Anemia embarazo causas diagnóstico tratamiento

Hematol Oncol Clin N Am 25 (2011) 241259
ANEMIA EN EL EMBARAZO
Dra. Mara Paz Deln L. Becada de Medicina Interna Universidad de Valparaso

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la anemia del embarazo como la hemoglobina <11 g/dl, o hematocrito < 33%, en cualquier momento del embarazo. Los Centros de EE.UU. para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) define la anemia del embarazo como un nivel de hemoglobina < 11g/dl, o hematocrito < 33%, en el primer o tercer trimestre o hemoglobina <10,5 g/dl o hematocrito <32%, en el segundo trimestre.

1842, Walter Channing, Harvard, public el primer caso documentado de anemia puerperal. Es actualmente un problema importante de salud mundial. Afecta a casi la mitad de todas las mujeres embarazadas en todo el mundo. Afecta principalmente a mujeres de nivel socioeconmico bajo. A nivel mundial, por criterios de la OMS, el 52% de las mujeres embarazadas en pases no desarrollados o en desarrollo son anmicas en comparacin con el 20% de los pases industrializados.
HOMEOSTASIS DE HIERRO
Hierro en la dieta es absorbido por las clulas epiteliales intestinales en el duodeno y yeyuno. Eritrocitos senescentes son fagocitados , liberando el Hierro intracelular.
A travs de los canales de FERROPORTINA es transportado el Hierro para ser unido a protenas TRANSFERRINA Receptores de TRANSFERRINA se encuentran en la superficie de los progenitores eritroides, linfocitos y otras clulas Niveles de ferritina srica es un indicador preciso de las reservas de hierro El principal regulador de la utilizacin de hierro es la HEPCIDINA
LOS REQUERIMIENTOS DE HIERRO

DURANTE EL EMBARAZO

Durante el embarazo existe un mayor consumo de Hierro por; la eritropoyesis materna y fetal, la prdida de sangre durante el parto. Tambin existe conservacin de Hierro por: el cese de la menstruacin y la lactancia. Requerimientos de las embarazadas 15 mg - cantidad diaria recomendada para las mujeres en edad frtil ms 2 mg. La mayora de las mujeres no pueden mantener de manera ptima las necesidades de hierro durante el embarazo.
LOS
REQUERIMIENTOS DE HIERRO
DURANTE EL EMBARAZO
Embarazo Hemoglobina Disminuye Parto Aumenta Sin Hierro < 11,5 g/dL antes 22-26 semanas de gestacin. < 15 g/Ql a las 35 a 38 semanas de gestacin. Con Hierro < 11,5 g/dL antes 22-26 semanas de gestacin. < 20 g/Ql a 31 a 34 semanas de gestacin. Hematol Oncol Clin N Am 25 (2011) 241259
Ferritina
Disminuye a partir 3 trimestre
Aumenta, respuesta de fase aguda.
Volumen corpuscular medio (VCM) Eritropoyetina
Puede disminuir durante el 3 trimestre, aunque la magnitud del efecto es mitigado por el suplemento de hierro. Aumentan Aumenta Puede reducir los niveles.
Normalmente la eritropoyetina, es inversamente proporcional a los niveles de hemoglobina y el contenido de oxgeno en la sangre. Heptacidina Disminuye Aumenta, respuesta de fase aguda.
CAMBIOS HEMODINMICOS
DURANTE EL EMBARAZO
Volumen plasmtico
Disminuye en las primeras 6 semanas de gestacin, y se expande a partir de la sexta semana de 34 a 36 semanas, alcanzando niveles del 50% sobre el valor basal. Disminuye en las primeras 12 semanas, y luego aumenta de 12 semanas a el tercer trimestre, alcanzando niveles que son 20% al 30% del valor basal.
Masa de glbulos rojos
Vuelven a los niveles pre-embarazo de 6 a 8 semanas despus del parto. El aumento del volumen circulatorio materno durante el embarazo se acompaa de una disminucin de la resistencia vascular sistmica y un aumento de la perfusin tero-placentaria de la y lechos vasculares renal
CAMBIOS HEMODINMICOS
DURANTE EL EMBARAZO
Ayuda en la produccin de lquido amnitico Mitiga insultos hemodinmicos tales como hemorragia Mejora la oxigenacin de la sangre y facilita la entrega tisular de oxgeno. Evitando: hipovolemia, la reduccin en la tasa de filtracin glomerular materna y el desarrollo del feto oligohidramnios.
ANEMIA
EMBARAZO
POR DEFICIENCIA
DE HIERRO EN EL
POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN EL EMBARAZO

ANEMIA

El aumento del volumen plasmtico por s solo no se asocia con Hb < 7 g/dl 70% de las mujeres embarazadas (estudios del siglo XX). La Anemia por dficit de fierro en el embarazo, se demostr en 1950 por el hallazgo frecuente de hipocroma, microcitosis, y anisocitosis en el frotis de sangre de mujeres embarazadas con anemia, y la resolucin de la de tales anomalas con suplemento de hierro. Causa ms comn de anemia en todo el mundo el embarazo, se manifiesta sobre todo en el tercer trimestre, cuando el hierro se acumula al mximo para dar cabida a la eritropoyesis en el crecimiento feto.
FACTORES
y y
DE
RIESGO
Ingesta nutricional deficiente Factores que dificultan la absorcin del hierro: incluyendo la ciruga baritrica, los anticidos Deficiencias de micronutrientes como la vitamina A, vitamina C, zinc, cobre.
MANIFESTACIONES CLINICAS

Fatiga, palidez, mareo, taquicardia, disnea y mala tolerancia al ejercicio. Depresin postparto Lactancia incompleta, bajo peso al nacer, parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino y aumento de la mortalidad fetal y neonatal.
DIAGNSTICO

Criterios CDC y OMS, la presencia de anemia en combinacin con una baja nivel de ferritina (<15-20 Qg/L) se considera diagnstico de deficiencia de hierro en el embarazo Si los niveles de ferritina son normales con hipocroma elevada, microcitosis, o una reduccin de los glbulos rojos VCM puede apoya al dficit de hierro. Un nivel de ferritina normal o elevada con un nivel normal de protena C-reactiva debe descartar otras alternativas de anemia, como hemoglobinopatas. Receptores de transferrina (sTfR) con frecuencia son bajos al comienzo del embarazo, cuando la eritropoyesis se reduce, tambien aumentan en fase aguda.
PREVENCIN
Recomienda que todas las mujeres embarazadas reciban suplementos de hierro va oral desde el inicio de la gestacin a 3 meses despus del parto. Dosis de 27 mg/d (FDA), 30 mg/d (CDC), o 60 mg/d (OMS).
TRATAMIENTO

Anemia leve (nivel de Hb 9,0-10,5g/dL) deben recibir hierro por va oral en 160 a 200 mg elemental da. Aumento previsto de los niveles de hemoglobina de 1 g/dl despus de 14 das de terapia. Efectos secundarios de la suplementacin oral: son los sntomas gastrointestinales, dosis dependiente, >200 mg/da.
TRATAMIENTO

Comparacin con el hierro parenteral muestra ms rpida recuperacin hematolgica, probablemente debido a las variaciones en la tolerancia oral del hierro, absorcin, y el cumplimiento. El hierro parenteral puede ser administrado en el segundo o tercer trimestre para los pacientes que tienen anemia de moderada a severa (Hb <9 g / dL), que son intolerantes al hierro oral, o que no responden a la terapia oral. Administracin de eritropoyetina humana recombinante, en combinacin con hierro por va parenteral, puede ser un tratamiento alternativo para las mujeres embarazadas con anemia, que son refractarios al hierro.
OTRAS DEFICIENCIAS NUTRICIONALES EN LA ANEMIA EN EL EMBARAZO
DFICIT DE FOLATO Y COBALAMINA

Segunda causa ms comn de anemia de embarazo despus de la deficiencia de hierro. El crecimiento del feto depende de folato y vitamina B12 debido a que ambos estn involucrados en la sntesis de tetrahidrofolato, un componente integral de la sintesis del cido desoxirribonucleico y maduracin nuclear. Folato en la dieta se absorbe en el yeyuno; la mala alimentacin y la mala absorcin intestinal puede precipitar la deficiencia de folato en el embarazo. Vitamina B12 se absorbe en el leon: Proteina R se une a la vitamina B12 cido gastrico, en el duodeno las proteasas pancreticas degradan la proteina R, liberacin vitamina B12 y esta se une al factor intrnseco (de las clulas parietales gstricas) y posteriormente es absorbido por enterocitos ileales.
DFICIT DE FOLATO Y COBALAMINA

OMS recomienda la suplementacin con cido flico para todas las mujeres embarazadas a una dosis de 400 Qg/d desde el comienzo del embarazo hasta 3 meses despus del pato. Nacional Institutes of Health (NIH) de EE.UU. Recomienda una mayor provisin diaria de vitamina B12 en mujeres embarazadas (2,6 a 2,4 Qg/d) para apoyar el desarrollo neurolgico del feto.
OTRAS CARENCIAS DE MICRONUTRIENTES

La prevalencia de anemia debido a deficiencias especficas de micronutrientes difcil de evaluar debido a mltiples dficits nutricionales pueden coexistir en la misma comunidad. Las deficiencias en vitamina A, vitamina C, zinc y cobre han sido reportados en asociacin con la anemia del embarazo, posiblemente debido a los efectos inhibitorios gastrointestinal en la absorcin de hierro.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y ANEMIA DEL EMBARAZO
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y ANEMIA DEL EMBARAZO

En pases no industrializados, se presentan enfermedades infectocontagiosas frecuentes como: Malaria, enfermedades parasitarias entre otras. La coinfeccin con estos organismos es comn y puede llevar a complejas interacciones fisiolgicas. OMS recomienda desparasitacin de las embarazadas en zonas endmicas medicamentos antihelmnticos (albendazol o mebendazol), en conjunto con suplementos de hierro y cido flico, aunque los beneficios hematolgicos de desparasitacin son inciertos.
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

(VIH)
En embarazadas y no embarazadas, el VIH causa varias manifestaciones hematolgicas, incluyendo trombocitopenia inmune, coagulopata y anemia. Anemia es consecuencia de la inflamacin, la supresin de la mdula sea, la hemlisis, la coinfeccin parvovirus B19, o TARV.
HEMOGLOBINOPATIAS Y EMBARAZO
HEMOGLOBINOPATAS Y EMBARAZO

269 millones de personas en todo el mundo, o el 5% de la poblacin mundial, son portadores genticos o son afectados por hemoglobinopata. En EE.UU. CDC lanz una iniciativa de cooperacin en varios estados para crear programas de vigilancia para la deteccin de hemoglobinopatas.
HEMOGLOBINOPATAS Y EMBARAZO

Enfermedad de clulas falciformes => Sustitucin de Valina por glutamina, F globulina. F Talasemia => 200 mutaciones F globulina E Talasemia => 40 mutaciones Eglobulina Eritropoyesis ineficaz Se asocian alta comorbilidad durante el embarazo. Preeclampsia, Eclampsia, RCIU, Parto prematura, desprendimiento de placenta. Riesgo de Tromboembolismo Se asocia a Trombofilia
TROMBOCITOPENIA EN EL EMBARAZO
Dra. Mara Paz Deln L. Becada de Medicina Interna Universidad de Valparaso
GENERALIDADES
Trombocitopenia
afecta el 10% de los
embarazos. Las causas ms comunes son:

Trombocitopenia gestacional (70%), y Purpura trombocitopenico inmune (PTI) (3%). y Preeclampsia (21%). y Otras causas (6%).
y
GENERALIDADES
Durante el parto, se produce la separacin de la placenta. y El flujo normal de sangre a travs de los vasos placentarios, es 700 ml/minuto. y Este flujo disminuye con la contraccin del tero y la oclusin por trombosis de los vasos maternos. y Defectos de cualquier mecanismo para detener el sangrado uterino puede conducir a una hemorragia importante y potencialmente letal.
y
GENERALIDADES

Es fundamental hacer el diagnostico para ofrecer un tratamiento oportuno. El recuento de plaquetas disminuye un 10% normalment durante el embarazo, ms evidente en el tercer trimestre. El recuento de plaquetas puede ser ligeramente inferior en las mujeres con embarazos mltiples. Se recomienda que todas las mujeres embarazadas con un recuento de plaquetas inferior a 100,000/ml deben someterse a una evaluacin.
TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL
Se presenta en un 5% de los embarazos Corresponde al 70% de las trombocitopenias en el embarazo. La recurrencia es de una 20% en los embarazos posteriores. Los recuentos de plaquetas son normalmente son mayores a 70.000 mm3. 70% de los recuentos de plaquetas est entre 130.000 y 150.000 mm3.


Se asocia a una mayor activacin y consumo perifrico de plaquetas. Donde existe destruccin inmunolgica, la cual es transitoria y reversible durante el embarazo. Generalmente ocurre en el tercer trimestre del embarazo.
DIAGNOSTICO
y
Trombocitopenia es leve, asintomtica, con recuento de plaquetas mayor a 70.000 mm3 No hay antecedentes de trombocitopenia previa La resolucin de la trombocitopenia se produce dentro de 7 das post parto. El frotis de sangre perifrica puede mostrar: Anemia microctica, hipocrmica, asociada a dficit de hierro comnmente en mujeres jvenes y durante el embarazo.
MANEJO
y y y
y y
No hay ninguna indicacin de tratamiento. La anestesia epidural es segura cuando el recuento de plaquetas es mayor a 100,000 mm3. Algunos estudios indican que se puede realizar incluso con recuentos entre 50.000 y 80.000 mm3. Administrar corticosteroides (1-2 semanas antes) para aumentar el recuento de plaquetas. El riesgo de trombocitopenia neonatal es raro.
Hematol Oncol Clin N Am 25 (2011) 293310 Rev. Bras. Anestesiol. vol.59 no.2 Campinas Mar./Apr. 2009
TROMBOCITOPENIA INMUNE CRONICA (PTI)
PTI
Destruccin de plaquetas e insuficiente compensacin de la medula sea para producir nuevas plaquetas. La mayora de los autoanticuerpos estn dirigidos contra los receptores de la GP IIb-IIIa o GPIb-IX-V. Las plaquetas son fagocitadas mediadas por los recptores FcK de los macrfagos, principalmente en el Bazo
PTI

1 a 2 de cada 1.000 embarazos.

5% de la trombocitopenia asociada con el embarazo. Complicaciones:

y y
Trombocitopenia neonatal grave en el 9% a 15%. Hemorragia intracraneal neonatal de 1% a 2 %.
ETIOLOGIA PTI

Idioptica
Secundaria:
Frmacos y Neoplasias linfoides y Procesos virales: VIH y hepatitis C y Enfermedades autoinmunes: tiroiditis autoinmune y lupus eritematoso sistmico.
y
DIAGNOSTICO

Diagnstico de exclusin. Trombocitopenia preexistente: hematomas espontneos, epistaxis, petequias, menorragia, cuando el recuento de plaquetas es inferior a 50.000 mm3. Esplenomegalia est ausente. El frotis de sangre perifrica muestra trombocitopenia con un aumento del volumen medio de plaquetas y morfologa normal de los glbulos rojos. Se realiza aspirado de mdula sea y biopsia slo si hay anormalidades en otras lneas de clulas sanguneas o si requiere esplenectoma.
DIAGNOSTICO

Test para detectar anticuerpos plaquetarios no se recomienda por la poca sensibilidad y especificidad, y bajo valor predictivo positivo. Se debera investigar si hay antecedente de complicaciones en embarazo anterior. Pruebas hepticas y de coagulacin normales. El estudio de VIH o hepatitis C debe ser considerado. En pacientes con antecedente de Aborto se debe descartar patologa autoinmune.
MANEJO

Controles estrictos; Control de presin arterial, recuento de plaquetas, pruebas hepticas, de coagulacin y proteinuria. La evaluacin fetal, Doppler de la velocidad sistlica mxima en la arteria cerebral media.
MANEJO

The American Society of Hematology (ASH) and the British Committee for Standards in Hematology General Hematology Task Force Guidelines Se debe tratar la trombocitopenia severa o trombocitopenia con hemorragia. Recuento plaquetario < 10.000 mm3 durante el embarazo. Posibilidades de parto inminente, recuento plaquetario < 30.000 mm3 en el segundo y tercer trimestre. No hay consenso en el primer trimestre con un recuento de plaquetas entre 10.000 y 30.000 mm3 . Tratamientos son similares a la terapia inicial en la paciente no embarazada.
MANEJO

Transfusin de plaquetas: y Por lo general no se indica y Excepto en los casos de hemorragia severa o inmediatamente antes de la ciruga o parto vaginal.
MANEJO

Glucocorticoides: y Primera lnea de tratamiento. y Prednisona dosis inicial 1 mg/kg peso. y Mecanismo de accin => bloquear la produccin de anticuerpos y reducir la fagocitosis de las plaquetas recubiertas de anticuerpos por el sistema retculo endotelial en el bazo. y Efectos adversos: la diabetes gestacional, el aumento de peso, prdida de masa sea, hipertensin, desprendimiento de placenta y parto prematuro.
MANEJO

Inmunoglobulina intravenosa (IgIV) y Pacientes resistentes o con efectos adversos a los esteroides. y Recuento de plaquetas < 10.000 mm3 durante el tercer trimestre o menos de 30.000 mm3 , en presencia de una hemorragia aguda, o para la mejorar el recuento de plaquetas antes del parto. y Varios mecanismos inmunolgicos. y Dosis altas 2 g/kg durante 2 a 5 das y Es eficaz en el aumento del nmero de plaquetas, los efectos son transitorios, 1 a 4 semanas. y Desventajas: costosa, riesgo de infecciones de transmisin sangunea. y Es til en pacientes con trombocitopenia por LES y VIH.
MANEJO

Anti-RhD y IgG tomada del plasma de donantes Rh negativo que han sido inmunizados con el antgeno D. y Segundo trimestre del embarazo cuando no responden a esteroides ni inmunoglogulina,y la paciente esta esplenectomizada. y Mecanismo de accin: Anticuerpo ligado a los glbulos rojos se une a los receptores Fc en el bazo provocando fagocitosis de las clulas rojas en lugar de las plaquetas. Da lugar a Anemia leve. y Respuesta ocurre en el 75% de los pacientes dentro de 1 a 2 das con un efecto mximo en 7 a 14 das y la duracin hasta 4 semanas.
MANEJO

Rituximab y Es clasificado como un medicamento de categora C en el embarazo y su uso ha sido limitado a las pacientes embarazadas con linfoma. y No se han reportados malformaciones congnitas, ni dficit inmunolgico, pero la informacin es limitada.
MANEJO

Otros agentes: y No son utilizados en el embarazo y Agentes citotxicos e immunsosupresores con posibles efectos teratognicos.
CICLOFOSFAMIDA Categora D CICLOSPORINA A Categora C Malformaciones congnitas pocas reportadas AZATIOPRINA Categora D Hgado fetal carece de enzima inosinato pirofosforilasa, que convierte la azatioprina en su forma activa. Deterioro Neonatal hematolgicos e inmunolgicos han sido reportados en algunos bebs expuestos. Pacientes con trasplante renal que est embarazada
1 trimestre malformaciones craneofaciales, bveda craneal y los ojos. Posteriormente menor riesgo 2-3 trimestre retraso mental, deterioro de la hematopoyesis y retraso en el desarrollo
Alteracin sistema inmunitario del lactante Prematuridad Bajo peso al nacer. Dosis bajas
MANEJO

Esplenectoma y Est reservado para la PTI refractaria grave. y Se realiza en el segundo trimestre debido a los riesgos de inducir un parto prematuro en el primer trimestre y la obstruccin del campo quirrgico por el tero grvido en el tercer trimestre. y Se logra la remisin en el 75% de las mujeres inicialmente. y La esplenectoma no afectar a la incidencia de trombocitopenia neonatal o el paso transplacentario de anticuerpos atiplaquetarios.
N Engl J Med, Vol. 346, No. 13 March 28, 2002
PARTO

Se prefiere el parto vaginal Anestesia epidural durante el parto , tiene riesgo de Hematoma epidural. Current guidelines state:
No hay contraindicacin si recuento de plaquetas > 100.000mm3. y Recuento de plaquetas entre 50.000 y 100.000mm3 requiere evaluacin individual. y Est contraindicada cuando el recuento de plaquetas < 50.000 mm3
y
El recuento de plaquetas del feto no se correlacionan con la madre. El 90% de los fetos de madres con PTI no tienen trombocitopenia. Trombocitopenia neonatal debe ser evaluada post parto, el recuento de plaquetas baja 1 a 2 das despus del parto en embarazos complicados por PTI.
PREECLAMPSIA
PREECLAMPSIA

3% a 14% de los embarazos 21% Trombocitopenia en el embarazo, Trombocitopenia se desarrolla en el 50% de las pacientes con preeclampsia. Se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Sndrome caracterizado por: Hipertension y proteinuria. Despus de 20 semanas (3 trimestre) de gestacin en una mujer previamente normotensa. Se define leve o grave. La preeclampsia puede ser de inicio precoz (<34 semanas) o de aparicin tarda (> 34 semanas) y tambin puede ocurrir durante el parto o despus del parto. La tasa de recurrencia de la preeclampsia grave de inicio temprano es del 25% al 65% y preeclampsia leve es de 5% a 7% en los siguientes embarazos.
PREECLAMPSIA

Fisiopatologa:
y y
y y
Placentacin anormal. Las clulas trofoblsticas presentan defectos en: la expresin de molculas de adhesin, factores de crecimiento vascular endotelial, y sus niveles de receptores. Isquemia feto-placentaria, dando lugar a la sntesis de prostaglandinas. Esto contribuye al desarrollo de la hipertensin, la reduccin del flujo placentario, dao vascular y la activacin plaquetaria.
Factores de riesgo de preeclampsia se incluyen la diabetes no gestacional, antecedentes familiares de preeclampsia, edad materna mayor de 40 aos, y sndrome antifosfolpidos.
DIAGNOSTICO

Hipertension (PS mayor o igual a 140mmHg y PD mayor o igual a 90mmHg) Proteinuria (300 mg protein/24 horas). Despus de 20 semanas de gestacin en una mujer previamente normotensa. Laboratorio: Hemograma completo, frotis de sangre perifrica, la creatinina srica, acido rico, protenas en orina, pruebas de coagulacin y pruebas hepticas.
MANEJO
Transfusin de plaquetas puede ser necesaio cuando se realicen procedimientos o la presencia de sangrado activo. Recuento de plaquetas < 100,000 mm3 La supervivencia de las plaquetas se acorta. Algunos estudios reportan que la preeclampsia leve puede responder al tratamiento con aspirina, pero esto no ha sido confirmado. Trombocitopenia neonatal

SNDROME
DE HELLP
SINDROME DE HELLP

Hemlisis microangioptica (H), elevacin de enzimas hepticas (EL), y bajo recuento de plaquetas (LP). 0,5% al 0,9% de los embarazos. 12% trombocitopenia en el embarazo. 15% a 20% de la preeclampsia. Se produce predominantemente en el tercer trimestre de entre 28 y 36 semanas de gestacin, a pesar de una muy pequeo porcentaje de casos se producen en menos de 27 semanas de gestacin. Tambin puede ocurrir despus del parto en un 30%, hasta 1 semana despus. La trombocitopenia, se debe a la activacin plaquetaria y adhesin por los daos del endotelio vascular que resulta de la microangiopata.
DIAGNOSTICO

Clnica: y Dolor abdominal, epigastrio o cuadrante superior derecho, acompaado de nuseas, vmitos y malestar general. y Dolor de cabeza se reporta en 30% a 60% y Sntomas visuales en el 20%. y Sntomas se exacerban por la noche y mejoran durante del da. y La hipertensin y la proteinuria estn presentes 85% de los casos. y Edema generalizado. Laboratorio: y Anemia hemoltica microangioptica y AST superior a 70 UI / dl y LDH mayor de 600 UI / dl y Bilirrubina superior a 1,2 mg/dL, con predominio de la bilirrubina indirecta y El recuento de plaquetas es generalmente inferior a 100.000 mm3
DIAGNOSTICO
21% coagulacin intravascular diseminada (CID). 1% la incidencia de hematoma subcapsulardel hgado con un riesgo del 1% al 2% de ruptura heptica. 1% de incidencia de desprendimiento de retina 6% de incidencia de edema pulmonar 8% la incidencia de insuficiencia renal 16% de incidencia de desprendimiento de placenta A pesar de trombocitopenia, sangrado atribuible exclusivamente a un bajo recuento de plaquetas no es tpico. El TP y el TTPA son prolongados. Los factores V, VIII y fibringeno disminuyen => PTT/SHU.
MANEJO

Parto Si el embarazo es > 34 semanas de gestacin, hay signos de sufrimiento fetal, o hay signos de dao multiorgnico maternos. Transfusin de plaquetas < 20.000 mm3 o si hay sangrado est presente. El recuento de plaquetas debe mantenerse > 40.000 mm3 para realizar cesaria. En ausencia de otras complicaciones como el CID severa, disfuncin renal, y la ascitis, el recuento de plaquetas debe comenzar a subir por el cuarto da despus del parto y el aumento de 100,000 mm3 por el sexto da despus del parto. Para los embarazos de < 34 semanas de gestacin y en el que la condicin materna y fetal es estable, los glucocorticoides son recomendados para acelerar la madurez pulmonar fetal seguido de parto en 48 horas.
ANTIFOSFOLPIDOS
SNDROME
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS

El sndrome antifosfolpido (SAF) se caracteriza por trombosis vascular. Presencia de anticuerpos antifosfolpidos (aPL) y/o anticoagulante lupico Trombocitopenia prevalencia de 30% a 46% en SAF. Trombocitopenia => los aPL se unen a las plaquetas activadas a travs de la beta 2 glicoprotena I. La presencia de moderados a altos ttulos de aPL en pacientes con PTI => protrombticos. Los ttulos elevados de Anticardiolipina IgG tienen un 78% y 77% de valor predictivo para la trombosis y la trombocitopenia respectivamente, y slo el 44% de Aborto. Cabe destacar que la mayora de los episodios trombticos ocurrieron con recuentos de plaquetas >100,000 mm3 despus de la terapia con glucocorticoides o esplenectoma en los pacientes con PTI con reactividad aPL.
DIAGNOSTICO
Aborto involuntario recurrente Eclampsia y preeclampsia Parto prematuro < 34 semanas Cefalea, fenmeno de Raynaud, livedo reticularis, accidente isqumico transitorio, convulsiones. Historia de trombosis venosa o arterial. SAF secundario se produce en el marco de enfermedad autoinmune: artritis reumatoide o lupus eritematoso sistmico. El diagnstico de laboratorio requiere la presencia de: anticoagulante lpico, anticuerpos anticardiolipina en el ttulo medio o alto, o antibeta 2 glicoprotena I.
MANEJO

Trombocitopenia en asociacin con lupus eritematoso sistmico es generalmente menos grave que la observada con PTI. Transfundir => Cuando el recuento plaquetario es inferior a 50.000 mm3 y hemorragias. Actualmente, el tratamiento PTI: con esteroides, con IgIV,, y, ocasionalmente, la esplenectoma. Tratamiento de la trombocitopenia en la SAF, debe ser equilibrado con el riesgo de trombosis. Las directrices recomiendan la combinacin de dosis bajas de aspirina y heparina de bajo peso molecular. Todas las mujeres con SAF requiere tromboprofilaxis posparto 6 - 8 semanas como mnimo .
ENFERMEDADES DEL HGADO

La trombocitopenia puede estar relacionado con enfermedades hepticas e hiperesplenismo en el embarazo. Pruebas hepticas anormales ocurren en el 3% a 5% de los embarazos con una amplia variedad de causes. La mayora de las enfermedades del hgado en el embarazo se debe: hiperemesis gravdica, colestasis intraheptica del embarazo, preeclampsia, sndrome HELLP y el hgado graso agudo del embarazo. De estos trastornos, slo HELLP, preeclampsia, y el hgado graso agudo del embarazo se asocian con trombocitopenia.
Hematol Oncol Clin N Am 25 (2011) 293 310

Hgado graso agudo del embarazo (AFLP) y incidencia de 1 de 10.000 a 15.000 embarazos con una tasa de mortalidad materna del 18% y el feto mortalidad del 23% y Comnmente nulparas y tiene una mayor incidencia en embarazos gemelares. y La etiologa se relaciona con anormalidades en cidos grasos, se reduce la capacidad materna para oxidar las cadenas largas de cidos grasos, tanto en el hgado y placenta. y Los cidos grasos se acumulan y volver a la circulacin materna causando hgado graso materno y el dao vascular.
DIAGNOSTICO

Hgado graso agudo se produce exclusivamente en el tercer trimestre 28 a 40 semanas y rara vez en el segundo trimestre. Los sntomas incluyen 1 a 2 semanas de anorexia, nuseas, vmitos, dolor de cabeza y dolor en hipocondrio derecho. Ictericia, hipertensin arterial, edemas, ascitis y encefalopata heptica. Pueden tener caractersticas que se superponen con sndrome de HELLP. CID es el sello distintivo de AFLP. Los niveles de aminotransferasa >300-500IU/dL pero puede ser tan altas como 1000 UI / dl. Bilirrubina < 5 mg / dl. Anemia normoctica normocrmica, recuento elevado de glbulos blancos, y normal a bajo recuento de plaquetas.
MANEJO

PARTO No hay informes de una recuperacin espontnea durante el embarazo. Hematol Oncol Clin N Am 25 (2011) 293310 Mantener INR menos de 1,5 y el recuento de plaquetas mayor de 50.000 mm3 para el parto. Antitrombina III los niveles son notablemente bajos en un 11%. Recuperacin generalmente comienza dentro de 2 a 3 das despus del parto. (Mejora completa 1 a 4 semanas). Enfermedad heptica crnica en el embarazo puede estar asociada con diversos grados de trombocitopenia en funcin de la etiologa de la enfermedad en el hgado y grado de la hiperesplenismo. Hepatitis C viral puede aumentar la carga viral del ARN durante el embarazo con el consiguiente descenso postparto. La hepatitis autoinmune puede estar asociada con un brote de actividad, ms frecuentemente observado en el post parto. Son tratados con un aumento de esteroides y azatioprina, ambos de los cuales es probable que tengan efectos beneficiosos sobre el recuento de plaquetas. Cirrosis heptica e hipertensin portal, aumentan las complicaciones fetales y maternas. El principal riesgo es el sangrado por varices esofgicas, que se observa en 20% al 25% de los embarazos con cirrosis, especialmente durante el segundo trimestre y durante el parto. El parto vaginal es el mtodo preferido. Recuento de plaquetas inferior a 30.000 y 50.000 mm3 se beneficiarn de transfusin para evitar una hemorragia significativa.
OTRAS
PATOLOGAS
Tipo IIb enfermedad de von willebrand Prpura trombtico trombocitopnico (PTT) Defectos congnitos trombocitopnicos
RESUMEN

La trombocitopenia en el embarazo es el ms frecuente proceso benigno que no requiere intervencin.

Sin embargo, el 35% de los casos de las trombocitopenia en embarazo se relacionan con enfermedades que pueden tener consecuencias graves de sangrado al momento del parto. => Emergencia sistmica materna y fetal. Todas las mujeres embarazadas mujeres con recuentos de plaquetas menor de 100,000mm3 requieren controles con hematlogo y obstetra.
GRACIAS..

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LOS REQUERIMIENTOS DE HIERRO

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Disminuye a partir 3 trimestre

Aumenta, respuesta de fase aguda.

Volumen corpuscular medio (VCM) Eritropoyetina

Masa de glbulos rojos

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POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN EL EMBARAZO

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OTRAS DEFICIENCIAS NUTRICIONALES EN LA ANEMIA EN EL EMBARAZO

DFICIT DE FOLATO Y COBALAMINA

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DFICIT DE FOLATO Y COBALAMINA

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OTRAS CARENCIAS DE MICRONUTRIENTES

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y ANEMIA DEL EMBARAZO

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y ANEMIA DEL EMBARAZO

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VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

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afecta el 10% de los

embarazos. Las causas ms comunes son:

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TROMBOCITOPENIA INMUNE CRONICA (PTI)

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1 a 2 de cada 1.000 embarazos.

5% de la trombocitopenia asociada con el embarazo. Complicaciones:

Trombocitopenia neonatal grave en el 9% a 15%. Hemorragia intracraneal neonatal de 1% a 2 %.

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N Engl J Med, Vol. 346, No. 13 March 28, 2002

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