PENDOKUMENTASIAN HASIL PENGKAJIAN IBU BERSALIN DAN STUDI KASUS DAN PENGENALAN PARTOGRAF

Di susun oleh:

Fanny Jessika 130103100048 Hilda Islamiati 130103100054 Halimatusadiyah 130103100074 Putri Puspitasari 130103100077 Euis Nurul F 130103100080 Eka Hendiani 130103100082

Teknik Penulisan Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin (Intranatal)

Dokumentasi asuhan kebidanan pada

ibu bersalin (intranatal) merupakan

bentuk catatan dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu dalam

masa intranatal, yaitu pada kala I

sampai dengan kala IV meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis

kebidanan, pengidentifikasian masalah

terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter

atau tenaga kesehatan lain

Beberapa teknik penulisan dalam dokumentasi asuhan

1. mengumpulkan data

Data yang dikumpulkan pada ibu bersalin adalah sebagai berikut:

biodata data demografi riwayat kesehatan termasuk faktor herediter riwayat menstruasi riwayat obstetric dan ginekologi termasuk masa nifas dan laktasi riwayat biopsikosiospiritual pengetahuan data pemeriksaan fisisk, pemeriksaan khusus, dan penunjang seperti laboratorium, radiologi, dan USG.

2. Melakukan interpretasi data dasar

Tahap ini dilakukan dengan melakukan

interpretasi data dasar terhadap kemungkinan

diagnosis yang akan ditegakkan dalam batas

diagnosis kebidanan intranatal

3. Melakukan identifikasi diagnosis atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya.

Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah kemudian merumuskan diagnosis

potensial berdasarkan diagnosis masalah yang

sudah teridentifikasi pada masa intranatal.

4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial. Langkah ini dilakukan untuk mengantisipasi dan melakukan konsultasi serta kolaborasi dengan tim kesehatan lain berdasarkan kondisi pasien.

5. Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh. Rencana asuhan yang akan dilakukan secara menyeluruh adalah berdasarkan hasil identifikasi masalah dan diagnosis serta dart kebutuhan pasien.

6. Melaksanakan perencanaan Tahap ini dilakukan dengan melaksanakan rencana asuhan kebidanan menyeluruh yang dibatasi oleh standar asuhan kebidanan pada masa intranatal.

7. Evaluasi Evaluasi pada masa intratal dapat menggunakan bentuk SOAP

MERANCANG FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN (INTRANATAL)

1. Format Pengkajian

2. Format Pendokumentasian

STUDI KASUS

Nama ibu

: Ny. A

Nama suami

: Tn.

Umur : 42 tahun

: 32 th

Umur

Agama
Islam

: Islam

Agama

Pendidikan : SMP

Pendidikan

SMA

Pekerjaan Buruh Pabrik

:buruh pabrik

Pekerjaan

1.DATA SUBJEKTIF

ALASAN PERIKSA Ibu mengatakan hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules-mules yang semakin sering dan kuat sejak pukul 00.00 wib, dirujuk dari bidan E dengan alasan tekanan darah tinggi mencapai 180/110 mmHg, keluar air-air dari jalan lahir disangkal ibu, pergerakan janin masih dirasakan ibu sampai saat ini,

. RIWAYAT MENSTRUASI Ibu mengatakan menarche usia 14 th, siklusnya 28 hari lamanya 7 hari, haidnya teratur, ganti pembalut 3x sehari, dismenorche dirasakan hari-hari pertama menstruasi saja. C. RIWAYAT PERNIKAHAN Ibu mengatakan menikah 1x pada usia 28th, suami ibu menikah pada usia 38 th, lamanya pernikahan 5 th.

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG G2P1AO HPHT : 23-03-2008 HTP : 30-12-2008 Ibu merasa hamil 9 bulan pada kehamilan ini ibu mengeluh sering merasa pusing terutama saat bangun tidur dan tekanan darah tinggi mencapai 180/110mmhg,ibu pernah periksa hamil di bidan sebanyak 12x, ibu sudah mendapatkan imunisasi TT 2x, TT1 pada usia kandungan 3 bulan di bidan,

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU

Persalinan

anak

Anak No ke Tahun tempat kehamil an Jenis penolong penyulit JK BB PB keadaan Usia nifas

1.

1998

Rumah sakit

9 bulan

Vakum

dokter

PEB

LK

2900 gr

46 cm

baik

Normal

2.

Hamil ini

I. RIWAYAT SEKSUAL Ibu mengatakan frekuensi seksual ibu tidak teratur, posisi bermaca-macam, tidak ada keluhan selama berhubungan dengan suami J. RIWAYAT KONTRASEPSI Ibu mengatakan sebelum hamil tidak menggunakan KB, rencananya sesudah melahirkan ibu akan menggunakan KB suntik

F. RIWAYAT GINEKOLOGI Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi seperti: ca cervix. Myoma, kista ovarium dan mola. G. RIWAYAT PENYAKIT Ibu mengtakan tidak mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan diperberat oleh kehamilan, seperti: DM, asma, hipertensi, jantung dll. H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ibu mengatakan ibu dan keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan dan penyakit menular

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya, ibu tinggal

dengan suami, dukungan keluarga dengan kehamilan ibu sangat baik, pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami,

rencana persalinan akan ditolong oleh bidan.

L. RIWAYAT NUTRISI Ibu mengatakan pola makan ibu tidak teratur, jenis makanan yang dikonsumsi adalah bermacam-macam, tidak ada alergi terhadap makanan apapun, makanan yang terakhir dimakan adalah roti 5 jam yang lalu.

. RIWAYAT AKTIFITAS

Ibu mengatakan pekerjaan sehari-hari ibu adalah sebagai buruh

pabrik, beban kerja ibu sehari-hari di rumah cukup berat karena ibu kerja dengan jadwal yang tidak teratur ditambah di rumah ibu harus

merawat anak pertama, pola istirahat ibu tidak teratur, tidur siang
kurang, tidur malam cukup, terakhir istirahat kurang.

N. RIWAYAT ELIMINASI

Ibu mengatakan bab 1x sehari, konsistensi lunak, tidak ada keluhan

, terakhir bab tadi pagi, bak 3x sehari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN dan BAHAN LAIN KEBIASAAN HIDUP SEHAT

Ibu mengatakan ibu tidak merokok dan tidak

minum-minuman keras atau mengkonsumsi obtobatan terlarang, selama hamil ibu tidak menkonsumsi jamu-jamuan, suami ibu merokok

(apabila merokok tidak di dekat ibu), tidak minumminuman keras ataupu mengkonsumsi obatobatan terlarang.

II. DATA OBJEKTIF

A. Keadaan umum B. Kesadaran C. Tanda-tanda vital : baik : composmentis : TD : 180/110 mmhg N : 98x/menit R : 24x/menit S : 36,6 D. BB sebelum hamil : 50kg BB sekarang : 58kg LILA : 34 cm

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala Rambut : Warna hitam bersih, tidak ada benjolan, tidak ada lesi. Muka : Tidak ada oedema Mata : konjungtiva merah muda, skela putih Hidung : normal Telinga : normal Mulut : normal Gigi : Berlubang. Leher : normal

Dada

Paru-paru

: pergerakan nafas normal,

bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan.

Jantung : irama jantung normal, frekuensi normal

Payudara

: ukuran simetris, puting susu

menonjol, colostrum sudah ada,tidak ada

abdomen

Abdomen : tidak ada luka bekas operasi,/SC, tidak ada lesi, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan. Tfu : 34 cm LP : 97 cm Leopold I : Teraba lunak tidak melenting ( bokong ) Leopold II : teraba ada tahanan sebelah kiri seperti papan (PUKI) Leopold III : teraba keras melenting (kepala) Leopold IV : kepala sudah masuk pap (2/5) DJJ : 148x/menit Kontraksi : 3x10`/ lamanya 40 detik Kekuatan : kuat TBF : 3255 Gr

Anogenital: belum ada pengeluaran pervaginam Pemeriksaan dalam pukul : 05.00 WIB

Vulva : tidak ada lesi, tidak ada varises Vagina : tidak ada kelainan Portio : tipis lunak Pembukaan : 6 cm Ketuban : utuh Presentasi : kepala Moulage : tidak ada Penurunan : St 0 Bag.terkecil : tidak teraba

Anus varises

: tidak ada haemoroid, tidak ada

Extremitas

Extremitas atas

: tidak ada oedema, kuku

tidak pucat, tidak ada turgor, reflek normal

Extremitas bawah

: ada oedema, kuku tidak

pucat, ada turgor, tidak ada varises, reflek normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABOLATORIUM a. darah : HB : 10,5 gr% b. urine : protein : ++ USG : tidak dilakukan

III. ASSESMENT
G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase aktif janin hidup tunggal intra uterin dengan PEB

PLANNING
1. Pukul 05.30 memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik : ibu dan keluarga mengerti 2. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk tindakan : Pukul 05.35 melakukan pemesangan infuse RL 500 ml 20 tetes/menit : infuse terpasang Pukul 05.40 melakukan pemasangan kateter untuk mengecek pengeluaran urin : kateter terpasang Pukul 05.50 memberikan suntikan MgSO4 20% sebanyak 20cc secara IV : MgSO4 telah diberikan Pukul 06.05 memberikan suntikan MgSO4 40% sebanyak 10cc di bokong kanan dan kiri dengan interval waktu 6 jam sekali : MgSO4 telah diberikan Pukul 06.05 melakukan pemasangan O2 : O2 sudah terpasang Pukul 06.15 memberikan tablet dopamet 3x500 2 tablet dan tablet nifedipin 3x10 I tablet peroral sampai tekanan

3. Pukul 07.00 menganjurkan ibu untuk makan dan minum : ibu makan dan minum 4. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri : ibu miring ke kiri 5. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang saat ada kontraksi : ibu menarik nafas di saat ada kontraksi 6. Pukul 07.40 menyiapkan peralatan partus dan mentipakan pakaian ibu dan bayi : peralatan telah disediakan 7.Pukul 08.00 melakukan observasi his, djj, nadi setiap 30 menit sekali dan memonitor tekanan darah dan suhu setiap 2 jam sekali : observasi telah dilakukan

8. Pukul 08.20 melakukan monitoring urin setiap 2 jam sekali : monitoring telah dilakukan jumlah urin 200 cc 9. Melakukan monitoring pembukaan servik dan penururnan kepala setiap 4 jam sekali 10. Melakukan pendokumentasian dan pencatatan dalam partograf dan SOAP

CATATAN PERKEMBANGAN PADA IBU BERSALIN

By: kelompok