Artroplastia total d genunchi M.Darciuc, Gh.Croitoru, F.Gornea, A.Beior, A.Gherghelijiu Clinica ortopedie V.

Beior
Summary
The authors present shortly the indications of the uni and bilateral total knee arthroplasty, some of the details of the surgical technique, pointing on the purposes of the knee replacement and on the conditions for its fulfillment. They exemplify them very clear by an error which often occurs in surgery and its repair by a revision with a Stryker prothesis with posterior stabilization. Rezumat n articol sunt oglindite indicaii pentru artroplastia total de genunchi, unele procedee ale tehnicii chirurgicale obligatorii pentru efectuarea interveniei chirurgicale i destingerea stabilitii articulare i mobilitii funcionale. Autorii au prezentat rezultatele obinute cu diferite tipuri de proteze (non-constrained, semiconstrained, etc.). Introducere Artroplastia total d genunchi devenit astzi operaia preferat n tratamentul gonartrozei avansate, reprezentnd adevrat revoluie n chirurgia genunchiului. Genunchiul este o articulaie tricompartimental, stabilitatea i mobilitatea se realizeaz n toate cele trei articulaii: femuro-patelar i ansamblul bicompartimental femuro-tibial. Diferitele modele de proteze de genunchi pot oferi diferite grade de libertate, indicaiile punndu-se n funcie de patologia dat. Tulburrile stabilitii i mobilitii articulaiei protezate sunt provocate n plan frontal cu deplasrile anormale n varus sau valgus, n plan sagital cu deplasri prin sertar anterior sau posterior, n plan transversal prin deplasri rotatorii interne sau externe. Dup Sones (1968) chirurgia artrozei urmrete urmtoarele criterii: - Diminuarea durerii; - Creterea sau diminuarea micrii; - Corectarea deformitii; - Creterea stabilitii; - Creterea forei musculare efective. Artroplastia este indicat n distrugerea cartilajului articular n special la pacienii cu deteriorri articulare multiple i bilaterale. Adulii tineri, cu afectri articulare reumatoide multiple i nivelul sczut de activitate sunt cei mai potrivii pentru artroplastie, n special old sau glezn ipsilateral sau genunchi contralateral sau bilateral. Contraindicaiile relative ale artroplastiei totale sunt numeroase, cum ar fi starea general precar, osteoporoza sever i altele de origine general. Contraindicaiile absolute sunt infeciile articulare recente sau actuale i artropatia neurogen Planificarea preoperatorie indicaiile pentru artroplastie Artroza deformant cu instabilitate, dezaxare, durere, diminuarea mobilitii, chioptare la mers , schimbri radiologice cu dispariia interliniului articular, descentrarea, osteofite scleroza subhondral Pentru determinarea tipului optim de protez este obligatorie examinarea medical complet clinic, radiografic i de laborator:; Examenul clinic , Maladii cronice -posibil acutizarea lor in perioda postoperatorie - Starea tegumentelor, care adesea sunt fragili i produc probleme ale vindecrii plgii - precizarea caracterului diverselor deformaii i laxitii articulare - , Radiografii ale genunchiului n 2 incidene pe filme lungi n ortostatism precizeaz deformrile osoase si osteohondrale, laxitile ligamentare adesea datorit insuficienei ligamentului colateral dar mai mult datoreaz insuficienei osoase. mrimea componentelor protezei Calitatea osului este slab datorit osteoporozei, degenerrii chistice i micronecrozei. -

Laborator Deosebit atenie cer urmtorii factori: -Deficiene n coagularea sngelui care se menioneaz frecvent n artrita reumatoid Examinarea bacteriologic, cu sanarea preventiv a focarelor de infecii cronice (stomatologice, urologice, etc.).

. Problema major este alegerea tipului de protez. Stabilitatea i mobilitatea genunchiului sunt cele doua concepte contradictorii care explic att complicitatea articulaiei normale ct i celei endoprotezate. Acest dualizm depinde d interaciunea complet dintre geometria suprafeelor articulare, tensiunea structurilor capsulo-ligamentare i puterea muchilor traverseaz articulaia genunchiului. Tendina contemporan n construcia protezelor d genunchi este d reduce gradul d stabilitate datorat congruenei articulare i d mri rolul structurilor capsulo-ligamentare. Pornind d l conceptul d stabilitate i d gradul d libertate micrilor componentelor (2 sau 31 numr), protezele totale d genunchi se impart n 3 tipuri: . Proteze u mai multe grade d libertate (uniconstrained). Stabilitatea acestei proteze depinde d echilibrul ligamentelor i aici este folosit tensiunea prilor moi pentru rezista l forele d torsiune i translaie. Protezele mai moderne sunt construite u insertul tibial mobil pentru asigurarea micrilor rotatorii. Aceste proteze sunt indicate n cazurile d gonartroz fr dezaxare sau instabilitate ligamentar pronunat. . Proteze parial stabilitate (Semiconstrained). Reprezint majoritatea protezelor disponibile astzi. Aceste proteze u incluse n principiul lor d construcie un mecanism d stabilizare pentru una sau mai multe ax d micare. Une1e proteze rezist l solicitrile n varus-valgus u ajutorul unui dispozitiv proeminent situat intercondilian, altele stabilizeaza genunchiul n plan sagital. Ele funcioneaz att fr ct i u pstrarea 1igmentului ncruciat posterior, considerndu-se acesta rmne integru chiar i n procesele artrozice avansate. Rolul ligamentului ncruciat posterior n genunchiul protezat este foarte important fiind legat d facilitarea flexiei articulare, transformnd micarea d rostogolire ntr-o micare d alunecare. Protezele care nu pstreaz ligamentul ncruciat posterior nlocuiesc funcia acestuia u ajutorul unui disoizitiv central, ele au deosebit rezisten l solicitrile antero-posterioare i se numesc proteze u stabilizator posterior. u ajutorul lor pot fi rezolvate gonartrozele u un genu-flexum pn l 40-45 i angulri n plan frontal d 20-25. . Protezele u un singur grad d libertate(hinge-joint). Sunt proteze l care piesa femural i cea tibial se interconecteaz n timpul fabricrii sau n timpul operaiei. Aceste proteze sunt d tip "balama", permind doar flexia-extensia unele avnd i un uor grad d rotaie. Indicaia acestor proteze este reprezentat d procesele artrozice nsoite d absena sau deficiena ligamentelor ncruciate i celor colaterale angulri excesive n plan frontal sau protezrile d reluare. Proteza trebuie s corespund criteriilor: amplitudine n toate cele trei planuri de micare, respectiv flexia i extensia, adducia i abducia i rotaia; s produc schimbarea centrului de rotaie; s ofere echilibrul tensiunii esuturilor moi. Majoritatea implantelor folosite astzi sunt de tip tri sau bicompartimental: suprafeele articulare, femurale i tibiale n ambele compartimente i protezarea sau modelarea rotulei. Necesitatea plastiei patelare este subiectul unei dezbateri nesfrite (R.Popa, 2001). Pierderea masiv de os necesit folosirea grefoanelor osoase. Alegerea protezei totale presupune alegerea metodei de fixare: cu ciment sau implant press-fit. Urmarea rezultatelor la cele 2 concepii de fixare pe o perioda mai lung va determina concluzia. Tehnica chirurgical Tratamentul chirurgical este recomandat n timpul remisiunilor, spontane sau induse. Cu cel puin 2 sptmni naite de operaie sunt excluse toate preparatele antiinflamatorii. Tratamentul profilactic al bolii tromboembolice cu bandaj elastic i doze sczute dextran i salicilai. Antibiotic cu spectrul larg administrat intravenos cu 8 i 2 ore nainte de operaie; Tehnica chirurgical este extrem de dificil pentru restabilirea stabilitilor laxitilor deteriorate care au fost apreciate preoperator i concretizate intraoperator pentru reechilibrarea funciei normale. Abordul anterior parapatelar medial sau lateral n dependen de gradul devierilor n plan frontal. Condiia principal a artroplastiei corecte este crearea unui spaiu articular egal n extensie i n flexie cu 90

grade i platoul tibial paralel cu interliniul articular cu meninerea axului mecanic cu un unghi de circa 85-90 grade, iar platoul tibial ascendent pn la 10 grade anterior n plan sagital. Preferm prelucrarea suprafeelor articulare s ncepem cu tibia. Pentru a castiga spaiul de micare n prelucrarea suprafeelor femurale. Dup aprecierea stabilitii preventive aplicm proteza cimentat. Materialul i metoda Dispunem d experien foarte modest n artroplastia total d genunchi. Pn n prezent l noi n clinic u fost efectuate 19 artroplastii 1 17 pacieni-2 pacienti fost operati l ambii genunchi. u fost implantate 3 proteze tip hinge joint Siva, 6 proteze unconstrained" tip Osteomed" i 10semiconstrained" Stryker. Vrsta pacienilor variat d l 54 1 71 ani, u fost 16 femei i 3 brbati. n 4 cazuri indicate pentru artroplastie servit artrita reumatoid, ceilali fiind u gonartroz avansat d diferit etiologie. Pregtirea preoperatorie inclus examinarea d laborator i radiologic u nsmnarea urinei, aprecierea axului membrelor inferioare n ortostatism i oprirea administrrii antiinflamtoarelor u 10-14 zile preoperator. La toi pacienii operaia fost efectuat sub anestezie spinal. Garou pneumatic aplicat l rdcina coapsei n 10 cazuri. Durata operaiei variat d l 2 ore 10 minute l 3 ore. Drenurile aspirative aplicate intraarticular u fost meninute 48 ore. Profilaxia antibacterial u 2 antibiotice s-a efectuat 5 zi1e, iar cea antitrombotic-14 zile heparin u mas molecular mic. Mersul u ajutorul crjelor sau cadrului fost admis l ziua 3- du raie, sprijinul total-la 2 luni. Rezultatele obinute pn n prezent rmn ncurjtoare mai ales l pacienii u proteze d ultima generaie. Ea materializeaz urmtoarele objective: eliminarea durerilor, redarea stabilitii, recuperarea mobilitii, reaxarea membrului, asigur reabilitarea rapid postoperatorie, asigur meninerea independenei sociale pacientului. Discuii Seciunea tibial s fie ntotdeauna perpendicular pe axul mecanic al tibiei, nerespectarea acestei regului conduce la realizarea unei seciuni oblice, cu o fals coborre a platoului, cu riscul uzurii polietilenei i subluxaiei progresive a condilului. O soluie simpl pentru a verifica paralelismul perfect n plan frontal al platoului protetic rmne efectuarea unei radiografii cu genunchiul n extensie. Pentru a minimaliza riscul de laxitate anterioposterioar este recomandabil ca seciunea de profil s nu depeasc valoarea de 5 grade. Seciunea femural trebuie s fie efectuat n posibilitile minimale de nlturare. n plan frontal componena femural trebuie s fie centrat pe platoul tibial n extensie complet. n plan sagital marginea anterioar a condilelor trebuie s fie plasat pe corticala femurului. Conluzii Artroplastia genunchiului reprezint o alternativ atrgtoare i logic pentru tratarea afeciunilor grave intraarticulare, dar o atenie deosebit trebuie acordat stabilitii protetice, refacerii mobilitii i coreciei axului membrului inferior, lipsa durerilor i durabilitatea n timp a protezei i a calitilor enumerate obinute. Artroplastia genunchiului este o alternativ pentru tratarea afeciunilor grave cu dereglarea axei, stabilitii i mobilitii, dar o atenie deosebit trebuie acordat tehnicii chirurgicale dificile i seleciei pacienilor. Artroza genunchiului reprezint cea de-a doua cauz major dup coxartroz de morbiditate i disabilitate. Bibliografia 1. D.Anuca, V. Mrcuanu, et alii; Supravegherea stabilitii n proteza de genunchi, revista de ortopedie i traumatologie vol 14-2004, nr. 1-2. 2. Li M.D., Nilsson K.G., The effects of the preoperative bone quality on the fixation of the tibial component in total knee arthroplasty J.Arthroplasty2000. 3. Lombardi A.V., Mallory Th., Foda R.A., et alii, simutaneous bilateral total knee arthroplasties: who decides. Clin. Orthop. 2001. 4. Sones D.A., Surgery for rheumatoid arthritis: timing and techniques: general and medical aspects, Journal of Bone and Joint Surgery, 1968. 5. L.Stratan, P.Srbu, Clasificarea i istoricul protezelor de genunchi. revista de ortopedie i traumatologie vol 14-2004, nr. 3-4. 6. R.Popa, Artroplastia total de genunchi n artrita reumatoid. revista de ortopedie i traumatologie vol 11-2001, nr. 1-2.