Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum Pada Pasien Fraktur Tibia-Fibula Sinistra

Disusun oleh:

Rizka Hannifa 0708112163

Pembimbing: dr. Sutantri Edi Prabowo, Sp.An dr. Soni, Sp.An dr. Dino Irawan, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2011

STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU Nama Coass NIM Nama Pasien Nomor RM Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama Suku Status Tanggal MRS Tanggal Operasi : Rizka Hannifa : 0708112163 : Tn. Marwira : 74 88 94 : 30 tahun : Laki-laki : Pegawai swasta : Pangkalan Kerinci : Islam : Melayu : Menikah : 25 Desember 2011 : 26 Desember 2011

ANAMNESIS (Autoanamnesis) Keluhan utama : nyeri di tungkai kiri sejak 1 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang : Sejak 1 jam SMRS pasien merasakan nyeri di tungkai kiri setelah terkena sabetan pisau mesin pemotong rumput yang sedang menyala, lalu terlepas hingga pisaunya mengenai tungkai kiri pasien hingga mengeluarkan darah. Perkiraan banyak darah yang keluar kira-kira 1 ember kecil. pasien lalu dibawa ke RS Pangkalan Kerinci, dilakukan pembersihan luka berupa siraman air infus, penjahitan, dan penutupan luka dengan kassa, lalu dirujuk ke RSUD AA. Riwayat penyakit dahulu Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes (-) Riwayat trauma (-) Riwayat alergi obat (-) Riwayat operasi sebelumnya Pasien belum pernah operasi sebelumnya Riwayat penyakit keluarga Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes (-) Riwayat kelainan pembekuan darah (-)

Status generalis

Keadaan umum Kesadaran Vital signs Berat badan Tinggi badan IMT

: tampak sakit ringan : komposmentis, GCS 15 : TD 120/80 mmHg HR 68 x/menit : 65 kg : 168 cm : BB/TB2 = 65/(1,68)2 = 23 Kesan : gizi baik Suhu 36,6 oC RR 18x/menit

Pemeriksaan kepala dan leher

Mata Mulut Laring Mandibula tidak

: konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : gigi palsu (+) dilepas sebelum operasi, gigi goyang (-), gigi ompong (+) sianosis (-) , : massa (-), lesi (-), Mallampati 2 : jejas (-), deformitas (-), gerakan sendi temporomandibular terbatas

Leher

: jejas (-), pergerakan normal, pembesaran KGB (-) : paru dan jantung dalam batas normal : dalam batas normal : status lokalis : dalam batas normal

Pemeriksaan thorax Pemeriksaan abdomen Pemeriksaan ekstremitas Pemeriksaan kel.limfe sebanyak 150 ml

Pemeriksaan genitourinarius: terpasang DC ukuran 18,warna urin kuning jernih

Status lokalis : cruris sinistra

Look tekan.

: tampak adanya luka terbuka di 1/3 tengah tungkai bawah

kiri, perdarahan aktif, dilakukan jahit situasi dan penutupan dengan balut

Feel dingin Move

: nyeri (+), pulsasi A. dorsalis pedis sinistra (-), akral : ROM aktif dan pasif terbatas

Pemeriksaan penunjang Darah Rutin (26 Desember 2011) Leukosit Trombosit Hb Ht Rontgen Rontgen thorax : kesan cor pulmo dalam batas normal. Rontgen cruris sinistra : # tibia-fibula 1/3 tengah Diagnosis Kerja Anestesi Status ASA Penatalaksanaan : Open # tibia fibula 1/3 tengah sinistra : General Anestesi teknik ETT : ASA I : Debridement + repair A.tibialis sinistra : 6.900 gr/dl : 87.000 gr/dl : 8,7 mg/dl : 25,5%

Persiapan operasi - Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi - Pasien tidak menggunakan perhiasaan maupun gigi palsu - Akses intravena (18G) sudah terpasang dan infus mengalir dengan lancar

Persiapan Alat dan Obat Anestesi Umum

Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask, monitor, tensimeter, saturasi serta mengecek tabung O2, N2O, Sevoflurane, dan Isoflurane

Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (lampu menyala dan terang), ETT jenis non-kinking ukuran 6 ; 6,5; dan 7, orofaringeal tube ukuran 8 cm, dan suction.

Mempersiapkan Propofol 100 mg, Fentanyl 50 mg, Notrixum 30 mg dan Ketorolac 60 mg.

Premedikasi Induksi Anestesi

Akses IV: Memasukkan Pethidine 50 mg Propofol 100 mg cek refleks bulu mata, jika telah (-) pasang face mask dan mulai ambu O2 3 L/menit, N2O 3 L/menit dan Isoflurane 2 vol % (sambil tetap memompa sampai airway bagus) Notrixum 30 mg setelah obat mulai bekerja + 3 menit, perhatikan pergerakan dada naik dan simetris segera lakukan intubasi

Intubasi : Lepas face mask, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta bantu pada asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan melakukan head tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di belakang epiglotis tampak plica vokalis, lalu segera masukkan ETT no.7 sampai batas garis hitam pada ETT.

Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pompa balon, pastikan ETT sudah masuk ke trakea dan cek suara napas kanan = kiri, lalu isi balon ETT dengan 15 cc udara, fiksasi ETT dengan plester/tape, ambu O 2 3 L/menit, sevoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit.

Maintenance

Inhalasi: O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit, Infus RL 2000 ml As. Traneksamat 500 mg

Ekstubasi

Memastikan pasien telah bernapas spontan Melakukan suction slem pada airway pasien Menutup Isoflurane dan N2O, tinggikan O2 sampai 8 L/menit Mengempiskan balon, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan mulai batuk-batuk). Melepaskan plester/tape. Cari waktu yang tepat dan segera cabut ETT. Segera pasang face mask dan pastikan airway lancar dengan triple manuver. Setelah pasien benar-benar bangun, pasien dipindahkan ke RR.

Recovery

Naloksan 10 mcg Neostigmin 0,5 mg + sulfas atropin 0,25 mg Ketorolac 30 mg bolus IV Ketorolac 30 mg drip dalam 500 ml RL, 16-18 gtt/menit

Instruksi Post OP di RR

Awasi tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit

Instruksi Post OP di Ruangan

Awasi vital sign Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit hingga 2 jam post operasi Puasa hingga bising usus (+) Analgetik post op Cairan rumatan RL 16-20 gtt/i Lain-lain sesuai kebutuhan pasien