ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT.

DARURAT
A. PENGKAJIAN 1. Primary Survey a. b. c. d. e. Airway dan cervical control Breathing dan ventilation Circulation dan hemorrhage control Disability Exposure dan environment control

a. Pengkajian Secara Cepat Tentang ABC 1) Pernyataan pasien tentang kepatenan jalan napas? a) Jalan napas pasien pasien ketika bersih saat berbicara dan tidak ada suara napas yang tergganggu. b) Jika jalan napas tidakpaten pertimbangkan kebersihan daerah mulut dan menempatkan alat bantu napas. 2) Apakah pernapasan pasien efektif? a) Pemapasan efektif ketika warna kulit dalam batas normal dan capillary refill kurang dan 2 detik. b) Jika pernapasan tidak efektif pertimbangkan pemberian oksigen dan penempatan alat bantu. 3) Apakah pasien merasakan nyeri atau tidak nyaman pada tulang belakang? a) Immobilisasi leher yang nyeri atau tidak nyaman dengan collar spine jika injuri kurang dari 48 jam. b) Tempatkan leher pada C-collar yang keras dan immobilisasi daerah tulang belakang dengan mengangkat pasien dengan stretcher. 4)Apakah sirkulasi pasien efektif? a) Sirkulasi efektif ketika nadi radialis baik dan kulit hangat serta kering. b) Jika sirkulasi tidak efektif pertimbangkan penempatan-penempatan pasien pada posisi recumbent, membuat jalan masuk di dalam intravena untuk pemberian bolus cairan 200 ml. 5 Apakah ada tanda bahaya pada pasien? a) Gunakan GCS dan hapalan AVPU untuk mengevaluasi kerusakan daya ingat akibat trauma pada pasien. b) Pada GCS nilai didapat dari membuka mata, verbal terbaik dan motorik terbaik. c) AVPU A : Untuk membantu pernyataan daya ingat pasien, kesadaran respon terhadap suara dan berorientasi pada orang waktu dan tempat. V : Untuk pernyataan verbal pasien terhadap respon suara tetapi tidak berortentasi penuh pada orang, waktu dan tempat. P : Untuk pemyataan nyeri pada pasien yang tidak respon pada suara tetapiresponterhadap rangsangan nyeri sebagaimana seperti tekanan pada tangan. U : Untuk yang tidak responsif terhadap rangsangan nyeri.

JIKA SKALA AVPU PADA P ATAU U ATAU GCS KURANG DARI 8, PASIEN HIPERVENTILASI DENGAN MENGGUNAKAN MASKER BERKATUP (NRM) DIPERTIMBANGKAN INTUBASI ENDOTRACHEAL DAN PEMASANGAN VENTILATOR MEKANIK UNTUK MEMPERTAHANKAN JALAN NAPAS SURVAI PRIMER (PRIMARY SURVEY) Penilaian keadaan penderita prioritas terapi dilakukan berdasarkan jenis perlakuan, stabilitis tanda-tanda vital dan mekanisme ruda paksa, berdasarkan penilaian : A : Airway (jalan napas) dengan kontrol servikal. B : Breathing dan ventilasi. C : Circulation dengan kontrol perdarahan. D : Exposure/environmental control: buka baju penderita, tetapi cegah hipotermia). Yang penting pada fase pra-RS adalah ABC, lakukan resusitasi di mana perlu, kemudian fiksasi penderita, lalu transportasi. 1. Penjaga Airway dengan Kontrol Servikal Yang pertama yang harus dinilai adalah kelancaran airway. Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan napas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea. Usaha untuk membebakan jalan napas harus melindungi vertebra servikal karena kemungkinan patahnya tulang servikal harus selalu diperhitungkan. Dalam hal ini dapat dilakukan "chin lift" atau "jaw thrust". Selama memeriksa dan memperbaiki jalan napas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari Kemungkinan patahnya tulang servikal diduga bila ada : a. Trauma dengan penurunan kesadaran. v. Adanya luka karena trauma di atas klavikula. c. Setiap multi-trauma (trauma pada 2 regio atau lebih). d. Juga harus waspada terhadap kemungkinan patah tulang belakang bila biomekanik trauma mendukung. BILA RAGU-RAGU : PASANG KALORI Dalam keadaan kecurigaan fraktur servikal, harus dipakai alat Bila alat imobilisasi ini hams dibuka untuk sementara, maka kepala hams dipakai sampai kemungkinan fraktur servikal dapat disingkirkan. Bila ada gangguan jalan napas, maka dilakukan penanganan sesuai BHD. 2. Breathing (dan ventilasi) Jalan napas yang balk tidak menjamin ventilasi yang baik. pertukaran gas yang terjadi pada saat bernapas mutlak untuk -.pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi: fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma. Setiap komponen ini hams dievaluasi secara cepat. Dada penderita harus dibuka untuk melihat pernapasan yang baik. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura. Inspeksi dan palpasi dapat memperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi. Perlakuan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension pneumo-thorak, flail chest dengan kontusio paru, open pneumothoraks dan hematohorax-masif.

3. Circulation dengan Kontrol Perdarahan a. Volume Darah dan Curah Jantung (cardiac output) Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca bedah yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yan cepat dan tepat di rumah sakit. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia, sampai terbukti sebaliknya. Dugaan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dan status hemodinamik penderita. Ada 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi inengenai keadaan hemodinamik ini yakni kesadaran, warna kulit dan nadi. 1) Tingkat Kesadaran Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang, yang akan mengakibatkan penurunan kesadaran (walaupun demikian kehilangan darah dalam jumlah banyak belum tentu mengakibatkan gangguan kesadaran). 2) Warna Kulit Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia. Penderita trauma yang kulitnya ketnerahan, trauma pada wajah dan ekstremitas, jarang yang dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya wajah pucat keabu- abuan dan kulit ekstremitas yang pucat, merupalcantanda hopovolemia. Bila memang disebabkan hipovoletnia maka ini menandakan kehilangan darah minimal 30% dari volume darah. 3) N a d i Nadi yang besar seperti a femoralis atau a carotis harus diperiksa bilateral, untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama. Pada syok nadi akan kecil dan cepat. Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur biasanya merupakan tanda normo-volomia. Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolema, namun harus diingat sebab lain yang dapat menyebabkannya. Nadi yang tidak teratur biasanya merupakan tanda gangguan jantung. Tidak ditemukannya pulsasi dari nadi sentral arteri.
4) Tekanan Darah

Jangan terlalu percaya pada tekanan darah dalam menentukan syok karena: a) Tekanan darah sebelumnya tidak diketahui. b) Diperlukan kehilangan volume darah lebih dari 30% untuk dapat terjadi penurunan tekanan darah. b. Kontrol Perdarahan Perdarahan dapat : 1) eksternal (terlihat) 2) internal (tidak terlihat) 3) rongga thoraks 4) rongga abdomen 5) fraktur pel vis 6) fraktur tulang panjang Perdarahan hebat dikelola pada survey primer. Perdarahan eksternal dikendalikan dengan penekanan langsung pada luka JANGAN DIJAHIT DULU. Spalk udara (pneumatic splinting divice) juga dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan. Spalk jenis iri harus tembus cahaya untuk dapat dilakukannya pehgawasan perdarahan. Tourniquet jangan dipakai kareni'inerusak jaringan dan menyebabkan distal dari tourniquet. Pemakaian hemostal memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan sekitar seperti

syaraf dan pembuluh darah. Perdarahan dalam rongga toraks. abdomen, sekitar fraktur atau sebagai akibat dari luka tembus, dapat menyebabkan perdarahan besar yang tidak terlihat. 4. Disability Menjelang akhir survei primer dievaluasi keadaan neurologist secara cepat. Yang dinilai di sini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. GCS (Glasgow Coma Scale) adalah sistem scoring yang sederhana dan dapat meramal kesudahan (outcome) penderita. Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi atau/ dan penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan perlukaan pada otak sendiri. Perubahan kesadaran menuntut dilakukannya pemeriksa an terhadap keadaan ventilasi, perfusi danoksigenasi. Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita. Walaupun 'demikian bila sudah disingkirkan kemungkinan hipoksia atail hipovolemia sebagai sebab penurunan kesadaran, maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebabnya sampai terbukti -ebaliknya.

5. Exposure/Kontrol Lingkungan Exposure dilakukan di ruinah sakit, tetapi di many perlu dapar membukak pakaian, enisalnya : membuka baju untuk melakukan pemeriksaan fisik thoraks. Di rumah sakit penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya untuk evaluasi penderita. Setelah pakaian dibuka, penting agar penderita tidak kedinginan. Harus dipakaikan selimut hangat, ruangan cukup hangat dart dibetikan cairan intravena yang sudah hangat.
2. Secundary Survey a. Fokus assessment L Head to toe assessment Sure ai sekunder dilakukanhanya setelah survai primer selesai, resusitasi dilakukan dan penderita stabil. Survai sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe examination), termasuk pemeriksaan tanda vital. Pada penderita yang tidak sadar atau gawat, kemungkinan untuk luput dalam mendiagnosis cukup bcsar, dan merupakan pertolongan yang besar bagi dokter yang bertugas di rumah sakit apabila dilaporkan kelainan yang ditemukan pada survai sekunder. Sekali lagi ditekankan bahwa survey hanya dilakukan apabila penderita telah stabil. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Airway a. Bersihkan jalan napas tidak efektif b/d ......... b. Tidak efektifnya jalan napas b/d ............. c. Resiko aspirasi b/d ............ 2. Breathing a. Resiko pola napas tidak efektif b/d............ b. Gangguan pertukaran gas b/d ............ 3. Circulation a. Kurang volume caftan b/d ........... b. Gangguan perfusi jaringan b/d ...........

C. PERENCANAAN RESUSITASI 1. Airway Airway harus dijaga dengan baik pada penderita tidak sadar. Jaw thrust atau chin lift dapat dipakai pada beberapa kasus, pada penderita yang masih sadar dapat dipakai naso-pharyngeal airway. Bila penderita tidak sadar dan tidak ada refleks bertahan (gag reflex) dapat dipakai orapharyngeal airway (Guedel) Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway terganggu karena faktor mekanik, atau ada gangguan ventilasi akibat gangguan kesadaran, dicapai dengan intubasi endotrachealm, baik oral maupun nasal. Prosedur ini harus dilakukan dengan kontrol terhadap servikal. Surgieal .. airway (erico-thyroidotorny) dilakukan bila" intubasi endotracheal tidak mungkin karena kontra-indikasi atan karena masalah mekanis. 2. Breathing Adanya tension penyeumotoraks mengganggu ventilasi dan bila dicurigai, hams segera dilakukan kompresi (tusuk dengan jarum besar, disusul WSD) setiap penderita trauma diberikan oksigen. Bila tanpa intubasi, sebaiknya oksigen diberikan dengan fase-mask. 3. Circulation (dengan kontrol perdarahan) Bila ada gangguan sirkulasi harus dipasang sedikitnya 2 jalur (IV line). Kateter IV yang dipakai harus berukuran besar. Pada awalnya sebaiknya menggunakan vena pada lengan. Jenis IV line lain, vena seksi, atau vena sentralis tergantung dari kemampuan petugas yang melayani. Sok pada penderita trauma umumnya disebabkan hipovolemia. Pada saat datang penderita diinfus cepat dengan 1,5 - 2 liter cairan kristaloid, sebaiknya Ringer Lactat. Bila tidak ada respons dengan pemberian bolus kristaloid tadi, diberikan darah segolongan (type specific).biia tidak ada darah segolongan dapat diberikan darah tipe C Rhesus negatip, atau tipe 0 Rh positip liter rendah. Pemberian vasopresor steroid atau Bic Nat tidak diperkenankan. Hipotermia dapat terjadi pada penderita yang diberikan Ringer Lactat yang tidak dihangatkan atau darah yang masih dingin trauma bila penderita juga dalam keadaan kedinginan karena tidak diselimuti. lintuk menghangatkan cairan dapat dipakai alat pcmanas cairan. 4. Kateter Urin dan Lambung Pada umumnya dilakukan di rumah sakit. Pemakaian kateter urin dan lambung harus dipertimbangkan. Jugajangan lupa mengambil sampel urin untuk pemeriksaan urin rutin.

a. Kateter Urin Produksi urin merupakan indikator peka untuk menilai keadaan hemodinamik penderita. b. Kateter Lambung Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi dan mencegah muntah. Isi lambung yang pekat akan mengakibatkan NGT tidak berfungsi, lagipula pemasangan sendiri dapat mengakibatkan muntah. Darah dalam lambung dapat disebabkan darah tertelan, pemasangan NGT yang traumatik atau perlukaan lambung. Bila lamina fibrosa patah atau diduga patah, kateter lambung hams dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT dalam rongga otak.

5. Monitoring Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada laju napas, nadi, tekanan nadi, tekanan,darah, suhu tubuh dan kesadaran penderita. a. Laju nafas dipakai untuk menilai airway dan breathing, FIT dapat berubah posisi pada saat penderita berubah posisi.
b.

Pulseoxymetrysangatberguna.Pulseoxymetritr.engulcursecarakolorigrafi kadar saturated Or bukan Pa02. c. Pada penilaian tekanan darah harus disadari bahwa tekanan,darah ini merupakan indikator yang kurang baik guna menilai perfusi jaringan.
d.

Monitoring EGK dianjurlcan pada semua penderita trauma. Ingat : Tindakan resusitasi dilakukan pada saat masalahnya dilcenali, bukan setelah survei primer selesai.

Pada saat keputusan diambil untuk merujuk, perlu komunikasi antara petugas pengirim dan petugas penerima rujukan.

D. PELAKSANAAN 1. 'Comprehensive 2. Humanistic dan holistik E. EVALUAIS 1. Proses. 2. H a s i l PERTIMBANGAN ETIK DAN LEGAL Prinsip-prinsip yang sangat penting untuk menganalisa konflikkonflik moralyangdihadapi oleh perawatdi ruang perawatan kritis adalah : 1. Beneficence : mengerjakan yang baik. 2. Non maleficence : tidak menimbulkan bahaya. 3. Otonomi : penghargai penentuan diri sendiri. 4. Kesetiaan : ketulusan dalam berhubungan dengan orang lain. ET1K DI ICU Erik dalam penananganan pasien, riset dan hubungan dengan kolega/ sejawat lain harus secara cermat. Kontroversi etik dalani legalitas, moral dan- etik sering terjadi pada euthanasia atau pengobatan antusias. Flak liidtip atau euthanasia sukarela (hak mati?). Etik di ICU sedikit berbeda dengan etik di pelayanan kesehatan yang lain. DOKUMENTASI KEPERAWATAN Hal pokok yang hams diperhatilcan dalam dokumentasi keperawatan adalah: 1.- DokiirnerC hains Idilakukan r segera setelah pengkajian pertama dgatiikari;klettifician juga pada setiap langkah kegiatan perasvatan. ,2) catat setiap responpasien/ keluarga tentang informasV data-yang penting tentang keadannya. .il-V5'POillcitiiitelaenarark:setiap'data yang dicatat e3. Liata'Tas6ci bukark merupakan penafsiran perawat dalanYhal iniPerawat mencatat a pa yang cut that dan respcn pas:en pada Wit=;scattrieiawatpasien. tnulai ... dari perigkajian sampai dengan evaluasi. kuirkintasi ;dengan Aka -apabila terjadi sebagai berikut :

atau ,munculnya masalah barn, respon patieti.)-erhadatibimbingan pasien. dokumen yang baku, sebab sifat individu adalah unik ";-4edin setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda. Hindari. penggurtaan istilah penulisan yang tidak jelas dan setiap catatan yang dibuat,.1karus disepakati atas kebijaksanaan institusi setempat. .8., Data harus ditulis secara -sandengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pensil agar tidak mudah dihapus. Tidal( : dibenarkan ;,merubah dokumentasi untuk merubah atau menutupi kesalahan dan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti

dengan yang benar kemudian ditandatangani. 10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis. 11. Wajib membaca setiap tulisan dan anggota tim kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir.

12. Dokumentasi harus ditulis dengan tepat, jelas dan lengkap.

MANAJEMEN DISASTER Wank penanggulangan bencana ada beberapa prinsip yang hams disepakati 1. Penanggularkgan bencana adalah eskalasi penaggulangan gawat darurat sehari-hari.

2. . Penanggulangan bencana tidak akan berhasil kaiak' penanggulangan gawat darurat sehari-hari buruk. Bencana dapat terjadi di daerah "'urban" atau daerah "rural". Bencana dapat terjadi : a. Di rumah sakitnya ;endiri. b. Korban bencana dibawa ke UGD RS
Bencana dalam kota (urban) d. Bencarka di luarskota (rural)

e. Bencana di luar kpulau (regional) f. Bencana nasicnal g. Bencana hum haral perang
Maka RS hams mempunyai "DISASTER PLAN" sesuai dengan keadaan di atas. 1. Untuk daerah rural atau di luar pulau maka sebaiknya didatangkan bantuan dari daerah urban jika : a. Tmgkat penanggulangan gawat darurat sehari-hari di bawah standart nasional (ada/tidaknya spesialis empat besar). b. Juntlah korban melebihi kemampuan petugas/ ahli bedah. c. Bantuan yang didatangkan adalah dengan memindahkan