BAB III LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Status Suku Agama MRS No. Register/RM : : : : : : : : : : : Ny. Khoridatul Bahriyah 35 tahun Perempuan Ds Karang Ketug RT 4 RW 5 Pasuruan Ibu Rumah Tangga SMP Menikah Jawa Islam 24 Desember 2011 10125605

3.2 Anamnesa (Autoanamnesa dan Heteroanamnesa dengan bibi pasien) Keluhan utama : keluar darah dari jalan lahir

Pasien datang ke poli hamil RSSA dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS. Darah kurang lebih membutuhkan 3 pembalut dalam sehari. Darah berwarna merah kehitaman, seperti darah menstruasi, tidak disertai nyeri perut Pasien tengah hamil ke-5 usia 32-34 minggu dengan riwayat hipertensi, mata kabur dan nyeri, kepala cekot-cekot, muntah sebanyak 1x sejak 1 hari SMRS. Riwayat keguguran saat hamil pertama usia 1,5 bulan dan hamil ke -2 usia 2 bulan. Pasien diketahui hipertensi saat pasien hamil ke-3 usia 6 bulan, BP 140/... mendapat obat minum (pasien tidak ingat nama obat), melahirkan dengan operasi caesar. Tensi menurun menjadi 130/... setelah melahirkan, lalu saat hamil ke-4 menjelang melahirkan tensi meningkat 140/... . Tidak ada keluhan mata kabur dan

kejang-kejang ataupun kaki bengkak. Pasien rutin minum nifedipin 3x1g sejak hamil ke-5 ini. Empat hari setelah MRS di bagian kandungan, pasien dirujuk ke penyakit dalam karena mengaku pernah didiagnosis SLE. Riwayat SLE diketahui sejak tahun 2003, setelah pasien melahirkan. Pasien mendapat terapi metil prednisolon 3x4 mg. Pasien tidak mengeluhkan sariawan, nyeri persendian, ruam kemerahan punggung dan dada. Terapi dihentikan oleh pasien saat usia kehamilan mencapai 5 bulan karena jenuh. Penderita mengaku tidak pernah memiliki riwayat penyakit asma, penyakit jantung, dan kencing manis. Keluarga pasien tidak ada yang menderita SLE atau penyakit kelainan darah. 3.3 Pemeriksaan Pemeriksaan fisik (24 November 2011) Deskripsi umum

Keadaan umum Tampak sakit Berat badan Tinggi badan BMI Tanda vital Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Temperatur aksilla Kepala/Leher Konjungtiva anemis +/+ Ikterik -/JVP R+0 cmH2O posisi 30 : compos mentis, GCS 456 : 140/80 mmHg : 88x/menit, regular, kuat : 20 x/menit, regular, simetris : 37,1C : sedang : 56 kg : 155 cm : 23.33 kg/m2

Thoraks Pulmo:

Statis simetris, dinamis simetris Stem Fremitus D=S Perkusi Sonor Sonor Sonor Suara nafas Sonor Sonor Sonor V V V V V V
Cor: Ictus invisible, palpable pada ICS IV MCL Sinistra RHM ~ SL dextra, LHM ~ ictus Murmur (+) grade 3/6 pada seluruh katup Abdomen Slight distended, padat, lien teraba schuffner 2, liver span 12 cm, troubes space dullness. Extrimitas Edema -

Rh : -

Wh : -

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

24 November 2011 Pemeriksaan darah Darah Lengkap Leukosit Hb Hematokrit : 7000 : 7,1 : 19,8 /mm3 g/dL % (N= 3500-10000) (N= 11-16,5) (N= 35-50)

Trombosit

: 264.000

/mm3

(N= 150000-390000)

Kimia Darah Gula Darah Acak Ureum Kreatinin : 75 : 152,6 : 5,88 : 736 SGOT SGPT Albumin : 19 : 14 : 2,82 mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L U/L g/dl (N= < 200) (N= 10-50) (N= 0,7-1,5) (N= 30-190) (N= 11-41) (N= 10-41) (N= 3,5-5)

Serum Elektrolit Natrium Kalium Chlorida : 136 : 4,63 : 114 mmol/l mmol/l mmol/l (N= 136-145) (N= 3,5-5,0) (N= 98-106)

Urinalisis

: SG/BJ pH Leukosit Nitrit Protein

: 1,010 : 6,0 :+ :: 4+

Urobilinogen : Bilirubin Eritrosit Pembesaran 10x :: 4+ : epitel Silinder Granuler Leukosit Pembesaran 40x : Eritrosit Leukosit Bakteri : ++ : -/lpk : -/lpk : -/lpk : 5-7/lpb : >50/lpb :+

26 November 2011 (Sebelum SC, Pukul 5.50 WIB) Pemeriksaan darah Darah Lengkap Leukosit Hb Hematokrit Trombosit : 9.600 : 8,2 : 23,5 : 97.000 /mm3 g/dL % /mm3 (N= 3500-10000) (N= 11-16,5) (N= 35-50) (N= 150000-390000)

Kimia Darah Gula Darah Acak Ureum Kreatinin : 121 : 73,5 : 1,45 mg/dL mg/dL mg/dL (N= < 200) (N= 10-50) (N= 0,7-1,5)

Faal Hemostasis PPT APTT :11,8 : 39,5 detik detik (K: 11,9 detik) (K: 24,9 detik)

Serum Elektrolit Natrium Kalium Chlorida : 138 : 3,77 : 107 mmol/l mmol/l mmol/l (N= 136-145) (N= 3,5-5,0) (N= 98-106)

26 November 2011 (Post SC, Pukul 13.15 WIB) Pemeriksaan darah Darah Lengkap Leukosit Hb Hematokrit Trombosit : 18.800 : 6,7 : 18,7 : 100.000 /mm3 g/dL % /mm3 (N= 3500-10000) (N= 11-16,5) (N= 35-50) (N= 150000-390000)

Kimia Darah Ureum Kreatinin : 38,7 : 4,03 mg/dL mg/dL (N= 10-50) (N= 0,7-1,5)

Serum Elektrolit Natrium Kalium Chlorida : 138 : 4,20 : 100 mmol/l mmol/l mmol/l (N= 136-145) (N= 3,5-5,0) (N= 98-106)

27 November 2011 (Pukul 06.15 WIB) Pemeriksaan darah Darah Lengkap Leukosit Hb Hematokrit Trombosit : 12.300 : 6,9 : 19,7 : 64.000 /mm3 g/dL % /mm3 (N= 3500-10000) (N= 11-16,5) (N= 35-50) (N= 150000-390000)

Kimia Darah Ureum Kreatinin : 51,3 : 2,47 mg/dL mg/dL (N= 10-50) (N= 0,7-1,5)

Serum Elektrolit Natrium Kalium Chlorida : 137 : 3,24 : 103 mmol/l mmol/l mmol/l (N= 136-145) (N= 3,5-5,0) (N= 98-106)

28 November 2011 (Pukul 09.00 WIB) Pemeriksaan darah Kimia Darah Ureum Kreatinin : 167,1 : 4,55 mg/dL mg/dL (N= 10-50) (N= 0,7-1,5)

Serum Elektrolit Natrium Kalium Chlorida : 131 : 5,06 : 102 mmol/l mmol/l mmol/l (N= 136-145) (N= 3,5-5,0) (N= 98-106)

Urinalisis

: SG/BJ pH Leukosit Nitrit Protein Glucose

: 1,005 :5 : 3+ :: 3+ : 1+

Urobilinogen : Bilirubin Eritrosit Pembesaran 10x :: 5+ : epitel Silinder Granuler Leukosit Pembesaran 40x : Eritrosit Leukosit Bakteri s 28 November 2011 Pemeriksaan darah Darah Lengkap Leukosit Hb Hematokrit Trombosit LED : 11.100 : 6,5 : 18,3 : 158.000 : 28 /mm3 g/dL % /mm3 mm/jam (N= 3500-10000) (N= 11-16,5) (N= 35-50) (N= 150000-390000) :+ :: 3-4/lpk : -/lpk : 15-20/lpb : 8-12/lpb :+

Hitung jenis

: Eos/Bas/St/Seg/Ly/Mo: -/-/-/95/4/1

Evaluasi Hapusan Darah: Eritrosit Leukosit Trombosit : normal : kesan jumlah meningkat : normal

Darah Lengkap Leukosit Hb Hematokrit Trombosit : 9.600 : 8,2 : 23,5 : 295.000 /mm3 g/dL % /mm3 (N= 3500-10000) (N= 11-16,5) (N= 35-50) (N= 150000-390000)

Kimia Darah Gula Darah Acak Ureum Kreatinin : 121 : 73,5 : 1,45 mg/dL mg/dL mg/dL (N= < 200) (N= 10-50) (N= 0,7-1,5)

Faal Hemostasis PPT APTT :11,9 : 32,3 detik detik (K: 11,9 detik) (K: 24,9 detik)

Serum Elektrolit Natrium Kalium Chlorida : 138 : 3,77 : 107 mmol/l mmol/l mmol/l (N= 136-145) (N= 3,5-5,0) (N= 98-106)

Blood Gas Analysa (17.00 wib) pH PCO2 PO2 : 6, 968 : 44,1 : 53,7

HCO3 O2 Sat : 68,0

: 8,4

Base Excess : -20,8 Foto Thoraks 24 November 2011 posisi AP, asimetris Kv cukup Trachea ditengah Tulang N dan jaringan lunak tipis Sudut costophrenicus D/S tajam Hemidiafragma kanan dan kiri dome shape Jantung : size, site, shape normal Paru-paru: terdapat gambaran infiltrat pada medial dan inferior di dextra dan sinistra.

Kolesterol total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida Coomb test

:135 mg/dl : 29 mg/dl : 96 mg/dl : 95 mg/dl : (-)

Protein Esbach : 0.4 gram

Limfosit Monosit Granulosit MCV MCHC MCH

: 14,7 % : 5,5 % : 79,8 % : 83 : 33 : 27,3