NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: EVALUACIN MDICA OCUPACIONAL FORMATO HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

Cdigo: U-FT-08.005.002.003 Versin: 0.0 Pgina 1 de 4

Preocupacional

Peridico

Cul: _________________ Sede:_____________

Egreso ______________________________

Fecha de Realizacin: D: _______ M: _______ A: ________ 1. 1 Apellido 2 Apellido Nombres

DATOS DE IDENTIFICACIN Fecha de Nacimiento DD MM AAAA Edad Gnero F M Identificacin: CC:____ TI:____ CE:__ No.______

EPS Actual: _________________________________ Estado Civil: Soltero Separado Profesin: Direccin: No acredita Casado U.L. Viudo

ARP Anterior: ______________________________________ Escolaridad: Bsica Primaria Profesional Doctorado Maestro en Ocupacin: Telfono: Bsica Secundaria Especializacin Postdoctorado Licenciado Tecnolgica Maestra Profesional en No acredita

2. DESCRIPCIN DEL CARGO Fecha de Ingreso: Ciudad o Municipio Dependencia: Tipo de Vinculacin: Nombramiento Provisional Breve descripcin del cargo: Nombre del Cargo: Puesto de Trabajo: Libre Nombramiento y Remocin Supernumerario Fecha de Egreso: Dedicacin: Antigedad: Estamento: Telfono: Indefinido o Carrera Administrativa Docente en periodo de prueba

Probables factores, agentes de riesgo y uso de E.P.P.

3.

RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL Y / O ANTERIORES Fsicos Qumicos Carga Fsica Biolgicos Psicosociales Seguridad

Nombre de la Nombre de los Tiempo empresa donde cargos (Aos y labora o labor desempeados meses) de en cada exposicin empresa (Inicie con la ltima)

4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES Enfermedad Profesional: Si No Cul:___________ ARP:____________________________ ___ Fecha:___________________

Empresa: ________________________________________ Accidente de Trabajo: Fecha: Si No Empresa:

Prdida de la capacidad laboral:___________________________ ARP: Lesin:

5. 1. Patolgicos Observaciones: 2. Quirrgicos 3. Traumticos

ANTECEDENTES PERSONALES 4. Toxico- alrgicos 5. Psiquitricos 6. Transfusiones

7. Ginecolgicos: M:_________ Planifica:

Ciclos: _________X Si No

FUR:

G______P______C_____A

Cul: _____________________

Fecha ltima citologa:______________________________ Resultado:______________________________________ 8. Vacunacin Ttanos Fiebre Amarilla Fecha ltima dosis Rabia BCG 5.1 HBITOS Fum: Si Fuma: ______cigarrillo/da No Ingiri licor: Si No _ Ingiere licor: Us o usa sustancia Psicoactivas: Ejercicio Formal Fecha ltima dosis VHB Otras: Fecha ltima dosis

Tiempo de exposicin ________

Tiempo de exposicin

Si No Si NO Frecuencia:________________ Frecuencia: _________

6.

ANTECEDENTES FAMILIARES

7. 1. Piel y faneras 8. Osteomuscular Observaciones: 2 Oftalmolgico 3.ORL

REVISIN POR SISTEMAS 4. Pulmonar 5. Gastrointestinal 6.Genitourinario 7. Neurolgico

9. Alteracin Fsica (congnita o adquirida)

10. Restricciones: ( fsicas o alimentarias)

8. EXMEN FSICO

Lateralidad Dominante:

Tensin Arterial:_______ / _______ stro Frecuencia Cardiaca: ________/ min. Talla: _________mt. Peso:________Kgr IMC:____________

Diestro Zurdo Ambidie

Bajo Peso:18.5 24.9 Sobrepeso: 25 29.9 < 18.5 Normal: Obeso: > 30

rgano / Sistema Tiroides Cabeza y cuello Conjuntivas Ojos Crneas Motilidad Pabellones

Normal Anormal

Hallazgos

rgano / Sistema Odos

Normal Anormal C. Auditivo Tmpanos Cornetes

Hallazgos

Nariz

Tabique S. Paranasales

Orofaringe Corazn Trax Pulmones

Pared Abdominal Abdomen Visceras Genitales Miembros Superiores Extremidades Tinel D: + Miembros Inferiores Vascular Neurolgico Columna Izq. + Phalen D:+ Izq. + -

Cicatrices Piel

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 9.1. EXMENES DE LABORATORIOS PRACTICADOS Observaciones Hemograma P. de Orina Coprolgico Colesterol Total Colesterol HDL Colesterol LDL Colesterol VLDL Triglicridos Frotis / cultivo faringeo Hemoclasificacin A: B: O: AB: RH: + Valor: _____________ Valor: _____________ Valor: _________ Valor: _____________ Valor: _____________ SI NO Normal Anormal DD MM AAAA HB:______ Resultado HTO: ________ Leuc: _________

Serologa

9.1. EXMENES DE LABORATORIOS PRACTICADOS Observaciones KOH HG Cabello / orina Colinesterasa Pruebas Hepticas Pruebas de Coagulacin FSP Otro A. Optometra Si 9.2. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS C. Espirometra No Resultado Normal Patrn Obstructivo Patrn Restrictivo Patrn Mixto Resultado D. Audiometra Resultado Normal Hipoacusia Neurosensorial leve Hipoacusia Neurosensorial Moderada Hipoacusia Neurosensorial Severa Hipoacusia Neurosensorial Profunda Hipoacusia Conductiva Hipoacusia Mixta GOT:_________ PT: ________ GPT: _________ FA:_______ PTT: ________ TC:_________ SI NO Normal Anormal DD MM AAAA Resultado

Normal Patologa de Refraccin Inadecuadamente corregida Patologa de Refraccin Adecuadamente corregida Patologa de Refraccin No corregida

OBSERVACIONES ( Si se requiere ampliar informacin sobre los paraclnicos realizados) 10. DIAGNSTICO 1. 2. SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL: SI NO 3. 4. CUAL: _____________________________ 4: APLAZADO NO SATISFACTORIO

APTITUD LABORAL: 1: APTO 2: APTO CON RESTRICCIONES 3: NO APTO PERIDICO: PUEDE CONTINUAR CON SU LABOR RETIRO: SATISFACTORIO RECOMENDACIONES MEDICAS Remisin a EPS Remisin a ARP Continuar Tratamiento Reasignar Funciones Reubicacin Temporal RECOMENDACIONES U OBSERVACIONES REC. OCUPACIONALES Uso de EPP Ingreso al SVE

HBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLE Inicio de Actividad Fsica: Dejar de Fumar:______ Reducir consumo de alcohol:______ Control de Peso:______ Otro ____ Cul:_______________________

MDICO: Nombre:_________________________________________ Firma:_________________________ ___

Licencia de Salud Ocupacional:______________________

TRABAJADOR: Nombre legible: _______________________________________ Firma: _______________________________________________ Cdula: ______________________________________________ (Declaro que la informacin suministrada y aqu consignada es veraz y puede ser verificada)