Formulir Jamsostek 1a PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA BAGIAN

I : IDENTITAS TENAGA KERJA Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta Jamsostek ? Bila sudah, mohon lengkapi nomor KPJ anda : Nama Perusahaan
(sesuai perusahaan sekarang)

Pendaftaran Baru

Perubahan Data

Belum

Sudah NPP KPJ

(diisi pihak Jamsostek)

Nomor Induk Karyawan : Nama Unit Kerja: Nama Lengkap Tenaga Kerja: Nama Depan Nama Belakang Tempat/Tanggal Lahir: Jenis Kelamin : Golongan Darah: Identitas Diri: Nomor Identitas Diri: NPWP: Nama Ibu Kandung: Alamat Lengkap:
(sesuai identitas diri)

Kode Unit Kerja: Nama Tengah Gelar / Laki-laki O KTP A Paspor berlaku s/d tgl bulan tahun Perempuan B AB Tgl Status Pernikahan : Kewarganegaraan:
Diisi khusus untuk warga negara asing

Bulan Tahun Belum menikah

Pendidikan terakhir: SD D3 SMP S1 SMU S2/S3 Menikah

Kota Alamat Surat Menyurat:

Kode Pos

Kota No. Telepon Rumah No. Telepon Kantor No. HP Alamat email: Surat menyurat ke: Rekening Bank yang dimiliki: Nama Bank: Cabang: Nomor Rekening Bank: Atas Nama: BAGIAN II : SUSUNAN KELUARGA
Hubungan Keluarga Nama Anggota Keluarga (seperti tercantum dalan Kartu Keluarga) Tgl Lahir (dd-mm-yyyy)

Kode Pos Ext

Alamat surat menyurat

Alamat email

Jenis Kelamin (L/P)

Golongan Darah (O,A,B,AB)

Keterangan
(hanya untuk perubahan data)

Istri/Suami Anak Anak Anak BAGIAN III : FASILITAS KESEHATAN YANG DIPILIH
Fasilitas Kesehatan Balai Pengobatan Umum Balai Pengobatan Gigi Rumah Bersalin Cap Jempol Kiri Tanda Tangan Tenaga Kerja Pas Foto 2x3 (diisi bila mengikuti Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)
Lahir

Cerai

Meninggal

Menikah

Meninggal

Lahir

Menikah

Meninggal

Lahir

Menikah

Meninggal

Nama dan Alamat fasilitas kesehatan

(dalam hal berubah fasilitas jelaskan alasannya)

Kode PPK
(diisi Pihak Jamsostek)

Diterima oleh Petugas Jamsostek

tgl

bulan

tahun

Ttd/Cap Keterangan :Seluruh Informasi wajib diisi secara lengkap.