AINE Y ANALGSICOS Los farmacos bsicos en el tratamiento del dolor estn constituidos por los analgsicosantitrmicos y AINE, juntamente

con los opioides. 1 DIFERENCIAS y SIMILITUDES Algunos de estos frmacos, aparte de su efecto analgsico tienen otros efectos como el antitrmico o de disminucin de la fiebre y el antiinflamatorio. De forma estricta, deberan diferenciarse los frmacos analgsicos y antitrmicos de los que poseen adems propiedades antiinflamatorias, pero desde el punto de vista prctico, se consideran estos frmacos dentro de un mismo grupo, ya que se suelen utilizar en patologas similares aunque cada grupo tiene sus propias caractersticas. As muchos tienen mucha actividad analgsica y otros poca actividad antiinflamatoria y otros frmacos como el cido Acetil Saliclico tiene adems efecto sobre la coagulacin de la sangre cuando se administra a dosis bajas. De las varias clasificaciones que existen de estos frmacos nosotros hemos adoptado la de Florez, que diferencia los grupos de AINE segn su estructura qumica (Tabla I: Grupos farmacolgicos de los AINE). 2 USOS. DOSIS. EFECTOS DESEABLES En la utilizacin de este grupo de frmacos debe tenerse en cuenta: Si se van a utilizar para el tratamiento de un dolor agudo o de un dolor crnico. Por ejemplo si se busca calmar un dolor menstrual o se pretende disminuir el dolor de una artrosis. Si se busca mas su efecto antiinflamatorio que su efecto analgsico. Por ejemplo el tratamiento del dolor asociado a un reumatismo, frente al dolor de una migraa. Otras enfermedades que sufra tambin el paciente as como los tratamientos mdicos utilizados para estas enfermedades. Estos frmacos pueden reaccionar de forma incorrecta con los AINE y provocar reacciones indeseables en el paciente. (Tabla II: Factores a tener en cuenta antes del uso de los AINE). La Utilizacin principal de estos frmacos es el tratamiento del dolor de intensidad leve y moderada como pueden ser: Cefaleas. Dismenorreas. Dolores en las articulaciones. Inflamaciones (boca, garganta, odo) Dolor despus de operaciones quirrgicas menores. Dolores clicos (clico de rin) 3 EFECTOS INDESEABLES Y SU TRATAMIENTO. Los AINE son unos frmacos muy utilizados, con frecuencia en tratamiento prolongados y muchas veces son los propios pacientes los que los solicitan, sin previa prescripcin facultativa. Por tanto es muy importante estar informado no solo de los efectos curativos sino tambin de los inconvenientes que pueden surgir de su utilizacin incluso en los casos de indicaciones adecuadas y dosis y vas de administracin correctas.

Ya veremos como algunos de estos frmacos pueden producir, por ejemplo, reacciones alrgicas imposibles de saber de antemano y como la mayora tienen efectos secundarios a nivel gstrico incluso en pacientes sin trastornos digestivos anteriores conocidos. Es por ello, que la preocupacin fundamental de la industria farmacutica sea la bsqueda del AINE o del analgsico sin efectos perjudiciales sobre el tubo digestivo. Bsicamente, las acciones farmacolgicas perjudiciales o efectos indeseables de los AINE son: (Tabla III: Efectos indeseables de los AINE). Lesiones gastrointestinales: Los efectos menores como ardores, diarreas o estreimiento suelen ser relativamente frecuentes y se resuelven al dejar de tomar el frmaco. En pocas ocasiones es necesario aadir un anticido, un antidiarreico o un laxante. Los efectos mayores son debidos a lesiones irritativas graves de la pared interna del estmago y en algunos frmacos del intestino. Estas lesiones pueden llegar a provocar una hemorragia con sangrado escaso pero continuo o bien sangrado abundante y rpido. En el primer paso la sangre se descubre en las heces y en el segundo se presenta en forma de vmitos. Este efecto indeseable es mas frecuentes en personas mayores y sobre todo, si han realizado tratamientos con corticoides (asmticos, reumticos). El otro grupo a tener mucha precaucin, es con las personas que tienen antecedentes gstricos, sobre todo gastritis y lcera de estmago. Aunque no existen coincidencias en los estudios sobre estos efectos parece que los AINE mas irritantes digestivos seran el piroxicam, la indometacina, la aspirina y el naproxeno. Para prevenir la aparicin de la lcera en pacientes con antecedentes digestivos o de edad avanzada, est indicado el misoprostol, la cimetidina y el acexamato de Zn . En caso de aparicin de estas complicaciones el tratamiento se realiza con cimetidina, ranitidina u omeprazol adems de retirar el AINE. B) Reacciones alrgicas: Las reacciones alrgicas que pueden presentar los AINE, aunque no son muy frecuentes deben conocerse. Pueden aparecer tanto al principio del tratamiento como a los varios das del tratamiento. Los mas habituales son: Erupciones en la piel acompaadas de picores y sensacin de quemazn, con o sin enrojecimiento de una zona de la piel. Congestin de las fosas nasales (rinitis alrgica), con secreccin de mucosidades lquidas. El tratamiento de estas complicaciones consiste en suspender el tratamiento con AINE, con los que habitualmente desaparece el problema. En estos pacientes que han presentado cuadros alrgicos se recomienda , si necesitan de nuevo AINE, utilizar paracetamol. Alteraciones sanguneas: Aunque son muy infrecuentes, como quiera que el uso del AINE est muy extendido la posibilidad de que se presente es real. As: unas veces se producirn por exceso de la dosis tomada, como por ejemplo las hemorragias. Otras veces por causas debidas al propio paciente como las anemias y las agranulocitosis. En cualquier caso, se trata de problemas graves que obligan a la retirada del tratamiento con el AINE, y el control mdico urgente del paciente. Alteraciones renales: 2

De una forma similar a los otros efectos indeseables, los AINE pueden producir alteraciones en el funcionamiento de los riones, sobre todo: en los pacientes que ya presentaban algn tipo de enfermedad como tensin arterial elevada, insuficiencia cardaca, lesiones del hgado e hinchazones en las piernas en los pacientes que toman AINE de forma prolongada como en los pacientes de reumatismos. En los dos casos, adems de suspender los AINE deben realizarse estudios mdicos para determinar el grado de lesin renal, para evitar si es posible, que se llegue a un cuadro insuficiente funcin renal crnica. 4. DOSIS ANALGESICAS DE LOS AINE Y FACTORES A VALORAR ANTES DE RECOMENDAR UN AINE Las dosificaciones de los principales AINE, en su uso como frmacos analgsicos viene reflejada en la tabla IV (Tabla IV, Dosis analgsicas de los AINE. diarias va oral) Sin duda una vez elegido el frmaco, el problema mas importante que se plantea siempre delante del enfermo es la frecuencia de administracin. Para muchos pacientes los calmantes se deben tomar cuando hay dolor. Sin embargo los conocimientos sobre la duracin del efecto analgsico de estos frmacos nos permite adelantar cual debe ser la dosis y a qu intervalos de tiempo deben tomarse. Esta es la nica forma razonable de utilizacin de los analgsicos, a la dosis adecuada y con un intervalo correcto. As por ejemplo los oxicamas se deben dar cada 24 horas, mientras que el paracetamol cada 46 horas. En resumen pues dentro del mercado farmacutico espaol, el grupo de frmacos con mas especialidades los constituyen los AINE. Representan el 18% de los productos farmacuticos que se expenden, el 15% de los frmacos que se prescriben y el 32% de las especialidades publicitarias. Esto implica que antes de escoger el AINE adecuado para cada circunstancia especifica se deban valorar los factores. Tanto relativos al frmaco como los relativos al paciente (Tabla V: Factores a valorar antes de recomendar AINE.) Entre los relativos al frmaco debemos considerar la eficacia, la tolerancia, su seguridad, la conveniencia y la dosificacin. Entre los relativos al paciente hay que tener presente las caractersticas individuales, la naturaleza del dolor, los tratamientos farmacolgicos previos, los tratamientos asociados, la edad, la severidad del dolor, la necesidad o no de eficacia antiinflamatoria y el tiempo probable de tratamiento analgsico requerido. As en dolores leves y moderados se puede recomendar el paracetamol ya que no produce molestias gstricas ni alteraciones sanguneas. El ibuprofeno y el cido acetil saliclico estaran tambin indicados pero valorando los antecedentes gstricos del paciente. Como no posee propiedades antiinflamatorias, si el origen del dolor es por un proceso inflamatorio debemos utilizar otro AINE. En esta situacin ser mas adecuado la utilizacin de naproxeno, aclofenaco, nabumetona, ibuprofeno y salicilatos con presentacin efervescente por ejemplo. Cada vez se utiliza mas con fines analgsicos el ibuprofeno, que ha pasado a ser un AINE de eleccin en el tratamiento de ciertas cefaleas y de las dismenorreas. En dolores clicos se aconseja el uso de diclofenaco y el metamizol por va intramuscular y oral. En el dolor de los procesos inflamatorios reumticos, que son tratamientos crnicos y por lo tanto de larga duracin, salvo en los casos de AINE especficos, como la indometacina y la fenilbutazona en la espondilitis anquilopoytica, el tipo de enfermedad, la tolerancia por parte del paciente, la efectividad analgsica que ste compruebe y la experiencia en el uso de uno u otro AINE por parte del profesional de enfermera condicionar la eleccin de uno de los muchos presentes en el mercado farmacutico.

Tabla I. Grupos farmacolgicos de los AINE SALICILICATOS Acido acetil saliclico (AAS, Aspirina, Adiro) Acetil salicilato de lisina (Inyesprin, solusprin) Diflunisal (Dolobid) Fosfosal (Disdolen) Salsalato (Umbradol) Preparados de liberacin retardada Preparados tamponados efervescentes PARA AMINOFENOIDES Paracetamol (Gelocatil, Dolgesic, Termalgin, Efferalgan, Apiretal, Febrectal) PIRAZOLONAS Metamizol o dipizona (Nolotil, Lasain, Neomelubrina) Propifenazona (Budirol, Cibalginar) Fenilbutazona (Butadiona, Butazolidina, Lanidol) DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO Acemetacina (Espledol) Aceclofenaco (Airtal, Falcon, Gerbin) Diclofenaco (Dolofren, Voltaren) Glucametacina (Euminex) Indometacina (Artrinovo, Inacid, Indolgina, Indonilo) Ketorolaco (Droal, Tonun, Toradol) Osametacina (Restid) Sulindaco (Sulindal) Tolmetina (Artrocaptin) DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO Acido tiaprofnico Pontibufeno (Mijal) Fembufeno (Cincopal) Flurbiprofeno (Froben, Neoartrol, Tulip) Ibuprofeno (Algiasdin, Algisan, Ibuprofeno, Hubber, Neobrufen, Nurogen 400) Ibuproxam Ketoprofeno (Arcental, Fastum, Orudim) Naproxeno (Antalgin, Naproxyn, Naproxeno, Proxen) OXICANAS Droxicam (Drogelon) Piroxicam (Artragil, Feldene, Improntal, Sasulem, Vitaxicam) Tenoxicam (Artriunic, Reutenox, Tilcotil) Meloxicam ( Movalis )

 DERIVADOS DEL ACIDO ANTRANILICO Acido mecrofenmico (Medomen) Acido mefenfico (Coslan) Acido niflmico (Actol) Morniflumato (Actol retard) Floctafenina (Idarac) DERIVADOS DEL ACIDO NICOTINICO Clonixinato de lisina (Dolalgial) OTROS Isonixina (Nixyn) Oxipizona (Diflamil) Proglumetacina (Proglumida + Indometacina) Nabumetona (Listran, Relif). NOTA. Los que tienen dos puntos son los mas utilizados actualmente. Tabla II. Factores a tener en cuenta antes del uso de los AINE.

Tipo de dolor: Agudo Crnico Accin: Analgsica Antiinflamatoria Antipirtica Analgsica antiinflamatoria. + Enfermedades y tratamientos del paciente Tabla III. Efectos indeseables de los AINE. 1. Irritacin digestiva: efectos menores: ardores diarreas estreimiento efectos mayores: 5

 lcera hemorragia 2. Reacciones alrgicas: erupciones urticaria picor y escozor asma congestin fosas nasales 3. Alteraciones sanguneas: hemorragias anemia agranulocitis 4. Alteraciones renales edemas aumento en tensin arterial fallo funcin renal Tabla IV. Dosis analgsicas de los AINE para adultos. DOSIS INTERVALOS

SALICILICATOS Acido acetil saliclico Acetil salicilato de lisina (Inyesprin, solusprin)....... Diflunisal .................................................................... Fosfosal....................................................................... Salsalato ..................................................................... (2) PARA AMINOFENOIDES Paracetamol ................................................................ (3) PIRAZOLONAS Metamizol o dipizona ................................................. Propifenazona ............................................................. Fenilbutazona ............................................................. (4) DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO Aceclofenaco ..............................................................

 Diclofenaco ................................................................ Indometacina .............................................................. Ketorolaco .................................................................. Sulindaco .................................................................... Tolmetina .................................................................. (5) DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO Flurbiprofeno .............................................................. Ibuprofeno .................................................................. Ketoprofeno ................................................................ Naproxeno .................................................................. (6) OXICANAS Piroxicam ................................................................... Tenoxicam .................................................................. (7) DERIVADOS DEL ACIDO ANTRANILICO Acido mecrofenmico ................................................ Acido mefenfico ....................................................... Floctafenina ................................................................ (8) DERIVADOS DEL ACIDO NICOTINICO Clonixinato de lisina ................................................... (9) OTROS Nabumetona ............................................................... 1.8 gr 0.5 gr 1.2 gr 1 gr 0.51gr 0.51 gr 0.5 gr 68 h 812 h 8h 8h 46 h 68 h 68 h

0.2 gr 0.1gr 50mgr 25 mgr 10 mgr 0.2 gr 0.4 gr 150mgr 0.4gr 25 mgr 250500 mgr 20mg

68 h 12 h 8h 812 h 6h 12 h 8h 8h 46 h 48 h 12 h 24 h 24 h

20mg 6h 250mg 6h 50 mg 68 h 200 mg 46 h 250mg 24 h 1g Tabla V. Factores a valorar antes de recomendar un AINE. En relacin con el frmaco: su eficacia la tolerancia su seguridad su dosificacin En relacin con el paciente: Sus caractersticas individuales Tipo de dolor La severidad Los tratamientos farmacolgicos anteriores 8

 Los tratamientos asociados La necesidad o no de eficacia antiinflamatoria. El tiempo probable de tratamiento analgsico. 1.Saliciliatos Siguiendo la clasificacin de la tabla I, el primer grupo lo constituyen los salicilicatos(AAS y derivados). Se emplea (AAS) como analgsico para el tratamiento del dolor visceral de mediana o reducida intensidad. Tradicionalmente se dice que es eficaz para cefalalgias, nialgias y artralgias. Tambin es til para dolores dentrarios, radiculares y postoperatorios de baja intensidad. Se usa en la dismenorrea porque las prostaglandinas estn implicadas en la produccin del cuadro. Adems es un buen antiprtico. La dosis a emplearse varia segn las indicaciones, as mismo los efectos adversos tambin dependen de la dosis que empleemos. Lo vemos de manera grfica en el siguiente cuadro: Relacin entre la dosis de AAS , los efectos farmacolgicos y las posibles complicaciones DOSIS Muy alta EFECTOS Intoxicacin COMPLICACIONES Insuficiencia renal y respiratoria Colapso vasomotor Hipoprotrobinemia Fiebre y deshidratacin Acidosis metabolica Desequilibrio electroltico Antiinflamatorio Alcalosis respiratoria y tetania Hiperventilacin central Transtornos del SNC Salicismo Cefalalgias Mialgias Antitrmico Intolerancia gstrica y sangrado Reacciones de hipersensibilidad Alteracionesde la homeostasis Alteraciones del met.de la glucosa

Antirreumtico Alta

Media

Nauseas y vmitos

Artralgias

Baja

Efecto antiplaquetario

Por ltimo recordar las CONTRAINDICACIONES del AAS: 9

 Pacientes con predisposicin hemorrgica. Anticoagulados Asmticos Pacientes con lcera gastroduodenal. Pacientes con antecedentes de alergia al AAS. 2. Paraaminofenoles Los Paraaminofenoles son un grupo de frmacos del que slo se usa el Paracetamol. Las indicaciones son las mismas que para el AAS. Es algo menos potente, tanto como analgsico, como antitrmico. Sin embargo, no produce irritacin gstrica. Por ese motivo debera ser el primer analgsico en usarse en el orden de tratramiento. No es antiinflamatorio ni antirreumtico. Tampoco es antiagregante plaquetario. Slo es txico en dosis altas, ya que produce una grave necrosis heptica que puede ser mortal. La dosis hepatotxica es de 15 gramos o ms, pero puede ser menor si existe enfermedad heptica previa o alcoholismo crnico. Es el frmaco ms recomendado como analgsicoantipirtico en nios (dosis de 15 mg/kg cada 46 h), en enfermos con lcera, o cuando el cido acetil saliclico produce molestias gstrica. Tambin debe elegirse en enfermos con historia de alergia y en anticoagulados o con serios trastornos de la coagulacin. 3. Pirazolonas De entre las Pirazolonas, como antiinflamatorio se emplea la fenilbutazona y como analgsico y antitrmicos la propifenazona y el metamizol o dipirona. Metamizol y Propifenazona Producen menor irritacin gstrica que los salicilatos, y el riesgo de agranulocitosis imputado al grupo es bajo en estos frmacos. Puede producirse leucopenia y trombopenia con el tratamiento mantenido, que desaparece tras la supresin del frmaco. El metamizol es un excelente analgsico y antitrmico, as como antiinflamatorio, ms potente en sus tres acciones que los frmacos de los dos grupos anteriores. Se utiliza para dolores de tipo medio y tambin para dolores viscerales porque tiene efectos relajantes sobre la fibra muscular lisa. Se administra frecuentemente en postoperatorios. Puede aplicarse adems en el tratamiento del reumatismo por su accin antiinflamatoria. Este frmaco est comercializado tambin en asociacin con espasmolticos y con otros analgsicos. Por va intravenosa produce sensacin de sofoco que se reduce administrando el frmaco muy lentamente. 4. Nuevos antiinflamatorios Para evitar los inconvenientes de los grupos vistos anteriormente, en los ltimos aos se han introducido otros AINE, conocidos habitualmente como nuevos antiinflamatorios o de la segunda generacin. Los ms empleados actualmente se muestran en la Tabla I, a recordar. Derivados del cido Actico, Derivados del cido Propinico, Oxicamas, Derivados del cido Antranlico, Derivados del cido Nicotnico y otros.

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La indicacin principal son las enfermedades reumticas con un componente inflamatorio, tanto agudas como degenerativas (artrosis), pero tambin se emplean en ocasiones como antipirticos o analgsicos, por ejemplo en la dismenorrea. La artrosis constituye por su frecuencia la primera causa de empleo de los nuevos AINE. Aunque evidentemente son tiles para aliviar el dolor, el carcter crnico de la enfermedad impulsa a un consumo prolongado del frmaco, lo que favorece la aparicin de efectos secundarios. Por otra parte existe la sospecha de que los AINE acentan los cambios degenerativos de las articulaciones, quiz porque al suprimir el dolor, que acta como limitador de los movimientos, se sobrecarga en exceso la articulacin. Se emplean habitualmente por via oral o rectaly algunos pueden administrarse por via intramuscular. Existen preparados de aplicacin local, de efecto dudoso. Todos son de efectos parecidos y la eleccin de uno u otro se basa habitualmente en criterios personales. Nunca se deben asociar dos AINE. Seala con una X la respuesta o respuestas vlidas Su puesto de trabajo incluye tareas que dificultan su horario privado? BASTANTE O MUCHAS VECES NUNCA Su puesto de trabajo incluye tareas que dificultan su vida familiar? BASTANTE O MUCHAS VECES NUNCA Qu exigencias del puesto de trabajo resultan mas duras de soportar? La dificultad del trabajo Malas condiciones de trabajo Dificultades con los superiores Los ingresos son bajos El trabajo no tiene inters es montono. Falta de promocin econmica. No pueden aprenderse cosas nuevas. Su puesto de trabajo le somete, a veces, a humillaciones o tensiones personales? No Si (sin especificar) Si, por el trabajo considerado en si mismo ( no se nos tiene en cuenta, nerviosismo por exceso de trabajo y escasez de personal) Si, por causa de los enfermos (impertinencias familiares, caracteres difciles, fallecimientos, aguantar a gente injusta, agresin de enfermos mentales, e.t.c.) Si, en las relaciones con Superiores y compaeros (el grupo de Auxiliares es considerado como el mas bajo, estar siempre subordinada a otros; se les piden responsabilidades que no les corresponden. Cules son las causas de que haya gente que fracase o se sienta frustrada en puestos semejantes al de Ud.? Por el trabajo en si mismo considerado inadaptacin por no conocer o no aceptar las obligaciones que implica; falta de inters o voluntad, produce tensin personal; no creer en la importancia que tiene el puesto de trabajo e.t.c. Por las relaciones con superiores y compaeros (humillaciones, incomprensin, malos tratos, excesivo control, falta de ayuda, convivencia difcil, e.t.c. Por cuestiones personales del Auxiliar (falta de capacitacin para el trabajo, falta de vocacin, tener mayores aspiraciones, e.t.c. 12

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