El ajuste estructural en el sistema de servicios de salud del Per.

Primera aproximacin

Csar Augusto Sanabria Montaez

Introduccin

El presente estudio tiene por objeto analizar el desarrollo de las polticas de ajuste estructural de la economa y la sociedad peruanas, y la manera en que estas se engarzan en la propuesta de un nuevo modelo del sistema de servicios de salud. La hiptesis de trabajo que se pretende demostrar es que el proceso de ajuste estructural, de liberalizacin y privatizacin de la economa peruana que se ha ido en el Ministerio de Salud (MINSA), afecta a las grandes mayoras de la poblacin, de escasos recursos y con menores posibilidades de acceso a estos servicios, que son las que finalmente estn financiando la prestacin de servicios. El modelo propuesto de liberalizacin del mercado de salud impulsa la creacin de Organismos Privados de Servicios de Salud (OSS) y la desmonopolizacin del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), medidas que haran ms regresivo el acceso a los servicios de salud, pues los principales aportantes pasaran a estos organismos, con lo que el financiamiento del IPSS se vera limitado y terminado por afectar sobre todo a los trabajadores con menores ingresos.

Para demostrar esta hiptesis se examinan las caractersticas ms importantes del proceso de ajuste estructural en el Per y su afecto sobre la poblacin, desde la perspectiva de la pobreza y el empleo, variables fundamentales para determinar la relacin existente entre el nuevo modelo de servicios de salud propuesto y las limitaciones en trminos de equidad, competitividad y eficiencia. Se presenta adems una resea de la evolucin y estructura del sistema de servicios de salud, las

caractersticas de su financiamiento y el funcionamiento actual. Por ltimo, se examina la forma de financiamiento de prepago, y sus antecedentes en la actual Constitucin del Per y en un anteproyecto de ley.

El ajuste estructural en la economa peruana. Una sntesis

En los quince aos anteriores a 1990 la economa peruana se caracteriz por una permanente crisis inflacionaria y recesiva, agravada por los constantes vaivenes en el manejo de la poltica econmica, con objetivos ligados al corto plazo y de corte monetarista, cuyo resultado final fue el cambio en los flujos de inversin, la mayor estrechez del pequeo mercado interno y el empeoramiento de las condiciones de vida de la poblacin. Entre 1985 y 1987 se aplicaron polticas distintas de las ortodoxas para frenar la inflacin, conocidas como polticas heterodoxas de estabilizacin, que por sus caractersticas y limitaciones provocaron una violenta crisis de mayores dimensiones que tuvo su expresin econmica en la hiperinflacin y el aumento de la recesin.

As, a mediados de 1990, durante el gobierno de Alberto Fujimori, se inician los cambio s en el manejo de la poltica econmica. En primer lugar, se aplica una drstica poltica antinflacionaria mediante un programa ortodoxo monetarista, cuyas lneas principales de accin son una poltica monetaria restrictiva, una pronunciada austeridad fiscal en el gasto y la apertura del comercio exterior. Se pretende as corregir y estabilizar los precios y reinsertar al pas en el mbito financiero internacional. Se privilegia el pago de la deuda externa en el destino de los recursos del Estado (20 a 30% del gasto del gobierno).

En febrero de 1991, con el apoyo del Banco Mundial, se pone en marcha un conjunto de reformas econmicas e institucionales que conducen a lo que se ha denominado ajuste estructural de flexibilizacin de los

mercados. El mercado financiero deja de estar regulado por el Banco Central de Reserva, de modo que la tasa de inters y el tipo de cambio fluctan libremente segn los designios del mercado; se flexibiliza el mercado de trabajo mediante la libre contratacin y la inestabilidad laboral; se liberaliza el mercado de tierras, antes protegido por el Estado; se profundiza la liberalizacin del comercio exterior con la unificacin de la tasa arancelaria, sin restricciones ni proteccin de ninguna ndole; se liberaliza tambin el mercado interno, pues ya no se controla ningn precio, y se eliminan los monopolios que pertenecan principalmente al Estado.

Con el justificativo de que le Parlamento y le poder judicial limitaban la modernizacin de la economa y del Estado peruanos, en abril de 1992 el presidente Fujimori toma medidas que significan la suspensin del rgimen democrtico : disuelve el Parlamento, cierra el poder judicial, convoca a elecciones para la formacin de un Congreso Constituyente Democrtico (CCD) encargado de reformar la Constitucin de manera que permita la aplicacin de cambios econmicos, y modifica las normas de funcionamiento del poder judicial.

La reduccin del tamao del Estado y la privatizacin forman parte del ajuste estructural. Respecto de la primera, cabe sealar que al liberalizase grandes sectores de la economa, los rganos de control de gestin dejaron de cumplir con las funciones que anteriormente tenan asignadas y lo mismo sucedi con los ministerios, algunos de los cuales se fusionaron reduciendo considerablemente su personal. En cuanto a la privatizacin, hasta la fecha han pasado a manos privadas 67 empresas de un total de 128.

En el campo institucional y con el apoyo de organismos internacionales se le dio otro manejo al funcionamiento de las superintendencias de tributacin y adunas. Asimismo, la creacin de las Sociedades Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones (AFP) origin la superintendencia de las AFP. Estas entidades, al igual que la Superintendencia de Banca y Seguros y el Instituto de Defensa del Consumidor (INDECOPI), se encargaron de regular y controlar el

cumplimiento de las normas dispuestas por el gobierno para cada caso (tributos, importaciones y exportaciones, banca y seguros, pensiones y mercado interno).

Con este esbozo no pretendemos explicar las causas y el desarrollo del ajuste estructural peruano, sino describir las principales acciones emprendidas y sus efectos en la poblacin. En trminos econmicos, las polticas de estabilizacin de corto plazo permitieron que, despus de un perodo de inflacin posterior al shock inicial, en el primer ao, las tasas inflacionarias llegaran al 10 y 8% mensual, con precios distorsionados y una relativa estabilidad econmica que continuaba siendo frgil. Asimismo, como es bien sabido, las polticas monetaristas de estabilizacin recortan los ingresos de los trabajadores y los gastos del gobierno y conducen a una economa de recesin. Al sumarse las medidas de ajuste estructural a las polticas de estabilizacin, se consolid la estabilidad de precios y en 1994 el promedio mensual de la inflacin fue del 1%, aunque manteniendo distorsiones en algunos precios importantes, con un tipo de cambio muy por debajo de su paridad y una tasa de inters superior a la inflacin interna.

La economa continu en recesin hasta 1992, pero en 1993 el PBI aument un 6,6% y en 1994 lleg al 13%. Sin embargo, este mejoramiento no se traslad a la poblacin, sino que fueron los sectores modernos los que ms crecieron, a partir del uso de capacidad ociosa instalada o de la importacin de productos terminados, que convirti a algunas industrias en importadoras. As, por ejemplo, el ndice de empleo entre 1990 y 1993 en el sector manufacturero descendi de 82,9 a 64,9%, en el sector comercio disminuy de 87,0 a 55,8%, y en el sector servicios pas de 111,0 a 89,6%.

Apara examinar los efectos de las polticas de estabilizacin y ajuste estructural es fundamental conocer algunos datos sobre la poblacin peruana (estima en 23 millones para 1994). Segn la informacin disponible para Lima Metropolitana, que alberga cerca de un tercio de la poblacin del pas, del total de la poblacin econmicamente activa el 18,6% tena en 1990 un empleo adecuado; en 1993 esta cifra haba

descendido al 12,7% mientras que el subempleo en este mismo perodo aument de 73,1 a 77,4%, y el desempleo pas de 8,3 a 9,9% (cuadro 1).

De acuerdo con la Encuesta Nacional sobre Medicin de Niveles de Vida (ENNIV-91, noviembre - diciembre de 1991) realizada por el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI), del total de la poblacin el 53,7% se encontraba en estado de pobreza crtica (condicin en la que el gasto total per cpita es menor a una canasta bsica que considera gastos alimentarios y no alimentarios), y el 21,7% en estado de pobreza extrema (el gasto total per cpita es menor que el costo de la canasta bsica alimentaria, que comprende 2.241 caloras y 55 gramos de protenas). En pocas palabras : en 1991, en el Per, el 46,3% de la poblacin se encontraban incluidos entre los no pobres (cuadro 2).

Cuadro 1. Poblacin econmicamente activa en Lima metropolitana segn nivel de empleo 1980-1993 (estructura porcentual).
Nivel de empleo 1980 1986 1990 1991 1992 1993 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Desempleoa 7,1 5,3 8,3 5,9 9,4 9,9 PEA ocupada 92,9 94,7 91,7 94,1 90,6 90,1 Empleo adecuadob 66,9 52,1 18,6 15,6 14,7 12,7 Subempleo 26,0 42,6 73,1 78,5 75,9 77,4 Por ingresosc 24,2 38,6 71,9 77,8 75,4 76,8 Agudo 7,1 11,3 32,7 42,3 33,6 37,7 Medio 6,5 14,6 25,6 25,7 30,6 28,8 Leve 10,6 12,7 13,6 9,8 11,2 10,3 Por horasd 1,4 4,0 1,2 0,7 0,5 0,6

Subempleo no determinado por ingresos y/o hora. 0,4 -- -- -- -- --

a Condicin de personas que en el perodo de referencia no trabajaban pero se encontraban buscando activamente una ocupacin.

b Condicin de personas que por 35 horas o ms de trabajo a la semana reciben un ingreso igual o mayor que la remuneracin mnima vigente, ajustado por el ndice de preciso al consumidor a la fecha de la encuesta, o que por menos de 35 horas de trabajo reciben ingresos iguales o mayores al lmite sealado, sin que deseen trabajar ms horas.

c Personas que por 35 o ms horas de trabajo semanal reciben ingresos por debajo del salario mnimo legal de enero de 1967 ajustado por el ndice de precios al consumidor a la fecha del a encuesta. Se llama subempleo agudo cuando el ingreso percibido es inferior al tercio del normativo; medio, cuando se ubica entre un tercio y la mitad del mismo, y leve, cuando alcanza a dos tercios o ms.

d Personas que trabajan menos de 35 horas a la semana y reciben ingresos por debajo del lmite normativo sealado, desean trabajar ms horas.

Fuente : Ministerio de Trabajo y Promocin Social. Direccin Nacional de Empleo y Formacin Profesional.

Elaboracin CUANTO SA.

Cuadro 2. Distribucin de la poblacin por nivel de pobreza, segn regin, 1991 (porcentaje del total de la poblacin de cada regin).

Regin Poblacin Pobreza Pobreza Nmero de extrema crtica pobres Total 100,0 21,7 53,7 46,3 Lima metropolitana 100,0 10,0 48,9 51,1 Costa urbana 100,0 22,3 55.1 44,9

Sierra urbana 100,0 18,6 47,5 52,5 Sierra rural 100,0 47,0 67,8 32,2

a No incluye Lima metropolitana.

Fuente : CUANTO SA. Encuesta Nacional sobre Medicin de Niveles de Vida (ENNIV091) octubre - noviembre de 1991.

Al examinar las cifras de 1993, vemos que los niveles de pobreza se han agudizado: de un promedio mensual del ndice de pobreza crtica en 1991 igual a 173,5, se pasa en 1993 a un ndice promedio mensual de pobreza crtica de 184,7, es decir que a medida que l os ingresos de la poblacin caen, el ndice de pobreza aumenta; el problema se agrava si se tiene en cuenta a los desempleados y subempleados (cuadro 3).

Esta informacin es indispensable para analizar las propuestas de liberalizacin del sector salud en el marco del ajuste estructural y de "modernizacin". Sin embargo, tambin es necesario conocer las caractersticas del sistema de servicios de salud del Per que se resean a continuacin.

Cuadro 3. Per : ndice mensual de pobreza crtica. 1989-1993. Enero 1985=100) Aos 1989 1990 1991 1992 1993 Prom. 124,6 156,4 173,5 180,6 184,7 Enero 114,9 122,6 172,4 175,7 173,2 Febrero 130,4 119,5 169,3 1661, 170,3 Marzo 134,3 124,2 172,3 172,4 174,4 Abril 137,2 125,7 168,9 169,3 180,4 Mayo 123,3 134,4 169,2 181,1 194,4 Junio 126,0 143,9 171,2 177,5 190,4

Julio 118,1 154,2 177,1 186,6 196,1 Agosto 118,1 215,7 177,2 186,1 194,3 Sept. 121,5 185,2 180,4 186,6 187,7 Octubre 126,5 181,0 181,1 190,4 188,4 Nov. 121,3 177,7 172,8 190,3 183,7 Dic. 122,3 194,2 170,1 187,0 182,7

Nota : El ndice de pobreza crtica se elabora sobre la base de estimados de la poblacin econmicamente activa y de los ingresos reales de los trabajadores del campo, del sector informal urbano y de los que ganan el ingreso mnimo. El ndice de pobreza crtica mide el grado de pobreza. En la medida en que los ingresos reales de esta poblacin caen, el ndice de pobreza aumenta.

Fuente : CUANTO SA.

Caractersticas del sistema de servicios de salud

Evolucin y estructura

La estructura de funcionamiento de la oferta de servicios de salud en el Per responde al nivel de desarrollo alcanzado por la economa y la sociedad peruanas. Hasta fines del siglo pasado la mayor parte de la poblacin recurra a productos y procedimientos localmente disponibles, de modo correspondiente al de sociedades con modalidades de autoconsumo y trueque, y sin formas de trabajo asalariado. Un sector reducido de la poblacin poda acceder a la atencin de un selecto grupo de mdicos egresados de la universidad. Al igual que en Europa, la creacin de hospitales no respondi a propsitos de provisin de servicios de salud, sino que tuvo carcter filantrpico. En ellos se reciba indigentes, mendigos o portadores de enfermedades contagiosas, y su administracin estaba a cargo de fundaciones o entidades no pertenecientes al Estado.

El papel del Estado en la atencin mdica es de fecha posterior. Hasta avanzado el presente siglo, no haba atencin mdica moderna para la mayora de la poblacin. Si bien la caridad eclesistica haba fundado algunos hospitales para los indigentes urbanos (hurfanos, mendigos, minusvlidos), los servicios ofrecidos por ellos se mantuvieron en la esfera religiosa y caritativa, con escasa cobertura. En las zonas rurales no haba, al margen de la medicina precapitalista, ninguna atencin mdica, con la excepcin del trabajo de unos cuantos misioneros y monjas (generalmente sin formacin acadmica como mdicos). Los hospitales como centros de atencin de la salud, con las caractersticas que hoy poseen, tuvieron su origen en la evolucin de los procesos de produccin. Inicialmente bajo el liderazgo del capital extranjero, en la economa local se fueron desarrollando actividades primarias exportadoras manufactureras. El estado tambin se fue adecuando a las nuevas pautas que imprima el capital extranjero. En 1903 se cre la Direccin de la Sanidad, entidad encargada de regular la salud (obviamente, con las modalidades propias de la poca). A fin de atraer la inversin extranjera, el gobierno estableci algunos servicios de salud para los trabajadores mineros. Es evidente que existe una estrecha correlacin entre la expansin del capitalismo, el surgimiento del hospital moderno, la transformacin del trabajo en trabajo asalariado y la intervencin del Estado como regulador y gestor de los servicios de salud. La expansin del capital en el presente siglo trajo como consecuencia, por un lado, la formacin de sindicatos fuertes, con ideologa y capacidad negociadora, y por otro la necesidad del Estado de mejorar las relaciones entre capital y trabajo. Estos elementos, entre otros, condujeron en 1911 a la creacin de la Seguridad Social, inicialmente para cubrir enfermedades ocupacionales. En 1936 los servicios se extendieron a todos los asalariado. En 1965 se ampli la cobertura a los trabajadores del campo y en 1970 a los trabajadores domsticos. En 1973 se cre el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), que fusion el seguro obrero con el seguro del empleado. En la actualidad, la cobertura alcanza las esposas de los trabajadores y a los hijos menores de 18 aos, y desde 1980, a los trabajadores independientes que se adscriban en forma voluntaria. En esta organizacin del sistema sanitario no falt la prestacin de servicios privados por parte de mdicos particulares o de organizaciones empresariales creadas en el contexto de la expansin de las industrias extractivas (centros de salud propios de las empresas de mayor

dimensin) y manufactureras, y en las ciudades para atender las necesidades de los estratos superiores de la poblacin, de los dueos y funcionarios de empresas, y posteriormente de los empleados de las empresas ms importantes del pas. En la actualidad, el sistema de servicios de salud est constituido, en orden de tamao e importancia, por el Ministerio de Salud (MINSA), el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), las clnicas privadas y consultorios particulares, y los hospitales menores pertenecientes a las fuerzas armadas y policiales, y a las beneficencias y otras entidades. El nmero de hospitales y camas disponibles, as como la cantidad de servicios prestados, refleja el tamao de la atencin. En el cuadro 4 vemos que del total de los hospitales existentes en 1992, el 57% pertenecan al sector pblico y el resto al sector privado. En funcin de las camas disponibles, el tamao de los hospitales del sector pblico es mayor. En 1992, el sector pblico aporta el 83,23% de las camas (25.005), el 70% de las cuales corresponde al Ministerio de Salud y el 16,16% al IPSS, cifra que incluye las camas de laos hospitales denominados "integrados", pertenecientes al MINSA y financiados y administrados por este. Los hospitales pertenecientes a las fuerzas armadas y policiales aportan el 9,2% de las camas disponibles. En el sector privado la oferta de camas es comparativamente pequea, lo que no necesariamente indica un bajo nivel de atencin, pues las clnicas privadas, concentradas sobre todo en Lima, tienen prioritariamente a los sectores de altos ingresos. Otro rengln importante son los centros de salud (cuadro 5), que brindan servicios de atencin ambulatoria, consulta odontolgica, inmunizaciones, saneamiento ambiental y visita domiciliaria de enfermera, y los puestos sanitarios, que disponen de servicios de atencin ambulatoria, con un mdico, un obstetra, enfermeras y tcnicos de enfermera. Ambos pertenecen en su gran mayora al sector pblico y estn ubicados sobre todo en las zonas rurales y en las de menor desarrollo de las grandes ciudades, donde realizan prioritariamente funciones de prevencin y promocin. Los centros de salud pertenecientes al sector privado son pequeas empresas conformadas principalmente por sociedades mdicas de carcter lucrativo y localizadas en las zonas de menores ingresos de las ciudades. Aunque no se cuenta con estadsticas de atencin del sector privado, algunos indicadores son sugestivos. As, en 1992 el MINSA brind 9.784

consultas mdicas; en 1991 los egresos hospitalarios fueron 475.400 con una estancia de 1.950.500. El IPSS, a pesar de su menor tamao respecto del MINSA, muestra cifras para 1992 de 8.628.311 consultas mdicas, 233.824 egresos hospitalarios y 1.703.559 estancias hospitalarias. Las cifras del IPSS para 1993 aumentaron en consultas externas y egresos, y disminuyeron en estancias hospitalarias, de manera que la produccin y productividad del IPSS es mucho mayor que la del MINSA, pese a su menor tamao en trminos de nmero de hospitales y camas disponibles. Esto responde a razones de nivel de ingresos y gestin en las instituciones.

Cuadro 4. Hospitales del sector pblico y clnicas del sector privado. Por camas disponibles. Aos 1985, 1990, 1992

Entidad 1985 1990 1992 administrativa Hospitales Camas Hospitales Camas Hospitales Camas

Total 349 30.443 368 32.434 455 30.043 Sector pblico 174 24.249 181 26.088 261 25.005 Ministerio de salud 123 16.382 130 17.257 148 17.434 Sociedades de beneficencia pblica 3 200 --- ---- 1 564 Integrados MINSA/IPSS -- -- --- ---- 5 494 IPSS 22 4.762 22 5.057 65 3.547 Sanidad de FFAA y policiales 15 2.367 14 2.868 31 2.319 Empresas estatales 9 378 8 366 5 297 Gobiernos locales -- -- -- -- 129

Otros organismos pblicos 2 160 7 540 5 322 Sector privado 175 6.194 187 6.346 194 5.038 Clnicas privadas 114 4.204 125 4.293 156 4.123 Empresas privadas 44 1.004 43 976 25 568 Entidades filantrpicas 5 420 --- -- 5 103 Cooperativas agroindustriales 11 551 --- --- 1 64 Sociedad agrcola de inters social 1 15 --- --- 5 161 Otros organismos no pblicos -- -- 19 1.077 2 19
a

Comprende sociedades de beneficencias pblicas, gobiernos locales y otros organismos pblicos. Incluye clnicas Registra el agregado de entidades filantrpicas, cooperativas agroindustriales, sociedades agrcolas de inters social y otros.

Fuente : Ministerio de Salud Oficina General de Estadstica e Informtica. Censo de Infraestructuras Sanitaria y Recursos Humanos.

No debe dejarse de lado un sector importante en el sistema de servicios de salud : la atencin en consultorios particulares de los mdicos, que en su gran mayora trabajan en el MINSA, en el IPSS y en las clnicas privadas.

Financiamiento y funcionamiento

"Segn el ltimo del Banco Mundial, en el Per el gasto en salud equivale al 3,2% del PBI, 1,9% corresponde al gasto pblico - Ministerio de Salud e IPSS- y 1,3% al sector privado. El gasto total per cpita es de 49 dlares. Si bien en comparacin con otros pases estamos en inferioridad de condiciones (el promedio en Latinoamrica es de 110 dlares), las

cifras se distorsionaran si solo se considera el aporte del Ministerio de Salud".

Cuadro 5. Nmero de centros de salud y postas sanitarias. Segn entidad administrativa, 1992

Entidad Centro de Puestos administrativa saluda Sanitarios Otrosb Total 1.010 2.903 13 Sector pblico 932 2.889 10 Ministerio de Salud 763 2.783 2 Sociedades de beneficencia pblicaa 7 0 2 Integrados MINSA/IPSS 0 0 0 IPSS 84 56 1 Sanidad de FFAA y Policiales 34 32 1 Empresas estatales 3 0 0 Gobiernos locales 29 10 1 Otros organismos pblicos 12 8 3 Sector privado 86 14 3 Clnicas privadas 64 6 1 Empresas privadas 11 3 0 Entidades filantrpicas 1 0 1 Cooperativas agroindustriales 1 1 0 Sociedades agrcolas de inters social 0 0 0 Otros organismos no pblicos 9 4 1

a Incluye policlnicos, centros mdicos y postas mdicas.

b Incluye casas cunas, guarderas, centros de rehabilitacin, etctera.

El gasto pblico, que el autor del prrafo citado confunde pues incluye al IPSS, tiene las siguientes fuentes de financiacin : 1) va el sector pblico a organismos del Estado (Ministerio de Salud y Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales principalmente); 2) con la modalidad de prepago (IPSS, compaas de seguros y ciertos fondos de clnicas privadas, y 3) con el pago directo por prestacin de servicios (consultorios particulares y centros de atencin privados como clnicas, policlnicos y centros de salud). El financiamiento del MINSA proviene del presupuesto pblico; existen donaciones y ayudas que permiten el desarrollo de ciertos programas, pero en lo sustancial no son determinantes en el financiamiento de este sector.

El abandono por parte del Estado peruano del sector salud en los ltimos aos es clamoroso. En el cuadro 6 se observa que de 1993 a 1994 la participacin en la composicin porcentual del gasto pblico disminuy de 8,29 a 5,71%. Lo mismo sucedi con programas que no necesariamente administra el MINSA. As, disminuyeron porcentualmente los presupuestos destinados a medicinas (clera y epidemias), supervivencia infantil, asistencia al nio y programas alimentarios.

Esto indica que el MINSA est financiado principalmente por los usuarios que, con las caractersticas de precariedad existentes, deben cubrir los gastos, sobre todo de medicamentos e insumos. Es obvio que el demandante de servicios de salud que no posea los ingresos suficientes no puede acceder al servicio.

Cuadro 6. Presupuesto del gasto destinado al sector social. 1993-1994 (en millones de nuevos soles)

Sectores 1993 1994 y programas monto porcentaje monto porcentaje

Presupuesto general de la Repblica 10.814 100 16.158 100 Sector social 3.946 36,49 5.078 31,43 Sectores 3.099 28,66 3.759 23,26 Educacin 1.984 18,35 2.514 15,56 Salud 896 8,29 922 5,71 Justicia 213 1,97 316 1,96 Trabajo 6 0,06 7 0,04 Extrema pobreza 847 7,83 1.118 6,92 Utiles escolares 23 0,21 31 0,19 Alimentacin escolar 80 0,74 120 0,74 Medicina (clera y epidemias) 66 0,61 61 0,38 Asistencia al nio 17 0,16 18 0,11 Sobrevivencia infantil 10 0,09 12 0,07 Apoyo al agro, zonas de emergencia 50 0,46 57 0,35 Proyecto de emergencias e inversiones sociales 15 0,14 99 0,61 Asistencia alimentaria 46 0,43 50 0,31 Programa de desarrollo y electrificacin social -- -- 60 0,37 Programa nacional de agua potable 50 0,46 95 0,59 Programa de generacin

de empleo 205 1,9 325 2,01 Programa vaso de leche (municipio) 120 1,11 190 1,18 Otros 165 1,53 --- --Focalizacin --- --- 201 1,24 Capacitacin, provisin de materiales y programas especiales de educacin en zonas rurales Construccin, mejoramiento readecuacin y rehabilitacin de zonas rurales --- --- 74 0,46 Construccin, mejoramiento readecuacin y rehabilitacin de puestos sanitarios rurales --- --- 107 0,66 Programas de justicia --- --- 20 0,12

En el marco de denominada estrategia de reforma y modernizacin del Estado, en 1994 se puso en marcha el Programa de Focalizacin del Gasto Social Bsico que intentaba dar prioridad al gasto en las zonas de peores condiciones de salud, determinadas en un Mapa de Salud elaborado por el mismo Ministerio en 1991. El financiamiento de este programa equivale al 0,66% del total del presupuesto pblico y si se suma al 5,71% destinado al sector salud, vemos que el porcentaje resultante es inferior al del ao anterior.

En lo que respecta al financiamiento va prepago, el rengln ms importante corresponde al IPSS, que hasta 1993 administraba el fondo

de salud y pensiones que pas a las Administradoras de Fondos de Pensiones del Sector privado y al Organismo Nacional Previsional perteneciente al Estado. El financiamiento de la salud corresponde a prepagos que efectan obligatoriamente los trabajadores y las empresas formales. Al trabajador se le descuenta del total de su salario el 3%, y la empresa abona el equivalente al 6% de ese salario. Los trabajadores independientes que se adscriben en forma voluntaria al IPSS contribuye con el 9% de sus ingresos declarados. Los ingresos del IPSS se estimaron en 1994 en 400 millones de dlares, y para el presente ao el nmero de aportantes alcanza a 2.8 millones de trabajadores y a un total de 6.4 millones de beneficios.

En lo que respecta al sistema de prepagos a travs de compaas de seguros, encontramos todas las formas. La afiliacin es voluntaria y corresponde sobre todo a sectores de ingresos altos y medios. Las formas de pago difieren y guardan relacin con las coberturas: existen prepagos por tiempo y cobertura, plazos variados y montos en soles y en dlares.

Por otra parte, las empresas grandes y medianas contratan seguros privados al margen del pago obligatorio que tienen que hacer al IPSS, y su procedimiento es similar al mencionado antes. Algunas clnicas privadas ofrecen un sistema de fondos colectivos a travs de programas de atencin de la salud, en el que se inscriben voluntariamente personas que por lo general no tienen acceso al IPSS.

Con respecto al financiamiento de la atencin, en el grupo de prepago se observan diversas modalidades, tanto la cobertura total (muy limitada a ciertos casos) asumida por las compaas de seguros o el fondo colectivo, como la cobertura del financiamiento compartido, definido como copagos, que realiza el usuario del servicio de salud.

Estos pagos pueden corresponder a montos fijos (en dlares o soles, como se especifique), en cuyo caso se denominan deducibles, a ser

establecidos como porcentaje del costo total de la atencin recibida, en cuyo caso se denominan coaseguros. Los copagos son mecanismos disuasivos, empleados para evitar que el consumidor solicite atencin por males leves. Son establecidos, por los aseguradores o administradores de fondos de acuerdo con el perfil de siniestralidad - lase consumo de primas - de las aseguradas.

En cuanto al financiamiento directo, es importante sealar que este acto se realiza en los consultorios o clnicas que arriendan sus instalaciones y recursos a un determinado profesional de la salud. Los precios son libres y dependen principalmente del tipo de atencin. El IPSS, por ejemplo, ha contratado en Lima a un servicio denominado Programa de Asistencia Ambulatoria Directa (PAAD), que permite a cualquier asegurado atenderse en los consultorios mdicos particulares; para ello, el IPSS le paga al mdico un promedio de 2 dlares por paciente. Esto refleja en buena medida el desempleo de mdicos existente en el pas.

Algunos indicadores bsicos de la situacin actual de la salud en el Per.

Los siguientes datos permitirn mostrar el estado situacional del sector en trminos de indicadores bsicos.

Segn el Censo Sanitario de 1992 hay 12 camas disponibles por cada 10.000 personas, situacin que representa la mitad del promedio de Amrica Latina. El promedio peruano se agrava en el interior del pas, pues hay una concentracin en la capital, y esto se repite en cuanto al nmero de mdicos : el 55% radica en Lima donde hay un mdico por cada 1.367 personas, mientras que en las provincias hay cerca de un mdico por cada 2.000 personas.

Otros indicadores reflejan la desigualdad entre la capital y las dems zonas del pas; as, por ejemplo, la mortalidad infantil en la capital alcanza a 26,4 nios por cada 1.000 nacidos vivos, mientras que en el Departamento de Huancavelica (una de las regiones ms deprimidas del pas), la cifra es de 106 nios muertos por cada 1.000 nacidos vivos. En 1991, el 74% de las muertes infantiles fueron causadas por afecciones perinatales, infecciones respiratorias agudas y enfermedades diarreicas agudas. La mortalidad en general se explica en un 25% por infecciones respiratorias agudas, infecciones intestinales y del aparato digestivo.

Con respecto a la morbilidad, en 1992 las enfermedades transmisibles ms frecuentes en el Per se asocian a infecciones respiratorias agudas (54,04%) y a enfermedades diarreicas agudas (29,55%). Le sigue la tuberculosis, cuyas cifras vale la pena examinar en relacin al tiempo, ya que en 1990 haba cerca de 47.000 enfermos (datos sumados del MINSA e IPSS), mientras que en 1993 se registraron alrededor de 59.000, es decir un 25% ms.

En trminos de accesibilidad a los servicios de salud, segn la Encuesta sobre Medicin de Niveles de Vida de 1994, del total de peruanos que se encontraban enfermos en las semanas previas, el 42% haba efectuado una consulta mdica. De los que se atendieron, el 40% acudi a hospitales, el 14.8% a centros de salud, el 14,7% a clnicas o centros mdicos particulares y el 11,2% "consult" en farmacias.

Dnde se atienden los pobres? Treinta y cuatro de cada 100 peruanos que se encuentran enfermos o accidentados y en condiciones de pobreza acuden a los hospitales a fin de encontrar alivio a sus enfermedades. Un 20% se dirige a los centros de salud, mientras que el resto se atiende en las farmacias (13%), en los puestos sanitarios (9%), puestos comunales, etctera."

No todos pueden comprar los frmacos necesarios para su recuperacin : el 29% de la poblacin encuestada manifest no haber adquirido ningn medicamento y haber acudido a remedios caseros o naturales.

Respecto del saneamiento bsico, si bien hay grandes diferencias de desarrollo entre los sectores de la capital en comparacin con las provincias y de la ciudad en comparacin con las zonas rurales, puede afirmarse que existen deficiencias en el suministro de agua, aun en la misma capital. Segn datos del Censo Nacional de 1993, de un total de 4,4 millones de viviendas, el 57,4% tena agua conectada a la red pblica, solo el 40% de las viviendas de pas contaba con este servicio. Por ltimo, el 40% de las viviendas en el Per carece de servicios higinicos.

Los problemas de salud en el Per se inscriben en un contexto caracterizado por el deterioro de las condiciones de vida (pobreza, desempleo y subempleo), las limitaciones del gasto pblico en el sector (MINSA), la dificultad de acceso a los servicios de salud y las malas condiciones de saneamiento bsico.

Reformas del sistema de servicios mdicos. Limitaciones del modelo propuesto

Ajuste estructural y cambios en el sector salud

En la primera parte del trabajo nos hemos referido al marco de ajuste estructural aplicado al a economa y sociedad peruanas, y al sistema de servicios de salud que este ajuste ha ido moldeando. El MINSA desarroll, en primer trmino, una dinmica austera a partir de un proceso de racionalizacin muy estricto; posteriormente pas a cumplir funciones de ente normalizador del sistema de salud. Su papel en la

oferta de servicios se vio limitado por su propia desorganizacin y uso de recursos y, de acuerdo con la nueva concepcin de divisin del trabajo, se dedic a brindar servicios de salud en el marco prioritario de la atencin primaria y a realizar actividades preventivas y promocionales. Estas intervenciones, cuyo costo de oportunidad no ha sido evaluado (y menos an su beneficio o efectividad en relacin con el costo), cuentan con el apoyo de organismos internacionales y no estn incluidas en un programa integrado y nacional de salud que establezca las prioridades de acuerdo con las necesidades reales de inversin.

En el marco de la reforma del sector, como ya se mencion, el MINSA ha puesto en marcha un Programa de Focalizacin del Gasto Social Bsico, con el objeto de mejorar la atencin en 520 centros de salud y en 2.050 puestos sanitarios de los Departamentos de Apurimac, Ayacucho, Cusco y Huancavelica. Se habla de la construccin de 150 puestos sanitarios y de la reapertura de unos 460 abandonados por los problemas de la subversin, y se propone la administracin compartida con las comunidades (campesinas principalmente) de 300 puestos sanitarios. Esto ltimo pone de relieve el problema del financiamiento de los servicios de salud ya que, como ocurre con los hospitales administrados por el IPSS, en la prctica esto significa el desentendimiento del MINSA de recursos que pone a disposicin de otros.

En trminos de personal, el proceso de racionalizacin del MINSA fue de menor cuanta que el del sector pblico : pas de alrededor de 70.000 trabajadores en 1990 a 57.000 en 193. Del total de estos, alrededor del 50% trabajan en Lima, lo que demuestra el marcado centralismo del sector.

El IPSS es el que ha mostrado mayor eficiencia en lo que respecta la racionalizacin del uso de recursos, desarrollo de calidad y utilizacin de criterios de reduccin de costos. Ello se debe al cambio del marco regulatorio en el contexto del ajuste de la estructura poltica peruana, la flexibilizacin del mercado laboral y la desmonopolizacin del Banco de la Nacin como entre recaudador de los recursos del IPSS.

El IPSS dista mucho de ser lo que era en aos anteriores a la presente dcada. En efecto, 1990 era prcticamente una institucin quebrada, con un dficit cercano al 10% de sus ingresos y una carga burocrtica que llega a los 45.000 trabajadores (tres trabajadores administrativos por un asistencial), y en la actualidad logr disminuir el nmero de trabajadores a 19.500, invirtiendo la relacin anterior a un administrativo por cada cinco asistenciales. El manejo financiero antes monopolizado en su recaudacin por el Banco de la Nacin ha sido llevado a bancos privados, y se permiten facilidades de pago a las empresas, va convenios, triangulaciones y fraccionamiento.

La atencin en los servicios de salud ha mejorado en forma considerable, si bien sigue habiendo limitaciones en la espera y en la atencin de enfermedades menores. La cobertura que brinda es total. la prestacin va niveles de atencin desarrollada actualmente ha liberado a los grandes hospitales de la demanda por enfermedades menores, pero ha agravado la situacin de los centros de salud por la afluencia de mayor cantidad de personas y por los escasos recursos, infraestructura y personal con que cuentan.

En lo que respecta a la reduccin de costos, el funcionamiento del IPSS, en trminos de su manejo financiero interno, se basa en el entendimiento de que constituye una institucin administradora de fondos y prestadora de servicios de salud; por ello, cada regin u hospital mayor se ha convertido en un centro de costos, lo que le permite evaluar el financiamiento de sus labores asistenciales. Asimismo, desarrollada sus actividades de acuerdo a los mrgenes permitidos por la nueva legislacin laboral, usa los servicios de empresas de limpieza, cocina, seguridad, mantenimiento, estudios, fiscalizacin, de personal administrativo y asistencial, de clnicas privadas, consultorios particulares, etc., es decir, practica una poltica una poltica de manejar costos variables y, en lo posible, reducir costos. Aqu estaramos hablando de financiamiento a empresas privadas por brindar servicios de salud a travs de fondos administrativos por el IPSS.

Es evidente que los cambios en la gestin de los servicios mdicos posibilitados por el MINSA al encargar la administracin de puestos sanitarios a las comunidades o a los organismos no gubernamentales, y por el IPSS, mediante la prestacin de los servicios antes mencionados, constituyen una forma de privatizar la salud en el pas.

El ajuste estructural en el sistema de servicios de salud del Per

El gobierno de Fujimori ha planteado la privatizacin en los servicios de atencin de la salud. Adems, los cambios en la economa y en la sociedad peruanas han dado las pautas necesarias para moldear una propuesta de "modernizacin". Sin embargo, esto no solo tiene que ver con el manejo o gestin, que desde la perspectiva del desarrollo de actividades no propias a las que se destinan los esfuerzos de una institucin es, a mi entender, apropiado, sino que, en la prctica, el proceso de privatizacin de los establecimientos de salud en manos de MINSA pasa por el financiamiento privado de los servicios de salud que brinda, pues los demandantes de estos servicios son los que cargan con los costos operativos de su atencin.

Las cifras del Programa de Focalizacin del Gasto Social Bsico estn destinados solamente al desarrollo de infraestructura y no al financiamiento necesario para su funcionamiento, quedando su administracin a cargo de los organismos no gubernamentales y de las comunidades, pues, como ya se mencion, se entiende que la financiacin es privada. Por otra parte, en los hospitales del MINSA se est desarrollando un Programa de Recuperacin de Costos que incide en lo mismo : un mayor cobro por los servicios prestados pagado por los demandantes.

Una de las instituciones que explcitamente se encuentra en proceso de cambiar de situacin en el mercado de servicios de salud es el Instituto Peruano de Seguridad Social, pues la misma Constitucin Poltica del Per, aprobado en diciembre de 1993, lo afirma, en su captulo II ("De los

Derechos Sociales y Econmicos"), artculo 11 : "El Estado garantiza el libre acceso a las prestaciones de salud y pensiones, a travs de entidades pblicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz funcionamiento".

Para ello, se ha trabajado en una propuesta de ley cuyos puntos ms importantes son los siguientes :

- Liberalizacin integral del mercado de servicios de salud. - Cobertura sin topes, por lo que todo tratamiento deber ser financiado a travs de un sistema de reaseguros.

- Establecimiento de contratos con una vigencia de dos aos entre el afiliado y los OSS y entre estos y los prestadores de salud, para dar estabilidad al sistema.

- Creacin de una Superintendencia de los OSS.

- Prevencin obligatoria, que condicionar el mantenimiento del seguro. - e prev destinar el 1% de los ingresos de los afiliados al sistema OSS para la financiacin de servicios de salud a personas de menores recursos. La preexistencia no ser causa de desafiliacin.

- Los OSS constituirn un sistema de riesgo, y estarn obligadas a cumplir un contrato pactado de brindar servicios de salud.

- Posibilidad de establecer copagos o aportaciones adicionales.

Los efectos previstos por el autor de esta propuesta, son :

- El 5 o 6% de los asegurados de mayores recursos ingresaran al sistema; por tanto, no ms del 20% de los ingresos del IPSS pasaran a los OSS.

- A partir de la recuperacin econmica, la poblacin econmicamente activa estara en condiciones de conseguir un trabajo permanente de la salud, porque "esto ha sucedido en otros pases".

- Se incrementara una reasignacin de ingresos de los que ms tienen hacia los que menos tienen, mediante dos mecanismos : "El primero, el traslado directo de parte de los aportes de sus afiliados hacia el IPSS o hacia el Ministerio de Salud; el segundo, la compra de servicios que hagan los OSS a los establecimientos de salud del IPSS y del Ministerio de Salud".

Aunque los efectos presentados por esta propuesta de modificacin del marco legal del IPSS parecen beneficiosos, cabe destacar los siguientes aspectos importantes :

- Los esfuerzos del MINSA como ente normativo no pueden estar vinculados a solamente las 168.000 personas que estaran incluidas en la propuesta.

- El problema de la redistribucin del ingreso en el Per afectara al IPSS, cuyos ingresos disminuiran a 20 30% si el porcentaje del traslado alcanzara el 30 el 40%, lo que les hara perder capacidad financiera operativa (capital de trabajo).

- La centralizacin de los servicios y delos afiliados en la capital determinara el abandono de gran parte del pas, pues el IPSS redistribuye los recursos captados sobre todo en Lima hacia las provincias.

- "Solamente quienes tengan capacidad de pago podrn acceder a los servicios de los OSS".

- Los servicios de salud que brindan el MINSA y el IPSS difieren en calidad y eficiencia debido al tipo de gestin y recursos con que cuentan; por tanto, brindar servicios de salud a los OSS incrementara la concentracin en Lima.

- En el mismo orden, en el MINSA y en el IPSS el tipo de gestin atada a mecanismos y normas burocrticas no permite un uso eficiente de los recursos; en consecuencia, la prdida de competitividad frente a las clnicas privadas se hace evidente.

- La ausencia de recursos financieros inmediatos y de gerencia impedira la adecuacin del MINSA a las nuevas pautas que propone la ley en discusin.

La liberalizacin del mercado de servicios de salud, tal como ha sido propuesto, traer consigo mayo inequidad, pues los trabajadores de bajos ingresos, al no poder acceder a los servicios de salud de los OSS, acudirn al IPSS, que estar en problemas de vender servicios a los OSS debido a su escaso capital de trabajo, el redimesionamiento por cierre de centros asistenciales en las provincias de baja recaudacin y la racionalizacin de recursos, principalmente de personal. Todo ello afectar a la calidad de la atencin y a la cantidad de servicios de salud

ofrecidos. Otra opcin del IPSS puede ser priorizar las ventajas competitivas en los servicios de mayor complejidad, pero ello tambin supondra la baja en la calidad de los servicios de mayor demanda, por escasez de recursos, principalmente de financiamiento.

Primer balance y conclusiones

La liberalizacin y privatizacin de las principales actividades de la economa y la sociedad peruanas ha llegado a los servicios de salud. En forma paulatina, ambas se han ido convirtiendo en un hecho concreto que, con la situacin de pobreza existente y las carencias de la poblacin implica un retroceso en la equidad de la prestacin de servicios de la salud, pues est haciendo ms regresiva la atencin, mientras que las personas de mayores ingresos tienen mayor acceso y oportunidad de atencin.

El abandono del sector salud por parte del gobierno se comprueba por la baja permanente de asignacin presupuestal hacia el MINSA, cuya capacidad instalada no demuestra niveles de productividad ni eficiencia; ante esta restriccin del presupuesto se ha optado por la privatizacin de los servicios, y son los demandantes quienes financian la atencin.

La liberalizacin de los servicios de salud ha determinado el nuevo papel del MINSA en la divisin del trabajo, que es de regulacin y prestacin de un servicio primario y preventivo.

El proceso de liberalizacin del sistema de salud propuesta podra limitar el desarrollo del IPSS, afectado por la ausencia de capital de trabajo y el consiguiente redimensionamiento que perjudicara principalmente a las provincias de menor desarrollo y a las zonas rurales.

5) La necesidad de hacer equitativos, eficientes y de alta calidad los servicios de salud, no solo pasa por un proceso de reforma sectorial sino que, dadas las condiciones de la poblacin peruana, requiere un desarrollo que permita integrar a la poblacin en los cambios econmicos que se estn produciendo. Esta integracin deber basarse en la participacin de la poblacin en los recursos captados por el proceso de privatizacin de las empresas, a partir de la creacin de empleo productivo, de modo que se pueda desarrollar un mercado interno capaz de absorber la posibilidad de una liberalizacin de los servicios de salud.

6) La liberalizacin del sistema de servicios de salud en el Per debe estar liderado por el Estado, a fin de lograr la consolidacin de un sistema de salud estatal slido que brinde servicios de calidad y eficiencia, a partir de su repotenciamiento financiero y estructural, dotndolo de recursos que le permitan lograr un equilibrio financiero, desarrollar un manejo desburocratizado, con tcnicas modernas de gestin, y propender al desarrollo del recurso humano.

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