Stroke Isqumico

Victoria Zubiri

Importancia del Stroke

A nivel mundial, el stroke es la segunda causa de muerte.
Stroke--incidence, mortality, morbidity and risk. Ingall T. J Insur Med. 2004;36(2):143-52

La mortalidad del evento agudo es de aproximadamente el 20% Importante morbilidad entre los sobrevivientes
The Framingham study N Engl J Med 1975 Nov 6;293(19):954-6

18% no puede volver a su trabajo y hasta un 4% requiere cuidados especiales

Impacto del Stroke

Sobrevivientes de Stroke:
Retornan a la normalidad Hemiparesia No camina Dependencia parcial o completa 10% 48% 22% 24-53%

Afasia
Depresin clnica

12-18%
32%

Subtipos de Stroke

Ateromatosis de Grandes Arterias

Isquemia por estenosis significativa (>50%) u oclusin de grandes
vasos de cuello, presumiblemente debido a ateromatosis. Localizaciones: origen de cartida interna, origen de la vertebral,

arteria basilar y cayado artico

Clnica: compromiso corticosubcortical territorial, de tronco o cerebelo. Historia CI, AIT (mismo territorio), soplo carotdeo o alteracin de pulsos perifricos sustentan el diagnstico. Imgenes: infartos mayores a 1,5 cm.. de dimetro (TC o RNM) Estenosis >50% de un vaso intra o extracraneal en el territorio comprometido. Exclusin de fuente cardioemblica

Cardioembolia
Isquemia presumiblemente se debe a mbolos originados en el
corazn. Mas frecuente por: FA, IAM, ICC, enfermedad de vlvula mitral y artica.

Clnica: compromiso cortical, de tronco o cerebelo. Evidencia

de AIT o Stroke previo en diferentes territorios arteriales sustenta el diagnstico.

Imgenes: infartos mayores a 1,5 cm. de dim. (TC o RNM)

Excluir ateromatosis de GV en el territorio vascular comprometido. Demostrar fuente cardioemblica.

Enfermedad de Pequeo Vaso

Considerados Lacunares en otras clasificaciones
Causas: lipohialinosis, arteriosclerosis. Compromete arterias penetrantes y arteriolas.

Clnica: Sndromes lacunares sin evidencia de compromiso cortical.

Historia de DBT o HTA sustenta el diagnstico Imgenes: TC o RNM normal o lesin menor de 1,5 cm. de dimetro subcortical o de tronco. Deben excluirse fuentes potenciales de cardioembolias y el examen de vasos de cuello no debe mostrar estenosis mayor del 50% ipsilateralmente

Otras Etiologas Determinadas

Causas raras de stroke (vasculopatas no ateromatosa, estados de
hipercoagulabilidad, desrdenes hematolgicos). Clnica e Imgenes: stroke isqumico de cualquier tipo y

localizacin.
Mtodos complementarios de laboratorio o angiografa: deben revelar alguna causa.

Deben excluirse fuentes cardioemblica o patologa ateromatosa

de grandes arterias.

Etiologas Indeterminadas
Comprender a aquellos pacientes en los que no
sea posible establecer un diagnstico etiolgico:

Con estudios completos

Con estudios en curso

Con dos ms causas posibles

Factores de Riesgo no Tratables

Edad (a partir de los 55 aos el riesgo se duplica cada 10 aos) Sexo masculino Stroke previo Infartos silentes en las neuroimgenes

Factores de Riesgo Tratables

HTA: Mantener valores normales de TA reduce el riesgo de stroke en un 30% a 40%. <120/80 mmHg Diurticos Diurticos + IECA La droga se elige segn el paciente! DBT Hombre DBT: 6 veces mas riesgo de stroke Mujer DBT: 13 veces mas riesgo de stroke Mantener glucemia < 100 mg/dl Hb A1c < 7%

Factores de Riesgo Tratables

Lpidos Modificaciones en el estilo de vida Dieta Estatinas LDL < 100 y < 70 para aquellos con muy alto riesgo (mltiples factores de riesgo) Los pacientes con stroke isqumico o TIA, incluso sin indicacin preexistente de estatinas, son candidatos para el tratamiento con estatinas para reducir el riesgo de eventos vasculares

Factores de Riesgo Tratables

Tabaquismo: abandonar el hbito Alcohol 2 tragos en hombres 1 trago: 1 lata de cerveza 1 vaso de vino 1 trago en mujeres 1 medida de licor Obesidad (BMI: 18.5 a 24.9) Mujeres: 84 cm Hombres: 102 cm La actividad aerbica reduce el riesgo de stroke en un 20% a 30%.

Factores de Riesgo Tratables

Fibrilacin Auricular con stroke o TIA Anticoagulacin manteniendo RIN 2.5 (2.0-3.0) (Clase I, Nivel de Evidencia A) AAS 325 mg/d en aquellos que estn contraindicados los ACO (Clase I, Nivel de Evidencia A)

Factores de Riesgo Tratables

Enfermedad Carotdea

Estenosis 70-99% sintomtico Endarterectoma Carotdea (morbilidad y mortalidad perioperatoria <6%)

Estenosis 50-69% Endarterectoma evaluada segn las condiciones de cada paciente (edad, sexo, comorbilidades, severidad de los sntomas iniciales)
Stroke. 2006;37:577-617

Quienes se benefician ms con la Endarterectoma Carotdea?

Estenosis mas severas >75 aos Hombres Antecedente de Stroke reciente (ms que TIA) Pacientes con sntomas hemisfricos ms que amaurosis fugax

Manifestaciones Clnicas
Arteria Cartida Amaurosis fugax o ceguera monocular transitoria de 2 a 10 minutos de duracin. Hemipleja contralateral Hemianestesia Hemianopsia homnima Afasia (si compromete el hemisferio dominante) Apraxia (compromiso hemisferio no dominante)

Manifestaciones Clnicas
Arteria Cerebral Media Hemipleja contralateral Hemisndrome sensitivo congruente con la hemipleja Parlisis de la mirada conjugada contralateral a la lesin (los ojos miran hacia la lesin) Hemianopsia homnima contralateral Afasia (hemisferio dominante) Anosognosia y heminegligencia (hemisferio no dominante)

Manifestaciones Clnicas
Arteria Cerebral Anterior Hemipleja contralateral a predominio crural con prdida sensitiva superpuesta Incontinencia urinaria Aparicin de reflejos arcaicos (prensin, peribucal) Dficit neuropsicolgicos de tipo frontal (trastornos emocionales, adinamia, amnesia) Afasia Apraxia

Manifestaciones Clnicas
Sistema vertebrobasilar Compromiso de pares craneales Signos de lesin de la va cerebelosa (ataxia), simptica (miosis), del fascculo longitudinal medial (oftalmopleja internuclear), de la formacin reticular ( trastornos de la vigilia) Coma (muchas veces como manifestacin inicial)

Manifestaciones Clnicas
Arteria Cerebral Posterior Hemianopsia homnima contralateral Ceguera cortical Apraxia de los movimientos oculares Trastornos sensitivos contralaterales

Mtodos Complementarios
Estudios de laboratorio: Neuroimagenes :

Glucemia Recuento de GB Recuento de plaquetas Coagulograma Ionograma y urea.

TC RMN RMN MULTIMODAL (RMN,ARM , D/P)

ECG Doppler carotideo

Consideraciones Diagnsticas
No existe ningn mtodo clnico que permita
diferenciar con absoluta confiabilidad el stroke isqumico de la hemorragia intracerebral primaria.

Se requiere de la Tomografa Computada o de la Resonancia Magntica Cerebral.

Cambios Tomogrficos Tempranos

Hipodensidad del parnquima cerebral.
Edema cerebral focal. Borramiento del surco cortical. Borramiento del margen de sustancia gris y blanca. Hiperdensidad de la Cerebral Media (Signo de la cuerda).

Signo de la Cuerda

Difusin - MR
Paciente con 4 horas del comienzo de la sintomatologa

T2

Difusin

Infarto Maligno de Silviana: Criterios por neuro-imagenes

TC dentro de las 6 horas: Hipodensidad extensa y temprana: > del 50% del territorio de ACM Prdida del lmite entre sustancia blanca y gris Edema temprano: borramiento de surcos, compresin de ventriculo lateral

TC a las 24 horas: Infarto con efecto de masa con compresin del ventriculo lateral Desplazamiento de lnea media

Consideraciones Diagnsticas
Para el diagnstico vascular, el Doppler de vasos de cuello o la Angiografa por Resonancia Magntica son mtodos complementarios no invasivos muy tiles. Carecen de riesgos y son razonablemente sensibles.
La Angiografa Digital por cateterismo se reserva para aquellos pacientes con intenciones de tratamiento endovascular o en casos especiales para establecer un diagnstico y pronstico mas firme.

Consideraciones Diagnsticas
El diagnstico de stroke isqumico cardioemblico slo puede ser considerado si se identifica una causa de embolia, lo cual sucede en aproximadamente el 20-30% de los isqumicos, (en una mayor proporcin si usamos Ecocardiograma Transesofgico)

Diagnsticos Diferenciales
Migraa Paresia postictal (parlisis de Todd) Hipoglucemia Trastorno conversivo Hematoma subdural Tumor cerebral

Tratamiento

Penumbra Isqumica
rea moderadamente isqumica donde se ha perdido la funcin elctrica pero las bombas inicas an no han fallado

Ventana Teraputica
Perodo en el que la iniciacin de algn tratamiento puede ayudar a reducir el dao y mejorar la recuperacin neurolgica de los pacientes con isquemia cerebral

Tratamiento de Sostn

Va area- Respiracin
Exploracin Orofarngea Reflejo nauseoso Colocacin de SNG Intubacin orotraqueal Evaluar tipo respiratorio Oximetra de pulso: SatO2: 95% Mantener cabecera a 35

Circulacin
TA de ambos miembros y pulso cada 15 min.
Monitoreo ECG. Va parenteral con administracin de solucin salina isotnica.

Manejo de la TA en el Stroke Agudo

La HTA es el factor de riesgo mas importante de stroke. El tratamiento de la HTA ha demostrado importantes beneficios en prevencin primaria y secundaria. El tratamiento de la TA en la fase aguda del stroke es un hecho aun controvertido. Entre el 70 al 80% de los pacientes con stroke ingresan con > de 170 mmHg de TAS y/o > 100 mmHg de TAD. (Britton. Stroke, 1986) La TA tiende a declinar espontneamente despus de los 4 das de comienzo del stroke. (Britton. Stroke, 1986)

Manejo de la TA en Stroke Isqumico

Se recomienda no tratar, excepto:

Isquemia miocrdica concomitante Diseccin artica TA diastlica mayor de 140 mm Hg TA sistlica mayor de 220 mm Hg Uso de Trombolticos: TA sistlica mayor de 180 mm Hg y/ o diastlica mayor a 100 mm Hg

Alimentacin
Si existen dificultades en la deglucin: sonda duodenal al 2do da del stroke La malnutricin favorece los trastornos de la funcin inmune, cardaca, GI, y del metabolismo seo. Contribuye a la falta de reparacin de las lceras por decbito

Glucemia
Mantener la glucemia <120 mg/dl La hiperglucemia favorece la formacin de acido lctico y el edema cerebral

Temperatura
La hipertermia aumenta el metabolismo cerebral, que aumenta la demanda de O2 y flujo sanguneo, generando > dficit en el rea de penumbra mantener < 37.5 C

Prevencin de TVP
Ocurre en el 25% de los pacientes
Presentan > riesgo los que tienen dficit motor severo, edad avanzada, obesidad, ICC, terreno varicoso, estados protrombticos Medidas profilcticas Movilizacin temprana Compresin neumtica externa Antiagregacin Heparina SC o de bajo peso molecular

Rehabilitacin
Terapia fsica Terapia ocupacional Rehabilitacin del lenguaje Tan pronto como el paciente se encuentre estable clnicamente

Terapia especfica

Aspirina en el Stroke Agudo

Se recomienda el uso de AAS oral (dosis inicial de 325 mg) dentro de las primeras 48 hs luego del comienzo de stroke, para el tratamiento de la mayora de los pacientes (Clase I, Nivel de Evidencia A).

Se previenen 11 recurrencias de stroke/1000ptes tratados, con 2 hemorragias precoces / 1000 ptes tratados

Indicaciones de Anticoagulacin
En Fase Aguda Segn Evolucin: Stroke en Evolucin AIT in Crescendo Segn Etiologa: Stroke Cardioemblico Diseccin Arterial Trombos intrarteriales Alteracin de la Coagulacin

RECOMENDACIN DEL USO DE TROMBOLITICOS

rt-PA intravenoso, en dosis de 0.9mg/kg, con un mximo de 90 mg; (10% en bolo, resto en goteo durante 60 minutos).
Dentro de las tres horas de iniciados los sntomas de Stroke. No es recomendado cuando no se pueda establecer con certeza el tiempo transcurrido de los sntomas, esto incluye aquellos pacientes que presentaron el dficit al despertarse. Recomendado nicamente cuando el diagnstico de Stroke es efectuado por un medico experto en enfermedades cerebrovasculares y la tomografa computada (TC) es interpretada por un experto en leer estas imgenes.

Que no se debe hacer en un paciente con stroke?

Descender intempestivamente la TA, con Nifedipina o diurticos endovenosos.
Administrar grandes cantidades de fluidos Administrar dextrosa/ agua libre Retrasar el tratamiento

Pronstico
El pronstico depende de: la inmediata identificacin de los pacientes que estn presentando un stroke. la ptima eleccin de los tratamientos disponibles para el stroke del subtipo de stroke. la cuantificacin del riesgo / beneficio del tratamiento.

Factores Pronsticos
10-15% de los pacientes mueren por complicaciones del stroke en las primeras 2 semanas. 30% muere dentro de los primeros 6 meses 40% de los pacientes que tuvieron el primer stroke permanecen dependientes 6 meses luego del inicio de los sntomas. Mas all de la trombolisis, el control temprano de los parmetros generales (TA, temperatura, glucemia), modifica el pronstico de los pacientes.
Rev Med Suisse Romande. 2003 Jan;123(1):5-9.

Muchas Gracias