(KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA) Jalan Raja Musa Mahadi 31400 Ipoh

Tel : 05-5457656 / 05-5457622 / 05-5457260 Faks : 05-5471162

BUKU PANDUAN PENDAFTARAN SESI JUN 2011 TARIKH PENDAFTARAN RASMI 5 JULAI 2011 TEMPAT : DEWAN JUBLI PERAK PUO MASA : 8.30 pagi 10.00 pagi
ARAHAN
Baca dengan teliti semua maklumat yang terkandung dalam buku ini, fahamkan dan ambil semua tindakan yang berkaitan dengan segera.

e-daftar

PERINGATAN PENTING
MAKLUMAT ANDA AKAN DISEMAK SECARA TERPERINCI PADA HARI PENDAFTARAN. ANDA DINASIHATKAN TIDAK DATANG MENDAFTAR JIKA: (I) MEMBERI MAKLUMAT SALAH SEMASA PERMOHONAN BERKAITAN DENGAN : KEWARGANEGARAAN KEPUTUSAN PEPERIKSAAN

(II) ANDA SEORANG PENAGIH, PENGEDAR ATAU TERLIBAT DENGAN SEBARANG PENYALAHGUNAAN DADAH. JIKA ANDA MELAKUKANNYA, TINDAKAN MENARIK BALIK TAWARAN KEMASUKAN KE POLITEKNIK AKAN DILAKUKAN.

MAKLUMAT DALAM BUKU INI ADALAH BENAR SEHINGGA DIKEMASKINI PADA BULAN JUN 2011

MAKLUMAT AM

PENGENALAN Politeknik Ungku Omar telah ditubuhkan pada tahun 1969. Visi Politeknik adalah memberi pendidikan dan latihan supaya menjadi pusat kecemerlangan pendidikan dalam bidang Kejuruteraan, Perdagangan dan Teknologi Maklumat serta berazam melahirkan graduan yang berketrampilan, berakhlak mulia dan bertangggungjawab selaras dengan misinya iaitu menghasilkan tenaga kerja separa profesional yang berkualiti bagi menampung keperluan sektor awam dan swasta di Malaysia. Politeknik Ungku Omar mempunyai enam jabatan akademik yang

menawarkan pelbagai program di peringkat Diploma dan Diploma Lanjutan. Antaranya ialah Jabatan Kejuruteraan Awam, Kejuruteraan Elektrik, Kejuruteraan Mekanikal, Kejuruteraan Perkapalan, Perdagangan serta Teknologi Maklumat dan Komunikasi. Dua jabatan sokongan terdiri dari Jabatan Pengajian Am dan Jabatan Matematik, Sains dan Komputer.

KEMUDAHAN TEMPAT TINGGAL Kemudahan penginapan di kolej kediaman pelajar di PUO adalah terhad. Bagi pelajar yang tidak ditawarkan penginapan adalah menjadi tanggungjawab pelajar sendiri untuk mencari tempat tinggal. Kemudahan penginapan diberi keutamaan kepada pelajar yang berasal dari luar Perak dan menghantar borang jawapan setuju terima tawaran lebih awal. Kemudahan penginapan juga TIDAK AKAN DISEDIAKAN kepada pelajar program Diploma Lepasan Sijil Politeknik dan Diploma Lepasan Sijil Kolej Komuniti.

Walau bagaimanapun, pihak Politeknik telah menyediakan satu senarai pengusaha tempat tinggal yang menawarkan rumah / kediaman untuk disewa. Pelajar boleh mencari kediaman sendiri atau memilih dari senarai yang diberi. Sekiranya berminat, pelajar hendaklah berurusan terus dengan pengusaha tempat tinggal yang berkenaan, Adalah diingatkan bahawa PUO tidak mempunyai perkaitan atau kepentingan dengan mana-mana pengusaha tempat tinggal tersebut. Segala permasalahan yang berbangkit berhubung dengan kediaman luar adalah tanggungjawab pelajar sendiri.

BANTUAN KEWANGAN Adalah menjadi tanggungjawab pelajar sendiri untuk menyediakan wang

perbelanjaan secukupnya untuk sara hidup, pengangkutan, alatan pembelajaran dan lain-lain sepanjang pengajian. PINJAMAN & BIASISWA Pinjaman Tabung Pendidikan Tinggi Nasional (PTPTN)
Maklumat mengenai kaedah permohonan pinjaman PTPTN boleh didapati daripada laman web PTPTN http://www.ptptn.gov.my . Permohonan boleh dibuat setelah calon-calon mencetak SURAT TAWARAN RASMI daripada Jabatan Pengajian Politeknik. Sebarang permasalahan sila berhubung terus dengan PTPTN di talian 03-20804455.

Lain-lain Pinjaman Pinjaman dan Biasiswa lain seperti Jabatan Perkhidmatan Awam, Yayasan Negeri, Kerajaan Negeri dan Tabung-tabung pendidikan hendaklah diuruskan sendiri oleh pelajar

SENARAI PROGRAM YANG DITAWARKAN DI POLITEKNIK UNGKU OMAR, IPOH

JABATAN PERINGKAT KOD PROGRAM SINGKATAN PROGRAM NAMA PROGRAM LULUSAN

SIJIL

K04 D04 D08 D10 P04 P10 P08 B04 B08 D20 D21 P20 P24 D30 D34 D41 D31 P30 P34 B34 B31

KKA DKA DSB DUT PKA PUT PSB BKA BSB DTK DEP PTK PKE DKM DPU DEM DAD PKM PPU BPU BAD AKM DIP DNS QIP BIP

Kemahiran (Awam Pembinaan) Kejuruteraan Awam Seni Bina Ukur Tanah Kejuruteraan Awam Ukur Tanah Seni bina Kejuruteraan Awam Seni Bina Kejuruteraan Elektronik (Komputer) Kejuruteraan Elektronik (Komunikasi) Kejuruteraan Elektronik (Komputer) Kejuruteraan Elektronik Kejuruteraan Mekanikal Kejuruteraan Mekanikal (Penyamanan Udara dan Penyejukbekuan) Kejuruteraan Mekatronik Kejuruteraan Mekanikal (Automotif) Kejuruteraan Mekanikal Kejuruteraan Mekanikal (Penyamanan Udara dan Penyejukbekuan) Kejuruteraan Mekanikal (Penyamanan Udara dan Penyejukbekuan) Kejuruteraan Mekanikal (Automotif) Kejuruteraan Mekanikal Teknologi Maklumat (Pengaturcaraan) Teknologi Maklumat (Rangkaian) Teknologi Maklumat (Pengaturcaraan) Teknologi Maklumat (Pengaturcaraan)

PENDIDIKAN KHAS SPM SIJIL POLITEKNIK SIJIL KOLEJ KOMUNITI SPM SIJIL POLITEKNIK

KEJURUTERAAN AWAM (JKA)

DIPLOMA

KEJURUTERAAN ELEKTRIK (JKE)

DIPLOMA

SPM

KEJURUTERAAN MEKANIKAL (JKM)

DIPLOMA

SIJIL POLITEKNIK SIJIL KOLEJ KOMUNITI DIPLOMA POLITEKNIK SPM SIJIL POLITEKNIK SIJIL KOLEJ KOMUNITI

DIP. LANJUTAN TEKNOLOGI MAKLUMAT DAN KOMUNIKASI (JTMK) KEJURUTERAAN PERKAPALAN (JKP)

A30 D44 D28

DIPLOMA

Q44 B44

DIPLOMA

D80

DKP

Kejuruteraan Perkapalan

SPM

PERDAGANGAN (JP)

DIPLOMA

D50 D52 D55 D59 D62 B55 P55

DAT DKB DPM DRM DIB BPM PPM

Akauntansi Kewangan dan Perbankan Pengajian Perniagaan Pengurusan Peruncitan Kewangan dan Perbankan Islam Pengajian Perniagaan (Pengurusan) Pengajian Perniagaan (Pengurusan)

SPM SIJIL KOLEJ KOMUNITI SIJIL POLITEKNIK

JADUAL YURAN PENGAJIAN DAN BAYARAN PENDAFTARAN PELAJAR BARU SESI JUN 2011

Sijil (KKA) BAYARAN RM

Diploma Lulusan SPM/ SPMV RM

Diploma Lepasan Sijil Kolej Komuniti RM

PROGRAM Diploma Lepasan Sijil Politeknik (DLSP- Kod Q) Tempoh Pengajian 3 Semester RM

Diploma Lepasan Sijil Politeknik (DLSP-Kod P) Tempoh Pengajian 2 Semester RM

Diploma Lanjutan RM

CARA BAYARAN

Yuran Pengajian

200.00

200.00

200.00

200.00

200.00

200.00

Bank-in di manamana BSN atas nama Politeknik Ungku Omar No. Akaun: 0810029000287336 Bank-in di manamana BIMB atas nama Politeknik Ungku Omar

Bayaran Pendaftaran

560.00

580.00

450.00

430.00

410.00

430.00

PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR BARU

Tarikh Pendaftaran: Kategori Pelajar Tarikh Daftar Ditawar Kolej Kediaman 4/7/2011 Tidak Ditawar Kolej Kediaman 5/7/2011 Masa 8.30 pagi 8.30 pagi Tempat Asrama PUO Dewan Jubli Perak

PROSES SEBELUM HARI PENDAFTARAN MULA

Terima surat makluman/ sms makluman untuk pendaftaran dari PUO Melayari http://www. puo.edu.my

Muat turun e-Buku Panduan Pendaftaran dan dokumen lain yang berkaitan Membuat bayaran di bank yang berkenaan

Membuat pendaftaran online

Mendaftar diri di Politeknik pada hari yang ditetapkan TAMAT

PERSEDIAAN SEBELUM HARI PENDAFTARAN Tindakan Yang Perlu Dilakukan Oleh Calon Setelah Mencetak Dokumen Panduan Pendaftaran
(i) (ii) Melengkapkan borang HEP1 hingga HEP4 Menjalani pemeriksaan doktor termasuk pemeriksaan X X-ray dengan mengemukakan bor borang HEP5. (Filem X-ray tidak perlu dibawa semasa pendaftaran) Bank-in yuran pengajian menggunakan slip simpanan BSN atas nama in POLITEKNIK UNGKU OMAR dan no. akaun 0810029000287336.. 0810029000287336. Bank-in bayaran pendaftaran menggunakan slip simpanan BIMB atas nama in POLITEKNIK UNGKU OMAR OMAR.

(iii) (iv)

Walau pun pelajar telah mendapat tajaan, pelajar dikehendaki menjelaskan (bank in) semua bayaran sebelum pendaftaran online boleh dibuat. dibuat..

Panduan Pembayaran Melalui Bank Islam Malaysia Bhd. (BIMB)

1. Cara Pembayaran IPT FEES Melalui Kaunter Bank Islam Serahkan kepada Teller Kad Pengenalan dan Slip Pembayaran Bil / Bill Payment yang Pa telah diisi maklumat seperti di bawah :

2. Cara Pembayaran IPT FEES melalui Perbankan Internet Bank Islam I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI.
Layari www.bankislam.com.my Klik logo Internet Banking Login dan tekan butang ok pada Security Alerts Masukkan ID pengguna dan kata laluan untuk memasuki sistem Perbankan Internet Bank Islam. Pilih Bill Presentment pada bahagian Bill Payment. Pilih Universiti pada bahagian senarai Universiti. Masukkan No Kad Pengenalan pada ruang Kad Pengenalan dan klik next Senarai bil akan dipaparkan. Pilih bil yang hendak di bayar dan klik pay Maklumat bil yang hendak dibayar akan dipaparkan. Pilih source account yang hendak di debitkan dan sahkan jumlah amaun atau tukar amaun yang hendak di bayar dan klik pay. Skrin berikutnya akan menyenaraikan maklumat bayaran yang perlu disahkan. Klik "Confirm" untuk menuruskan pembayaran atau sebaliknya. Skrin berikut akan menunjukkan makluman bayaran yang telah dilakukan. Pelanggan adalah dinasihatkan untuk membuat salinan makluman bayaran yang dilakukan sebagai rujukan.

3. Pembayaran IPT FEES Melalui ATM Bank Islam

Pilih Menu
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. LAIN-LAIN PEMBAYARAN BIL / YURAN IPT YURAN IPT Pilih AKAUN PEMBAYAR ( akaun yang akan didebit ) Masukkan NO KAD PENGENALAN PELAJAR Pilih Bil ( Pilih Bil Yang Terkini / Betul ) Sahkan amaun atau masukkan amaun yang ingin dibayar Transaksi selesai dan ambil Resit

PERHATIAN Pembayaran menggunakan sistem Cash Deposit Machine (CDM) dan Interbank Giro (IBG) adalah tidak dibenarkan.

MANUAL PENGGUNAAN SISTEM e-DAFTAR Calon-calon yang ditawarkan pengajian di PUO perlu melaksanakan pendaftaran secara online yang dipanggil e-daftar. Berikut adalah panduan penggunaan e-daftar.
1. Layari Laman web Politeknik Ungku Omar di alamat http://www.puo.edu.my. Pilih MENU PELAJAR SEMASA <Student Online> e-Daftar. Klik pada menu Pelajar Baru (e-Daftar)

Gambarajah 1 2. Masukkan No. Kad Pengenalan anda di ruangan yang disediakan. Sila pastikan anda telah membuat pembayaran yuran (bayaran BSN dan bayaran BIMB) dua (2) hari sebelum log masuk ke e-daftar.

Gambarajah 2

3.

Sila kemaskini maklumat pelajar . Klik butang Kemaskini Rekod setelah selesai.

Gambarajah 3

10

4.

Sila isikan maklumat-maklumat yang dikehendaki seperti dalam rajah di bawah. Klik butang Daftar setelah selesai mengisi kesemua maklumat tersebut.

Gambarajah 4

11

5.

Slip pendaftaran akan dijanakan. Klik butang Cetak Slip untuk mencetak Slip Pendaftaran e-Daftar.

Gambarajah 5

12

6.

Klik butang Cetak Slip. Sila cetak tiga (3) Slip Pengesahan Pendaftaran dan bawa bersama slip pembayaran pada hari pendaftaran . I. Salinan Hal Ehwal Pelajar (serahkan di Dewan Jubli Perak) II. Salinan Koperasi (serahkan di Dewan Warisan) III. Pendaftaran Kursus (serahkan di Jabatan Akademik)

Gambarajah 6

Menyediakan dokumen yang perlu untuk hari pendaftaran seperti:

(a) (b) (c) (d) (e) Kad Pengenalan. Slip Bayaran Bank BSN dan BIMB ( yang telah dibank-in). 3 salinan Slip Pendaftaran. Borang HEP1 hingga HEP5 yang telah lengkap diisi. Surat asal tajaan yuran pengajian dan bayaran pendaftaran (jika berkaitan) seperti Majlis Agama Islam Negeri, Angkatan Tentera Malaysia, Yayasan Negeri , Jabatan Hal Ehwal Orang Asli dan lain-lain. Gambar berukuran passport sebanyak 4 keping.

(f)

13

SEMASA HARI PENDAFTARAN Pakaian Semasa Pendaftaran Lelaki Baju Kemeja (lengan panjang) putih Seluar panjang hitam Tali leher gelap Kasut hitam Perempuan Baju Kurung putih atau kemeja lengan panjang putih Kain hitam atau seluar panjang hitam Kasut hitam Tudung kepala berwarna hitam sekiranya bertudung

MULA Mendaftar di Dewan Jubli Perak

Mengambil pakaian Minggu Suaikenal di Dewan Warisan TAMAT

Perkara yang perlu dilakukan semasa pendaftaran di Dewan Jubli Perak (tentatif)
I. II. III. IV. V. Berbaris mengikut laluan yang ditetapkan. Mengesahkan kehadiran dengan kad pengenalan Mengambil nombor giliran dan menunggu giliran dipanggil. Menyerahkan Kad Pengenalan dan menyerahkan satu salinan Slip Pengesahan Pendaftaran dan Borang HEP1 hingga HEP5 (diketipkan bersama). Menyerahkan Surat Asal Tajaan (bagi calon yang mendapat tajaan daripada Majlis Agama Islam Negeri, Angkatan Tentera Malaysia, Yayasan Negeri , Jabatan Hal Ehwal Orang Asli dan lain-lain). Mengambil gambar Kad Pelajar.

VI.

Perkara yang perlu lakukan semasa di Dewan Warisan selepas pendaftaran di Dewan Jubli Perak
I. II. Menyerahkan satu salinan slip e-Daftar. Mengambil barang keperluan Minggu Suaikenal.

14

SELEPAS PENDAFTARAN Program Minggu Suaikenal - Semua pelajar baru diwajibkan mengikuti program Minggu Suaikenal yang bermula pada 6 Julai 2011 di Dewan Jubli Perak, Politeknik Ungku Omar. (Sila rujuk Buku Minggu Suaikenal) Pendaftaran Kursus - Semua pelajar baru perlu membuat pendaftaran kursus di jabatan masing-masing selepas program minggu suaikenal tamat. Pakaian dan Rupadiri Semasa Pengajian Tertakluk kepada semua peraturan bertulis di Politeknik. Sentiasa berpakaian kemas,bersih,menutup aurat (bagi pelajar Islam) dan sopan Jenis Pakaian Yang Dibenarkan Dalam Kampus SISWA

Lelaki Baju Seluar Kasut Rambut

Keterangan Kemeja lengan panjang / pendek Baju T berkolar(tuck-in) Baju Kebangsaan lengkap Slack atau jeans longgar yang tidak lusuh Kasut berstokin yang sesuai atau kasut sukan Pendek, kemas dan tidak diwarnakan

15

JENIS PAKAIAN YANG DIBENARKAN DI DALAM KAMPUS (pakaian hendaklah sentiasa kemas) SISWI

Perempuan Baju Seluar Sarung/Maxi Kasut Rambut

Keterangan Baju kebangsaan lengkap Berlengan panjang, kemas dan bersopan Baju T berkolar Slack atau jeans longgar yang tidak lusuh Labuh, longgar dan tidak jarang Kasut bertali yang sesuai atau kasut sukan Kemas dan tidak diwarnakan

16

BORANG HEP 1 HINGGA 5 LAMPIRAN

HEP 1
BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR POLITEKNIK UNGKU OMAR
KEGUNAAN PEJABAT NO. PEND.

Lekatkan gambar anda berukuran passport di sini

1. Nama :

2. No.Kad Pengenalan (baru): : 3.Tarikh Lahir: / :: 5. Bangsa : 7. Kumpulan Darah : 9. Nama Ibubapa/Penjaga: : 10. Alamat surat menyurat Ibubapa/penjaga :

4. Jantina: : 6. Agama: :

8. Jenis penyakit yang pernah/sedang dihidapi (jika ada) :

11. Poskod : 13. Negeri : 15. Pekerjaan Ibubapa/Penjaga :

12. Bandar : 14. No. Tel :

16. Pendapatan Sebulan bubapa/Penjaga : 17. Nama dan alamat waris yang boleh dihubungi (selain ibubapa/penjaga) : Nama waris:

Hubungan: Alamat:

No. Tel:

17

(SERAHKAN DI DEWAN JUBLI PERAK)

HEP 2
IKRAR PELAJAR DAN LEPAS TANGGUNG (A) IKRAR

Bahawa sesungguhnya saya ______________________________ No. Kad Pengenalan __________________________________ berikrar akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh Politeknik Ungku Omar dari masa ke semasa serta syarat-syarat yang ditetapkan untuk kursus yang saya ikuti. Saya juga berjanji tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang tidak diingini, yang akan mencemarkan nama baik Politeknik Ungku Omar. Jika saya didapati melakukan kesalahan seperti di atas semasa saya masih menjadi pelajar, saya dengan rela hati sedia menerima sebarang hukuman yang diputuskan oleh pihak Politeknik Ungku Omar, termasuk diberhentikan dari menjadi pelajar, dan ibubapa atau penjaga saya, tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya. (B) LEPAS TANGGUNG

Saya sebagai seorang pelajar Politeknik perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di politeknik. Aktiviti ini termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran politeknik dari masa ke semasa. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan, sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda, ia adalah tanggungjawab saya sendiri. Saya dan ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang aduan, bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Maka dengan ini saya atau ibubapa atau penjaga saya melepaskan tanggungan Politeknik Ungku Omar dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia dan wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Tarikh : ________________ ________________
Tandatangan Pelajar

Disahkan Oleh: _________________

Tandatangan Ibubapa/ Penjaga

Disaksikan Oleh: ________________

Tandatangan Saksi

Nama :

_________________________________

Nama :

_______________________________ _______________________________ Cop Jawatan

No Kad Pengenalan : __________________ Tarikh:

___________________

Pegawai yang layak dan dibenarkan menjadi saksi sila rujuk lampiran 1

18

(SERAHKAN DI DEWAN JUBLI PERAK)

HEP 3
KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA UNTUK RAWATAN PEMBEDAHAN Pengarah, Politeknik Ungku Omar, Jalan Raja Musa Mahadi, 31400 Ipoh.

Saya No KP:...
(Nama Ibu/bapa/penjaga)

Ibu/ bapa/ penjaga kepada pelajar bernama ..

(Nama Pelajar)

No Kad Pengenalan.. yang sedang belajar di Politeknik Ungku Omar, dengan ini memberi kebenaran kepada tuan atau wakil tuan untuk mengambil sebarang tindakan yang perlu, bersabit dengan rawatan pembedahan yang mungkin diperlukan sekiranya anak / jagaan saya jatuh sakit atau ditimpa kemalangan. Saya tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Politeknik Ungku Omar sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut. Dalam masa kecemasan sila hubungi saya di nombor telefon berikut:1. Nombor Telefon rumah 2. Nombor Telefon waris/jiran 3. Nombor Telefon Balai Polis/Penghulu /Ketua Kampong/Penggawa Disahkan Oleh: ___________________
Tandatangan Ibubapa/ Penjaga

. Disaksikan Oleh: ________________

Tandatangan Saksi

Nama :

_______________________________

Nama :

_______________________________

No Kad Pengenalan : ________________ Tarikh:

___________________

_______________________________ Cop Jawatan Tarikh: ___________________

Pegawai yang layak dan dibenarkan menjadi saksi sila rujuk lampiran 1

(SERAHKAN DI DEWAN JUBLI PERAK) 19

HEP 4
AKUAN PELAJAR
Saya . No KP: ... (Nama pelajar Dengan sesungguhnya sedar bahawa saya mendaftar sebagai pelajar Politeknik Ungku Omar dan selagi saya masih sebagai pelajar Politeknik Ungku Omar, maka saya adalah tertakluk kepada semua peraturan bertulis Politeknik Ungku Omar dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib). 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. Tarikh : . Tandatangan Pelajar Disaksikan Oleh: Tandatangan Saksi Nama: . .. Cop Jawatan Tarikh: ..
Pegawai yang layak dan dibenarkan menjadi saksi sila rujuk lampiran 1

Disahkan Oleh: Tandatangan Ibubapa/ Penjaga* Nama : No Kad Pengenalan : .. Tarikh:

AKUAN IBUBAPA/PENJAGA
Saya *ibu/bapa/penjaga pelajar yang tersebut di atas bersetuju dan berjanji bahawa kami tidak akan membuat bantahan atas sebarang tindakan yang diambil oleh Politeknik Ungku Omar terhadap anak/jagaan saya berhubung dengan kes-kes pelanggaran peraturan-peraturan bertulis Politeknik Ungku Omar dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib). 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. Disahkan Oleh: Tandatangan Ibubapa/ Penjaga* Nama : No Kad Pengenalan : .. Tarikh: Disaksikan Oleh: Tandatangan Saksi Nama: . .. Cop Jawatan Tarikh: ..

Pegawai yang layak dan dibenarkan menjadi saksi sila rujuk lampiran 1

*Potong yang tidak berkenaan

20 (SERAHKAN DI DEWAN JUBLI PERAK)

HEP 5
NO KAD PENGENALAN LAPORAN PEMERIKSAAN DOKTOR REPORT OF MEDICAL EXMINATION
a. Semua Laporan Pemeriksan Doktor, sama ada dari Hospital Kerajaan atau Hospital Swasta mesti disertakan dengan laporan pemeriksaan dadah dalam air kencing. b. Pelajar perlu menjalani pemeriksaan X-Ray sahaja(filem x-ray tidak perlu dibawa semasa pendaftaran) BAHAGIAN 1: (Untuk dilengkapkan oleh calon yang Berjaya) Nama (Huruf Besar) Name(In block letters): Tarikh lahir Date of birth:. Jantina Sex : ..

Alamat Pos (Postal Address: Kursus Pengajian Course of study: .. Nama Ibubapa/Penjaga Name of Parent/Guardian:.. Sesi Kemasukan Year of Course:. Pekerjaan Ibubapa/Penjaga Occupation of Parent/Guardian:... .

Alamat Ibubapa/Penjaga Address of Parent/Guardian:

1.

NoTelefon Telephone No :......

Adakah anda atau salah seorang daripada keluarga anda pernah mengidap penyakit yang teruk atau telah menjalani pembedahan? Jika ada, nyatakan jenis penyakit dan hubungan si pesakit dengan anda. Have you or has any member of your family ever had any serious illness or surgical operation? If so, state nature of disease and relationship. Adakah anda atau salah seorang daripada keluarga anda pernah mendapat rawatan penyakit batuk kering? Jika ada nyatakan hubungan si pesakit dengan anda. Have you or has any member of your family ever been under treatment for tuberculosis? If yes, give relationship. . . Adakah anda atau salah seorang daripada keluarga anda pernah menderita sakit otak, pitam,atau sawan, atau pernah dirawat di mana-mana pusat kesihatan disebabkan penyakit-penyakit tersebut? Have you or has any member of your family ever suffered from mental disease, fits or epilepsy, or has been treated in an institution for any kind of these diseases? . . Adakah apa-apa ubat atau ubat-ubat yang tidak sesuai dengan anda? Are you sensitive to a particular drug or drugs? ..

2.

3.

4.

5.

Pernahkah salah seorang daripada keluarga anda mengidap penyakit lelah atau allergy? Is there any family history of asthma or allergy? . Saya sahkan bahawa segala keterangan yang saya berikan kepada doktor dalam tiap-tiap bahagian adalah benar I hereby certify that information supplied by me to the Medical Examiner is correct for all particulars. (Untuk ditandatangani di hadapan Doktor.) (To be signed in the presence of Medical Examiner.)

21

Tandatangan Pelajar

(SERAHKAN DI DEWAN JUBLI PERAK)

HEP 5
NO KAD PENGENALAN
BAHAGIAN II : (Untuk diisi oleh Doktor yang memeriksa.) PART II : (To be completed by the physician.) (Jika biasa. tuliskan biasa. Jika tidak,berikan butir-butir perbezaan daripada keadaan biasa itu.) (If normal, write normal. If not, give particulars of any departure from normal.) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Jantung (Heart): Tekanan Darah (Blood Pressure) : Tingggi (Max) : Rendah(Min):.. Paru-paru (Lungs) : .. Sistem Urat Saraf (Nervous System) :... Alat Penghadaman (Digestive Organs):... Keadaan dan Kecerdasan Otak (Mental Condition and Intelligance): Rangka Tulang dan Sendi (Skeleton Bones and Joints): .. Kulit (Skin) : Pendengaran (Hearing) : (a) Tanpa Kacamata Kanan Kiri (Eyesight) (Without Glasses): (Right):. (Left): (b) Dengan Kacamata (Jika Dipakai) Kanan Kiri (Right):. (Left): (With glasses If Worn): (c) RABUN WARNA (COLOUR BLINDNESS) : ..

10. Penglihatan

11. Sebab-sebab kekurangan penglihatan (Cause of Defect of Sight): .. 12. Alat Genito (Uninary Organs) : .... 13. Kencing (a) Ada Albumin atau Gula? (Is albumin or sugar present?) . (b) Tanda-tanda penggunaan dadah? (Sign of drug abuse?) .. 14. Gigi(Teeth) : 15. Cacat (Deformities) :.. 16. Tinggi (Height) : Berat (Weight) : 17. Pemeriksaan Mantoux (Tarikh dan keputusan); Mantoux Test (Date and Result, if done) : . 18. B.C.G. (Tarikh suntikan dilakukan); B.C.G (Date of inoculation, if done): .. Saya sahkan bahawa hari ini saya telah memerikasa penama di atas dan keputusannya adalah seperti dinyatakan dan saya sahkan bahawa pada pendapat saya berdasarkan kepada pandangan khas seperti kenyataan, penama di atas adalah mempunyai kesihatan yang memuaskan dan tubuh badan yang sihat dan tidak mengidap sakit otak atau cacat anggota yang menghalang beliau daripada menjalani atau untuk menamatkan kursus pengajian di Politeknik ini. I certify that I have this day examined the above named and the result is as set forth, an I certify that in my opinion, subject to any special observation under remark, the abovenamed is in good health condition and sound constitution, and not suffering from any mental or bodily defect which is likely to render him unfit to pursue or to complete his studies at the Polytechnic. Alamat (Address) : .. .. Tarikh (Date): . (Tandatangandan Kelulusan) Signature and Qualification

22

LAMPIRAN 1

Pegawai yang layak dan dibenarkan menjadi saksi dan mengesahkan sijil serta dokumen: Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional / Kumpulan A Doktor yang bertugas di Pusat kesihatan Kerajaan sahaja Pengetua Sekolah Menengah Pegawai Polis berpangkat ASP dan ke atas Pegawai Tentera berpangkat Kapten dan ke atas Penguasa Penjara, Penguasa Bomba, Penguasa Kastam Pengurus Felda atau Pengurus Felcra Wakil Rakyat Pengamal Undang-undang Pesuruhjaya Sumpah Jaksa Pendamai Penghulu / Penggawa / Ketua Kampung / Pemanca / Ketua Kaum(Sabah & Sarawak) (PASTIKAN COP PENGESAHAN MESTI MEMPUNYAI NAMA DAN JAWATAN SERTA MAJIKAN)

PERHATIAN BORANG-BORANG HEP1, HEP2, HEP3, HEP4 & HEP5 DILENGKAPKAN DAN DIBAWA SEMASA HARI PENDAFTARAN PERLU

23

SENARAI SEMAK SEBELUM MELAPOR DIRI PADA HARI PENDAFTARAN

Semak dan tandakan pada petak yang berkenaan sekiranya perkara-perkara berikut telah disediakan sebelum bertolak ke Politeknik Ungku Omar untuk mendaftar diri pada 5 Julai 2011. Pastikan dokumen-dokumen berikut di bawa pada hari pendaftaran agar tidak menjejaskan proses mendaftar. 1.
2.

Slip e-daftar (3 salinan)

Borang-borang Pendaftaran yang telah lengkap diisi

dan semua diketipkan (staple) sekali mengikut tertib/aturan. a) b) c) d) e) f) g) Slip pengesahan Kehadiran e-daftar HEP1 HEP2 HEP3 HEP4 HEP5 Surat pengesahan asal tajaan (jika berkaitan)

3.

Wang tunai secukupnya.

Disediakan Oleh: Moor Chaya binti Kader Hairi Haizri bin Che Amat Rosnani binti Md Yusuf
24