lawlor, 2006). Estas manifestaes resultam, muitas vezes, da confuso e da desorientao do doente, agravandose com a evoluo da doena (Nunes & Pais, 2006).
De entre as M.C.P.D. poder-se- salientar a depresso, que um sintoma muito comum nas diversas demncias (Mendona & Garcia, 2006), constatando-se uma prevalncia de 20 a 50% na demncia de Alzheimer (Lawlor, 2006). A conscincia das falhas cometidas, principalmente nos estdios iniciais da doena, contribui em larga medida para o desenvolvimento de um humor depressivo, originando, muitas vezes, ideao suicida (Barreto, 2005). Associados a esta realidade encontram-se os problemas de sono que so dos que mais sobrecarregam os prestadores de cuidados, uma vez que o sono de um doente com demncia pouco profundo e no repousante pois d-se uma alterao do ritmo sono-viglia, suscitando que o doente permanea acordado durante vrias horas durante a noite e durma em curtos perodos durante o dia (Barreto, 2005).
No que respeita aos sintomas psicticos, estes ocorrem primariamente aps o incio dos dfices cognitivos e a sua incidncia aumenta com a severidade da doena. Os delrios ocorrem com maior frequncia (em cerca de um tero dos doentes) comparativamente s alucinaes (Lawlor, 2006). As temticas mais frequentes dos delrios sero a perseguio, a runa e o cime (Barreto, 2005) e, de entre as alucinaes, so mais comuns as alucinaes visuais do que as auditivas (Lawlor, 2006).
A frequncia dos comportamentos agressivos tende a aumentar com o agravamento da doena. Existem dois tipos de agressividade: a resistncia agressiva muitas vezes desencadeada por intervenes do prestador de cuidados, nomeadamente intervenes que impliquem os cuidados de higiene pessoal do doente; e a agressividade impulsiva que ocorre espontaneamente e provocada por factores internos como a psicose (Lawlor, 2006).
Tambm a frequncia da agitao psicomotora aumenta com a severidade da demncia e persistente ao longo de toda a doena. O doente tende a ficar mais agitado no final do dia, aparentando desconforto com a quebra de luminosidade e a escurido. Uma forma particular de agitao a deambulao, onde o paciente est permanentemente a deslocar-se pela casa, sem objectivo aparente, ou sai para o exterior (Barreto, 2005).
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Cerca de 80% dos doentes com demncia apresenta alguma forma de comportamento repetitivo, tal como perguntas, aces ou vocalizaes levadas a cabo de forma repetitiva e constante (Lawlor, 2006). J os comportamentos sexuais inapropriados so pouco frequentes, ocorrendo em menos de 3% dos doentes com demncia, manifestam-se sob a forma de desinibio sexual e so sempre muito mal tolerados pelos cuidadores (Lawlor, 2006).
Em regra, so as M.C.P.D. que determinam a institucionalizao do paciente (Mendona & Garcia, 2006). A prevalncia de M.C.P.D. elevada, principalmente em ambientes institucionais (uma vez que estes doentes se encontram num estdio mais avanado da doena e o efeito da institucionalizao potencia as M.C.P.D.), estimando-se que atinja os 90% de doentes institucionalizados em lares, e 82% de indivduos em instituies de assistncia residencial (Lawlor, 2006). Na comunidade a prevalncia de M.C.P.D. mais baixa atingindo, ainda assim, os 61% dos indivduos demenciados (Lawlor, 2006).
As M.C.P.D. tm mltiplas etiologias que devero ser entendidas como um conjunto de factores interligados entre si. Como tal, os factores biolgicos integram aspectos neuropatolgicos, neuroqumicos ou genticos (por exemplo, uma histria familiar de depresso aumenta o risco de depresso no sujeito com demncia) (Lawlor, 2006). No que respeita aos factores psicolgicos, necessrio ter-se em considerao a personalidade prmrbida do indivduo e como este responde em situaes de stress (Lawlor, 2006). Os factores ambientais e sociais so tambm muito importantes no desencadeamento e manuteno das M.C.P.D., uma vez que os doentes com demncia so muito sensveis a alteraes das rotinas (Lawlor, 2006).
As M.C.P.D. so, ento, muito comuns entre os indivduos com demncia. Elas provocam um grande sofrimento quer nos pacientes quer nos seus prestadores de cuidados, uma vez que diminuem bastante a qualidade de vida dos doentes sobrecarregando ainda mais os seus cuidadores.
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6. Tipos de Demncia
A progressiva deteriorao das funes cognitivas est relacionada com o processo fisiolgico de envelhecimento. No entanto, a perda gradual da memria, associada a episdios de desorientao e confuso, podem ser considerados indcios de demncia (Moreira & Oliveira, 2005).
A demncia uma sndrome (conjunto de sintomas e sinais) com mltiplas causas (Mendona & Garcia, 2006). A sndrome demencial caracteriza-se, ento, pela presena de dfices adquiridos, persistentes e progressivos em mltiplos domnios cognitivos que determinam, [sem que ocorra alterao da conscincia], uma deteriorao das faculdades intelectuais suficientemente severa para afectar a competncia social e / ou profissional do indivduo (Marques, Firmino et al., 2006, p.358). Trata-se de uma situao crnica na qual se verifica o prejuzo de diversas funes cognitivas, tais como memria, linguagem, clculo, pensamento abstracto, orientao, compreenso, capacidade de aprendizagem, capacidade de julgamento (A.P.F.A.D.A., 2004), capacidade de reconhecimento e identificao, capacidade de execuo de tarefas motoras, aptides visuo-espaciais, planeamento e organizao de resoluo de problemas (Marques, Firmino et al., 2006). Esta alterao da funo cognitiva vai ter repercusses no controlo emocional e no comportamento social do indivduo, interferindo nas suas actividades quotidianas (A.P.F.A.D.A., 2004). Estas modificaes no estado psicolgico e no comportamento do sujeito sugerem que a sua personalidade , tambm ela, susceptvel de sofrer alteraes (Marques, Firmino et al., 2006).
De acordo com a A.P.A. (2000/2002, p.148), os dfices cognitivos mltiplos caractersticos da demncia incluem diminuio da memria e, pelo menos, uma das seguintes perturbaes cognitivas: afasia, apraxia, agnosia, ou perturbao na capacidade de execuo. Os dfices cognitivos devero ser suficientemente graves para causarem diminuio do funcionamento ocupacional ou social e representarem um declnio em relao a um nvel prvio de funcionamento. () A demncia pode estar etiologicamente relacionada com um estado fsico geral, com os efeitos persistentes da utilizao de substncias (), ou com uma combinao destes factores.
A memria divide-se em trs vertentes: memria imediata, recente e remota (Berrios, 2000, cit. in Marques, Firmino et al., 2006). Memria imediata (ou memria de trabalho) diz
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respeito capacidade de armazenamento de alguma informao durante alguns segundos (Marques, Firmino et al., 2006). A memria recente (capacidade de fixao) refere-se capacidade para recordar informao nova num perodo de tempo compreendido entre 30 a 60 minutos depois de ter sido fornecida (Scharfetter, 2002/2005). Por memria remota entendese a capacidade de armazenamento de informao em quantidade ilimitada a longo prazo. A memria remota pode ser implcita (processamento de informao aprendida de forma noconsciente, atravs de aptides motoras, perceptivas e cognitivas ou atravs de reflexos condicionados) ou explcita que se manifesta pelo consciente processamento de informao relativa a conceitos (memria semntica) ou a acontecimentos da vida (memria episdica). A memria episdica pode, por sua vez, ser retrgrada (relacionada com acontecimentos antigos ocorridos antes do incio da patologia e cujo dfice se exprime por dificuldade na recordao da informao aprendida) ou antergrada (relacionada com acontecimentos ocorridos aps o incio da patologia e cujo dfice se exprime por dificuldade em reter nova informao) (Marques, Firmino et al., 2006). Segundo a A.P.A (2000/2002), a diminuio da memria caracterstica dos indivduos com demncia manifesta-se pela incapacidade para aprender informao nova e / ou esquecimento de dados previamente adquiridos.
A afasia uma perturbao da linguagem que resulta de uma leso cerebral localizada nas estruturas supostamente envolvidas no seu processamento (Castro-Caldas, 2000) e pode caracterizar-se pela dificuldade em nomear pessoas ou objectos, incompreenso da linguagem escrita e falada, e incapacidade de repetio da linguagem (A.P.A., 2000/2002). Assim, a linguagem de uma pessoa com demncia pode revelar-se, muitas vezes, incoerente, sendo quantitativa e informativamente empobrecida (Gil, 2002/2005).
Por seu lado, a apraxia corresponde a uma alterao neurolgica da capacidade de movimento aprendido e proposicional que no possa ser explicado por defeitos elementares da motricidade nem dos sistemas sensoriais (Castro-Caldas, 2000, p.216) e manifesta-se pela diminuio da capacidade de execuo de actividades motoras (A.P.A., 2000/2002). Inclui a incapacidade para desenhar ou para vestir-se correctamente, para executar gestos ou para usar objectos (Martins, 2006; Nunes & Pais, 2007).
A agnosia diz respeito deteriorao da capacidade para reconhecer ou identificar objectos, lugares, sons ou cheiros apesar da funo sensorial permanecer intacta (A.P.A., 2000/2002; Trzepacz & Baker, 1993/2001). Este dfice pode, tambm, afectar o
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reconhecimento de rostos (prosopagnosia), sendo que algumas pessoas deixam de identificar a sua prpria imagem num espelho ou numa fotografia (Gil, 2002/2005).
As funes executivas so das capacidades cognitivas mais avanadas e referem-se ao controlo do comportamento humano (Nunes & Pais, 2007). A perturbao na capacidade de execuo envolve a incapacidade de pensamento abstracto e de planear, iniciar, sequenciar, monitorizar e parar um comportamento complexo (A.P.A., 2000/2002). Estas perturbaes explicam a inadaptao das aces do sujeito e a ausncia de auto-crtica (Gil, 2002/2005).
Existem diversas formas de classificao das demncias. Uma delas diz respeito distino das demncias em demncias pr-senis, que aparecem antes dos 65 anos de idade, e demncias senis, que aparecem depois desta idade (Fontaine, 1999/2000). Outro tipo de classificao distingue as demncias irreversveis das demncias reversveis. As primeiras so incurveis (Fontaine, 1999/2000), enquanto que as segundas podem ser contidas ou anuladas se a sua causa for tratada com xito antes de ocorrer leso cerebral significativa (Spar & La Rue, 2002/2005). Clarfield (cit. in Spar & La Rue, 2002/2005) verificou que eram reversveis a demncia persistente induzida por substncias, demncia de origem metablica (como o hipotiroidismo) demncia de origem carencial (como a carncia de vitamina B), e algumas demncias de origem intracranial (como a demncia secundria a hidrocfalo de presso normal, a hematoma subdural e a tumor cerebral).
Uma outra classificao prende-se com a localizao da doena. Assim, as demncias cujas leses cerebrais so de localizao varivel dizem respeito s demncias por traumatismos cranianos, acidentes vasculares cerebrais, tumores, entre outros (Garcia, 1995). Por outro lado, as demncias degenerativas so devidas a leses cerebrais, cuja localizao conhecida (Garcia, 1995). As demncias degenerativas podem dividir-se em corticais e subcorticais. Nas demncias corticais as leses incidem no crtex cerebral (Garcia, 1995), ou seja, os distrbios de memria traduzem um dfice da aprendizagem que inclui afasia, agnosia e acalculia (sinais de dano cortical) (Gil, 2002/2005). Nas demncias sub-corticais predominam as leses de estruturas cerebrais profundas, onde o defeito cognitivo resulta de um compromisso das influncias dessas estruturas sobre o crtex (Garcia, 1995). Essas demncias so caracterizadas por uma lentificao da ideao, por uma dificuldade em evocar recordaes (memria retrgrada afectada) sem existir, no entanto, perturbao significativa
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da aprendizagem (memria antergrada relativamente preservada), por ausncia de afasia e de agnosia e pela presena de distrbios das funes executivas (Gil, 2002/2005).
Apesar de a demncia no ser exclusiva do idoso podendo ocorrer em qualquer idade (por exemplo, um jovem vtima de traumatismo craniano pode desenvolver uma demncia) (Mendona & Garcia, 2006), a verdade que tem havido um aumento da prevalncia desta doena entre a populao idosa (A.P.F.A.D.A., 2004). De acordo com alguns dados, estima-se que cerca de 7,1% de indivduos com mais de 65 anos de idade sofra de um qualquer tipo de demncia (Marques, Firmino et al., 2006).
Como j foi dito, a demncia uma sndrome com caractersticas e manifestaes sintomticas comuns a todas as suas formas, havendo, no entanto, particularidades prprias de cada uma (Mendona & Garcia, 2006). Desta forma, a demncia pode ser provocada por uma grande variedade de patologias. Na Figura 1 da pgina seguinte, expe-se uma sntese de possveis etiologias da demncia.
Seguidamente apresentar-se-, de uma forma sucinta, os seguintes tipos de demncia: Demncia de Alzheimer, Demncia Vascular, Demncia de Parkinson, Demncias FrontoTemporais, Demncia dos Corpos de Lewi, Demncia de Huntington, Demncia de Creutzfeldt-Jakob e Demncia Persistente Induzida por Substncias, nomeadamente a demncia relacionada com a ingesto compulsiva de lcool (Sndrome de Korsakoff).
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Causas de Demncia Demncias Primrias: A) Demncias Degenerativas Demncia do Tipo Alzheimer; Demncia de Corpos de Lewy; Demncia Fronto-Temporal; Doena de Parkinson; Doena de Huntington. B) Demncias Vasculares Demncias Secundrias a: A) Origem Intracraniana Infeces Doena Creutzfeldt-Jakob; Doena HIV. Hidrocfalo de Presso Normal Tumores Traumatismos Cranianos Demncia Ps-Traumtica; Hematoma Sub-dural Crnico. B) Estados Carenciais Carncia de Vitamina B12; Carncia de cido Flico; Pelagra. C) Doenas Metablicas Doenas da Tiride e Paratiride; Doenas da Hipfise e Suprarrenais; Insuficincia Renal Crnica. D) Origem Txica Associada ao lcool (Sndrome de Korsakoff); Induzida por Medicamentos (Sedativos / Hipnticos / Ansiolticos). E) Outras Causas Figura 1. Etiologia das Demncias (adaptado de Marques, Firmino et al., 2006)
6.1. Demncia de Alzheimer
A Demncia de Alzheimer deve o seu nome ao mdico alemo Alois Alzheimer e enquadra-se no grupo das demncias degenerativas. o tipo de demncia mais frequente, representando cerca de 45% das sndromes demenciais e 75% das demncias irreversveis (Fontaine, 1999/2000), com uma incidncia mais elevada no sexo feminino (Spar & La Rue, 2002/2005). Segundo Mendona & Garcia (2006), em 1991 haveria em Portugal cerca de 50.000 doentes de Alzheimer, estimando-se que em 2010 esse nmero atinja os 70.000 doentes. Tambm em toda a Europa se observa um incremento desta patologia. De acordo com dados de 2003 apresentados pelo European Alzheimers Disease Consortium (cit. in
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A.P.F.A.D.A., 2004), surgem volta de 800.000 novos casos de doena por ano na Europa. Os aumentos registados na prevalncia ficam a dever-se s alteraes demogrficas em curso e ao consequente acrscimo do nmero de idosos (A.P.F.A.D.A., 2004).
Apesar de se desconhecer a causa, a Demncia de Alzheimer pode apresentar-se de duas formas: ou doena familiar (cerca de 5% dos casos) ou doena espordica (a mais comum, com uma incidncia de 95%) (Moreira & Oliveira, 2005). Na doena familiar d-se um incio precoce da sintomatologia (demncia pr-senil) (Marques, Firmino et al., 2006) e possvel detectar uma componente gentica na transmisso da doena (Spar & La Rue, 2002/2005). Por seu lado, a doena espordica parece resultar da interaco entre a vulnerabilidade gentica e factores de risco ambientais, dos quais os mais determinantes sero uma idade superior a 65 anos (demncia senil), histria de traumatismo craniano, indivduos com Sndrome de Down, entre outros (Spar & La Rue, 2002/2005).
Manifestaes Clnicas
No fcil fazer o diagnstico de Demncia de Alzheimer no incio da doena j que existe um contnuo com o envelhecimento normal, isto , os dfices cognitivos evidenciados pelo indivduo so muitas vezes erroneamente atribudos idade avanada e, como tal, encarados como naturais (Mendona & Garcia, 2006). O diagnstico definitivo da doena exige a visualizao da neuropatologia caracterstica do tecido cerebral dos pacientes (Spar & La Rue, 2002/2005), o que s pode ser feito post mortem, na autpsia do crebro (Fontaine, 1999/2000). Assim, o diagnstico em vida da Demncia de Alzheimer realizado de acordo com critrios de incluso e excluso (Mendona & Garcia, 2006).
A doena inicia-se e instala-se de modo insidioso, sem se conseguir apontar o momento exacto em que a doena comeou, progredindo lentamente, por vezes com perodos estacionrios (Garcia, 1995). O dfice de memria est invariavelmente presente e, nos estdios iniciais, relaciona-se principalmente com os acontecimentos recentes (perturbao da memria antergrada) (Guerreiro, 2005), sendo que a memria remota se encontra razoavelmente preservada (Marques, Firmino et al., 2006). No entanto, medida que a doena progride os acontecimentos antigos comeam a ser evocados com grau de dificuldade e impreciso crescente (Guerreiro, 2005).
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Com o desenvolvimento da demncia, as disfunes generalizam-se totalidade das funes cognitivas: linguagem (discurso fragmentado e perseverante, sendo que no final da doena se d uma total perda desta funo), desorientao temporal e espacial (comea por surgir em ambientes novos, mas nas fases avanadas a desorientao ocorre em espaos familiares acontecendo que o doente se perde dentro da prpria casa), apraxia, agnosia, alteraes na abstraco do pensamento, perturbaes do julgamento (incapacidade em reconhecer o prprio estado), ou dificuldade em planificar um comportamento (Fontaine, 1999/2000; Guerreiro, 2005). Existem tambm marcadas perturbaes psico-afectivas, como a modificao da personalidade, perturbaes do humor (a depresso muito comum, principalmente nas fases iniciais da doena quando a pessoa ainda tem conscincia da sua condio), derivaes psicticas (parania, delrio, alucinao), ou perda do sentido moral (atravs, por exemplo, de desinibio exagerada) (Fontaine, 1999/2000).
Sendo uma doena que progride sem marcos ntidos, no existe consenso sobre o nmero de fases em que pode ser dividida a sua evoluo (Mendona & Garcia, 2006). Vaz Serra, Ribeiro, Marques-Teixeira e Loureno (2001) defendem a existncia de quatro fases da Demncia da Alzheimer.
Assim, para estes autores, na primeira fase, chamada Ligeira, os dfices mnsicos que se comeam a fazer sentir impossibilitam a aquisio de novas aprendizagens (memria antergrada afectada) (Vaz Serra et al., 2001). Verificam-se dificuldades de nomeao, principalmente no que concerne dificuldade para nomear pessoas ou objectos (anomia ligeira), dfices da linguagem (a fala perde fluncia), ausncia da capacidade de pensamento abstracto, dificuldade na capacidade de resoluo de problemas, diminuio da capacidade para lidar com situaes difceis, alteraes da personalidade, labilidade emocional (o indivduo deprime, apesar de comear a adoptar uma atitude de negao face ao seu estado), isolamento social e baixa conscincia da doena (Vaz Serra et al., 2001).
A segunda fase da Demncia de Alzheimer, Fase Moderada, caracterizada pelo agravamento quer das alteraes mnsicas, quer das alteraes cognitivas verificando-se pelo menos dois sintomas de entre os seguintes: anomia, agnosia, apraxia, afasia (Vaz Serra et al., 2001). Os comportamentos do doente tendem a tornar-se bizarros, evidenciando preocupaes infundadas e diminuio acentuada da capacidade de juzo (Vaz Serra et al., 2001). Comea a existir desorientao espacial e temporal, o que dificulta a realizao das actividades de vida
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diria instrumentais (por exemplo, deslocar-se no exterior, utilizar meios de transporte, realizar trabalhos domsticos, utilizar o telefone, entre outras) (Barreto, 2005).
Na fase trs, Grave, verifica-se um comprometimento global de todas as funes cognitivas, agravamento fsico, incapacidade para reconhecer membros da famlia e incapacidade para executar actividades de vida diria bsicas (Vaz Serra et al., 2001), como ter continncia e controlo das funes excretrias, necessitando de ajuda constante na higiene e limpeza corporal diria, no vestir-se e deslocar-se mesmo dentro de casa (Barreto, 2005).
A ltima fase, Muito Grave, caracteriza-se pela perda de todas as capacidades: perda da funo da linguagem, o que culmina em mutismo; perda da coordenao motora (o doente deixa de possuir os reflexos necessrios para a marcha e, mais tarde, para se sentar ou para erguer a cabea); e perda de todas as funes mnsicas (Barreto, 2005; Vaz Serra et al., 2001). O doente assim acamado torna-se totalmente passivo e raras vezes d sinal de reconhecer os que o rodeiam (Vaz Serra et al., 2001). A incontinncia, se no surgiu antes, instala-se agora (Barreto, 2005) e a alimentao torna-se difcil havendo muitas vezes necessidade de intubao nasogstrica ou de soros (Garcia, 1995).
A A.P.A. (2000/2002) sistematizou os critrios de diagnstico para a Demncia de Alzheimer (Figura 2).
Critrios de Diagnstico para Demncia de Alzheimer A. Desenvolvimento de dfices cognitivos mltiplos manifestados por: 1) Diminuio da memria. 2) Uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: (a) afasia; (b) apraxia; (c) agnosia; (d) perturbao na capacidade de execuo. B. Os dfices cognitivos dos Critrios A1 e A2 causam deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C. A evoluo caracteriza-se pelo incio gradual e declnio cognitivo continuado. D. Os dfices cognitivos dos Critrios A1 e A2 no so devidos a nenhum dos seguintes: 1) outras doenas do sistema nervoso central que causam dfices progressivos da memria e cognio; 2) doenas sistmicas que causam demncia; 3) doenas induzidas por substncias. E. Os dfices no ocorrem exclusivamente durante a evoluo de um delirium. F. A perturbao no devida a outra perturbao do Eixo I. Figura 2. Critrios de Diagnstico para Demncia de Alzheimer (adaptado de A.P.A., 2000/2002)
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Fisiopatologia da Demncia de Alzheimer
As manifestaes clnicas da Demncia de Alzheimer parecem ser determinadas por alteraes em alguns sistemas de neurotransmisso (Santana, 2005). No plano macroscpico salienta-se a atrofia cortical e subcortical, envolvendo principalmente reas frontais anteriores e temporoparietais (Spar & La Rue, 2002/2005). No que respeita s alteraes neuropatolgicas detectadas na autpsia post mortem do crebro, destacam-se aquelas que so observadas sistematicamente: as tranas neurofibrilhares e as placas senis (Fontaine, 1999/2000; Touchon & Portet, 1994/2002).
As tranas neurofibrilhares so aglomerados intraneuronais de protenas tau (Mendona & Garcia, 2006) que se concentram dentro do citoplasma do neurnio, originando a perda do seu citoesqueleto (A.P.F.A.D.A., 2004) e a consequente desagregao estrutural da prpria clula (Santana, 2005). Esta alterao histolgica atinge primordialmente a rea do hipocampo que uma estrutura cerebral fortemente implicada nas actividades mnsicas (Fontaine, 1999/2000).
As placas senis so estruturas esfricas dispersas no espao extracelular e constitudas pelo pptido -amilide (Mendona & Garcia, 2006) responsvel pela degenerescncia dos terminais sinpticos dos neurnios, condicionando e/ou impossibilitando, assim, a transmisso nervosa (Santana, 2005).
A associao e a quantidade destas estruturas histolgicas em determinadas reas corticais provocam a degenerescncia e a consequente morte neuronal (Fontaine, 1999/2000), confirmando, assim, o diagnstico de Doena de Alzheimer (Santana, 2005).
6.2. Demncia Vascular
A Demncia Vascular resulta dos danos causados no crebro por enfartes cerebrais de tamanho, quantidade e localizao variveis (Garcia, 1995). Genericamente estes enfartes correspondem ao Acidente Vascular Cerebral (A.V.C.) (Santana, 2006). Um A.V.C. , ento, uma doena sbita, que afecta uma zona localizada do encfalo, produzindo () sintomas e sinais deficitrios causados pela perda de funo da rea afectada (Ferro, 2006). Podem ser de dois tipos: isqumicos ou hemorrgicos (Adams & Victor, 1998; Ferro, 2006). Os A.V.C.s isqumicos, os mais prevalentes, caracterizam-se pelo aparecimento de mbolos ou de
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trombos nas artrias cerebrais que impedem a passagem do sangue, levando a que a zona do crebro que deveria ser irrigada por essas artrias deixe de funcionar (Ferro, 2006). Os A.V.C.s hemorrgicos, menos frequentes mas mais letais, correspondem ruptura de uma artria, fazendo com que o sangue se espalhe pelo crebro (Ferro, 2006).
Os A.V.C.s. isqumicos podem, ento, ser causados por duas situaes: uma em que nas paredes das artrias se vo acumulando depsitos gordos (ateroma ou aterosclerose), os quais podem originar trombos que, posteriormente, provocam o entupimento da artria (trombose); outra em que se formam cogulos, frequentemente no corao ou, com menos frequncia nas artrias do pescoo, que so depois transportados pela corrente sangunea at ao crebro originando a obstruo da artria cerebral (embolia) (Ferro, 2006).
Existem alguns factores de risco de A.V.C. e, portanto, de Demncia Vascular. Poderse-o destacar os seguintes: hipertenso arterial (H.T.A.), doena aterosclertica, complicaes cardacas (insuficincia cardaca, doena coronria, arritmias), cirurgia cardiovascular, diabetes, hiperlipidemia (concentraes elevadas de gordura, como colesterol e triglicerdeos, no sangue) tabagismo, abuso de lcool, obesidade, sedentarismo, entre outros (Adams & Victor, 1998; Grupo de Estudo das Doenas Cerebrovasculares, 1995; Santana, 2006).
Apesar de a Demncia Vascular ser uma forma de demncia no reversvel ela pode ser prevenida (Santana, 2005). A preveno primria diz respeito vigilncia adequada dos factores de risco vascular e a preveno secundria engloba a vigilncia e a implementao de medicao anti-agregante e anticoagulante (Santana, 2006).
A Demncia Vascular parece ser a segunda forma de demncia mais frequente, sendo responsvel por 20% a 30% dos casos de demncia diagnosticados, admitindo-se que em pases como Portugal esta estimativa seja ainda mais elevada devido significativa prevalncia de H.T.A. e de A.V.C.s (Santana, 2005). O incio da Demncia Vascular parece ser mais precoce comparativamente Demncia de Alzheimer (A.P.A., 2000/2002), embora uma idade mais avanada continue a ser um factor de risco (Spar & La Rue, 2002/2005). Esta doena mais frequente no sexo masculino e entre sujeitos com baixo nvel de instruo (Spar & La Rue, 2002/2005).
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Fisiopatologia da Demncia Vascular
A grande maioria das formas de Demncia Vascular consequncia da ocluso (entupimento / encerramento) arterial por um mbolo de origem cardio-vascular ou por degenerescncia aterosclertica (Adams & Victor, 1998).
De acordo com a localizao da leso vascular consideram-se geralmente dois grupos. So eles: Doena de Grandes Vasos e Doena de Pequenos Vasos (Santana, 2006). A primeira designao (Doena de Grandes Vasos) engloba a Demncia por Multi-Enfartes e a Demncia por Enfarte Estratgico (Santana, 2006). A Demncia por Multi-Enfartes resulta de leses mltiplas que cobrem uma zona relativamente extensa do crebro originando dfices cognitivos e dificuldades motoras e sensitivas (Santana, 2006). Por sua vez, a Demncia por Enfarte Estratgico consequncia de uma nica leso, normalmente de pequena dimenso, mas que, devido localizao em reas importantes para as funes mnsicas, tem um grande impacto cognitivo (Santana, 2006). A Doena de Pequenos Vasos abrange o chamado Estado Lacunar que resulta do encerramento / entupimento de artrias perfurantes em consequncia de fenmenos de H.T.A., diabetes ou associado idade e que culmina em vrios enfartes subcorticais de pequenas dimenses (lacunas), e a Doena de Binswanger (tambm conhecida por Encefalopatia Isqumica Subcortical), que corresponde a leses graves e extensas em consequncia dos mesmos factores de risco e das mesmas alteraes circulatrias do Estado Lacunar, com a particularidade de o territrio vascular envolvido dizer respeito a artrias medulares (Santana, 2006).
A degenerescncia vascular pode, no entanto, ter origem noutras causas muito mais raras. Assim, a leso vascular resulta, por vezes, do facto de se dar, em determinadas artrias, uma acumulao de certas protenas (como por exemplo, a protena amilide possivelmente originadora das chamadas Angiopatias Amiloidticas Cerebrais), ou de certos produtos (que podero provocar Arteriopatia Cerebral Autossmica Dominante com Enfartes Sub-corticais e Leucoencefalopatia CADASIL que caracterizada por uma alterao da camada mdia de artrias e arterolas, a qual se apresenta adensada devido ao depsito de material), ou ainda de algum tipo de inflamao (Santana, 2006).
Na Figura 3 apresenta-se um esquema sntese da fisiopatologia da Demncia Vascular.
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Fisiopatologia da Demncia Vascular Doena de Grandes Vasos: Demncia por Multienfartes; Demncia por Enfarte Estratgico. Doena de Pequenos Vasos: Estado Lacunar; Doena de Binswanger. Outros Mecanismos: Angiopatia Amiloidtica Cerebral; Arteriopatia Autossmica Dominante (CADASIL); Infiltrado Inflamatrio.
com
Enfartes
Sub-corticais
Leucoencefalopatia
Figura 3. Fisiopatologia da Demncia Vascular (adaptado de Santana, 2006)
Manifestaes Clnicas A Demncia Vascular clinicamente semelhante a outras demncias. No entanto,
existem certas caractersticas exclusivas da Demncia Vascular, na presena das quais se pode realizar o seu diagnstico.
Assim, o incio da demncia tipicamente abrupto, seguido por uma evoluo em escada ou em degraus, com flutuaes do dfice cognitivo e caracterizada por alteraes rpidas no funcionamento em vez de uma progresso lenta (como acontece na Demncia de Alzheimer) (A.P.A., 2000/2002). Essas alteraes no funcionamento cognitivo e nas manifestaes comportamentais e psicolgicas acontecem em consequncia da ocorrncia de episdios vasculares (A.V.C.s) (Santana, 2006).
Na Demncia Vascular o defeito de memria recente geralmente menos severo do que na Demncia de Alzheimer, embora existam alteraes significativas na memria de trabalho (Santana, 2006). Verificam-se, habitualmente desde o incio da doena, graves complicaes a nvel motor (dificuldades no que respeita marcha, que normalmente uma marcha de pequenos passos), complicaes a nvel sensitivo / sensorial, incontinncia urinria precoce, lentificao psicomotora, dificuldades de concentrao e de planeamento, labilidade emocional com irritabilidade, pobreza da mmica facial (Marques, Firmino et al., 2006), diversas queixas somticas e o aspecto em mosaico dos domnios cognitivos, o que se refere a uma espcie de ilhas relativamente bem preservadas de funcionamento que ocorrem em simultneo com reas relativamente deterioradas (Spar & La Rue, 2002/2005, p.191). A Demncia Vascular dever fazer-se acompanhar, ainda, de sinais neurolgicos focais, como
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defeito dos campos visuais, defeito sensitivo, disartria (incapacidade em articular as palavras), sinal de Babinski (reflexo de extenso dos dedos por estimulao da planta do p), fraqueza de uma das extremidades, entre outros (Habib, 1989/2003; Mendona & Garcia, 2006).
Para alm da presena de sintomatologia, necessria a comprovao imagiolgica, ou atravs de tomografia axial computorizada (T.A.C.) ou ressonncia magntica nuclear, de A.V.C.s para que se possa estabelecer o diagnstico de Demncia Vascular (Mendona & Garcia, 2006).
Os critrios de diagnstico da A.P.A. (2000/2002) para Demncia Vascular encontram-se resumidos na Figura 4.
Critrios de Diagnstico para Demncia Vascular A. Desenvolvimento de dfices cognitivos mltiplos manifestados por: 1) Diminuio da memria. 2) Uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: (a) afasia; (b) apraxia; (c) agnosia; (d) perturbao na capacidade de execuo. B. Os dfices cognitivos dos Critrios A1 e A2 causam deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C. Sinais e sintomas neurolgicos focais ou evidncia laboratorial de doena cerebrovascular que se pensa estarem etiologicamente relacionados com a perturbao. D. Os dfices no ocorrem exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Figura 4. Critrios de Diagnstico para Demncia Vascular (adaptado de A.P.A., 2000/2002)
6.3. Demncia de Parkinson
A programao e a execuo dos movimentos esto a cargo de um conjunto de ncleos designados de ncleos basais (Coelho, Ferreira & Rosa, 2006). Estes estabelecem ligao entre si por intermdio de neurotransmissores (em especial a dopamina) (Hurtig, 1998) cuja carncia ou excesso vai originar perturbaes do movimento (Coelho et al., 2006). A degenerescncia progressiva dos neurnios que constituem os ncleos basais origina doenas caracterizadas por alterao da capacidade motora, sintomas vegetativos e dfices corticais (Coelho et al., 2006).
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Em 1817, James Parkinson (mdico ingls) detectou que um grupo de clulas que constituem um ncleo no sistema nervoso central designado por substncia negra, se encontrava afectado, pois na autpsia era possvel observar-se que as clulas nervosas desse ncleo morriam e que a substncia negra perdia a pigmentao escura (Coelho et al., 2006). A doena de Parkinson estaria, ento, localizada no tronco cerebral superior, dada a degenerao da substncia negra (Hurtig, 1998).
Neste caso, a demncia consequncia da doena de Parkinson, ocorrendo em cerca de 20 % a 60% destes doentes (A.P.A., 2000/2002). A Demncia de Parkinson caracteriza-se, ento, por uma significativa presena de sinais extrapiramidais (Santana, 2005), tais como lentificao e pobreza dos movimentos, tremor de repouso (est presente quando o indivduo no est a realizar qualquer movimento, sendo mais frequente nos membros superiores), bradicinesia (diminuio da velocidade e da amplitude do movimento), rigidez muscular e perda de movimentos, deteriorao da postura corporal (marcha de pequenos passos, braos semiflectidos, tronco geralmente inclinado para a frente e cabea encolhida nos ombros), instabilidade postural (atravs da dificuldade de equilbrio e da ocorrncia de quedas frequentes, sendo um sinal de agravamento na evoluo da doena) e amimia (falta de expresso facial) (A.P.A., 2000/2002; Coelho et al., 2006; Garcia, 1995; Marques, Firmino et al., 2006; Trzepacz & Baker, 1993/2001).
Os sintomas neurodegenerativos tendem a acompanhar a doena, mas apresentam-se de forma mais vincada nas fases mais avanadas da sua evoluo, e manifestam-se por seborreia, sialorreia (aumento do fluxo salivar e perda no intencional de saliva pela cavidade oral devido a prejuzos no controlo neuromuscular), sudorese marcada, obstipao e disfuno do foro urinrio (Coelho et al., 2006).
No que respeita s alteraes cognitivas da Demncia de Parkinson salienta-se a presena de lentificao cognitiva (bradifrenia), disfuno executiva, dfice na memria de evocao (A.P.A., 2000/2002), disfuno visuoespacial, alteraes das funes de percepo e disartria (dificuldade para articular palavras ou sons devido a uma alterao neuromuscular), sendo que as restantes funes da linguagem se encontram relativamente preservadas (Marques, Firmino et al., 2006). Ser importante referir que o declnio do funcionamento cognitivo muitas vezes exacerbado pela presena de depresso (A.P.A., 2000/2002; Coelho et al., 2006).
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6.4. Demncias Fronto-Temporais
As Demncias Fronto-Temporais dizem respeito a um conjunto de perturbaes que tm em comum um padro de degenerescncia que afecta os lobos frontal e temporal do crebro (Spar & La Rue, 2002/2005). A entidade nosolgica mais conhecida deste grupo de perturbaes a clssica doena de Pick (descrita por Arnold Pick) (Santana, 2005).
A Doena de Pick caracteriza-se por uma atrofia das pores anteriores dos lobos frontais e temporais, cujas alteraes histolgicas se manifestam pela perda de neurnios e perda de sinapses (Mendona & Garcia, 2006), sendo que na autpsia so encontrados os caractersticos corpos intraneuronais de Pick (A.P.A., 2000/2002). Por contraponto Doena de Alzheimer, na Doena de Pick o crtex das regies temporais posteriores, parietais e occipitais encontra-se relativamente preservado (Mendona & Garcia, 2006).
As Demncias Fronto-Temporais e, por consequncia, a Demncia de Pick, manifestam-se mais frequentemente em indivduos com idades compreendidas entre os 50 e os 60 anos de idade e com preponderncia feminina (Gil, 2002/2005), verificando-se um padro hereditrio em cerca de metade dos casos (Spar & La Rue, 2002/2005).
Clinicamente, as Demncias Fronto-Temporais caracterizam-se por alteraes precoces da personalidade, do comportamento e da linguagem (Mendona & Garcia, 2006).
Neary e colaboradores (1998, cit. in Spar & La Rue, 2002/2005) propuseram um conjunto de caractersticas clnicas de diagnstico para as Demncias Fronto-Temporais. Assim, como caractersticas nucleares encontram-se o incio insidioso e evoluo gradual, declnio precoce do comportamento social interpessoal, dfice precoce da regulao do comportamento pessoal [que pode ser caracterizado por uma desinibio sexual], embotamento emocional precoce e perda precoce do sentido crtico (insight) (Neary et al., 1998, cit. in Spar & La Rue, 2002/2005, p.182).
Verifica-se tambm uma perturbao do comportamento e uma perturbao da linguagem (Neary et al., 1998, cit. in Spar & La Rue, 2002/2005). A perturbao do comportamento manifesta-se atravs do declnio da higiene e do asseio pessoal, da rigidez mental e inflexibilidade, da distratibilidade e falta de persistncia, da hiperoralidade, das
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alteraes do comportamento alimentar e do comportamento perseverativo e estereotipado (deambulaes, tiques, condutas ritualsticas) (Neary et al., 1998, cit. in Spar & La Rue, 2002/2005). A perturbao da linguagem evidencia-se pelas significativas alteraes do discurso com perseverao e estereotipias e mutismo tardio (Neary et al., 1998, cit. in Spar & La Rue, 2002/2005). Em fases mais avanadas da evoluo da demncia, verificam-se dfices de memria, apraxia, reflexos arcaicos (cabecear, sugar, agarrar), apatia ou extrema agitao (A.P.A., 2000/2002).
A ausncia de franco defeito de memria, a conservao da capacidade de orientao (Garcia, 1995), o comportamento alimentar estereotipado e alterado e a perda da consciencializao social caracterstica da Demncia Fronto-Temporal permitem distinguir esta ltima da Demncia de Alzheimer (Spar & La Rue, 2002/2005).
6.5. Demncia dos Corpos de Lewi
Segundo McKeith e seus colaboradores (1996, cit. in Spar & La Rue, 2002/2005, p.186), a Demncia dos Corpos de Lewi corresponde a um estado demencial progressivo e degenerativo com caractersticas clnicas e patolgicas sobreponveis s da doena de Alzheimer e da doena de Parkinson. Para muitos autores a Demncia dos Corpos de Lewi representa a segunda causa mais frequente de demncia neurodegenerativa, reconhecendo-se a sua incidncia em cerca de 20% a 30% dos casos de demncia (Machado, 2006; Spar & La Rue, 2002/2005) e atingindo predominantemente indivduos do sexo masculino (Gil, 2002/2005).
Os chamados corpos de Lewi foram descritos pelo neurologista alemo Friedrich Lewi em 1912, e so incluses no citoplasma neuronal (Mendona & Garcia, 2006) da protena sinuclena, podendo originar desordens extrapiramidais do movimento, desordens cognitivas e desordens da motilidade intestinal (Machado, 2006). Embora Friedrich Lewi tenha descrito as incluses neuronais, ele no as associou com a presena de dfice cognitivo nem com desordens psiquitricas, tendo sido Okasaki, em 1961, a publicar os primeiros casos de demncia associada aos corpos de Lewi (Machado, 2006; Mendona & Garcia, 2006).
Os critrios de diagnstico de Demncia dos Corpos de Lewi publicados por McKeith e colaboradores (cit. in Mendona & Garcia, 2006) postulam que so necessrias duas das
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seguintes caractersticas: cognio flutuante com variaes pronunciadas da ateno e da vigilncia; alucinaes visuais recorrentes; caractersticas motoras tpicas do parkinsonismo. Os mesmos autores consideram que existem outras caractersticas que apoiam o diagnstico, como sendo: quedas repetidas, sncope, perda transitria da conscincia, hipersensibilidade aos neurolpticos, ideias delirantes sistematizadas e alucinaes noutras modalidades sensoriais (auditivas, olfactivas e tcteis) (McKeith et al., 1996, cit. in Mendona & Garcia, 2006).
Gil (2002/2005, p.240) acrescenta a ideia da relativa discrio dos distrbios da memria e a gravidade das desordens visuo-perceptivas, visuo-construtivas e visuoespaciais, corroborando a tese de Mckeith e seus colaboradores (cit. in Gil, 2002/2005, p.241) que defende que os distrbios de memria () podem no aparecer no incio da doena, mas so, em geral, evidentes durante a evoluo.
de salientar, ainda, que o diagnstico de Demncia dos Corpos de Lewi improvvel se existirem evidncias de A.V.C. ou de outros estados do foro mdico que possam explicar as caractersticas clnicas supramencionadas (Spar & La Rue, 2002/2005).
6.6. Demncia de Huntington
A doena de Huntington, tambm chamada de Coreia de Huntington, deve o seu nome ao mdico norte-americano que a descreveu pela primeira vez em 1872 (Coelho et al., 2006). uma doena neurodegenerativa hereditria (Habib, 1989/2003) com incio insidioso entre a terceira e a quarta dcada de vida (A.P.A., 2000/2002).
A Demncia de Huntington caracteriza-se pela presena de movimentos involuntrios de tipo coreico (movimentos de vaivm rpidos e irregulares que podem envolver a face, os membros e o tronco que, com a progresso da doena se tornam mais evidentes e mais incapacitantes, associando-se a alteraes da marcha e a instabilidade postural com quedas) (Coelho et al., 2006; Habib, 1989/2003), alteraes do comportamento (irritabilidade, comportamento obsessivo ou compulsivo, agitao), alteraes cognitivas (defeito de memria e de ateno, dificuldades de execuo e discurso desorganizado), alteraes da personalidade (A.P.A., 2000/2002; Coelho et al., 2006) e perturbaes psiquitricas como depresso, ansiedade e parania (Feio et al., 2005; Touchon e Portet, 1994/2002).
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6.7. Demncia de Creutzfeldt-Jakob
A Doena de Creutzfeldt-Jakob uma encefalite espongiforme que se insere num grupo de doenas do sistema nervoso central causadas por agentes transmissveis conhecidos como vrus lentos ou pries (A.P.A., 2000/2002, p.166). Existem trs formas da doena: forma familiar (adquirida de forma hereditria), forma iatrognica (adquirida por contacto com produtos orgnicos contaminados ou por transplante de tecidos) e forma espordica (a mais comum) (Santana, 2005). Recentemente tem sido referenciada uma nova variante da doena relacionada com a epidemia de encefalopatia espongiforme bovina (B.S.E.) vulgarmente designada por doena das vacas loucas (Santana, 2005; Touchon & Portet, 1994/2002). um tipo extraordinariamente raro de demncia, sendo a sua prevalncia da ordem de um para um milho (Touchon & Portet, 1994/2002).
A Demncia de Creutzfeldt-Jakob de evoluo muito rpida, podendo o doente morrer em seis meses aps o incio dos sintomas (Feio et al., 2005). Inicialmente manifesta-se por fadiga, ansiedade, problemas de apetite e de sono e dificuldades de concentrao (A.P.A., 2000/2002). Com o rpido evoluir da doena verifica-se paralisia dos membros, tremor, rigidez, ataxia (perda da coordenao dos movimentos musculares voluntrios), marcha anormal, perturbaes do equilbrio, mioclonias (movimentos involuntrios bruscos e dispersos) e alteraes da viso (A.P.A., 2000/2002; Feio et al., 2005; Santana, 2005). Denotam-se, igualmente, modificaes da personalidade, perturbaes cognitivas e perturbaes psiquitricas, tais como episdios confusionais, delrios ou alucinaes (Touchon, & Portet, 1994/2002).
6.8. Demncia Persistente Induzida por Substncias
Algumas substncias com efeitos sobre o sistema nervoso central podem originar intoxicao num primeiro momento, podendo evoluir para um quadro de demncia que persiste durante meses ou anos depois de o uso da substncia ter terminado (Spar & La Rue, 2002/2005).
A maior parte dos autores refere-se a este tipo de demncia como reversvel. No entanto, este facto no parece ser actualmente muito consensual (Santana, 2005). Na verdade, se existe remisso de alguns dos dfices resultantes da utilizao persistente de uma dada
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substncia (Spar & La Rue, 2002/2005), a sua maioria tende a ser permanente, podendo at piorar mesmo depois de terminado o uso da substncia (A.P.A., 2000/2002).
Segundo a A.P.A. (2000/2002, p.169), este tipo de demncia pode ocorrer associado s seguintes classes de substncias: lcool, inalantes, sedativos, hipnticos ou ansiolticos, () medicamentos, () txicos. De seguida fazer-se- referncia demncia relacionada com o lcool, cuja Sndrome de Korsakoff ser a sua manifestao mais habitual.
6.8.1. Sndrome de Korsakoff
Em 1887, o russo Sergei Korsakoff publicou um estudo que descrevia uma amnsia crnica em associao a uma tendncia para a confabulao, relacionando estes sintomas com o abuso de lcool (Knight & Longmore, 1994). Na verdade, a Sndrome de Korsakoff corresponde a uma condio crnica associada dependncia de lcool (scar-Berman, Kirkley, Gansler & Couture, s.d.) que, por apresentar complicaes cognitivas persistentes, constitui um quadro demencial (Touchon & Portet, 1994/2002).
Geralmente de incio insidioso e de progresso lenta, a Sndrome de Korsakoff caracterizada por uma perturbao mnsica geralmente de carcter antergrado (evoluindo para amnsia retrgrada com o curso da doena), confuso mental, falsos reconhecimentos, desorientao espcio-temporal, descoordenao motora, perturbaes visuais (movimentos oculares rtmicos e paralisia de certos msculos oculares), perturbaes da fluncia verbal, confabulaes (o paciente procura preencher as lacunas das suas lembranas com memrias reais, mas temporalmente desconexas) (Knight & Longmore, 1994), alteraes do humor, cefaleias recorrentes e perturbaes de sono (Mello, Barrias & Breda, 2005). O indivduo no tem conscincia da sua perturbao, apresentando-se por vezes eufrico ou, pelo contrrio, prostrado (Habib, 1989/2003).
Este quadro demencial parece dever-se carncia de uma vitamina do complexo B, a tiamina. O consumo crnico de lcool provoca m absoro gastrointestinal e um consequente aumento da perda vitamnica devido ao alto grau calrico do lcool. A este facto acresce a m nutrio de muitos consumidores compulsivos de lcool. Esta deficincia vitamnica origina, ento, leses no tecido cerebral do indivduo, o que explica os dfices cognitivos (Knight & Longmore, 1994).
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Captulo III. Metodologia
1. Justificao do Tema em Estudo
O envelhecimento humano pode ser entendido como um processo individual e como um processo colectivo, denominado envelhecimento demogrfico (Rosa, s.d.). O gradual envelhecimento populacional constitui actualmente uma realidade incontornvel. Segundo dados da Organizao das Naes Unidas, o aumento da percentagem de indivduos com mais de 65 anos imparvel desde 1960 (United Nations, 2007). Paralelamente ao aumento do nmero global de idosos, d-se o fenmeno do crescimento do nmero daqueles que so muito idosos (Ermida, 1995).
Numa perspectiva demogrfica, Portugal tem vindo a acompanhar as tendncias europeias no que concerne ao envelhecimento da sua populao (Nunes, 2005), ou seja, em Portugal tem-se dado um aumento significativo do grupo etrio idoso em contraponto com a diminuio do grupo etrio jovem (Nazareth, 1991).
Esta realidade acarreta consequncias econmicas, como sendo a diminuio da populao produtiva, o aumento da populao dependente e as consequentes despesas da Segurana Social; consequncias sociais atravs de alteraes das relaes profissionais e familiares e a crescente necessidade de criao de instituies especializadas de assistncia a idosos; e consequncias mdico-sanitrias devido ao aumento da populao doente ou em risco e do progressivo consumo de cuidados de sade primrios e de cuidados diferenciados (Ermida, 1995).
Tem-se assistido, ainda, a um crescimento exponencial da prevalncia de demncia em relao directa com o envelhecimento da populao, dado que a doena predomina no grupo etrio acima dos 75 anos, estimando-se que aproximadamente 4,7 milhes de pessoas sofram de demncia em Estados membros da Unio Europeia, sendo esperado que em meados do sculo XXI a prevalncia aumente cerca de trs vezes (A.P.F.A.D.A., 2004).
Constituindo, ento, um grave problema de sade pblica com repercusses que se estendem para alm do prprio doente, atingindo a famlia e as pessoas prximas e acarretando custos econmicos e sociais (A.P.F.A.D.A., 2004; Touchon & Portet, 1994/2002),
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torna-se necessrio investigar acerca desta rea para, assim, adquirir e aprofundar os conhecimentos necessrios que permitam a realizao de diagnsticos atempados de forma a proporcionar a melhor qualidade de vida possvel aos doentes e aos seus prestadores de cuidados.
2. Objectivo do Estudo
O presente estudo tem como objectivo a realizao e descrio de todo o processo de avaliao clnica multidimensional de um paciente geritrico demenciado, inicialmente identificado pela instituio que o apoiava como um doente portador de Demncia de Alzheimer.
3. Metodologia Qualitativa
As origens do mtodo qualitativo parecem ser anteriores comparativamente ao mtodo experimental (Almeida & Freire, 2003). Esta perspectiva qualitativa entendida como dinmica, fenomenolgica e associada histria individual e aos contextos uma vez que, alm da importncia de identificar os comportamentos observveis, torna-se necessrio conhecer os sistemas de crenas e de valores, os sistemas de comunicao e de relao, bem como as suas representaes para os indivduos ou grupos em causa (Almeida & Freire, 2003). Com efeito, o grande objectivo da metodologia qualitativa compreender o significado do fenmeno em estudo, adoptando a perspectiva dos indivduos estudados, muitas vezes no contexto onde ocorrem os fenmenos (Ribeiro, 2007).
Segundo Almeida e Freire (2003, p.101), o mtodo qualitativo tem por base trs princpios que justificam esta postura interpretativa dos comportamentos e dos fenmenos sociais: a primazia da experincia subjectiva como fonte do conhecimento; o estudo dos fenmenos a partir da perspectiva do outro ou respeitando os seus marcos de referncia; e o interesse em se conhecer a forma como as pessoas experienciam e interpretam o mundo social que tambm acabam por construir interactivamente. Na realidade as pessoas interagem em funo dos significados que as coisas, as outras pessoas e as situaes tm para elas, sendo possvel, atravs da metodologia qualitativa, integrar-se na investigao as dimenses internas dos sujeitos, dos grupos ou das organizaes (Almeida & Freire, 2003).
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A investigao qualitativa um trabalho de proximidade e interactivo, dado que exige o contacto entre o investigador e um indivduo ou um grupo, o que permite desenvolver uma ideia aprofundada do modo como as pessoas pensam, sentem, interpretam e experimentam os acontecimentos em estudo (Ribeiro, 2007).
3.1. Estudo de Caso
O estudo de caso corresponde a um estudo aprofundado de um caso nico (Borden & Abbott, 2002, cit. in Ribeiro, 2007). Os estudos de caso so meramente descritivos (Ribeiro, 2007) e visam, geralmente, a observao de fenmenos raros mas ricos ou importantes do ponto de vista da informao que possa vir a ser retirada deles, o que permitir confirmar ou contrapor determinadas teorias (Almeida & Freire, 2003).
O estudo de caso procura reunir o maior nmero possvel de informaes detalhadas, tendo por objectivo a apreenso da globalidade de uma situao (Granjeiro & Costa, 2006). A grande vantagem desta metodologia de pesquisa prende-se com o facto de que, ao estudar um determinado caso concretamente, o investigador pode verificar as diferenas internas e os comportamentos desviantes da mdia, que podero no ser revelados atravs da pesquisa quantitativa (Granjeiro & Costa, 2006).
4. Avaliao Multidimensional do Idoso
A O.M.S. prope que o conceito de sade abranja o bem-estar fsico, psquico e social (Verssimo, 2006). Assim, de acordo com esta perspectiva e porque o idoso apresenta alteraes a nvel biolgico, cognitivo e psicolgico relacionadas com limitaes da sociedade na qual est inserido, a avaliao geritrica multidimensional pode ser entendida como um processo diagnstico multidisciplinar, e frequentemente interdisciplinar, orientada para detectar problemas mdicos, psico-sociais e funcionais do idoso, com o objectivo de desenvolver um plano de tratamento e acompanhamento a longo prazo (Verssimo, 2006, p.490).
Esta avaliao multidimensional dever procurar fazer um levantamento completo do estado de sade do idoso e do seu enquadramento familiar, econmico e social, tentando perceber em que medida estas variveis podero determinar o seu comportamento e
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condicionar a sua autonomia e, consequentemente, a sua qualidade de vida (Verssimo, 2006). Neste sentido, a avaliao geritrica dever avaliar o idoso nos planos fsico, nutricional, mental e funcional, enquadrando-o na realidade familiar e social em que vive, com o objectivo de elaborar um plano geral que responda aos seus problemas de doena, mas tambm aos seus problemas psquicos e sociais relacionados com as suas incapacidades e necessidades (Verssimo, 2006), contribuindo assim para uma maior preciso do diagnstico e uma melhor planificao da interveno, procurando promover e melhorar a qualidade de vida da pessoa (Botelho, 2000).
Utilizando metodologia e instrumentos adequados que, muitas vezes, s um trabalho de equipa permite recolher e descodificar, a avaliao multidimensional do idoso dever ser, ento, composta pela anamnese, pelo exame fsico, pelo exame mental, por uma avaliao funcional, por uma avaliao social e por exames laboratoriais (Verssimo, 2006).
5. Instrumentos de Avaliao Utilizados
No sentido de conhecer e compreender aprofundadamente o indivduo, procurou apurar-se informao alusiva a diferentes domnios, direccionando-se a avaliao efectuada no presente estudo para vrias dimenses: a histria de vida pessoal, a dimenso cognitiva, a dimenso psicolgica e a dimenso funcional. Desta forma, os instrumentos de avaliao seleccionados e administrados foram os seguintes: a Entrevista Clnica (recolha da histria de vida), o Mini-Mental State Examination (avaliao cognitiva), o Teste do Relgio (avaliao cognitiva), a Alzheimers Disease Assessment Scale (avaliao cognitiva e avaliao psicolgica), a Geriatric Depression Scale (avaliao psicolgica), a Cornell Scale for Depression in Dementia (avaliao psicolgica) e o Functional Activities Questionnaire (avaliao funcional).
importante referir que o Functional Activities Questionnaire foi traduzido e adaptado para portugus pelos Laboratrios Pfizer (2006), enquanto que a Alzheimers Disease Assessment Scale, a Geriatric Depression Scale e a Cornell Scale for Depression in Dementia foram traduzidas e adaptadas pelo Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncia (2003), sendo que a verso do Mini-Mental State Examination utilizada no presente estudo foi organizada pela mesma associao.
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5.1. Entrevista Clnica
A entrevista corresponde a uma tcnica de recolha de dados em investigao qualitativa (Ribeiro, 2007). , ela prpria, uma situao de avaliao do sujeito devido observao directa dos seus comportamentos e verbalizaes (Gonalves & Castro-Caldas, 2003).
A entrevista prende-se com um conjunto de procedimentos que tm por base conhecimentos psicolgicos, cujo objectivo descrever e avaliar aspectos pessoais, relacionais ou sistmicos, o que permite conhecer o indivduo e a sua situao de vida em profundidade (Tavares, 2000). Isto pressupe o levantamento de informaes, a partir das quais se torna possvel relacionar eventos e experincias, fazer inferncias, estabelecer concluses e tomar decises (Tavares, 2000). Esta recolha de dados dirige-se a pequenas amostras (por exemplo, os indivduos de uma famlia) ou a casos nicos (Ribeiro, 2007).
Nas entrevistas clnicas semi-estruturadas a informao a ser recolhida est organizada num conjunto de questes previamente elaborado (Tavares, 2000). Essas questes so colocadas pessoa de forma aberta para que esta possa dissertar sobre o tpico proposto de modo amplo, possibilitando um conhecimento aprofundado das suas experincias e do modo como as vivencia (Ribeiro, 2007).
No presente estudo utilizou-se uma entrevista semi-estruturada (cf. Anexo B) cujas questes haviam sido previamente elaboradas pela entrevistadora de acordo com a informao que pretendia recolher. Os temas includos na entrevista so os seguintes: histria familiar na infncia e adolescncia, histria familiar na idade adulta, histria educacional, histria ocupacional e histria clnica.
5.2. Mini-Mental State Examination
O Mini-Mental State Examination (M.M.S.E.) Avaliao Breve do Estado Mental foi criado nos Estados Unidos da Amrica em 1975 por Marshall Folstein e seus colaboradores e traduzido e adaptado para Portugal em 1993 pela Professora Manuela Guerreiro e colaboradores (Sobral, 2006). um instrumento padronizado frequentemente utilizado em rastreios populacionais de demncias e de defeito cognitivo ligeiro, devido sua
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fcil administrao, ao pouco tempo necessrio para a sua aplicao (cerca de 15 minutos), ampla difuso na literatura e sua elevada sensibilidade (Burns, Lawlor & Craig, 2002; Nunes, 2005; Sobral, 2006).
Trata-se de uma prova que avalia rapidamente o desempenho e a capacidade cognitiva de um indivduo, permitindo documentar as subsequentes alteraes cognitivas (Cunha, 2000).
O M.M.S.E. constitudo por 30 questes (Sobral, 2006) que procuram avaliar as diversas aptides cognitivas, como sejam: a orientao espacial e temporal ( qual so atribudos dez pontos); a memria que mensurada atravs da reteno de palavras (trs pontos) e da evocao de palavras (trs pontos); a ateno e o clculo (cinco pontos); a linguagem que avaliada atravs de provas que incluem a denominao (dois pontos), a repetio (um ponto), a leitura (um ponto), a escrita (um ponto) e a compreenso que, ao mesmo tempo, avalia a praxia (trs pontos); e a habilidade construtiva (um ponto) (Fontaine, 1999/2000; Ismail & Shulman, 2006; Mohs, 2000; Sobral, 2006; Trzepacz & Baker, 1993/2001).
Embora tenham sido descritas na literatura interpretaes da pontuao final do M.M.S.E. relacionadas com a idade, gnero e outras condies scio-econmicas, a verdade que a interpretao da classificao relacionada com a escolaridade a mais vulgarmente utilizada (Nunes, 2005). Assim, com uma pontuao possvel variando entre os zero e os 30 pontos, considera-se defeito cognitivo se a pontuao for menor ou igual a 15 pontos em indivduos analfabetos, menor ou igual a 22 nas pessoas com escolaridade entre um e 11 anos, e menor ou igual a 27 nas que tm escolaridade superior a 11 anos (Pfizer Neuroscience, 2006; Verssimo, 2006).
Podero, no entanto, surgir algumas limitaes durante a utilizao do M.M.S.E.. Por um lado, o M.M.S.E. pode no ser sensvel s alteraes cognitivas em doentes com elevada inteligncia pr-mrbida ou elevado nvel de educao, originando os chamados falsos negativos (Ismail & Shulman, 2006). Por outro lado, indivduos em idade j muito avanada ou que tenham um baixo nvel educacional, diferente cultura, bem como dfices sensoriais podem apresentar pontuaes muito baixas na prova sem que, na realidade, possuam dfice cognitivo, o que poder conduzir a falsos positivos (Ismail & Shulman, 2006).
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5.3. Teste do Relgio
Inicialmente utilizado por neurologistas com a finalidade de avaliar a funo do lobo parietal, o Teste do Relgio tem sido amplamente usado nos ltimos 20 anos como instrumento de rastreio de demncia (Ismail & Shulman, 2006) e de monitorizao das subsequentes alteraes cognitivas (Shulman, 2000), procurando avaliar o funcionamento frontal e temporo-parietal (Shulman et al., 1986, cit. in Burns et al., 2002; Pfizer Neuroscience, 2006).
O correcto desempenho nesta prova faz apelo a vrias aptides cognitivas, nomeadamente compreenso, planeamento, memria visual, capacidade visuoespacial, programao motora e executiva, pensamento abstracto (), concentrao e capacidade de inibir a tendncia de ser conduzido pelas caractersticas perceptivas de um estmulo (Ismail & Shulman, 2006, p.520).
Existem diversas verses do Teste do Relgio que diferem entre si no que respeita aos critrios de cotao e ao tipo de instruo fornecida, sendo que algumas verses incluem um crculo previamente desenhado, ao passo que noutras o sujeito dever desenhar a prpria circunferncia (Agrell & Dehlin, 1998; Yamamoto et al., 2004). A hora pedida tambm varia, existindo verses que incluem as trs horas, as oito horas e 40 minutos, as duas horas e 45 minutos e as 11 horas e dez minutos, sendo que a ltima hora referida a mais habitualmente solicitada (Yamamoto et al., 2004).
O Teste do Relgio tem um tempo de aplicao muito curto demorando, geralmente, entre um a dois minutos (Ismail & Shulman, 2006; Pfizer Neuroscience, 2006).
No presente estudo a instruo dada consistiu em pedir ao participante que desenhasse o mostrador de um relgio, colocasse os nmeros e indicasse as 11 horas e dez minutos (Agrell & Dehlin, 1998; Ismail & Shulman, 2006).
Como j foi referido, esto descritas na literatura vrias formas de cotao e interpretao da prova (Agrell & Dehlin, 1998; Yamamoto et al., 2004). Para o estudo em causa foi seleccionado o sistema de cotao proposto por Strub e Black em 1977 (cit. in Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncia [G.E.E.C.D.], 2003). Assim, se o
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desenho realizado pelo indivduo no for reconhecvel ou se apresentar uma distoro grosseira, no se atribuir qualquer ponto (Strub & Black, 1977, cit. in G.E.E.C.D., 2003). Cota-se com um ponto se o relgio desenhado contiver um dos seguintes critrios: face aproximadamente circular ou os nmeros de um a 12 (Strub & Black, 1977, cit. in G.E.E.C.D., 2003). Cota-se o desenho com dois pontos se o relgio contiver dois dos seguintes critrios: face circular, nmeros de um a 12, colocao correcta e simtrica dos nmeros (Strub & Black, 1977, cit. in G.E.E.C.D., 2003). Atribuem-se trs pontos se a representao do relgio for perfeita ou quase perfeita (Strub & Black, 1977, cit. in G.E.E.C.D., 2003). Se a pontuao final oscilar entre zero e um ponto sugere disfuno cognitiva; se a pontuao for igual ou superior a dois indica que a funo cognitiva se encontra normal (Strub & Black, cit. in G.E.E.C.D., 2003).
5.4. Alzheimers Disease Assessment Scale
A Alzheimers Disease Assessment Scale (A.D.A.S.) Escala de Avaliao da Doena de Alzheimer foi concebida por Rosen e seus colaboradores com o objectivo de avaliar a gravidade dos dfices cognitivos e das alteraes psicolgicas e comportamentais caractersticos dos indivduos com Demncia de Alzheimer (Rosen, Mohs & Davis, 1984). No entanto, segundo os mesmos autores, dado os sintomas da Demncia de Alzheimer e das restantes demncias se sobreporem, a A.D.A.S. poder ser seleccionada e aplicada na avaliao do prejuzo cognitivo e das modificaes psicolgicas e comportamentais de outras demncias (Rosen et al., 1984).
Apesar de ser uma prova relativamente extensa, demorando aproximadamente 45 minutos a ser administrada (Burns et al., 2002; Mohs, 2000; Sobral, 2006), a A.D.A.S. um dos instrumentos mais utilizados na realizao do diagnstico de demncia (A.P.F.A.D.A., 2004; Mohs, 2000), uma vez que procura medir as principais disfunes caractersticas da doena (Rosen et al., 1984).
constituda por duas partes: uma que mede as modificaes na funo cognitiva, isto , pretende apurar o alcance dos distrbios cognitivos A.D.A.S. cognitiva; outra que avalia as mudanas nos sintomas psicolgicos e de comportamento inerentes prpria doena A.D.A.S. no cognitiva (Burns et al., 2002; Mohs, 2000; Rosen et al., 1984).
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Inicialmente a prova era composta por 40 itens, 17 dos quais referentes avaliao das funes cognitivas com uma pontuao mxima possvel de 70 pontos e 23 itens pertencentes parte no cognitiva com uma pontuao mxima de 99 pontos (Rosen et al., 1984). Posteriormente, o instrumento foi reduzido para um mximo de 21 itens (Rosen et al., 1984). Desta forma, a sub-escala cognitiva, constituda por 11 itens e uma pontuao mxima de 60 pontos, procura avaliar a memria (itens 1, 6 a 8), a linguagem (itens 2, 3, 9 a 11) e a praxia (itens 4 e 5) (Burns et al., 2002; Rosen et al., 1984). Por sua vez, a A.D.A.S. no cognitiva, que preenchida segundo os relatos do paciente ou do cuidador ou atravs da observao por parte do tcnico durante a entrevista ou realizao das provas, formada por dez itens que podem atingir um mximo de 50 pontos e pretendem averiguar os domnios do estado de humor (itens 1 e 2) e da mudana comportamental (itens 3 a 10), eventualmente ocorrida na semana anterior data da entrevista (Burns et al., 2002; Rosen et al., 1984).
Na cotao da A.D.A.S. valorizam-se os erros cometidos pelo indivduo e no as actividades desempenhadas de forma correcta (Rosen et al., 1984). Assim, no primeiro item da sub-escala cognitiva contabilizado o nmero de erros num total de dez, os itens 2 a 5 da mesma sub-escala so pontuados mediante o nmero de erros numa escala de zero a cinco e os itens 6 e 7 so igualmente classificados de acordo com os erros realizados em escalas de zero a oito e de zero a 12 pontos, respectivamente (Rosen et al., 1984). Os restantes itens da sub-escala cognitiva (itens 8 a 11) e todos os itens da sub-escala no cognitiva (itens 1 a 10) so cotados numa escala de gravidade de zero a cinco pontos, em que zero corresponde a nenhuma alterao / ausncia de determinado comportamento, pontuaes de dois, trs e quatro reflectem um nvel de alterao ligeira, moderada e moderadamente grave, respectivamente, e cinco pontos equivale a defeito severo / alterao grave (Rosen et al., 1984).
Somam-se as pontuaes de cada uma das sub-escalas e, finalmente, adiciona-se a nota encontrada para a A.D.A.S. cognitiva encontrada para a A.D.A.S. no cognitiva de forma a determinar a pontuao total (Rosen et al., 1984). Uma vez que esta prova valoriza as incorreces, possvel dizer-se que, quanto maior for a pontuao total da A.D.A.S., maior ser tambm o grau de deteriorao do indivduo (Rosen et al., 1984).
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5.5. Geriatric Depression Scale
A Geriatric Depression Scale (G.D.S.) Escala de Depresso Geritrica uma escala de auto-avaliao criada especificamente para avaliar a sintomatologia depressiva na populao mais idosa (Yesavage et al., 1983). Procura avaliar a experincia subjectiva relativamente diminuio da qualidade das capacidades cognitivas (Sobral, 2006, p. 505).
um instrumento de rpida aplicao, demorando cerca de cinco minutos, e de fcil compreenso e execuo para o paciente (Verssimo, 2006).
A escala constituda por 30 perguntas s quais o doente dever responder sim ou no de acordo com a forma como se tem sentido na semana imediatamente anterior (Burns et al., 2002; Yesavage et al., 1983). Se o indivduo responder Sim nos itens 2 a 4, 6, 8, 10 a 14, 16 a 18, 20, 22 a 26 e 28, atribuir-se- um ponto a cada um destes itens, caso contrrio, ou seja, se o sujeito responder No a alguma destas mesmas questes, a pontuao a atribuir ser de zero pontos (Yesavage et al., 1983). Cota-se igualmente com um ponto por item se o sujeito responder No nas questes 1, 5, 7, 9, 15, 19, 21, 27, 29 e 30, e com zero pontos se a sua resposta for Sim (Yesavage et al., 1983).
No final faz-se a soma aritmtica dos pontos atribudos a cada um dos itens. Consoante a pontuao final obtida, deduzem-se diferentes interpretaes: uma pontuao final compreendida entre zero e dez pontos indica ausncia de depresso; pontuaes entre 11 e 20 pontos correspondem a um depresso ligeira; e pontuaes entre 21 a 30 pontos equivalem a uma depresso grave (Yesavage et al., 1983).
5.6. Cornell Scale for Depression in Dementia
A Cornell Scale for Depression in Dementia (C.S.D.D.) Escala Cornell para a Depresso na Demncia foi especificamente desenvolvida para avaliar sinais e sintomas de uma possvel depresso em indivduos com demncia (Alexopoulos, 1988; Burns et al., 2002). constituda por 19 itens que analisam e quantificam a informao obtida atravs de entrevista com o prestador de cuidados, o qual colabora no preenchimento da escala (Sobral, 2006). A referida entrevista vai focar os sintomas e os sinais de depresso que possam ter ocorrido na semana imediatamente anterior (Alexopoulos, 1988).
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A C.S.D.D. demora, aproximadamente, 20 minutos a ser administrada (Alexopoulos, 1988). Cada item cotado numa escala de zero a dois pontos (zero pontos se o sinal ou sintoma se encontra ausente; um ponto se o sinal ou sintoma se encontra presente de forma ligeira ou intermitente; dois pontos se o sinal ou sintoma se encontra presente de forma grave) (Alexopoulos, 1988; Burns et al., 2002). Alguns itens podero no ser facilmente quantificveis pelo cuidador. Nesses casos, dever-se- seleccionar a letra A, que corresponder a um item no avalivel (Alexopoulos, 1988; Burns et al., 2002).
No final da administrao somam-se as cotaes atribudas a cada um dos itens. Pontuaes iguais ou inferiores a nove pontos esto relacionadas com ausncia de depresso (Alexopoulos, 1988). Pontuaes entre dez e 17 pontos indiciam uma provvel depresso (Alexopoulos, 1988). Pontuaes superiores a 18 pontos indicam depresso (Alexopoulos, 1988).
5.7. Functional Activities Questionnaire
O Functional Activities Questionnaire (F.A.Q.) Questionrio sobre as Actividades Funcionais um instrumento de diagnstico que avalia a capacidade de funcionamento de um sujeito com ou sem demncia (Pfeffer, Kurosaki, Harrah, Chance & Filos, 1982), independentemente da sua escolaridade e do seu nvel scio-econmico (Pfizer Neuroscience, 2006). Esta escala dever ser respondida por um cuidador que avaliar o desempenho do indivduo em dez actividades (Adelman & Daly, 2005), como sejam a sua capacidade para tratar de assuntos financeiros, ir s compras, cozinhar, entre outras.
Para cada actividade, o cuidador dever classificar o nvel de funcionamento do sujeito como: dependente em relao aos outros (em que se atribuir trs pontos); necessitado de ajuda (em que se atribuir dois pontos); sentindo dificuldades mas conseguindo executar sozinho a respectiva actividade (em que se atribuir um ponto); ou sem dificuldades (em que se atribuir zero pontos) (Pfizer Neuroscience, 2006). Pela soma da pontuao atribuda a cada uma das dez actividades, infere-se se a capacidade funcional do indivduo normal (se a pontuao final oscilar entre zero e nove pontos) ou se, pelo contrrio, poder existir uma disfuno funcional (se a pontuao final for igual ou superior a dez pontos) (Pfizer Neuroscience, 2006).
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6. Procedimento
Em Janeiro de 2007 contactou-se uma associao que tem como objectivo a prestao de servios e / ou actividades de apoio social a indivduos com Demncias de Alzheimer e Parkinson, no sentido de averiguar se seria possvel a realizao de uma avaliao psicolgica a uma pessoa portadora de Demncia de Alzheimer. Foi explicado que essa avaliao psicolgica seria includa numa monografia para concluso de licenciatura. Essa associao comunicou que todos os sujeitos que a si haviam recorrido j se encontravam a ser seguidos, no sendo de prever a entrada de novos casos.
Esta associao disponibilizou-se, ainda assim, para contactar outras instituies / associaes de forma a possibilitar a execuo da avaliao psicolgica com a finalidade acima descrita. Acedeu-se, desta forma, a uma Instituio Privada de Solidariedade Social (I.P.S.S.) fundada em 1984 que foi receptiva ao pedido e em Fevereiro de 2007 a assistente social dessa I.P.S.S. informou acerca da existncia de um indivduo de sexo masculino, proposto para receber apoio domicilirio, que seria, aparentemente, portador de Demncia de Alzheimer.
Assim, depois de o processo do indivduo em causa ter sido consultado nas instalaes pertencentes I.P.S.S. (processo este que confirmava o diagnstico de Demncia de Alzheimer), deu-se incio s sesses de avaliao psicolgica que decorreram entre Maro e Maio de 2007 no domiclio do doente.
Num total de seis sesses, cujas duraes no possvel precisar uma vez que estas dependiam da intermitente disponibilidade do doente para colaborar, foi realizado o seguinte: a recolha da histria de vida (segunda sesso), a administrao do Mini-Mental State Examination, do Teste do Relgio, da Geriatric Depression Scale e da Alzheimers Disease Assessment Scale (terceira, quarta e quinta sesses) e a comunicao dos resultados (sexta sesso).
Na tentativa de melhor compreender a histria de vida da pessoa, a evoluo do seu problema de sade e o seu estado actual, efectuaram-se, ainda, duas sesses com a sua cuidadora (filha). Na primeira sesso, que decorreu em casa do doente, esclareceu-se o motivo da avaliao psicolgica e a forma como esta seria feita, obtendo-se o consentimento
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informado (cf. Anexo A) que, devido incapacidade de deciso por parte do indivduo, foi preenchido pela cuidadora, tendo sido, ainda, pedidos relatrios de neurologia elaborados sobre o doente e a listagem da medicao a ele administrada. Na segunda sesso, ocorrida em casa da cuidadora, realizou-se a recolha da histria de vida do doente e a aplicao do Functional Activities Questionnaire e da Cornell Scale for Depression in Dementia.
Convm salientar que diversas deslocaes ao domiclio do doente se revelaram infrutferas por causa da recorrente falta de colaborao deste e ao alegado cansao, o que impossibilitou a realizao de sesses previstas. Tambm com a sua cuidadora houve a necessidade de desmarcar e remarcar por vrias vezes a entrevista, devido impossibilidade desta se encontrar presente quando tal era solicitado.
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Captulo IV. Caso Clnico
1. Dados de Identificao lvaro1 um indivduo do sexo masculino e de raa caucasiana que nasceu no Porto a 5 de Junho de 1931, tendo actualmente 76 anos de idade. o mais velho de dois irmos tendo, no entanto, vrios meios-irmos mais novos (no sabe precisar o nmero) por parte de pai fruto de uma relao que este mantinha com outra mulher, depois de ter deixado a esposa.
lvaro foi casado cerca de 45 anos, tendo enviuvado em 1999. Deste casamento nasceram trs filhas. Dado que a filha mais velha faleceu ainda em criana, encontram-se vivas apenas duas das suas filhas.
Existem dvidas no que concerne s habilitaes literrias de lvaro, uma vez que no possvel afirmar se este ter prosseguido os estudos para alm do 4 ano de escolaridade. Ainda assim, teve vrios empregos, encontrando-se reformado por motivos de doena desde 1989.
Actualmente vive sozinho em residncia arrendada num primeiro andar de um antigo edifcio na zona histrica do Porto. A casa, de reduzidas dimenses e fracas condies de habitabilidade, composta por um quarto, uma pequena cozinha / sala e um quarto de banho rudimentar.
2. Estado Mental
lvaro encontrava-se sentado num sof, ao lado da entrevistadora, permanecendo a maior parte do tempo inclinado para a frente com os cotovelos apoiados nos joelhos, segurando, por vezes, o lado direito da cabea. Mostrou-se desperto e consciente (vgil), evidenciando, no entanto, dificuldades para focar, manter e alternar adequadamente a ateno sobre as situaes ou sobre os objectos, distraindo-se com facilidade.
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Demonstrou sinais de confuso mental com dificuldade em ordenar cronologicamente elementos de fases da sua vida, e perseverao do pensamento, uma vez que se verificou uma persistncia obstinada a certos temas, repetindo inmeras vezes palavras ou frases sem qualquer propsito identificvel com a realidade do momento (por exemplo, lvaro interrompia as conversas para dizer palavras em alemo, perguntando vrias vezes: Eu sei falar muito bem alemo. Sabe falar alemo? [sic.]; outra repetio constante era a seguinte: A minha tia tem o seu nome [sic.]).
O seu discurso revelava-se, por vezes, incoerente, com contradies e confabulaes (lvaro refere que com 30 e tal anos tive um A.V.C. e reformei-me [sic.], o que na realidade s aconteceu com 58 anos). Ainda assim, o indivduo no parecia apresentar alteraes significativas da linguagem, demonstrando capacidades de compreenso, repetio e nomeao.
Parece haver uma relativa, mas ainda assim pouco constante, orientao no espao denotando-se, no entanto, clara desorientao temporal. Tambm a sua orientao autopsquica aparentava alguma confuso no que respeita s pessoas que o doente acredita estarem em contacto com ele (lvaro cr que ainda convive frequentemente com o seu neto que j faleceu em 1999).
O doente apresentava lentificao psicomotora, tremuras espordicas e dificuldade em andar. Sem grandes oscilaes na sua expresso facial, lvaro raras vezes conseguiu manter o contacto ocular.
Apesar de a idade aparente do sujeito ser coincidente com a sua idade real e de o vesturio usado ser adequado poca, lvaro exibia um aspecto pouco cuidado evidenciando alguma falta de higiene.
Apresentava manifestaes de irritabilidade, agressividade e impacincia, sem demonstrar humor deprimido ou ansioso. Manteve uma atitude pouco colaborante revelando, at, alguma hostilidade e desconfiana no decurso das sesses de avaliao psicolgica, no se empenhando na prossecuo dos objectivos propostos.
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Sem grande capacidade de insight e juzo crtico, o doente no aparentava reconhecer o seu estado de sade, no percebendo a razo pela qual tinha de ir ao mdico e o porqu da avaliao psicolgica.
3. Informao Recolhida Atravs de Entrevista
Tal como foi dito anteriormente, a entrevista foi realizada tendo por base um conjunto de questes previamente elaborado. No existiu, contudo, a inteno de seguir esse guio de forma rgida, pelo que se colocaram questes que no estavam inicialmente previstas, fornecendo ao entrevistado a possibilidade de explanar a sua narrativa.
O levantamento da histria do sujeito no pde ser cronologicamente estruturado devido ao facto de lvaro demonstrar dificuldade em ordenar temporalmente episdios da sua vida. Assim, optou-se pela realizao de uma abordagem referente a vrios domnios da vida do sujeito, como sendo a sua histria familiar na infncia e adolescncia, a sua histria familiar na vida adulta, a sua histria educacional, a histria ocupacional e, por fim, a histria clnica.
importante ressalvar que no foi possvel apurar todas as informaes que estavam inicialmente previstas em consequncia das falhas na funo mnsica e da confuso mental evidenciada. Assim, porque a informao recolhida do relato de lvaro se revelou incompleta, inexacta e confabulatria, procedeu-se a uma outra entrevista, consignada aos mesmos domnios, realizada filha de lvaro, Alice2, sua cuidadora. No entanto, esta no foi, igualmente, capaz de esclarecer algumas das dvidas suscitadas aquando da entrevista efectuada ao doente, dada a falta de proximidade e de comunicao que sempre existiu entre os membros da famlia (sic.). Deste modo, fazem parte do guio da entrevista perguntas que pressupunham informaes relevantes que no puderam ser apuradas.
Seguidamente apresentar-se- a informao recolhida para cada um dos domnios, expondo-se primeiramente a verso de lvaro e, posteriormente, a verso de Alice.
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3.1. Histria Familiar na Infncia e Adolescncia
Informao proveniente da entrevista realizada a lvaro
lvaro nasceu a 5 de Junho de 1931 na cidade do Porto. Os seus pais, Antnio3 e Maria4, tiveram trs filhos, dos quais lvaro o mais velho, sendo importante referir que o filho mais novo morreu logo a seguir ao parto (sic.).
Quando era muito jovem (no sabe dizer at que idade) viveu com os seus pais e com o seu irmo, Geraldo5, dois anos mais novo. Posteriormente, os seus pais separaram-se e o pai foi viver com outra senhora, da qual teve vrios filhos. lvaro no sabe precisar o nmero de meios-irmos que teve fruto desta relao de seu pai: Eram mais ou menos dez, no sei bem (sic.); posteriormente refere serem oito meios-irmos. Afirma que tanto ele como Geraldo nunca tiveram uma relao de proximidade com os restantes irmos, acabando por perder completamente o contacto quando atingiram a idade adulta (No queria nada com aquela seita [sic.]).
lvaro passou, ento, a viver com a sua me e com Geraldo, em relao aos quais diz sempre ter tido uma relao muito prxima. Se demonstra grande afeio quando fala da me (Com a minha me dava-me muito bem! Ela era muito boa para ns. [sic.]), revela-se, pelo contrrio, muito evasivo quando se refere ao pai: Ele era muito malandro. Eu nunca estava com ele (sic.).
No que concerne ao falecimento da sua me, lvaro diz que esta morreu com 83 anos referindo, posteriormente, que o bito aconteceu em 1999 quando esta tinha 78 anos de idade. No sabe explicar a causa da morte declarando, primeiramente, que esta se deveria idade avanada ( como eu [sic.]), assegurando, posteriormente, que a sua me sofria de problemas de corao e que esses mesmos problemas estiveram na origem da sua morte.
No capaz de recordar h quantos anos faleceu o seu pai nem porqu (Morreu h muitos anos. J no sei Foi morte natural [sic.]), recusando-se a abordar novamente o
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assunto argumentando que no havia contacto entre os dois: Ele vivia com outra mulher. No sei (sic).
Informao proveniente da entrevista realizada a Alice
lvaro nasceu no Porto a 5 de Junho de 1931. o mais velho de dois filhos, sendo que a diferena de idades entre lvaro e Geraldo de trs anos. Alice diz no ter qualquer conhecimento da existncia de um terceiro irmo que tivesse falecido pouco depois do parto.
Os pais de lvaro separaram-se ainda os filhos eram muito novos. O seu pai foi viver com outra senhora, da qual ter tido cerca de 12 filhos, com os quais lvaro e Geraldo nunca conviveram.
No que concerne dinmica familiar da famlia de origem de lvaro, Alice pouco sabe. Refere apenas que se recorda dos avs paternos como sendo pessoas muito boas (sic.), assim como o seu tio (Era uma pessoa de muito bom corao [sic.]) e que a me de lvaro ter sempre preferido o filho Geraldo. Ter sido por este facto que lvaro foi enviado para um colgio interno na Guarda para a prossecuo dos estudos. Alice diz, ainda, que quando lvaro falava da sua experincia na Guarda o fazia com muita raiva (sic.).
Relativamente ao falecimento dos seus avs paternos, Alice afirma que a sua av ter falecido com 73 ou 74 anos de demncia porque esquecia-se de tudo e confundia-se muito. At chegou a vir de camisa de noite para o meio da rua (sic.). Declara, ainda, que a me de lvaro sofria de angina de peito. Quanto ao seu av paterno, Alice acredita que este tenha falecido devido a problemas pulmonares com cerca de 70 anos. Considera que foi por causa de fumar muito (sic.).
3.2. Histria Familiar na Idade Adulta
lvaro e a esposa, Rosa6, conheceram-se quando ainda eram muito novos pois moravam perto um do outro (ramos quase vizinhos [sic.]). Dois anos mais velho que a
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mulher, lvaro casou com 21 anos de idade (contudo, afirmou posteriormente ter entre 18 e 20 anos quando contraiu matrimnio).
Casado durante largos anos (no sabe precisar quantos), caracteriza a relao que manteve com a esposa como uma relao muito boa (sic.). Quando lhe pedido para explicar um pouco melhor em que consistia essa boa relao, afirma: Tinha muita confiana nela, ramos muito amigos (sic.). Mais adiante acrescenta: Era muito trabalhadeira. Toda a gente gostava dela (sic.). A esta altura da narrativa lvaro mostra-se ligeiramente perturbado, recusando-se continuar a falar sobre a relao com a esposa (No vale a pena lembrar-me disso [sic.]).
Apesar de no conseguir dizer h quanto tempo nem com que idade Rosa faleceu, afirma que esta morreu de cirrose heptica (sic.), acrescentando: Foi o lcool. Ela no bebia muito foi azar (sic.). lvaro e Rosa tiveram duas filhas, Alice e Dlia7. Alice, sua cuidadora, a filha mais velha com aproximadamente 50 anos (lvaro no sabe precisar a sua idade). Alice que quase todos os dias se desloca a casa do pai para se inteirar do seu estado de sade e da toma da medicao, fazer o jantar e fazer uma limpeza na casa e nas roupas (Ela fixe! [sic.]). Alice auxiliar de aco mdica no Hospital Geral de Santo Antnio, emprego que conseguiu, alegadamente, por intermdio de um pedido de seu pai a um antigo patro que era mdico. Sobre Alice acrescenta que esta tem um filho adolescente com o qual lvaro vai tendo bastante contacto (Ele vem c muitas vezes com a me para me visitar. muito fixe, o meu neto [sic.]).
No que respeita filha mais nova, Dlia (sobre a qual no foi possvel apurar a idade nesta entrevista), lvaro afirma ter perdido o contacto com ela h j muito tempo: H muitos anos que no a vejo (sic.). Nesta fase do discurso o indivduo emociona-se sendo evidentes as lgrimas nos seus olhos. Faz, no entanto, um esforo para no chorar. Rapidamente se recompe e informa que Dlia foi casada mas divorciou-se (Ele era um vadio andava na droga [sic.]). Refere, ainda, que a filha trabalha na Maternidade Jlio Dinis como servente de limpeza e que divide a casa onde mora com outra senhora. lvaro pensa ter duas netas por
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parte da filha Dlia (no tem, no entanto, a certeza deste facto pois, uma vez que perdeu o contacto com Dlia, desconhece se esta ter tido mais filhos).
lvaro acrescenta que ele e Rosa foram trabalhar para a Alemanha enquanto as filhas eram pequenas. Nesta fase, as crianas ficaram entregues aos cuidados da me do sujeito, Maria. Quando o casal regressou da Alemanha, ficou novamente com a guarda das meninas, pelo que a famlia constituda por lvaro, Rosa, Alice e Dlia voltou a viver junta at as filhas sarem de casa, ambas com mais de 20 anos de idade.
lvaro e Rosa conheceram-se muito novos pois moravam perto um do outro. Quando casaram, lvaro teria 23 anos de idade e Rosa 19, tendo sido casados cerca de 45 anos.
Rosa faleceu em Agosto de 1999 com 64 anos de idade vtima de embolia cerebral (sic.). Alice conta que a sua me era alcolica: comeou a beber se calhar para esquecer a vida desgraada que tinha (sic.), uma vez que era vtima de maus-tratos por parte do marido. Explica, ainda, que Rosa havia sido operada a uma anca tendo, posteriormente, de realizar transfuses de sangue, contraindo Hepatite B. Segundo Alice, a juno do lcool e dos medicamentos prescritos para combater a Hepatite B, tero provocado uma embolia cerebral, o que conduziu a sua me morte. Alice descreve Rosa como sendo uma pessoa muito invejosa (sic.). Do casamento de lvaro e Rosa nasceram trs filhas: Branca8, Alice e Dlia. Branca foi a primeira filha do casal tendo, no entanto, falecido com aproximadamente um ano de idade vtima de meningite.
Alice , ento, a segunda filha de lvaro e Rosa e a cuidadora de seu pai. Actualmente com 50 anos de idade, auxiliar de aco mdica no Hospital Geral de Santo Antnio h 28 anos, negando que a colocao em tal emprego se deva a qualquer ajuda por parte de seu pai. Desde o seu nascimento viveu sempre com a sua av paterna, Maria, que a criou. Aos 12 anos juntou-se aos pais que se encontravam na Alemanha. Tendo sido servente de limpeza na casa dos patres de seus pais durante cerca de trs anos, consegue emprego com 15 anos de idade
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na fbrica de fiao onde os pais trabalhavam. Regressa a Portugal, na companhia de seus pais, em Novembro de 1974 e, pouco depois, casa-se j grvida do seu primeiro filho, Pedro9.
Alice refere que sempre fora vtima de violncia domstica, quer pelo pai, quer pelo marido (s vezes o meu pai dizia ao meu marido que me batesse para eu aprender [sic.]). Alice encontra-se divorciada h 19 anos. Do seu casamento nasceram dois filhos: Pedro e Nuno10. O seu filho mais velho, Pedro, de 31 anos de idade, esteve preso durante seis anos sob acusao de trfico de droga. Alice afirma que actualmente o seu filho est estvel na vida, exercendo a profisso de electricista. Nuno, o filho mais novo de Alice, faleceu em Novembro de 1999 com 17 anos devido a um grave acidente de moto. Nuno deslocava-se ocasionalmente a casa do av lvaro para o visitar.
Actualmente, Alice vive em casa alugada, juntamente com o filho Pedro e a nora.
Dlia, a filha mais nova de lvaro, dez anos mais nova que a sua irm, tendo agora 40 anos de idade. Trabalha como auxiliar de restaurao na maternidade Jlio Dinis. Dlia foi igualmente criada pela av paterna, Maria, tendo muito pouco contacto com os pais, uma vez que estes emigraram para a Alemanha ainda Dlia era beb e a permaneceram por alguns anos. Dlia casou e teve uma filha que tem agora 15 anos de idade. Depois de se divorciar, juntou-se em unio de facto a um senhor de quem tem um filho de oito anos. Alice refere que a irm odeia o pai (sic.), no tendo qualquer contacto com ele h vrios anos. Tambm o relacionamento entre as duas irms se revela praticamente inexistente: Falo muito com a minha sobrinha, mas com a minha irm muito raro (sic.).
No que diz respeito dinmica familiar, Alice refere que seus pais sempre foram pessoas muito ausentes relativamente vida das filhas e recorda o seu pai dizendo: Sempre foi um homem muito mau (sic.). Batia constantemente na esposa (a minha me andava sempre toda pretinha [sic.]) e nas filhas (qualquer coisa dava-nos logo dois estalos [sic.]). Conta que lvaro bebia todos os dias e que ao fim de semana se embriagava. Quando isto
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ocorria, sucediam-se episdios de violncia domstica: Chegava a casa bbedo e dava uma tareia na minha me (sic.).
Alice revela que o pai fora sempre uma pessoa obcecada por dinheiro e que nunca confiou em ningum (sic.), pelo que retirava todo o dinheiro mulher e filha (quando esta esteve a trabalhar com os pais na Alemanha).
Alice considera que os pais nunca tiveram afecto um pelo outro e relata: A minha me at fez uma promessa para ele ir para fora (sic.), isto , para que lvaro emigrasse. Acrescenta, ainda, que lvaro e Rosa nunca tiveram amor pelas filhas, lembrando que nenhuma das duas irms viveu com os pais. Alice recorda que os pais nunca ajudaram as filhas e, para exemplificar esse facto, relata uma ocasio em que ela (Alice) e o seu filho mais velho no tinham o que comer e os pais lhe negaram dois bifes que tinham congelados na arca. Um outro exemplo: quando Nuno, o filho mais novo de Alice, faleceu, o seu pai nunca se disponibilizou para a ajudar financeiramente a pagar o funeral.
Posto isto, afirma emocionada: Fao isto porque tenho pena dele e porque meu pai (sic.), pondo de lado a hiptese de cuidar de lvaro por uma questo de amor.
3.3. Histria Educacional
lvaro refere ter iniciado os estudos com sete anos de idade numa escola do Porto. No incio da entrevista diz ter realizado o 3 ano de escolaridade no Porto e o 4 ano na Guarda, onde moraria com os pais e uma tia, apontando como razo para a deslocao para aquela cidade do interior a fuga de uma situao de misria (Fomos por causa da fome [sic.]). Segundo lvaro, depois de ter permanecido na Guarda cerca de trs ou quatro anos, regressou sozinho para o Porto com os seus 17 ou 18 anos.
Posteriormente, afirma que toda a instruo primria, que decorreu entre os seus sete e 11 anos de idade, foi feita no Porto. Depois de ter interrompido os estudos entre os 11 e os 15 anos, altura em que teria trabalhado como ourives na cidade do Porto, muda-se para um colgio na Guarda onde, alegadamente, permanece entre os 15 e os 18 anos de forma a realizar o 5, 6 e 7 anos de escolaridade.
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Revela que no gostou de frequentar a escola porque o professor primrio do Porto era muito severo (sic.). Apesar disso, a matria de que mais gostava era Histria. Nos intervalos divertia-se a jogar futebol com os colegas (Era um artista a jogar bola [sic.]).
Apesar de Alice no conseguir dizer com que idade lvaro comeou a estudar, se existiram reprovaes e com que idade terminou o 4 ano de escolaridade, ela afiana que a instruo primria foi realizada e concluda no Porto.
Confirma, tambm, que lvaro foi enviado para a cidade da Guarda para prosseguir os estudos num colgio interno da cidade, assegurando que os pais de lvaro nunca saram do Porto. Contudo, Alice no sabe com que idade o seu pai foi para a Guarda, qual a escolaridade concluda nesse colgio e com que idade lvaro regressou ao Porto. No tem, igualmente, conhecimento de que alguma tia de lvaro estivesse a viver na cidade da Guarda.
3.4. Histria Ocupacional
lvaro afirma ter iniciado a sua vida laboral com 12 anos de idade como ourives de prata, tendo trabalhado em dois stios diferentes na cidade do Porto. Confessa que este foi o trabalho que mais gostou de desempenhar em toda a sua vida.
Na dcada dos seus 20 anos iniciou um trabalho como serralheiro e, com aproximadamente 32 anos de idade, emigrou para a Alemanha, onde foi vidreiro durante cerca de 15 anos. Explica que inicialmente emigrou sozinho mas, quando conseguiu alguma estabilidade, levou para junto de si a esposa, Rosa (que tambm foi trabalhar para a empresa do vidro), e a filha mais velha, Alice. Afirma que emigrou para a Alemanha para ganhar mais (sic.) e que gostou de viver naquele pas, uma vez que tinha muitos amigos. A famlia regressou ao Porto por causa da filha mais nova, Dlia, que se encontrava em Portugal a cargo da av paterna: Precisava de olhar por ela (sic.).
lvaro diz que alm de ourives e vidreiro desempenhou outros trabalhos, no se recordando, todavia, quais (Fiz muita coisa. A gente pegava em qualquer coisa. Mas j no me lembro [sic.]).
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Afirma que com 30 e tal anos (no sabe precisar a idade) sofreu um A.V.C., tendo-se reformado em consequncia do mesmo. Admite ter-se adaptado muito bem condio de reformado: No me custou nada! J no trabalho mais e eles pagam todos os meses! (sic.).
Alice no sabe dizer com que idade o seu pai comeou a sua vida profissional. Parecelhe, ainda assim, que o primeiro trabalho desempenhado foi no Servio de Transportes Colectivos do Porto (S.T.C.P.) a limpar as linhas dos elctricos.
Quando Alice era ainda muito pequena o seu pai emigrou para Frana, podendo ter trabalhado tambm na Suia (embora Alice no tenha a certeza). Foi durante a sua estadia em Frana, cuja durao Alice no sabe, que lvaro trabalhou como vidreiro.
Vai depois para a Alemanha, onde trabalha num restaurante como auxiliar de restaurao conseguindo, posteriormente, colocao numa fbrica de fiao. por esta altura que a sua esposa, Rosa, emigra tambm para a Alemanha desempenhando as mesmas funes que lvaro na mesma empresa onde este trabalhava. Pouco tempo depois da partida de Rosa, a filha mais velha do casal, Alice, de 12 anos, junta-se aos pais comeando por trabalhar como servente de limpeza integrando, posteriormente, a fbrica onde os seus pais trabalhavam.
Os trs regressam a Portugal em Novembro de 1974 e, de novo no Porto, lvaro comea a trabalhar como serralheiro fazendo escadas de alumnio. Executou este trabalho at 1989 altura em que, com 58 anos de idade, sofreu um A.V.C., na sequncia do qual foi obrigado a reformar-se.
Alice no tinha ideia de o pai ter trabalhado como ourives de prata. No entanto, quando lhe dito que esse facto havia sido referido por lvaro, Alice reconsidera e diz que lhe parece ter ouvido falar no assunto uma ou duas vezes. Refere, porm, que a ser verdade que lvaro tenha trabalhado nessa arte, isso ter acontecido enquanto este era muito novo.
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3.5. Histria Clnica
lvaro refere ter tido trs enfartes de miocrdio (sic.), no conseguindo dizer quando ocorreram. Queixa-se frequentemente de dores fortes no lado direito da cabea e de sensao de desconforto e falta de fora no joelho direito, principalmente ao subir escadas.
Revela, a certa altura, que o seu irmo, Geraldo, teve vrias tromboses. natural na famlia (sic.). Posteriormente, afirma j no se lembrar do que havia dito e assegura no conhecer ningum que tenha tido tromboses.
Em 1989, com 58 anos de idade, lvaro sofreu um ataque cardaco, na sequncia do qual foi internado na Unidade de Cardiologia de um determinado Hospital Geral do Distrito do Porto (H.G.D.P.). Ao passar da referida unidade para a Unidade de Medicina Geral do mesmo hospital, lvaro foi vtima de um A.V.C. O seu lado direito do corpo paralisou tendo, tambm, perdido a fala. Depois de ter realizado fisioterapia num H.G.D.P. durante trs meses, teve uma recuperao satisfatria11, tendo readquirido os movimentos do corpo e a capacidade de linguagem oral.
Em Junho de 1999 lvaro sofreu um segundo A.V.C.. Alice relata: O meu pai ficou com a boca [voltada] para o lado direito. A perna direita e o brao direito ficaram sem sensibilidade e no conseguia falar (sic.). De novo foi internado num H.G.D.P. e de novo fez fisioterapia, tendo recuperado os movimentos corporais e a fala.
Em Setembro de 2005 lvaro teve um terceiro A.V.C. e, consequentemente, um terceiro internamento na Unidade de Neurologia de um H.G.D.P.. A sua filha descreve que, mais uma vez, a boca de lvaro voltou-se para o lado direito, todo o lado direito do seu corpo paralisou e a fala ficou gravemente afectada (Pouco se percebia daquilo que dizia [sic.]). Desta vez e, apesar de o relatrio mdico do Servio de Neurologia (cf. Anexo C) sugerir a realizao de reabilitao fisitrica em regime de ambulatrio, lvaro no fez fisioterapia.
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Informao retirada de um dos Relatrios do Servio de Neurologia de um H.G.D.P. (cf. Anexo C)
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Alice explica que ele j sabe como se fazem os exerccios. Faz ele prprio em casa (sic.), recorrendo a pequenas bolas prprias para apertar para, dessa forma, exercitar as mos.
De acordo com o relato de Alice, verificaram-se diversas alteraes em lvaro: notrias perdas mnsicas, confuso mental, dificuldades em andar, vestir-se, lavar-se ou usar o telemvel, falta de fora nos membros, principalmente os do lado direito do corpo e constantes dores de cabea no lado direito (nas reas correspondentes aos lobos frontal, temporal e parietal). Estas modificaes manifestaram-se repentinamente aquando do primeiro A.V.C. em 1989 e acentuaram-se muito desde 1999, altura do segundo A.V.C..
Alice refere que, apesar de seu pai sempre ter bebido muito durante toda a vida, o consumo de lcool diminuiu depois de ter sofrido o A.V.C. em 1989. No entanto, em meados de 2006, Alice encontrou garrafas de vinho no frigorfico da casa de lvaro, que argumentou no lhe fazer qualquer mal se acompanhasse as refeies com um copo de vinho. Segundo a cuidadora, esta ter explicado a seu pai o perigo de consumir bebidas alcolicas em consequncia do seu estado de sade, no tendo encontrado mais nenhuma garrafa depois do sucedido.
Alice revela, ainda, que lvaro sofre de glaucoma, no podendo, contudo, ser sujeito a interveno cirrgica, uma vez que no pode ser anestesiado devido ocorrncia do ltimo A.V.C. sofrido em 2005.
Quando abordada a questo de algum antecedente familiar relevante, Alice relembra o caso da sua av paterna que, alegadamente, teria demncia e acrescenta que o tio Geraldo teve problemas com o consumo de lcool e que agora est pior do que o meu pai. Est muito esquecido (), no tem higiene, no tem cuidados (sic.).
3.6. Situao Actual
lvaro vive sozinho numa pequena habitao arrendada. O nico familiar com quem mantm contacto com Alice, sua cuidadora. Esta procura deslocar-se quase todos os dias ao final da tarde a casa do seu pai, em geral pouco mais de uma hora e meia, para se certificar do seu estado de sade, fazer a refeio, ajud-lo com a higiene pessoal e com a higiene da prpria casa. lvaro conta, ainda, com um pequeno apoio domicilirio, pago com a sua
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reforma, prestado por uma vizinha da mesma rua, que lhe leva uma refeio quente por dia. Este apoio domicilirio foi prestado por uma I.P.S.S. de Maio de 2006 a Maro de 2007, no tendo sido possvel perceber a razo para a dispensa deste servio.
lvaro ocupa os seus tempos livres a ver televiso ou sentado soleira da porta da rua do antigo edifcio onde habita a ver a azfama das pessoas a passar na rua (sic.).
Alice refere que as dificuldades de andar do seu pai se tm agravado nos ltimos tempos, revelando j srias dificuldades para subir e descer as escadas (relembra-se que lvaro vive no primeiro andar) devido s fortes dores nos joelhos e aos episdios de desequilbrio que, por vezes, ocorrem. No que respeita s perdas mnsicas, Alice diz que por fases. Tem dias em que se vai lembrando das coisas, e tem outros dias em que est completamente alterado (sic.). Afirma, no entanto, que a deteriorao mnsica e os episdios de confuso mental acentuam-se bruscamente quando se seguem a um A.V.C.. Alice considera que, muitas vezes, o pai se encontra bastante agitado e que tem momentos em que no sabe onde est, nem que dia (sic.), confirmando a existncia de episdios de desorientao espcio-temporal. Nega, contudo, que lvaro possa sofrer de delrios e alucinaes.
Alice acredita que o pai seja capaz de reconhecer os restantes membros da famlia (a filha mais nova, o irmo e os netos). Todavia, importante relembrar que, excepo de Alice, nenhum outro membro da famlia se desloca a casa de lvaro, pelo que fica a dvida se este seria capaz de reconhecer essas pessoas.
Actualmente, lvaro seguido com regularidade no Servio de Neurologia de um H.G.D.P.
4. Resultados dos Instrumentos de Avaliao
Mini-Mental State Examination
Pela anlise e cotao do M.M.S.E. administrado a lvaro (cf. Anexo D), conclui-se que a sua prestao atingiu um total de 13 pontos em 30 possveis o que, considerando os valores de corte para a populao portuguesa, sugere franco defeito cognitivo (Pfizer Neuroscience, 2006; Verssimo, 2006).
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Fazendo um estudo mais cuidado verifica-se que o indivduo teve uma melhor performance em alguns dos itens que avaliam a linguagem, como sendo a denominao, a repetio e a escrita, embora a compreenso de ordens e a leitura se mostrassem afectadas. Nos itens que avaliam a memria (atravs da reteno e evocao de palavras), a ateno e o clculo e a praxia, o indivduo obteve um muito fraco desempenho. No item que procura avaliar a orientao, o sujeito demonstra maiores dificuldades de orientao temporal, dado ter respondido adequadamente a apenas uma pergunta, comparativamente orientao espacial, uma vez que acertou em todas as questes com ela relacionadas.
Teste do Relgio
O desenho referente ao Teste do Relgio elaborado por lvaro (cf. Anexo E), contm uma face aproximadamente circular no incluindo, no entanto, os nmeros de um a 12. O sujeito contempla apenas os seguintes nmeros: 2, 3, 6, 7, 8, 9, 11 e 12. Deste modo, atribuise apenas um ponto ao referido desenho, o que indicador de disfuno cognitiva.
Alzheimers Disease Assessment Scale
Pela anlise da A.D.A.S. administrada a lvaro (cf. Anexo F) observa-se que a pontuao obtida na prova de 57 pontos num total de 110 possveis. necessrio ter em conta que na cotao da A.D.A.S se valorizam os erros cometidos e que quanto mais elevada for a nota final, mais grave se revela a condio do indivduo em causa (Rosen et al., 1984). Assim, uma vez que o valor encontrado superior a 50% dos pontos possveis (mais concretamente, 52%), a pontuao de 57 pontos parece indiciar deteriorao das funes mentais.
A A.D.A.S. cognitiva alcanou uma pontuao de 40 pontos em 60 possveis, sugerindo uma disfuno de 66% das funes cognitivas. As maiores dificuldades evidenciadas pelo sujeito ocorreram nos itens destinados avaliao das capacidades mnsicas, sendo que no se verificaram alteraes significativas nos itens que procuram mensurar a linguagem.
A pontuao obtida na sub-escala no cognitiva de 17 pontos em 50 possveis, apontando para uma disfuno na ordem dos 34%, valor substancialmente inferior ao alcanado na sub-escala cognitiva. De acordo com os dados recolhidos, o sujeito parece no
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apresentar alteraes no seu estado de humor. No que respeita a alteraes comportamentais, reala-se a falta de concentrao e a falta de colaborao na realizao dos testes.
Geriatric Depression Scale
O resultado da G.D.S. respondida por lvaro (cf. Anexo G) foi de nove pontos, o que aponta para ausncia de sintomatologia depressiva, podendo concluir-se que o indivduo no se percepciona a si mesmo como algum que esteja a passar por uma fase de depresso.
Cornell Scale for Depression in Dementia
A pontuao alcanada na C.S.D.D. (cf. Anexo H) preenchida pela prestadora de cuidados, Alice, de 16 pontos. Este valor sugere a presena de uma provvel depresso. Alice considera, ento, que seu pai demonstra alguns sinais e sintomas indicadores de alterao do estado de humor, destacando a ansiedade, a falta de reactividade a acontecimentos agradveis, a irritabilidade, a agitao, os despertares mltiplos e o pessimismo (todos estes itens foram cotados com dois pontos).
Functional Activities Questionnaire
No F.A.Q. (cf. Anexo I), que foi respondido pela cuidadora, obteve-se uma pontuao final de 26 pontos, o que indiciador de disfuno funcional. Alice considera que lvaro dependente em relao aos outros em sete tipos de actividades (nos assuntos de natureza financeira e econmica, na realizao das compras do dia a dia, na idealizao e confeco de refeies, na percepo de acontecimentos actuais, nas actividades que envolvam o recurso funo mnsica e nas deslocaes), necessitando de ajuda em duas actividades e capaz de executar sozinho uma actividade, embora sentindo dificuldades.
5. Diagnstico Multi-Axial
Eixo I:
(290.40) Demncia Vascular, No Complicada.
Eixo II:
(V71.09) Nenhum Diagnstico no Eixo II. (No existe informao suficiente para inferir acerca da personalidade pr-mrbida do doente ou da existncia de debilidade intelectual)
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Eixo III:
Doena Cerebrovascular (Enfartes Cerebrais Mltiplos ocorridos em trs alturas diferentes: 1989, 1999 e 2005);
Doena Aterosclertica Difusa dos Grandes Vasos; Enfarte Agudo do Miocrdio (em 1989); Hipertenso Arterial; Glaucoma.
Eixo IV:
Problemas com o grupo de apoio primrio: problemas de sade na famlia (nomeadamente a me e o irmo de lvaro), desmantelamento da famlia;
Problemas relacionados com o ambiente social: apoio social inadequado e vive s; Problemas de alojamento: edifcio degradado e poucas condies de habitabilidade.
6. Interpretao dos Resultados
Atravs de uma anlise cuidada dos dados recolhidos, concluiu-se que lvaro preenche os critrios de diagnstico para demncia presentes na quarta edio do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais Texto Revisto (DSM-IV-TR). Desta forma, o indivduo apresenta dfices cognitivos mltiplos que incluem diminuio da memria [facto comprovado atravs dos resultados obtidos nos instrumentos de avaliao administrados ao doente que contemplam itens destinados avaliao das funes mnsicas, tais como o M.M.S.E., o Teste do Relgio e a A.D.A.S., dos relatos da cuidadora e da informao constante num dos relatrios efectuado pelos mdicos do Servio de Neurologia de um H.G.D.P. que confirma deteriorao mental com importantes dificuldades mnsicas] (), apraxia [corroborada pelo desempenho do participante no M.M.S.E. e pelos relatos da cuidadora que revelam que o indivduo tem dificuldade em desenvolver certas actividades motoras, como o vestir-se e o lavar-se] e perturbao na capacidade de execuo (A.P.A., 2000/2002. p.148). Esta ltima confirmada pelo resultado indicador de disfuno cognitiva obtido no Teste do Relgio que, entre outras aptides, procura avaliar a programao executiva, a capacidade de planeamento e o pensamento abstracto (Ismail & Shulman, 2006). Segundo a A.P.A. (2000/2002), a funo executiva passvel de ser avaliada pedindo ao sujeito que faa vrias subtraces usando o mesmo nmero. No item do M.M.S.E. referente ateno e ao clculo, lvaro no foi capaz de, a partir do nmero 30, operar subtraces
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sucessivas de 3 em 3 o que, de acordo com a A.P.A. (2000/2002) ser indcio de perturbao das funes executivas.
Para alm disto, os dfices cognitivos () [so suficientemente graves causando] diminuio significativa do funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio em relao a um nvel de funcionamento prvio (A.P.A., 2000/2002, p.149). Na realidade, lvaro foi obrigado a reformar-se em consequncia de um enfarte de miocrdio e de um A.V.C., ambos ocorridos em 1989, e das sequelas fsicas e cognitivas que estes originaram. A incapacidade funcional do indivduo , ainda, evidenciada atravs do elevado valor atingido na F.A.Q., indcio de que a cuidadora considera lvaro dependente em relao aos outros, e da informao presente no relatrio do Servio de Neurologia de um H.G.D.P. de Outubro de 2005 em que se considera o doente impossibilitado de caminhar sem ajuda (), sendo necessrio apoio para a realizao das tarefas dirias.
Posto isto, tornou-se fundamental determinar a etiologia da demncia em causa que, recorde-se, poderia ser de vrios tipos: demncias primrias, em que se englobam as degenerativas e as vasculares, e as demncias secundrias, que abrangem as de origem intracraniana, os estados carenciais, as doenas metablicas e as de origem txica (Marques, Firmino et al., 2006).
Cruzando os dados provenientes das entrevistas e os relatrios do Servio de Neurologia de um H.G.D.P., deduziu-se a etiologia vascular da demncia de lvaro. Assim, o indivduo preenche o Critrio C da A.P.A. (2000/2002, p.161) que prope a existncia de sinais e sintomas neurolgicos focais () e/ou evidncia laboratorial de doena cerebrovascular que se pensa estarem etiologicamente relacionados com a perturbao.
Na verdade, lvaro apresenta vrios sinais e sintomas neurolgicos focais, como so exemplo as limitaes na sua marcha, caracterizada por uma marcha de pequenos passos (as complicaes a nvel da marcha foram presenciadas pela entrevistadora aquando das suas deslocaes a casa do doente, confirmadas por Alice que destaca, principalmente, a crescente dificuldade em subir e descer escadas e pelos relatrios mdicos, onde se l impossibilitado de caminhar sem ajuda), a fraqueza das extremidades, nomeadamente no membro inferior direito (lvaro queixa-se frequentemente de dores e de falta de fora no joelho direito, facto mais uma vez corroborado pela sua cuidadora e pelos relatrios de neurologia: falta de fora
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nos membros direitos), as dificuldades de equilbrio (referidas por Alice e atestadas pelos relatrios mdicos, atravs de um dos quais se percebe que o doente foi levado ao Servio de Urgncia de um H.G.D.P. pelo motivo de queda por falta de fora nos membros direitos e desequilbrio) e, segundo o relatrio de alta de 18 de Outubro de 2005 do Servio de Neurologia de um H.G.D.P., o doente apresentava reflexo () plantar em extenso, o que aponta para a presena de sinal de Babinski.
Alm dos sinais e sintomas neurolgicos focais existe, ainda, evidncia laboratorial de doena cerebrovascular. Com efeito, no T.A.C. cerebral realizado a 15 de Outubro de 2005 encontram-se hipodensidades cortico-subcorticais occipital esquerda e fronto-temporoparietal direita, traduzindo enfartes antigos e, ainda, evidncia de mltiplos enfartes lacunares profundos recentes. Um segundo T.A.C. cerebral realizado no dia 16 do mesmo ms sugeriu isquemia recente em territrio vrtebro-basilar. Deste modo, o A.V.C. que lvaro sofreu em 2005 parece ser do tipo isqumico e de origem trombtica, uma vez que nos exames complementares realizados na altura foram encontradas placas de ateroma nas artrias do pescoo provocando estenose (estreitamento anormal de um vaso sanguneo) dessas mesmas artrias. Como consequncia, ocorreu uma isquemia () em territrio vrtebrobasilar, sendo que o T.A.C. cerebral revelou hipodensidades em diversas zonas cerebrais o que, segundo Ferro (2006), mais uma caracterstica dos A.V.C.s isqumios. Em consequncia dos dados encontrados foi, ento, formulado o seguinte diagnstico: enfarte lacunar em territrio vrtebro-basilar (protuberancial esquerdo), de etiologia aterotrombtica provvel12.
Alm disto, lvaro apresenta, ainda, alguns dos factores de risco para A.V.C. descritos na literatura: existncia de H.T.A., doena aterosclertica (evidenciada pela presena de placas de ateroma nas artrias do pescoo e confirmada num dos diagnsticos efectuados pelos mdicos de um H.G.D.P.), complicaes cardacas (uma vez que lvaro sofreu um enfarte agudo do miocrdio em 1989) e histria de consumo de lcool.
A doena cerebrovascular, para a qual existe evidncia laboratorial, e os consequentes sinais e sintomas neurolgicos focais referidos parecem estar na origem da perturbao em causa. De facto, os dfices cognitivos e as alteraes comportamentais apresentados por
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Informaes retiradas dos Relatrios do Servio de Neurologia de um H.G.D.P.
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lvaro tiveram um incio abrupto coincidente com o primeiro A.V.C. sofrido em 1989 e, de acordo com o relato da sua cuidadora, acentuaram-se bastante aquando do segundo e terceiro A.V.C.s ocorridos em 1999 e 2005, respectivamente, o que indicativo de uma evoluo em escada ou em degraus. Verificam-se, ainda, flutuaes do dfice cognitivo, uma vez que, segundo Alice, existem dias em que [lvaro] se vai lembrando das coisas, e tem outros dias em que est completamente alterado (sic.), havendo, tambm, oscilao entre episdios de agitao e fases de acalmia, e entre episdios em que o doente no sabe onde est, nem que dia (sic.) e momentos em que revela alguma capacidade de orientao. O incio abrupto, a evoluo em escada e as flutuaes do dfice cognitivo so caractersticas da Demncia Vascular (A.P.A., 2000/2002).
Durante as sesses de avaliao psicolgica lvaro no demonstrou quaisquer ideias delirantes ou alucinaes. A informao proveniente da cuidadora corrobora, igualmente, a ausncia destas duas entidades. Tambm os dados recolhidos atravs dos instrumentos de avaliao, nomeadamente os itens 5 e 6 da A.D.A.S. no cognitiva e o item 19 da C.S.D.D., sugerem inexistncia de delrios ou de alucinaes. Desta forma, conclui-se que, no caso de lvaro os dfices no ocorrem () durante a evoluo de um delirium (A.P.A., 2000/2002, p.161), cumprindo-se, assim, o Critrio de Diagnstico D da A.P.A. para Demncia Vascular.
lvaro apresenta, ainda, lentificao psicomotora, dificuldades de planeamento e de concentrao, irritabilidade, pobreza da mmica facial e um aspecto em mosaico dos domnios cognitivos. Todas estas caractersticas so manifestaes tpicas e particulares da Demncia Vascular (Marques, Firmino et al., 2006; Spar & La Rue, 2002/2005; Trezpacz & Baker, 1993/2001). Na lentificao psicomotora o abrandamento fsico tem origem psicolgica e orgnica, o que poder sugerir presena de demncia, designadamente vascular (Marques, Firmino et al., 2006; Trezpacz & Baker, 1993/2001). A capacidade de planeamento, que se engloba nas funes executivas (A.P.A. 2000/2002), encontra-se deficitria e as dificuldades de concentrao foram evidenciadas durante as sesses de avaliao psicolgica e confirmadas atravs do fraco desempenho do indivduo no terceiro item do M.M.S.E. (Ateno e Clculo) e da elevada pontuao atribuda no terceiro item da A.D.A.S. no cognitiva destinado avaliao da concentrao. Durante todo o processo de avaliao no se verificaram, como j foi referido, significativas oscilaes da expresso facial, denotando-se, por contraponto, vrios episdios de irritabilidade que foram confirmados pela cuidadora na elevada pontuao atribuda ao quarto item da C.S.D.D.. O
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aspecto em mosaico dos domnios cognitivos deduz-se, por exemplo, atravs da relativa preservao da linguagem por oposio aos evidentes defeitos da funo mnsica.
A etiologia vascular da demncia apresentada por lvaro igualmente demonstrada se se tiver em conta os critrios presentes nas escalas clnicas que tm como propsito fazer o diagnstico diferencial entre Demncia Vascular e outro tipo de demncias (Santana, 2006). So elas: o Modified Ischemic Score e o Score Isqumico de Hachinski.
Assim, mediante a anlise das caractersticas clnicas do Modified Ischemic Score (cf. Quadro 3) elaborado por Rosen e seus colaboradores em 1980 (cit. in Spar & La Rue, 2002/2005), percebe-se que lvaro preenche os critrios de incio sbito, deteriorao por fases, histria ou presena de H.T.A., histria de A.V.C. e presena de sinais e sintomas neurolgicos focais, o que perfaz um total de dez pontos. Segundo o autor, um resultado igual ou superior a quatro pontos concordante com Demncia Vascular (Rosen et al., 1980, cit. in Spar & La Rue, 2002/2005).
Quadro 3. Modified Ischemic Score (adaptado de Rosen et al., 1980, cit. in Spar & La Rue, 2002/2005) Caractersticas Clnicas Incio sbito; Deteriorao por fases; Queixas somticas; Incontinncia emocional; Histria ou presena de H.T.A.; Histria de A.V.C.; Sinais e sintomas neurolgicos focais. Pontos 2 1 1 1 1 2 4 Caractersticas Presentes no Sujeito Presente Presente Ausente Ausente Presente Presente Presente
O Score Isqumico de Hachinski (Hachinski, 1975, cit. in Santana, 2006) (cf. Quadro 4) permite fazer a distino entre Demncia Vascular (se se atingir um resultado igual ou superior a sete pontos) e demncias degenerativas (se a pontuao for igual ou inferior a quatro pontos). As caractersticas clnicas presentes no caso de lvaro so o incio brusco, a deteriorao em degraus, o curso flutuante dos dfices, a histria de H.T.A., a histria de A.V.C. prvio, a evidncia de aterosclerose e a presena de sinais e sintomas neurolgicos focais, atingindo um resultado de 13 pontos indicativo de Demncia Vascular.
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Quadro 4. Score Isqumico de Hachinski (adaptado de Hachinski, 1975, cit. in Santana, 2006) Caractersticas Clnicas Incio sbito; Deteriorao em degraus; Curso flutuante; Confuso nocturna; Preservao relativa de personalidade; Depresso; Queixas somticas; Incontinncia emocional; Histria de H.T.A.; Histria de A.V.C. prvio; Evidncia de aterosclerose; Sinais e sintomas neurolgicos focais. Pontos 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 4 Caractersticas Presentes no Sujeito Presente Presente Presente Sem informao Sem informao Ausente Ausente Ausente Presente Presente Presente Presente
As informaes recolhidas atravs das entrevistas realizadas revelam-se incompletas e muitas vezes contraditrias, uma vez que lvaro demonstra grande confuso mental e graves dfices de memria e Alice no tem conhecimento consistente das experincias de vida de seu pai, pelo que no possvel realizar uma anlise compreensiva de forma exaustiva e adequada.
Ainda assim, percebe-se que o indivduo tem um baixo nvel de escolaridade, que poder oscilar entre o 4 e o 7 ano, e que frequentou, pelo menos, dois estabelecimentos de ensino diferentes, um no Porto e outro na Guarda. A sua vida laboral ter sido iniciada bastante cedo, sendo marcada, ainda, pela necessidade de emigrao devido a carncias econmicas. Contam-se vrias ocupaes profissionais tais como ourives de prata, colaborador dos S.T.C.P., vidreiro, auxiliar de restaurao, operrio numa fbrica de fiao e serralheiro. Alguns dos trabalhos efectuados por lvaro apresentam um carcter indiferenciado, sendo que todas as ocupaes desempenhadas suscitam uma fraca estimulao cognitiva no sujeito. Segundo Nunes (2005), factores como a baixa ou nula escolarizao, associada a ocupaes profissionais indiferenciadas ou pouco estimulantes do ponto de vista cognitivo e a histria de carncias na infncia, tornam os indivduos ainda mais susceptveis a determinados problemas de sade que ocorrem tipicamente nas idades mais avanadas, como sejam as demncias.
A famlia original de lvaro desmantelou-se quanto este era ainda muito jovem, em virtude da separao de seus pais. Posto isto, o seu pai recomeou a sua vida junto de outra
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senhora, tendo cada vez menos contacto e convvio com os seus filhos, lvaro e Geraldo, que ficaram entregues aos cuidados da me.
A famlia posteriormente criada pelo indivduo e pela sua esposa, Rosa, apresentava caractersticas de disfuncionalidade. As filhas do casal, Alice e Dlia, nunca viveram com os pais, tendo sido criadas pela av paterna, existindo, ainda, relatos de violncia domstica perpetrada por lvaro sobre Rosa e sobre as filhas. Parece, assim, nunca ter havido grande proximidade ou afecto entre os membros da famlia. Isto tem como consequncia o isolamento social e familiar que lvaro vive actualmente.
Residindo sozinho numa casa com deficientes condies de habitabilidade e com um apoio social e familiar inadequados, d-se uma progressiva diminuio da estimulao cognitiva e afectiva do doente o que, de acordo com Rodrigues (2006), poder acentuar ainda mais o declnio das funes nervosas superiores. Tal ponto de vista corroborado por Spar e La Rue (2002/2005) que defendem que a estimulao das actividades mentais est correlacionada com um melhor desempenho cognitivo. Pelo contrrio, se o sujeito no estimular e exercitar devidamente as suas capacidades mentais, o decrscimo cognitivo poder acentuar-se progressivamente (Rodrigues, 2006; Spar & La Rue, 2002/2005). A preservao da melhor qualidade de vida possvel depende, ainda, da conservao de relaes sociais, pelo que os apoios sociais e familiares de natureza emocional e/ou instrumental esto relacionados com a manuteno do equilbrio psicossocial do indivduo (Fontaine, 1999/2000). Assim, depreende-se que quanto mais estimulante for o meio social e familiar em que o indivduo se encontra, melhor ser a sua qualidade de vida e a preservao das suas faculdades cognitivas e psicolgicas.
Como foi referido anteriormente, o diagnstico constante no processo do doente disponibilizado pela I.P.S.S. contactada era de Demncia de Alzheimer. Essa informao teria sido fornecida pela filha e cuidadora do sujeito, Alice. Devido a este facto, os apoios proporcionados pela I.P.S.S. e pela cuidadora pressupunham uma alegada Demncia de Alzheimer, dificultando a realizao de um adequado acompanhamento. Assim, quando se iniciou o presente processo de avaliao e diagnstico do doente, existia a convico de que lvaro seria, ento, portador de Demncia de Alzheimer.
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Este diagnstico comeou a suscitar algumas dvidas logo na primeira sesso em que se deu a apresentao da entrevistadora ao doente em casa deste, uma vez que o indivduo se queixou de dores no lado direito da cabea, o que seria consequncia de vrias tromboses que teria sofrido. A existncia de histria de A.V.C.s seria posteriormente confirmada nas sesses seguintes atravs dos relatos de lvaro e Alice e evidenciada pelos relatrios do Servio de Neurologia de um H.G.D.P.. Estes relatrios j tinham sido solicitados pela entrevistadora devido s dvidas existentes e necessidade de realizar um estudo mais aprofundado da situao.
O processo de avaliao psicolgica e de diagnstico iniciou-se, ento, pela tentativa de comprovar e objectivar a presena de dfice em vrias funes cognitivas com a finalidade de excluir dfices cognitivos discretos como os sndromes dismnsicos (com ausncia de outros dfices cognitivos) e os sndromes especficos (por exemplo, afasia ou agnosia ou apraxia sem outros dfices cognitivos), e o dfice cognitivo ligeiro) (Marques, Firmino et al., 2006, p. 364). Para tal, recorreu-se administrao de instrumentos que procuram avaliar a dimenso cognitiva, como sendo o M.M.S.E., a A.D.A.S. cognitiva e o Teste do Relgio, complementando-se os seus resultados com as descries da cuidadora e com os dados dos relatrios neurolgicos.
Seguidamente, procedeu-se anlise de possveis alteraes do estado da conscincia de modo a eliminar a presena de quadros confusionais como o delirium (A.P.A., 2000/2002; Marques, Firmino et al., 2006). Pelos resultados obtidos em alguns itens da C.S.D.D. e da A.D.A.S. no cognitiva, pela informao proveniente da cuidadora e pelo facto de lvaro no ter demonstrado quaisquer ideias delirantes ou alucinaes durante as sesses de avaliao psicolgica, verificou-se a ausncia de alterao do estado da conscincia.
Posteriormente, procurou excluir-se a presena de depresso. Dado que esta pode apresentar algumas caractersticas que se assemelham e simulam a demncia (pseudodemncia) (Feio et al., 2005), tornou-se necessrio eliminar a depresso como possvel causa para os dfices cognitivos encontrados, o que aconteceu atravs do resultado obtido na G.D.S. e nos dois primeiros itens da A.D.A.S. no cognitiva e, ainda, devido ausncia de manifestaes de humor depressivo durante as sesses de avaliao psicolgica. Apesar de a cuidadora considerar que lvaro demonstra alguns sinais e sintomas indicadores de alterao do estado de humor, no se atribuiu relevncia ao resultado final da C.S.D.D., uma vez que
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Alice pontuou itens, como sejam os referentes s funes cclicas (insnia inicial, despertares mltiplos e insnia terminal), que no podem ser avaliados pela cuidadora dada a sua ausncia durante estes perodos, parecendo, ainda, existir alguma exacerbao da pontuao atribuda a alguns itens sobre os quais apresentava dvidas.
Depois de excluda a presena de alteraes do estado da conscincia e a presena de depresso, procurou confirmar-se a existncia de deteriorao das actividades de vida diria relativamente a um nvel de funcionamento pr-mrbido. Isto foi feito recorrendo aplicao da F.A.Q., s entrevistas realizadas ao doente e cuidadora e s indicaes presentes nos relatrios elaborados pelo Servio de Neurologia de um H.G.D.P.. Desta forma, rejeitou-se definitivamente a possibilidade de diagnstico de D.C.L., comprovando-se antes a presena de Demncia.
Uma vez confirmada a existncia de Demncia procedeu-se ao estudo da sua etiologia. Assim, tornou-se fundamental determinar o tipo de incio e evoluo dos dfices. Mediante os dados recolhidos concluiu-se que a instalao dos dfices apresentados por lvaro se caracterizou por um incio abrupto (aquando do primeiro A.V.C.), e a evoluo por deterioraes sbitas e temporalmente bem definidas (na consequncia dos vrios A.V.C.s ocorridos).
Dado que comeavam a existir fortes indcios de Demncia Vascular devido ao tipo de incio e evoluo que em nada coincidiam com os caractersticos da Demncia de Alzheimer (incio insidioso e evoluo lenta e progressiva), tornou-se necessrio comprovar a evidncia laboratorial de doena cerebrovascular, o que foi feito atravs das informaes dos relatrios elaborados pelo Servio de Neurologia de um H.G.D.P. que confirmaram a presena e histria de A.V.C.s. Tambm durante as sesses de avaliao psicolgica tornou-se evidente a presena de sinais e sintomas neurolgicos focais, como sejam as complicaes motoras, a fraqueza das extremidades ou as dificuldades de equilbrio.
Finalmente, demonstrou-se que a doena cerebrovascular etiologicamente responsvel pelo aparecimento e agravamento dos dfices, uma vez que as alteraes sentidas por lvaro se iniciaram na consequncia do primeiro A.V.C. e pioraram subitamente na sequncia dos outros dois.
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A Figura 5 apresenta, de forma sucinta, o processo de avaliao e de diagnstico exposto.
Processo de Avaliao e de Diagnstico
1. Comprovao e objectivao de dfices em mltiplas funes cognitivas 2. Verificao da ausncia de alteraes do estado da conscincia 3. Verificao da ausncia de depresso 4. Confirmao de deteriorao funcional DEMNCIA Estudo das possveis etiologias 5. Caracterizao do tipo de incio e evoluo dos dfices 6. Confirmao de evidncia laboratorial de doena cerebrovascular e presena de sinais e sintomas neurolgicos focais 7. Demonstrao de que a doena cerebrovascular est etiologicamente relacionada com a perturbao DEMNCIA VASCULAR Figura 5. Processo de Avaliao e de Diagnstico Realizado
Foi no seguimento do processo de avaliao realizado e das metodologias relatadas que se elaborou o diagnstico definitivo de Demncia Vascular, excluindo-se por completo o diagnstico primitivo de Demncia de Alzheimer.
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Concluso
O envelhecimento humano corresponde a um conjunto de transformaes que surgem no organismo (Fontaine, 1999/2000). Este processo considerado diferencial por apresentar uma grande variabilidade entre indivduos, dado as pessoas envelhecerem de formas muito diversas entre si, mas tambm no prprio sujeito, pois no afecta as diferentes capacidades da mesma maneira (Botelho, 2000; Fontaine, 1999/2000; Rodrigues, 2006; Spar & La Rue, 2002/2005). Esta grande variabilidade permite perceber que o processo de envelhecimento depende da interaco entre as variveis inerentes ao prprio organismo e as variveis externas ao mesmo (Fontaine, 1999/2000), pelo que se considera o envelhecimento segundo uma perspectiva biopsicossocial, sendo possvel referir a este respeito a existncia de vrios tipos de envelhecimento: o biolgico, o cognitivo, o psicolgico e o social (Fonseca, 2005).
Para alm de ser uma questo individual, o envelhecimento humano , tambm, uma questo colectiva assistindo-se, nos ltimos anos, a um progressivo e imparvel envelhecimento demogrfico (Ermida, 1995; Nazareth, 1991; Nunes, 2005; Rosa, s.d.; United Nations, 2007). A probabilidade de contrair algum tipo de patologia, designadamente demncia, aumenta com a idade, pelo que previsvel que a demncia se torne cada vez mais um complexo problema de sade pblica (A.P.F.A.D.A., 2004; Touchon & Portet, 1994/2002).
Desta forma, o presente estudo pretende dar o seu contributo para uma melhor compreenso da temtica da demncia em pacientes idosos, da existncia das suas vrias etiologias, das manifestaes comportamentais e psicolgicas que a doena pode assumir, da importncia da realizao de uma avaliao multidimensional que permita detectar problemas fsicos, psico-sociais e funcionais do indivduo e da dificuldade de elaborao de um correcto e atempado diagnstico que proporcione ao doente e seus cuidadores uma qualidade de vida satisfatria.
Com este propsito, o estudo de caso realizado revelou que o participante padecia de Demncia Vascular em virtude dos defeitos cognitivos e funcionais evidenciados e da presena de doena cerebrovascular que aparenta estar na origem dos dfices apresentados, contrariando o diagnstico inicial de Demncia de Alzheimer.
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No entanto, os estudos levados a cabo nesta rea de investigao apresentam algumas limitaes. Com efeito, a avaliao de um indivduo idoso com suspeita de demncia pode ser dificultada por uma capacidade cognitiva j de si diminuda, fruto da baixa escolarizao e da grande percentagem de ocupaes profissionais indiferenciadas, caractersticas daquela faixa etria da populao (Ribeiro et al., 2006).
Outra dificuldade prende-se com a avaliao da capacidade funcional, uma vez que se verifica um baixo desempenho de boa parte da populao idosa portuguesa na realizao das actividades de vida diria, mesmo quando saudvel, o que est relacionado com motivos scio-culturais ou de literacia (Ribeiro et al., 2006). Na verdade, em diversas escalas existem itens que avaliam a independncia funcional relativamente a deslocaes ou capacidade de lidar com as finanas. Em certos meios sociais existia o hbito de as senhoras no sarem sozinhas ou de no tratarem de aspectos relacionados com as finanas familiares, o que tambm pode ser influenciado pela pouca literacia (Ribeiro et al., 2006).
pois de toda a importncia o desenvolvimento de instrumentos adaptados s realidades culturais portuguesas, nomeadamente no que concerne s faixas etrias mais envelhecidas (Ribeiro et al., 2006), que auxiliem na avaliao cognitiva, funcional e emocional, desde uma fase precoce da doena (Sobral, 2006).
No decurso do presente trabalho existiram algumas limitaes que, de alguma forma, condicionaram o estudo em causa. Assim, existiu uma grande dificuldade em encontrar informao fidedigna por parte dos elementos da famlia, ao que se acresce a ausncia de informao clnica sustentada relativa ao diagnstico inicial. Um exemplo de falta de mobilizao para o fornecimento de informao transparece na impossibilidade de se aceder medicao actual administrada ao indivduo, apesar das mltiplas solicitaes. Um outro obstculo que dificultou a realizao da avaliao clnica prende-se com o facto de as sesses terem sido realizadas no domiclio do doente, o que pareceu exacerbar ainda mais a sua atitude pouco colaborante.
Face ao exposto, revela-se indispensvel a criao de redes de apoio que forneam auxlio quer ao doente, quer ao cuidador. Para isso necessrio dispor de profissionais com formao apropriada sobre a temtica da demncia para se poder proporcionar um maior apoio psicolgico e reabilitao cognitiva e funcional, e fcil acesso s consultas mdicas e de
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fisioterapia (A.P.F.A.D.A., 2004). Uma melhor formao dos profissionais desta rea no domnio do reconhecimento das perturbaes cognitivas e no diagnstico precoce de demncia facilitaria a adopo, em tempo til, de estratgias teraputicas adequadas que permitiriam uma melhoria significativa das condies de vida de muitos idosos portadores de demncia e dos respectivos cuidadores (Touchon & Portet, 1994/2002).
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Aos meus pais A eles devo tudo o que sou!!

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Captulo I. Envelhecimento Humano

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Captulo II. Demncias

1. Evoluo Histrica do Conceito de Demncia

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2. Diferena entre Demncia e Defeito Cognitivo Ligeiro

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3. Diferena entre Demncia e Delirium

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4. Diferena entre Demncia e Pseudo-Demncia

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5. Manifestaes Comportamentais e Psicolgicas na Demncia

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6.1. Demncia de Alzheimer

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Fisiopatologia da Demncia de Alzheimer

6.2. Demncia Vascular

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Fisiopatologia da Demncia Vascular

Na Figura 3 apresenta-se um esquema sntese da fisiopatologia da Demncia Vascular.

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Figura 3. Fisiopatologia da Demncia Vascular (adaptado de Santana, 2006)

Manifestaes Clnicas A Demncia Vascular clinicamente semelhante a outras demncias. No entanto,

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6.3. Demncia de Parkinson

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6.4. Demncias Fronto-Temporais

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