Professional Documents
Culture Documents
Prof. dr. Cipriana tef nescu Disciplina de Biofizic i Fizic medical Facultatea de Medicin
Plan (1)
1. 2. 3. 4. 5. De ce este necesar lectura critic n medicin ? Cine trebuie s cunoasc i s aplice lectura critic ? Peer-review-ul (lectura critic d.p.d.v. al redactorilor revistelor n care public m) Lectura critic d.p.d.v. al cititorului (in relatie cu scopul utilizatorului) Lectura critica n rela ie cu tipul articolului
Plan (2)
6. Reguli generale ale lecturii critice:
Titlul Rezumatul Capitolul introductiv, ipoteza de lucru, obiectivele Materialul i metoda Rezultatele Discu iile Referin ele bibliografice
Plan (3)
7. Grile de lectur 8. Cteva exemple 9. Bibliografie
O posibil abordare
Exist o mul ime de c r i de medicin Chiar trebuie s mai citesc I articole medicale? medicale?
Nu
Da (?!)
Dac medicina nu ar progresa nu ar fi nevoie de lectur critic Dar - num rul revistelor medicale: >200000, greu de apreciat, ca urmare a ratei de dispari ie/apari ie; peste 36600 incluse n PubMed; peste 7000 ISI. - num rul articolelor medicale, n totalitate, cre te i mai mult
PubMed is a service of the U.S. National Library of Medicine that includes over 18 million citations from MEDLINE and other life science journals for biomedical articles back to 1948.
Tipuri de publica ii: - reviste cu peer review - reviste de publicitate ex. Revue du practicien, Concours medical (articole comandate i remunerate) - presa de informare - Quotidien du mdecin, Impact mdecin (public ceea ce face ca revista s se vnd , n rela ie i cu sponsorii)
Lipsa cunoa terii principiilor unei lecturi critice rapide este n rela ie i cu tipul de reviste accesate mai frecvent pe Internet
Site-uri de reviste medicale consultate pe o perioad de 7 zile (Barometru Stethos-Parmaceutiques, nov. 2002)
Quotidien du mdecin Le Gnraliste Impact Mdecin New Engl J Med JAMA BMJ Lancet 30% 16% 7% 4% 3% 2% 1%
Dezvoltarea domeniului lecturii critice: ex. Fran a: introducerea probei de lectur critic , n 2000, la examenul na ional clasant (echiv. Reziden iatului)
Metod bazat pe cea propus de Universitatea McMaster (Users guide to the medical literature, A manual for evidence based clinical practice, JAMA Press 2002)
Obiective studiate
Evaluarea unui tratament Studiu diagnostic Evaluarea unui procedeu de depistare Studiu prognostic (evaluarea unor factori care influen eaz evolu ia bolii) Studiu etiologic (cercetarea unui raport de cauzalitate)
Excluse: review-urile, meta-analizele. reviewmeta-
Practica EBM
1. Formularea unor ntreb ri la care studiul s poat s aduc un r spuns 2. C utarea de dovezi n literatura medical 3. Analiza critic a literaturii tiin ifice 4. Aplicarea rezultatelor n practica medical , pentru beneficiul pacientului.
Ok Problema medical :
Doamna X este o pacient cu HTA veche, i vine la consult periodic. Are 76 de ani, locuie te singur dar periodic. ani, familia locuie te n apropiere. Face lungi plimb ri apropiere. s pt mnale i are o via activ la biseric . Hipertensiunea ei este bine controlat cu beta-blocante betai pacienta este mul umit cu aceast terapie. Totu i, fiul ei, pacientul unui alt medic, a fost recent diagnosticat cu hipertensiune i i s-a recomandat Enap. sEnap. Fiul i-a spus mamei s ntrebe medicul dac nu cumva iCaptoprilul Captoprilul ar fi o medica ie mai bun i pentru dnsa. dnsa.
Modalitatea veche
Discu i cu medicul primar/ eful de clinic . Discu i cu al i colegi. colegi. Iei decizii proprii, independent. independent.
Po i spune pacientei: pacientei: - Bine .. Hai s vedem cum v ve i sim i dac lua i Captopril sau - Imm .. V sim i i bine cu beta-blocantul, e ieftin, de ce nebetaneam complica? Decizie bazat pe:
Experien a clinic (observa ii nesistematizate). n elegerea bazelor fiziopatologice ale bolii. Opinia unui colaborator bine informat.
pe
Dar aceasta nu nlocuie te: te: Experien a clinic , n elegerea aspectelor fiziopatologice, precum i opinia unui expert cu experien .
2 utilizatori: A.- membrii comitetelor de lectur (reviste cu peer review) B.- cititorul: dvs., eu medicul practician, cercet torul, doctorandul, studentul la medicin
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Lucrarea con ine elemente de noutate ? Aduce informa ii importante despre un subiect abordat anterior ? Exist lucr ri similare publicate n ultimii 5 ani? TITLUL este elocvent pentru con inut ? CUVINTELE CHEIE sunt corecte i adecvate ? REZUMATUL respect structura standard, este concis i clar? MATERIALUL / METODA sunt prezentate i explicate n mod clar ? REZULTATELE sunt clare i prelucrate statistic adecvat ? R spund ipotezei formulate? 9. DISCU IILE rezultatele sunt discutate ntr-o manier adecvat , n raport de lucr rile publicate de c tre al i autori ? 10. CONCLUZIILE sunt sus inute de c tre datele prezentate ? 11. Referin ele bibliografice sunt exacte, de actualitate, redactate corect ? 12. Lucrarea este prea lung sau prea scurt ? 13. Lucrarea este clar i sistematizat ? 14. Redactarea lucr rii este corect ? 15. Iconografia este adecvat , clar i n rela ie cu textul ? 16. Sunt respectate regulile etice, studiul are acordul comitetului de etic ?
Cursul de Etica Cercetarii din cadrul Scolii Doctorale se va desfasura in perioada 9-11 noiembrie 2009, intre orele 14-19, in Amfiteatrul Institutului de Medicina Legala din Iasi. PREZENTA DOCTORANZILOR ANULUI I ESTE OBLIGATORIE !
PEER-REVIEW - exemplu:
"The peer-review process is good at picking up poorly designed studies, but it is not designed to pick up fabricated research.
"Just as in society you cannot always prevent crime, in science you cannot always prevent fabrication."
OBIECTIVE:
4. S cuno ti regulile lecturii rapide pentru a elimina ceea ce este inutil 5. S tii s aplici o gril de lectur 6. S ai cuno tin e de epidemiologie clinic
INTREB RI:
RAPID
Rezultatele sunt utile? da Aprecia i tipul studiului (material, metod , rezultate) Rezultatele sunt aplicabile n domeniul n care lucra i?
nu
LECTUR
DETALIAT
IDENTIFICA I:
1) Subiectul articolului medical printre urm toarele: evaluarea unei proceduri diagnostice, a unui tratament, a unui program de depistare, estimarea unui prognostic, anchet epidemiologic .
a) Popula ia studiat :
3) Identifica i caracteristicile popula iei studiate i ale popula iei la care se vor putea aplica concluziile studiului. 4) Analiza i modalit ile de selec ie ale pacien ilor, criteriile de includere i de excludere. 5) Identifica i tehnica de randomizare i verifica i coeren a sa. 6) Evalua i posibilitatea de comparare a loturilor supuse studiului (lotul martor/lotul studiat) 7) Discuta i evolu ia loturilor de pacien i, studiat n rela ie cu num rul de pacien i inclu i.
b) Metodele
8) Asigura i-v c metoda utilizat este coerent , se adapteaz scopului propus, va putea aduce rezultate pentru ntrebarea ini ial . 9) Verifica i dac metodele de analiz statistic sunt adaptate studiului i m rimii loturilor de pacien i utilizate 10) Verifica i respectarea regulilor de etic medical .
14) Criteriile de variabilitate prezentate i cele care ar mai fi putut fi luate n considerare. 15) Logica discu iilor i gradul de structurare. Identifica i ce aduc datele din literatur n rela ie cu rezultatele studiului. Care este opinia personal a autorului. 16) Semnifica ia statistic a rezultatelor. 17) Importan a clinic a rezultatelor. 18) n ce m sur rezultatele r spund ipotezei ini iale. 19) n ce m sur concluziile sunt justificate de rezultatele ob inute.
Tipuri de studii
Rezumat standardizat
22
Rezumatele standardizate sunt mai imformative dect cele nestandardizate (Hayward RSA, JAMA 1993;118:731)
Informa ii generale
Titlul
Performan a computer tomografiei ntr-o popula ie neselec ionat de bolnavi consulta i pentru o suspiciune de embolie pulmonar
PERRIER A et al. Ann Intern Med 2001;135:88
interven ia (ce s-a studiat/utilizat) ? criteriul de judecat (pentru ce anume s-a utilizat)? planul experimental (cum s-a studiat)? popula ia (pe ce popula ie s-a studiat)?
Planul experimental
Popula ia
Exemplu
Versiune publicat Strategii de depistare a hepatitei virale C n medicina de familie: rezultatele unui studiu randomizat bicentric
Versiune propus Depistarea hepatitei C: un studiu randomizat cu date provenind de la 184 medici de familie din Doubs i lIle de France
Rezumatul
Abstract art
Abstract Autumn,Dougall
( the abstract)
Rezumat standardizat
Obiective
Context Obiective propriu-zise
Material i metod
planul experimental loc popula ie interven ie criterii de evaluare
Rezultate Concluzii
Exemplu: Penicillin for acute sore throat in children: Randomised, double blind trial The Journal of Pediatrics, Volume 145, Issue 1, Pages 136-137 P. Little
OBJECTIVE: To assess the effectiveness of penicillin for three days and treatment for seven days compared with placebo in resolving symptoms in children with sore throat. DESIGN: Randomised, double blind, placebo controlled trial. SETTING: 43 family practices in the Netherlands. PARTICIPANTS: 156 children aged 4-15 who had a sore throat for less than seven days and at least two of the four Centor criteria (history of fever, absence of cough, swollen tender anterior cervical lymph nodes, and tonsillar exudate). Interventions Patients were randomly assigned to penicillin for seven days, penicillin for three days followed by placebo for four days, or placebo for seven days. MAIN OUTCOME MEASURES: Duration of symptoms, mean consumption of analgesics, number of days of absence from school, occurrence of streptococcal sequelae, eradication of the initial pathogen, and recurrences of sore throat after six months. RESULTS: Penicillin treatment was not more beneficial than placebo in resolving symptoms of sore throat, neither in the total group nor in the 96 children with group A streptococci. In the groups randomised to seven days of penicillin, three days of penicillin, or placebo, one, two, and eight children, respectively, experienced a streptococcal sequela. CONCLUSION: Penicillin treatment had no beneficial effect in children with sore throat on the average duration of symptoms. Penicillin may, however, reduce streptococcal sequelae.
Partea introductiv
Problema de studiat i justificarea Ipoteza de lucru Obiectivul studiului
Care este obiectul studiului? Este acesta enun at clar? Care este ntrebarea studiului? Este aceasta enun at clar? Care este planul experimental?
Identifica i:
1. Interven ia sau factorul studiat (test, medicament, tratament ...) tratament ...) 2. Criteriul de judecat (eveniment clinic, boala de diagnosticat) 3. Planul experimental 4. Popula ia (contextul)
deschis al c rui scop este s determine dac o doz fix de heparin cu greutate molecular mic este superioar unui tratament cu warfarin pentru prevenirea trombozei venoase secundare la pacien i cu neoplasm i tromboz venoas .
- Interven ia ? - Criteriul de judecat ? - Planul experimental ? - Popula ia ? Source : Meyer G et al. Archives of Internal Medicine 2002;163:1729
3. Planul experimental
1. Interven ia
deschis a c rui scop este s determine dac o doz fix de heparin cu greutate molecular mic este superioar unui tratament cu warfarin pentru prevenirea trombozei venoase secundare la pacien i cu neoplasm i tromboz venoas .
2. Criteriul
4. Popula ia
The Sleep Cohort Study is a population-based prospective study using overnight polysomnography to investigate the epidemiologic features of sleep-disordered breathing. We estimated the age-specific prevalence of sleep-disordered breathing among middle-aged men and women, analyzed the spectrum of severity, and investigated age, sex, and obesity as risk factors.
- Interven ia ? - Criteriul de judecat ? - Planul experimental ? - Popula ia ?
Young T et al. NEJM 1993;328:1230
3. Planul experimental
1. Interven ia 2. Criteriul
The Sleep Cohort Study is a population-based prospective study using overnight polysomnography to investigate the epidemiologic features of sleep-disordered breathing. We estimated the age-specific prevalence of sleep-disordered breathing among middle-aged men and women, analyzed the spectrum of severity, and investigated age, sex, and obesity as risk factors.
Young T et al. NEJM 1993;328:1230 4. Popula ia
We now report the sensitivity, specificity, and positive or negative predictive value of a one-time fecal occult-blood test for detecting advanced neoplasia and examine whether combining such a test with an examination of the distal colon increases the rate of detection of advanced neoplasia
1. Interven ia
We now report the sensitivity, specificity, and positive or negative predictive value of a one-time fecal occult-blood test for detecting advanced neoplasia and examine whether combining such a test with an examination of the distal colon increases the rate of detection of advanced neoplasia
3. Planul experimental 2. Criteriul 4. Popula ia?
Source : Lieberman DA, NEJM 2002
Obiectul
ntrebarea
Planul experimental
Studiu Care este eficacitatea unui tratament de 7 zile controlat randomizat n angin comparativ unui tratament de 3 zile i comparativ lipsei tratamentului?
Obiectul
ntrebarea
Plan experimental
Care este performan a diagnostic a unui scanner spiral n diagnosticul de embolie pulmonar ?
Studiul cazmartor
Ipoteza de lucru
Materialul i metoda
Popula ia (includere, excludere), Locul studiului, Randomizarea, Tehnicile utilizate, Schema experimental , Criterii de judecat , Metodologia de analiz statistic , Aspectele etice.
Criteriile de includere sunt precise? Modul de recrutare a pacientilor este precizat? Sunt precizate detalii despre tipurile de pacienti? Verificati efectivele de pacienti (se regasesc in tot articolul?)
Performance du scanner spiral dans une population non slectionne de malades consultants avec une suspicion dembolie pulmonaire PERRIER A et al. Ann Intern Med 2001;135:88
Ginkgo for memory enhancement. A randomized control trial. Solomon et al. JAMA 2002;288:835
Rezultatele
n exprimarea rezultatelor se respect criteriile de judecat ? Sunt utilizate teste statistice? Sunt acestea adecvate? Tabelele i figurile sunt clare i au rela ie cu textul?
Analiza statistic
1. Testul ales reflect tipul de date analizate ? 2. Testul ales este cel mai adecvat pentru analiza variabilit ii datelor ? 3. Rezultatele sunt analizate dup protocolul enun at ? 4. Dac au fost alese teste statistice mai pu in cunoscute, autorul a justificat alegerea lor?
Teste Diagnostice - Sensibilitate, Specificitate, valoare predictiv pozitiv i negativ Studii caz-control Odds Ratio (OR), diferenta Cohort i Studiu controlat et randomisat (RCT) Risc relativ (RR) Reducere Relativ a riscului (RRR), Reducere absolut a riscului (RAR)
Capitolul discu ii
Sunt discutate principalele rezultate ? Sunt discutate punctele forte i punctele slabe ale studiului ? Este discutat locul studiului, prin rezultatele sale fa de rezultatele altor autori ? Sunt discutate implica iile clinice i de s n tate public ? Sunt discutate alte direc ii de cercetare, viitoare ?
Variabilitatea rezultatelor
1. Sunt luate n discu ie principalele cauze de variabilitate a rezultatelor ? 2. S-a inut cont de acestea ? 3. Considera i c ar mai putea exista i alte cauze de variabilitate? 4. Este posibil ca aceste cauze de variabilitate s invalideze rezultatele?
Exemplu: Kiviluoto T et al.Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet. 1998;351:321-5.
Laparoscopic cholecystectomy : All operations were done by the investigators []. Open cholecystectomy (OC) : The operations were done by staff surgeons (six patients) and senior residents in gastroenterological surgery (25 patients).
Exemplu : JF Viel, BMJ. 1997 Facteurs de risque de la leucmie infantile proximit de La Hague Data were collected from parents by way of face to face interviews at homeTwo trained interviewers administered a detailed structured questionnaire that included information on sociodemographic data, medical history, residential history, lifestyle (recreational activities on beaches, consumption of local fruit and vegetables, drinking of raw milk, drinking well water, exposure to electromagnetic fields), and occupational exposure of parents before the child's conception, during pregnancy, and after the birth.
7. GRILE DE LECTUR
BIBLIOGRAFIE
Dudley H. The presentation of original work in medicine and biology. Churchill Livingstone, 1977. Jolly D, Ankri J, Chapuis F, Czernichow P, Guillemin F, Lecture critique darticles mdicaux. Masson, Paris, 2005. Murrell G, Huang C, Ellis H, Research in medicine. A guide to writing a thesis in the medical sciences. Cambridge University Press, 1990. Gagnon R. valuation mthodologique des essais cliniques: utilisation de grilles. Le mdecin du Qubec, 1993, 28(1): 33-47. Greenhalgh, Trisha. How to read a paper : the basics of evidence based medicine. BMJ Publishing Group London, 2006, Salmi LR. Lecture critique et rdaction mdicale scientifique : comment lire, rdiger et publier une tude clinique ou pidmiologique. Elsevier, Paris, 2002. Malinovski JM, Pain L, Juvin P, Langeron O, Riou B, Martin C. Aid a la lecture dune tude scientifique. Comit des rfrentiels cliniques de la Socit franaise d'anesthsie et de ranimation. Annales franaises d'anesthsie et de ranimation, 2000, 19(3):209-16. Casteel CP, Mortillaro NA, Taylor AE. Teaching effectiveness analysis plan applied to lectures in medical physiology. Advan Physiol Edu 1989, 256: 3S-8S. www.spim.jussieu.fr