Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

ANEMIA GRAVIS
Disusun oleh Aghastani Kurniawan 032011101059 Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A dr. Ramzi Syamlan, Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI JEMBER 2011

IDENTITAS
Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Suku : Masuk RS : No. RM : Tgl. Tgl. Diperiksa : An. C 12 tahun Perempuan Rejoran 2/10 Gumelar Balung Jawa 30 Juni 2011 34 19 31 7 Juli 2011

Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

: : : : : : : :

Tn. A 37 tahun SD Buruh tani Ny. E Ny. 35 tahun SD Buruh Tani

ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan pada nenek pasien pada tanggal 7 Juli 2011. Jul A. Riwayat Pribadi Keluhan Utama: penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS Pasien tiba-tiba mimisan pada pagi hari saat duduk-duduk di tibadudukdepan rumah. Pasien mengaku darah yang keluar dari hidung banyak dan rumah. terus menerus selama 3 menit. Pasien mengaku tidak demam pada saat menit. itu ataupun sebelumnya. Saat sebelum mimisan,pasien mengeluh sakit sebelumnya. kepala. kepala. Pasien kemudian tampak pucat tapi tidak lemas. Kemudian pada lemas. siang hari dan sore hari pasien kembali mengalami mimisan dalam jumlah yang banyak (sekitar 2 menit). Malamnya pasien tampak tambah pucat menit). akan tetapi tidak lemas. Tidak ada bintik-bintik merah pada tubuh pasien lemas. bintikdan tidak muntah darah. Pasien tidak BAB bercampur darah ataupun darah. berwarna hitam. hitam.

2 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 2x dalam jumlah yang banyak. Pasien mengeluh kepalanya sakit banyak. sebelum mimisan. Mimisan terjadi tiba-tiba. Pasien tidak mimisan. tiba-tiba. merasa lemas. Pasien tidak demam, tidak batuk, tidak pilek, lemas. demam, batuk, pilek, tidak juga muntah. Pada tubuh pasien juga tidak terdapat muntah. bintikbintik-bintik merah. Pasien juga tidak mengeluh BAB merah. bercampur darah atau warna hitam. hitam. 1 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 1x, pasien mengeluh kepalanya sakit sesaat sebelum mimisan. Pasien mimisan. juga mengeluh sakit perut saat kejadian terjadi. Oleh nenek terjadi. pasien, pasien, pasien hanya diberi minyak kayu putih. Pasien tidak putih. demam, demam, tidak batuk, tidak pilek, tidak juga muntah. Pada batuk, pilek, muntah. tubuh pasien juga tidak terdapat bintik-bintik merah. Pasien bintikmerah. juga tidak mengeluh BAB bercampur darah atau warna hitam. hitam.

SMRS Pasien tiba-tiba muntah pada pagi hari sebanyak 1x. tibaMuntah berisi air dan makanan, darah (-). Pasien juga sempat makanan, mimisan 1x dengan didahului sakit kepala. Pasien juga kepala. mengeluh perutnya sakit. Siang harinya, pasien muntah lagi sakit. harinya, dengan isi air dan makanan, darah (-). Setelah muntah pasien makanan, mengeluh sesak nafas dan merasa lemas. Pasien juga terlihat lemas. pucat. pucat. Pasien mengaku saat itu sakit kepala dan sakit perut. perut. Pasien tidak demam, dan juga tidak ada bintik-bintik merah di demam, bintiktubuhnya. tubuhnya. Pasien kemudian merasa semakin lemas dan akhirnya tidak sadarkan diri. Pasien kemudian dibawa ke diri. puskesmas Balung oleh nenek pasien dan akhirnya dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember. Jember.

Di RSUD dr Soebandi pasien telah di rawat 8 hari di RKK RSD dr. Soebandi Jember. Pasien masih mimisan Jember. 1x/hari 1x/hari pada hari ke-1, ke-2, ke-5 dan ke-6 MRS. ke- ke- kekeJumlah darah yang dikeluarkan bervariasi sedikit sampai dengan banyak. Pasien tidak demam, tidak banyak. demam, muntah, muntah, tidak ada bintik-bintik merah di tubuh dan bintiktidak BAB bercampur darah atau berwarna kehitaman. kehitaman. Pasien juga tidak mengeluh sakit kepala dan sakit perut. perut. Sejak hari ke-4 MRS pasien mengeluh pilek kedengan lendir berwarna kuning kehijauan, kadang kehijauan, bercampur dengan darah. Pasien tidak mengeluh darah. batuk dan juga tidak mengeluh sakit di hidung. hidung.

Pada saat dilakukan pemeriksaan tanggal 7 Juli Jul 2011: pasien tidak mimisan lagi, tidak sakit kepala, lagi, kepala, tidak sakit perut, tidak demam, tidak kedinginan, tidak perut, lemas, lemas, tidak batuk, tidak sesak nafas, tidak muntah dan tidak BAB campur darah. Pada tubuh pasien juga tidak darah. didapat bintik-bintik berwarna merah. Pasien hanya bintikmerah. mengeluh pilek dengan lendir jernih tidak bercampur darah. darah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sering mengalami mimisan sejak 2 tahun yang lalu. Terakhir sebelum lalu. mengalami mimisan ini, pasien juga pernah mimisan 1x kira-kira 5 bulan yang lalu. ini, kiralalu. Riwayat sakit maag : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal

Kesan: Kesan: pasien sering mengalami mimisan Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat perdarahan seperti pasien Riwayat DHF Riwayat Hemofilia Riwayat tumor atau keganasan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Kesan : tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan

Silsilah keluarga

: Bapak pasien : Ibu Pasien

: Pasien

Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan kehamilan pertama, ibu berumur 23 tahun, tidak 23 ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu secara teratur periksa kehamilan ke bidan di posyandu, dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan sebanyak 7 kali. Selama hamil Ibu tidak pernah mengalami hal-hal sebagai berikut: demam, muntah berlebih, halpendarahan melalui jalan lahir, hipertensi, sakit kuning, batuk dan kejang. Obat yang diminum ibu selama hamil hanya tablet tambah darah yang didapat dari bidan, sehari 1 tablet. Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali selama kehamilan. Ibu lupa berapa pertambahan berat badan selama hamil.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan ditolong bidan pada usia kehamilan 9 bulan, kepala lahir terlebih dahulu, ketuban jernih, bayi lahir langsung menangis kuat,BB lahir 2900 gr. Ibu lupa berapa panjang bayi saat lahir. 2900

Riwayat Pasca Lahir

ASI ibu tidak keluar, bayi tidak kuning, dan tidak mendapat imunisasi.

Kesan: kehamilan baik, persalinan normal dan pasca lahir kurang

Riwayat Makanan:
Umur 0 10 bulan : susu formula Umur 10 18 bulan : nasi tim yang dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. Makan 3 x sehari, 1 mangkok kecil kadang habis, kadang tidak habis. Umur 18 bulan sekarang : nasi tim yang tidak dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe, telur. Makan 3 x sehari, 1 sehari, mangkok kecil tidak pernah habis. 3 hari SMRS : nasi dengan sayur sop dengan lauk tahu tempe, Makan 3 tempe, x sehari, 1 piring kecil tidak pernah habis. sehari, 2 hari SMRS : nasi + sayur bayam + tahu goreng. Makan 3 x sehari, 1 piring kecil tidak pernah habis. SMRS : sarapan: Nasi + tempe + krupuk. 1 piring kecil tidak habis.

Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan kurang

Pertumbuhan dan perkembangan: Riwayat Pertumbuhan

Pasien sejak lahir tidak ditimbang rutin setiap bulan di posyandu, ibu pasien tidak mengetahui pertumbuhan berat badan pasien. BBS BBI Status Gizi : 17 kg : 39,5 kg : 43% (KEP berat) berat)

kesan : riwayat pertumbuhan buruk

Riwayat Perkembangan Psikomotor Motorik Kasar: Kasar:

- Usia 6 bulan pasien bisa tengkurap dengan mengangkat kepala. - Usia 7 bulan pasien bisa merangkak. - Usia 9 bulan pasien bisa duduk sendiri tanpa dibantu. - Usia 10 bulan pasien bisa berdiri tanpa dibantu. - Usia 11 bulan pasien sudah bisa berjalan sendiri. -Sekarang pasien sudah bisa naik sepeda sendiri, mulai belajar umur 6 tahun.

Motorik Halus :
- Usia 3 bulan pasien mulai bisa mengenali ayah ibunya dan mulai melihat sekitar. - Usia 2 tahun, pasien bisa membuat coretan-coretan gambar coretan-

Sosial, Emosi dan Perilaku :

Pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya. temansebayanya. Pasien adalah anak yang ceria

Bahasa :
- umur 5 bulan sudah mulai mengoceh, umur 9 bulan mulai mengucapkan kata-kata tanpa arti dan usia mengoceh, kata13 bulan baru bisa mengucap suku kata pak dan mak .

kesan : riwayat perkembangan cukup

Imunisasi: a. BCG :b. DPT :c. Polio :d. Campak :e. Hepatitis B :f. Anak belum pernah mendapat imunisasi lain yang dianjurkan oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Kesan : Pasien tidak pernah menerima imunisasi apapun

Sosial Ekonomi dan Lingkungan j Sosial Ekonomi:

Ayah dan ibu bekerja sebagai buruh tani. Penghasilan per bulan tani. lebih kurang Rp 300.000,00 - 400.000,00 untuk menghidupi 6 orang.

j Lingkungan:
Anak tinggal bersama orang tua dan satu saudara di rumah nenek dan kakek di daerah pedesaan. Ukuran rumah 12x10m2, terdiri dari 3 kamar, dinding tembok semi permanen, lantai ubin, atap genting, dapur diluar rumah, ventilasi dan pencahayaan cukup, sumber air minum dari sumur desa, kamar mandi/WC disungai.

Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : tidak demam, tidak kejang, tidak nyeri kepala Sistem kardiovaskuler : tidak sesak napas, tidak berdebar - debar Sistem pernapasan : tidak batuk, pilek (+), secret (+) , tidak sesak napas, tidak keluar darah napas, Sistem gastrointestinal : perut tidak kembung, tidak nyeri perut, tidak mual, tidak muntah, nafsu makan tetap, BAB normal Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan Sistem urogenital : BAK lancar tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir Sistem integumentum : tidak sianosis, tidak berwarna kuning sianosis, tidak ada bintik-bintik darah. bintikdarah.

Kesan : gangguan sistem pernafasan berupa pilek dengan sekret

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 7 Juli 2011/ perawatan hari ke 8 Jul Pemeriksaan Umum 1. Kesan Umum : cukup; Kesadaran :kompos mentis 2. Tanda Vital :
Tekanan darah Frekuensi jantung Frekuensi napas Suhu aksilla Waktu pengisian kapiler : : : : : 100/60 mmHg 100 x/menit, teratur 21 x/menit, teratur 36,6 0 Celsius 36,6 < 2 detik

Simpulan : tanda utama dalam batas normal

Status Gizi Berat Badan sekarang : 17 Kg Berat Badan Ideal : 39,5 Kg % ideal body weight (IBW) = (17 / 39,5) x 100% = 43 % (17 39,5) Klasifikasi KEP menurut Mc. Laren:
Edema + Dermatosis Perubahan Rambut Hepatomegali Albumin :0 :0 :1 :0

Total score 1 Simpulan : Status gizi secara antropometrik KEP berat, berat, dari score Mc. Laren pasien menderita marasmus

4. Kepala/leher : a/i/c/d = -/-/-/5. Kulit : sianosi (-), ikterik (-), purpura (-), (ptekiae (-) (6. Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 7. Otot Otot : tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan 8. Tulang : tidak terdapat deformitas, tidak terdapat tanda radang. 9. Sendi : tidak terdapat deformitas, tidak terdapat tanda radang

Pemeriksaan Khusus
1. Kepala: Kepala:
Bentuk : normosefal Rambut : hitam, ikal hitam, Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, refleks cahaya +/+ normal, pupil isokor ukuran 3/3 mm Hidung : discharge (+) hijau kekuningan, perdarahan (-), tidak ada kekuningan, napas cuping hidung, terdapat mukosa hiperemi pada cavum nasal dextra hidung, Telinga : tidak ada discharge Mulut : sianosis (-) (-

Simpulan : hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra 2. Leher :
: tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran

Tiroid kelenjar getah bening

simpulan : leher dalam batas normal

3. Dada a. Jantung

Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi suprasternal, interkostal maupun subkostal. Inspeksi : iktus tidak tampak Palpasi : iktus tidak teraba Perkusi :
Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan. Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan. Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri. Batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi: S1S2 tunggal, tidak terdengar bising

Simpulan: konfigurasi dan suara jantung normal

4. Paru
Depan
Inspeksi
Kanan Kiri

Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal, tidak terdengar ronki, krepitasi atau wheezing

Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal, tidak terdengar ronki, krepitasi atau wheezing

Palpasi

Perkusi Auskultasi

Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal, tidak terdengar ronki, krepitasi atau wheezing Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal, tidak terdengar ronki, krepitasi atau wheezing

Perut Inspeksi : permukaan dinding perut datar sama tinggi dengan dinding dada, perut supel, turgor dan elastisitas normal. Auskultasi : bising usus normal Palpasi : turgor dan elastisitas normal, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan Hati : teraba, tepi tajam, kenyal, permukaan licin dan tidak ada nyeri tekan Limpa : tidak teraba Perkusi : timpani Simpulan: hepatomegali 5. Anogenital: Anus : dalam batas normal Genital : jenis kelamin perempuan Simpulan : tidak ada kelainan

Anggota gerak: Tungkai Lengan

Kanan Kiri + Kanan + Kiri

Akral Hangat + Oedema -

+ -

Simpulan : Keempat anggota gerak dalam batas normal

DATA LABORATORIUM Darah rutin (Tanggal 30 Juni 2011) 2011) Jenis pemeriksaan Hasil periksa pemeriksaan Hematologi Hb : 1,2 gr/dl LED : 35/48 35/ Leukosit : 22,3 x 109/ l Hematokrit : 33,4 % Trombosit : 121.000 Normal (11,4 15,1 g/dl) (0-25 mm/jam) (0(4,3 11,3 X 109 g/l) (40 - 47 %) (150.000-450.000) (150.000-450.000)

    

Kesan: Kesan: Hb rendah; leukositosis; hematokrit menurun; trombositopeni

RESUME
A . ANAMNESIS Anak perempuan usia 12 tahun Sering mimisan dalam jumlah banyak sejak 3 hari SMRS Mimisan terjadi tiba-tiba dan diawali dengan sakit kepala tibaSMRS pasien muntah 2x pada pagi dan siang hari berisi air dan makanan, pasien tampak makanan, pucat dan lemas sampai tidak sadar dengan diawali sakit perut Pasien tidak demam, tidak ada bintik-bintik merah di kulit, tidak BAB kemerahan dan tidak demam, bintikkulit, mengeluh sakit di hidung Pasien pilek tapi tidak batuk, tidak sesak,tidak diare batuk, BAK normal, BAB normal Tidak ada riwayat, riwayat trauma, riwayat pilek lama riwayat, Pasien sering mengalami mimisa, terkhir 5 bulan SMRS mimisan 1x. mimisa, 1x. Tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan Kehamilan baik, persalinan normal dan pasca lahir kurang. kurang. Kualitas dan kuantitas makanan kurang Pasien tidak mendapat imunisasi Sosial ekonomi dan lingkungan kurang Riwayat pertumbuhan buruk, riwayat perkembangan cukup baik buruk,

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : cukup; kesadaran : kompos mentis Tanda vital dalam batas normal Status gizi secara antropometrik KEP berat, dari score Mc. Laren berat, pasien menderita marasmus hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra Paru dalam batas normal, konfigurasi dan suara jantung normal Hepatomegali

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin : Hb rendah; leukositosis; hematokrit menurun; trombositopeni

DIAGNOSA
Anemia gravis e.c. susp tumor cavum e.c. nasal + KEP berat

PENATALAKSANAAN
Infus PD1/2 NS Transfusi PRC 2-3 ml/kgBB 2Diet TKTP Furosemid 1x20 mg Digoxin 2x1/3 tab Cefotaxime 3x550 mg

PROGNOSIS
Ad vitam Ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam