Universidad de Concepcin Facultad de Medicina.

Generalidades del Estetoscopio de Pinard.

Obstetricia y Puericultura.

CHAVEZ FIGUEROA LEONARDO FELIPE MENESES MIRANDA OSCAR ANDRES MORA BRAVO JONATHAN MARCOS RIVERA GUTIERREZ ALBERTO MAURICIO

01/05/2011

GENERALIDADES DEL ESTETOSCOPIO DE PINARD. En 1895 Adolphe Pinard (1844 - 1934) fue un francs obstetra, quien ide un estetoscopio fetal (1) El estetoscopio de Pinard se puede comparar, por su forma, a una bocina exponencial. El estetoscopio de Pinard realiza una amplificacin al concentrar todas la energa acstica incidente en la boca en un una superficie mucho ms reducida (garaganta). Segn la teora de la bocina exponencial esta ganancia es directamente proporcional al cociente entre ambas superficies del instrumento. Como se muestra en la figura 1.

fig.-1. Bocina exponenecial.

La formula para graficar este fenomeno es : Para explicar de mejor manera, se dice que a medida que aumenta r (distancia a F) aumenta el area de la superficie limitada por el cono. Ahora bien en S1 la energia de onda se distribuye sobre una superficie mayor que S2 y por lo tanto a un centimetro cuadrado de S2 le corresponde una energia menor que a un cm cuadrado de S1. (2). Esto provoca un refuerzo de intensidad en elextremo angosto de la trompeta por disminucion del area de superficie de onda. Como se muestra en la figura 2.

-Fig.-2. -Fig.-3.Las partes de una bocina exponencial son: garganta y boca.

En el estetoscopio de pinard se pueden distinguir 3 sectores:

Garganta Cuerpo Boca

CUERPO

BOCA

GARGANTA

USO DEL ESTETOSCOPIO DE PINARD EN LA EMBARAZADA. Los Latidos Cardiacos Fetales (LCF) son auscultables con estetoscopio de pinard desde el quinto mes de embarazo (20 semanas)el estetoscopio de pinard TCNICA: Para la auscultacin clnica de LCF se utiliza el estetoscopio de pinard, se necesitan los siguientes pasos:
1. La boca del estetoscopio se situa en el abdomen materno sobre la localizacin del dorso fetal (por

maniobras de Leopold) hasta identificar el foco de mxima intensidad, que suele hallarse a mitad de camino entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior en las presentaciones ceflicas, y alrededor del ombligo en las podlicas. 2. Se ejercer una presin suave pero continua sobre el estetoscopio. 3. La mano libre toma el pulso de la madre, a fin de diferenciar los latidos fetales de los maternos. 4. Se retira la mano que sujetaba el estetoscopio para evitar ruidos extraos y absorcin del sonido por parte de los dedos, 5. La mano ahora libre, toca el tero para poder apreciar si hay contracciones y auscultar fuera de ellas. 6. el examinador contar los latidos observando su reloj, la frecuencia en un minuto.

Contar la frecuencia cardaca por 60 segundos, durante y posterior a las contracciones, para conocer la respuesta fetal a la dinmica uterina. (3)

Tecnica de uso del estetoscopio

dispercin del sonido

FIG.A.

FIG.B.

Se ilustran distintos puntos donde habitualmente los LCF con su mejor capacidad de la onda. A Los ruidos cardiacos se escuchan mejor a travs del dorso del feto. B. OAD:occipital anterior derecha. OAI:occipital anterior izquierda. OPD:occipital posterior derecha OPI: occipital posterior izquierda STD:sacotranversa derecha STI:sacotransverversa izquierda. P podalica

Frecuencia de evaluacin de los LCF. Se recomienda auscultacin intermitente cada 20 minutos hasta los 8 cm, posteriormente se continuar con auscultacin cada 10 minutos

Manejo e interpretacin(3):

Auscultacin NORMAL se considerar aquella que tenga una frecuencia cardaca fetal basal (FCFB) de 110-160 latidos por minuto (lpm) y/o tenga aceleraciones (alza de 15 lpm por 15 segundos) Auscultacin ALTERADA se considerar aquella que tenga una FCFB con taquicardia (>160 lpm) o bradicardia (<110 lpm) y/o que presente desaceleraciones (baja de la frecuencia cardaca por debajo de 110 lpm por mayor igual a 15 segundos)

Caractersticas de algunos parmetros de LCF. Frecuencia cardiaca fetal. A medida que avanza la gestacin la FCF sufre varios cambios que deben considerarse en el momento de la interpretacin de los LCF. A medida que avanza la gestacin se encuentra que: 1. La lnea de base tiende a descender. 2. La variabilidad a aumentar 3. Las aceleraciones y desaceleraciones aumentan en amplitud y frecuencia. 4. Se van organizando los patones de los cambios en la conducta fetal. Frecuencia de la lnea de base: Es controlado por el sistema nervioso autnomo (simptico y parasimptico) su normalidad depende de la indemnidad de estos sistemas, los cuales son sensibles a cabios de la oxigenacin fetal. Se dice que ocurre un cambio en la lnea de base de la FCF cuando persiste por 10 minutos o ms. Esta definicin es fundamental para interpretar los cambios en los patrones de la FCF. El rango normal, en el embarazo de termino, es de 110 a 160 latidos por minuto, aceptandose en el embarazo de post termino como limite inferior de FCF basal, hasta valores de 105 lpm. La frecuencia de la lnea de base se puede deber a prematuridad, cambios en el estado fetal, fiebre materna, posicin o medicacin. Un incremento gradual en la lnea de base acompaado por una disminucin de la variabilidad o desaceleraciones (o ambas ) frecuentemente indica hipoxia fetal.

Bradicardia: Una bradicardia leve se define como una frecuencia de 100 a 110 latidos por minuto (lxm). La bradicardia leve est asociada con recin nacidos post-trminos y la presentacin occpitoposterior. Pueden verse frecuencia transitorias menores a 100 latidos por minuto en fetos con enfermedad congnita del corazn o con defectos en la conduccin miocrdica, asociados a enfermedad vascular del colgeno en la madre No indica hipoxia :

 Si no est asociada a otras anormalidades, tales como disminucin de la variabilidad o desaceleraciones.

La bradicardia prolongada, sola asociada con otras anormalidades, puede indicar hipoxia fetal severa.4

Taquicardia: Segn la FIGO, una FCF basal entre 170 y 170 lpm debe considerarse como sospecha, siendo patolgica cuando es mayor a 170 lpm. Pueden causar taquicardia no asociada a hipoxia Los movimientos fetales, la ansiedad materna o la fiebre, la deshidratacin materna la cetosis y los agentes beta-adrenrgicos. Pueden causar taquicardia leve El feto inmaduro, la tirotoxicicosis y la anemia En estas condiciones la variabilidad ser normal, y la taquicardia casualmente es menor a 180 lxm. Una taquicardia persistente mayor a 180 lxm, especialmente si hay presencia de fiebre materna, sugiere una corioamnionitis. Una frecuencia cardiaca fetal mayor a 200 lxm frecuentemente se debe a arritmia fetal o otra anormalidad congnita.

Variabilidad: La frecuencia cardiaca fetal normalmente exhibe una variabilidad con un cambio de 10 a 15 lxm en promedio de la frecuencia de la lnea de base. Esta variabilidad est ligada al sistema nervioso central del feto (SNC) y refleja la actividad cerebral. Por eso es una llave vital para determinar la condicin completa del feto. La ausencia de la variabilidad en la lnea de base es el hallazgo ms especfico asociado a asfixia fetal, pero continua teniendo poca sensibilidad, identificando slo el 17 % de la asfixia fetal en un estudio pequeo 23. En estos casos, el valor predictivo positivo estimado estuvo en un rango de 2,6 % a 18,1 % y el valor predictivo negativo en un rango que fue de 98,3 % a 99,5 %. Entonces, cuando la variabilidad sta presente se correlaciona con un buen pronostico. La deteccin es ms exacta colocando directamente un electrodo en el cuero cabelludo, aunque los nuevos transductores externos han mejorado su habilidad de detectar la variabilidad. Para la auscultacin intermitente, es difcil interpretar la variabilidad usando la misma nomenclatura que para el CEFM. Sin embargo, lo que se puede hacer es monitorizar la FCF por intervalos de 5 segundos sobre 60 segundos y establecer que all hay una variabilidad en un grupo de 12 nmeros (por ejemplo 10 12, 12 13, 10 11, 13.12, 10.10, 12.1). Si se obtuviera lo siguiente, puede representar una disminucin de la variabilidad (10, 10. 10, 11. 10, 10.10, 10.11, 10.10, 11).

La cantidad de variabilidad est afectada por la condicin fetal y por mltiples causa diferentes a la insuficiencia tero-placentaria. Los recin nacidos normales pueden tener una disminucin en la variabilidad de causa desconocida. Los ciclos de sueo de 20 a 40 minutos o mayores pueden causar una disminucin en la variabilidad de la FCF. Medicamentos, incluidos los analgsicos, los anestsicos, los barbitricos, los tranquilizantes, la atropina y el sulfato de magnesio, pueden incluso inducir periodos de silencio en el patrn de la FCF sin compromiso fetal. La administracin de esteroides para inducir la maduracin pulmonar en el feto tambin reduce la variabilidad 2. Un feto con anencefalia tendr una lnea de base relativamente plana. La prdida de la variabilidad es el patrn ms indicativo del incremento del riesgo, puesto que puede ser un resultado acumulado de factores previos preocupantes y puede indicar descompensacin de los mecanismos fetales de compensacin. Cuando se acompaa de desaceleraciones variables tarda, la disminucin de la variabilidad incrementa la posibilidad de acidosis fetal y un porcentaje de apgar bajo si no se corrige. Patrn sinusoidal: El registro sinusoidl es definido por una FCF estable y dentro de los limites normales con oscilaciones sinusoidales por encima y por debajo de la lionea basal, amplitud de 5 a 15 lpm frecuencia de 2 a 5 ciclos por minuto. Este puede ser un patrn terminal que representa una alteracin severa del neonato y requiere de intervencin inmediata. Esta asociado a anemia fetal severa e hidrops. No es infrecuente encontrar un patrn sinusoidal falso, particularmente si es intermitente y muestra una variabilidad normal. Es un verdadero patrn sinusoidal, la variabilidad est ausente.

Aceleraciones: Frecuentemente se usa el aumento de la frecuencia cardiaca fetal en 15 lxm, de 15 segundos o ms de duracin y asociado a los movimientos fetales o estimulacin, como medio del bienestar fetal. La ausencia de aceleraciones no indica necesariamente compromiso fetal, pero si indica la necesidad de una evaluacin posterior. Cuando se usa en los exmenes antenatales, se requiere de un test estresante con la contraccin (CST) o un perfil biofsico (BPP) para esclarecer el estado fetal en la presencia de un test no estresante no reactivo (NST). Cuando se ven aceleraciones asociadas con contracciones y desaceleraciones variables, pueden indicar compresin parcial del cordn. Su desaparicin puede sealar hipoxia fetal, especialmente con otros indicadores de compromiso, como la acentuacin de las desaceleraciones variables, la disminucin de la variabilidad de la lnea base, la taquicardia o bradicardia de la lnea base.

Desaceleraciones: Puede ser difcil las desaceleraciones cuando se escuchan durante la auscultacin intermitente. La identificacin del final de la desaceleracin, la frecuencia de aumento de la lnea de base y su relacin con la contraccin palpable debe ayudarnos a identificar un patrn preocupante. En cualquier momento durante la vigilancia fetal, debe considerarse el cambio al CEFM si se justifica mediante la observacin de desaceleraciones.

Desaceleraciones tempranas: Es la disminucin temprana a la disminucin transitoria en la FCF, que ocurre con y como un espejo de la contraccin uterina. Se inician y terminan con la contraccin y el pico de una coincide con el nadir de la otra. No deben caen usualmente a menos de 60 latidos de la lnea base y rara vez se encuentran debajo de 100 lxm. Son casi siempre benignas si no se identifica otra anormalidad en la FCF y probablemente indique la compresin de la cabeza fetal.

Desaceleraciones variables: Las desaceleraciones variables tienen una forma variable y una relacin variable con la contraccin. Generalmente tendrn una forma descendente y una recuperacin ms rpida que las desaceleraciones tempranas o tardas. Las subcategorias incluyen las desaceleraciones variables leven, que permanecen sobre 80 lxm y menos de 30 segundos de duracin. Las desaceleraciones moderadas estn entre 70 y 80 lxm con una duracin de 30 a 60 segundos. Las desaceleraciones variables severas caen por debajo de 70 lxm y duran ms de 60 segundos. Las desaceleraciones variables son extremadamente comunes, ocurren en un 50 a 80 % en el segundo estadio del trabajo de parto. La mayora son benignos. La base fisiolgica frecuentemente est relacionada con compresin del cordn con cambios posteriores en la resistencia vascular perifrica o en la oxigenacin. Sin embargo, la interpretacin es complicada ya que la disminucin en la concentracin arterial de oxigeno, secundario a insuficiencia tero-placentaria, puede tambin resultar en desaceleraciones variables. Las caractersticas que indican que son desaceleraciones variables benignas incluyen un rpido descenso y recuperacin de una buena variabilidad y aceleracin de la lnea de base en el inicio y al final de la contraccin. patRones de los cambios en la conducta fetal.
En 1982, tras la descripcin inicial de la existencia de movimientos oculares en los fetos humanos1, Nijhuis definen la existencia de 4 estados de comportamiento fetal, anlogos a cuatro de los 5 descritos en 1974 por Prechtl3 en los recin nacidos. Diferencian un estado F1, o de sueo tranquilo, durante el cual no existen movimientos oculares ni corporales, el trazado de la frecuencia cardaca fetal (FCF) presenta escasa variabilidad de la lnea de base (oscilaciones < 6 lat/min) y no hay aceleraciones transitorias (AT). El estado F2, o de sueo activo, se caracteriza por la presencia de movimientos oculares y corporales que se acompaan de AT y de una mayor amplitud de oscilaciones de la FCF (oscilaciones 6-15 lat/min). El estado 3, o de vigilia inactiva, se define ante la ausencia de movimientos corporales, actividad ocular y oscilaciones medias en el trazado cardiotocogrfico (oscilaciones 15-25 lat/min). En el estado F4, o de vigilia activa, existen continuos y vigorosos movimientos fetales que provocan amplias y prolongadas AT y una variabilidad de la lnea de base incrementada (> 25 lat/min), asocindose una actividad ocular mantenida. Esta combinacin de variables ha de mantenerse estable para que pueda reconocerse un estado y, adems, las distintas combinaciones deben repetirse secuencialmente, con breves intervalos entre los estados (no ms de 3 min) para que pueda considerarse que un feto establece estados de comportamiento estables. Si no es as, la asociacin de las variables que caracterizan un estado se define como una coincidencia. Los intervalos en los que no puede definirse ninguna combinacin preestablecida de las variables caracterizadoras de estado se denominan perodos de incoordinacin. Alrededor de las 36-38 semanas la relacin entre variables empieza a ser completa y el feto sano es capaz de coordinar estados de comportamiento estables, con perodos transicionales inferiores a 3 min2.

BARRERAS QUE DEBE ATRAVESAR LA ONDA DEL LCF.

Para que sea audible por un Estetoscopio de Pinard el latido cardiaco fetal, la onda pulstil cardiaca debe atravesar tejidos que una densidad e impedancia acstica con ndices de reflexin, refraccin y transmisin propios. Cuando la onda pasa por dos tejidos de diferente densidad y caractersticas fsicas, se habla de que pasa por interfase, o sea, por medios de distintas impedancias.(4). A medida que una onda avanza experimenta divergencia, por lo tanto la cantidad de energa por superficie del tejido disminuye.(4) En relacin al medio hay que considerar el proceso de absorcin acstica y fenmeno de atenuacin. La absorcin acstica depende principalmente del contenido proteico de los productos. (4)

La energia perdida se trasforma en calor mayor frecuencia mayor es la capcidad de absorcin de los tejidos por lo tanto como la onda cardiaca fetal esta entre 20-200hz por lo tanto son sonidos de poca frecuencia.

Para comenzar el estudio debemos manejar dos conceptos. El primero es la Impedancia acstica: Es la resistencia que opene el medio a las ondas sonoras que se propagan sobre este. El Velocidad de En agua salada, el sonido viaja a aproximadamente 1.500 m/s y en agua dulce a 1.435 m/s. La velocidad del sonido vara tambin ante los cambios de temperatura del medio. Esto se debe a que un aumento de la temperatura se traduce en un aumento de la frecuencia con que se producen las interacciones entre las partculas que transportan la vibracin, y este aumento de actividad hace aumentar la velocidad

Liquido amnitico.

En condiciones normales su aspecto fsico es claro, a veces ligeramente opaco, blanco grisceo o ambarino; su olor es semejante al del hipoclorito de sodio. La densidad es de 1007 y la reaccin ligeramente alcalina (h. 7,4). El volumen de lquido amnitico aumenta progresivamente hasta las 34 -35 semanas ( 1000 a 1500 ml ) y luego decrece en forma leve y gradual hasta alcanzar, al trmino de la gravidez, 500 a 800 ml. la composicin de lquido amnitico y el plasma es muy similar.

.- Composicin:
El Lquido amnitico posee un peso especfico de 1006 y una composicin acuosa de 96.4% - 98% y 1% a 2% de solutos, distribuyndose por igual entre sustancias orgnicas e inorgnicas.

Velocidad del sonido Velocidad del sonido en tejidos encontrados frecuentemente Tejido Aire Grasa Agua (50c) Tejido blando Cerebro Hgado Rion Sangre Msculo Cristalino Hueso Bases fsicas de la ecografa PAG 21, DONALS E. THRALL velocidad(mm/s) 0,331 1,450 1,540 1,540 1,541 1,549 1561 1570 1584 1,620 4,080

IMPEDANCIA ACUSTICA en tejidos encontrados frecuentemente Tejido Aire Grasa Agua (50c) Tejido blando Cerebro Hgado Rion Sangre Msculo Cristalino Hueso IMPEDANCIA ACUSTICA (RAYLS) 0,OOO4 0,OOO4 1,38 1,540 1,58 1,62 1,62 1,65 1,70 1,84 7,8

, MANUAL RADIOLOGICO VETERINARIO, 2007 Bases fsicas de la ecografa PAG

21, DONALS E. THRALL

BIBLIOGRAFIA: 1.-http://en.wikipedia.org/wiki/Adolphe_Pinard 2.- El mundo de las vibraciones y los sonidos. Carlos e.Prelat. Espasa-Calpe Argentina, S.A. buenos aires. Pag.132134.

LIQUIDO AMNITICO

TERO

TEJ .SUBCUTANEO

MSCUL O RECTO

TERO

LIQUIDO AMNITICO

M. RECTO. UTERO GRASA Y PIEL. PINARD

LIQUIDO AMNIOTICO

Modificaciones de la onda cardiaca desde corazon a estetoscopio.

BIBLIOGRAFIA: 1.-http://en.wikipedia.org/wiki/Adolphe_Pinard 2.- El mundo de las vibraciones y los sonidos. Carlos e.Prelat. Espasa-Calpe Argentina, S.A. buenos aires. Pag.132134. 3.- GUIA PERINATAL MINISTERIO DE SALUD GOBIERNO DE CHILE. 2005. Pag.80

4.-

Ecografa en diagnstico prenatal

Escrito por J.M Carrera.2008.pag 74-77