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CACT Relajantes Musculares

CACT Relajantes Musculares

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Published by: Carlos Andres Calderon Torres on Dec 24, 2011
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Relajantes Musculares
Carlos Andrés Calderón. Residente de Anestesiología y Reanimación. USCO
1
ELAJANTES MUSCULARES
1.
 
HISTORIA
Desde hace siglos nuestros indígenassudamericanos hervían la planta del curarepara extraer una sustancia pastosa queguardaban en tubos de bambú y aplicaban alas puntas de las flechas y dardos de suscerbatanas, pues descubrieron que hacía quesus presas cayeran aunque la herida causadano fuera letal, esto llamo la atención de losprimeros misioneros botánicos desde laépoca de la conquista.La primera referencia escrita que se tienedel curare corresponde a las cartas delhistoriador y médico italianoPietro Martire
 1508.En 1942, Griffith and Johnson describieronel uso según ellos seguro de la D-tubocurarina en un acto quirúrgico, en 1954,Beecher and Todd reportaron un aumentode 6 veces la mortalidad en pacientes querecibieron D-tubo curarina Vs los que no larecibieron, se empieza a comprender losconceptos de relajación residual y se iniciala búsqueda del relajante ideal y suantagonismo y se consigue mejora laseguridad de su uso.1952
Succinilcolina
. Thesleff y Foldes.1967
Pancuronio
. Baird y Reid.1980.
Vecuronio
y Atracurio1990. Mivacurio y
Rocuronio
 Otros Pipecuronio, Doxacurio,Rapacuronio y
Cisatracurio.
(1)
 
2.
 
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LAUNIÓN NEUROMUSCULAR
 El músculo esquelético está inervado pornervios motores mielinizados. Con unpotencial eléctrico de -70 mV en el interiory que si esta diferencia alcanza un valorumbral se genera un potencial de acción queviaja a lo largo del axón y finalmente causala contracción del músculo que inerva alliberar el neurotransmisor Ach. Variasplacas terminales pueden ser inervadas porun mismo nervio. La hendidura sináptica,que tiene una amplitud de 20-30
 Anomospermum grandiflora
 
 
Relajantes Musculares
Carlos Andrés Calderón. Residente de Anestesiología y Reanimación. USCO
2
La acetilcolina se sintetiza en lamitocondria de la terminal nerviosa a partirde la acetilcoenzima A y la colina. Laacetilcoenzima A es sintetizada en lasmitocondrias y la colina es reciclada de lahendidura sináptica, tras la hidrólisis de laacetilcolina a colina y acetato
.
Las moléculas de acetilcolina sonalmacenadas en vesículas en el Aparato deGolgi del cuerpo de las neuronas motoras dela médula espinal, que migran hacia launión neuromuscular por transportemicrotubular. Las vesículas están agrupadasen el axoplasma terminal (cerca de
300,000
 vesículas).
 
Un cuanto
representa elcontenido de acetilcolina de una vesículapresináptica, que almacena
5.000 a 10.000moléculas
de Ach.La
 sinapsina
 
es una proteína que en estadodesfosforilado inmoviliza las vesículas deAch al unirse con ellas y evita sumovilización hacia la membrana terminal(Actúa como un freno). Cuando haydespolarización del nervio motor conumbral de reposo de -70 mV, el
 potencialde acción
viaja por el axón y llega a laterminal presináptica, se produce la aperturade los
 canales de Ca
 2+
 
 dependientes devoltaje
y se eleva la concentración de Ca
2+
en la terminal nerviosa, éste se combina conla
 calmodulina
que
 fosforila la sinapsina
 que desbloquea la vesícula de Ach e induceel desplazamiento y fusión con lamembrana de la terminal nerviosaproduciéndose así la exocitosis de laacetilcolina hacia la hendidura sináptica.Se necesitan 2 moléculas de Ach paraactivar el receptor nicotínico y producir elcambio conformacional de éste con larápida apertura del canal iónico por el queentra Na
+
y sale K
+
. Al entrar el Na
+
sedespolariza la membrana y se producecontracción del miosito.
 
100 a 200 cuantos de acetilcolina, que sonlos que originan los
 potenciales de placa terminal 
(PPT)
 – 
de 15 a 20 mV deamplitud
 – 
, capaces de iniciar una onda dedespolarización en la fibra muscular.Esta despolarización de la placaneuromuscular induce activación de loscanales de Na
+
vecinos que propagan lospotenciales de acción a toda la superficie dela fibra muscular y en los túbulostransversos donde existe una alta densidadde canales de Ca
2
dependientes de voltajeque liberan grandes cantidades de Ca
2+
delretículo sarcoplásmico y se produce lacontracción muscular.La transducción de la señal eléctrica de lasuperficie de la membrana muscular a laliberación de Ca
2+
intracelular del retículosarcoplásmico = contracción, se conocecomo el
acoplamiento excitación-contracción
 
la acetilcolina metabolizada rápidamentepor la enzima acetilcolinesterasa (unida a lamembrana posináptica) que hidroliza enmenos de un milisegundo la Ach en iónacetato y colina; que no actúan comotransmisores del impulso nervioso.La toxina botulínica bloquea la fusión entrelas vesículas de Ach y de la placa terminal.
 
 
Relajantes Musculares
Carlos Andrés Calderón. Residente de Anestesiología y Reanimación. USCO
3
Receptores de Acetilcolina
Ubicados en músculo esquelético, elsistema nervioso central, periférico y en losganglios del sistema nervioso autónomo.La densidad de los receptores esaproximadamente de 50 millones por cadaplaca motoraTipos de receptores en la uniónneuromuscular:1.
 
presinápticos
(preunionales) son detipo muscarínico y nicotínico2.
 
postsinápticos
 
 
intrasinápticos (unionales)
 
 
extrasinápticos (extraunionales).
Receptores presinápticos:
receptoresnicotínicos presinápticos, retroalimentaciónpositiva que moviliza los depósitos yaumenta la síntesis del neurotransmisorAch. Fisiológicamente hay un gran excesode neurotransmisor almacenado en laterminal nerviosa, suficiente quizá para 10
4
 estímulos. La presencia de RMND acentúala reducción de la liberación de acetilcolinaproduciendo más debilitamiento. Este efectoes mediado probablemente por losreceptores presinápticos.
Receptores postsinápticos:
El receptor estácompuesto por 5 subunidades proteicasdispuestas en forma circular que forman uncanal iónico en el centro; cada subunidadcontiene 4 dominios denominados M1, M2,M3 y M4.El receptor
fetal y el extrasináptico
 contiene 5 subunidades: dos
, una
, una
 y una
, mientras que el receptordesarrollado o adulto está formado por dossubunidades
, una
, una
y una
. Las 2subunidades
contienen la secuencia quereconoce la acetilcolina que ocasiona uncambio en la conformación geométrica delreceptor, que es responsable de la aperturade la compuerta del canal de Na
+
y K
+
,aunque los mismos sitios pueden serocupados también por antagonistasreversibles como la dTC, e irreversiblescomo la
bungarotoxina. Los dominios M2de cada una de las 5 subunidades sedisponen de tal forma que se unen en elcentro del receptor para formar el canaliónico.
 Receptores extrasinápticos
: Estos sufrenuna involución progresiva luego delnacimiento; desaparecen aproximadamentea los 20 meses, siempre que no hayalesiones nerviosas, falta de movimiento omiopatías que determinen su permanenciapor más tiempo. Son muy sensibles a RMDy muy poco a RMND.
 
3.
 
Clases de Bloqueo NeuromuscularDespolarizantes o de Fase I
o Bloqueo nocompetitivo, despolarizante:
 
Donde el BMDhace el efecto despolarizante
Fase II
 
de Fase II o dedesensibilización o
 
Bloqueo Dual
 Pacientes con déficit genético deColinesterasa plasmáticas a los que seadministra Ach o repetir dosis de Achpuede prolongar el tiempo de duracióndel bloqueo, es curioso como algunasveces es revertido porAnticolinesterásicos.
 

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