Comisia de Chirurgie

ICTERUL MECANIC
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . Dr. E u g e n B r\ t u c u ( B u c u re [t i ) , P ro f . Dr. R a d u Co rn e l i u ( B u c u re [t i ) , C o n f . d r. I o n V e re a n u ( B u c u re [ t i )

INTRODUCERE
Icterul mecanic este un sindrom ntlnit n mai multe categorii de boli, fiind caracterizat prin obstrucia parial sau complet a fluxului biliar ctre tubul digestiv. Etiologic, bolile ce pot determina mai frecvent icterul mecanic sunt: (1) litiaza biliar; (2) tumorile maligne ale cilor biliare, pancreasului i duodenului (tumori periampulare); (3) hidatidoza hepatic n faza complicaiilor; (4) stenozele benigne ale cilor biliare (inflamatorii, scleroase i malformaiile cilor biliare). Gravitatea icterului mecanic depinde de severitatea bolii generatoare, funcia hepatic, tarele organice asociate, intensitatea i vechimea icterului. Diagnosticul icterului mecanic comport dou etape: (1) confirmarea diagnosticului de icter mecanic; (2) diagnosticul etiologic, de care depinde i atitudinea terapeutic.

DIAGNOSTICUL GENERIC AL ICTERULUI MECANIC

Criteriile generale de diagnostic ale icterului mecanic sunt: A. Criterii clinice: Principale: Culoarea galben a tegumentelor, mucoaselor i sclerelor (apreciat la lumin natural); Urini hipercrome (colurie); Scaune decolorate (acolice). Secundare: Prurit; Colic biliar; Tumor palpabil. 329

B. Criterii paraclinice: Clasa I (investigaii paraclinice obligatorii): Dozarea fracionat a bilirubinei serice i creterea bilirubinei totale i a celei directe (conjugate); Dozarea fosfatazei alcaline serice cu creterea acesteia; Ecografie hepato-biliar; Colangiografie retrograd endoscopic (ERCP). Clasa II (investigaii paraclinice utile): Dozarea urobilinogenului urinar care este absent; Dozarea colesterolului cu hipercolesterolemie; Proteinograma cu creterea 1 globulinelor; Colangiografie transhepatic percutan (PTC); Tomografie computerizat sau rezonan magnetic nuclear. Exist ictere care prezint caracterele clinice i paraclinice de mai sus, dar la care mecanismul icterigen nu const n obstrucia canalelor biliare mari extrasau intrahepatice; etiopatogenia acestora este multifactorial (inflamatorie, viral, toxico-septic, degenerativ, imunologic, endocrin) iar diagnosticul i tratamentul aparin altor discipline medicale. Mare parte din aceste ictere se produc prin colestaz intrahepatic.

CRITERII DE INTERNARE N SPITAL

Icterul mecanic nu necesit tratament prespital; orice icter se ndrum de urgen la spital. Icterul mecanic confirmat se interneaz n servicii de chirurgie general. n caz de diagnostic incert, bolnavii pot fi iniial internai i n serviciile de boli interne, gastroenterologie, boli infecioase.

Diagnosticul etiologic i tratamentul diferitelor forme clinice de icter mecanic

1. Icterul mecanic n litiaza biliar Diagnostic: A. Criterii clinice: elementele clinice care sugereaz etiologia litiazic a unui icter mecanic sunt: Trecut litiazic cunoscut sau presupus; Icter precedat de colic biliar; Asocierea de febr i frisoane (n circa 30% din cazuri); Durere la palpare n hipocondrul drept i epigastru; rar, se poate palpa colecistul. B. Criterii paraclinice: aceleai ca mai sus, cu observaia c din clasa a II-a mai face parte i radiografia simpl a hipocondrului drept. Colangiocolecistografia nu este indicat. 330

Tratament: Urmtoarele posibiliti terapeutice sunt indicate (Clasa I), n funcie de dotarea tehnic disponibil: (a) Tratament endoscopic (sfincterotomia i extragerea calculilor din calea biliar principal), urmat de colecistectomie laparoscopic sau clasic. (b) Tratament chirurgical mini-invaziv (laparoscopic): Colecistectomie i colangiografie intraoperatorie; Coledocolitotomie cu drenaj biliar extern. (c) Tratament chirurgical deschis (clasic): Colecistectomie i colangiografie intraoperatorie; Extracie transcistic a calculilor i drenaj biliar extern sau anastomoz biliodigestiv; Coledocotomie supraduodenal cu extracia calculilor, combinat cu drenaj biliar extern sau anastomoz biliodigestiv; Coledocolitotomie supraduodenal combinat cu extragerea calculilor prin sfincterotomie transduodenal urmat de drenaj biliar extern. 2. Icterul mecanic cu angiocolit supurat Icterul mecanic complicat cu angiocolit supurat se datoreaz n principal coledocolitiazei. Alte cauze etiologice mai rare pot fi: stenoze benigne sau maligne, pancreatite acute, parazitoze, anomalii congenitale. Boala are o mortalitate ridicat, ntre 30% i 100%, n funcie de precocitatea diagnosticului i a instituirii tratamentului. Diagnostic: A. Criterii clinice: elementele clinice care sugereaz un icter mecanic cu angiocolit supurat sunt: Febr de tip septic; Frisoane severe; Dureri continue n abdomenul superior; Complicarea cu septicemie sau oc toxico-septic; Complicarea cu insuficiena hepatorenal. B. Criterii paraclinice: aceleai ca mai sus, cu observaia c din clasa a I mai fac parte: Numrtoarea leucocitelor cu hiperleucocitoz; Dozarea transaminazelor, creterea lor (uneori). Tratament: Boala necesit instituirea rapid a unui tratament de urgen care trebuie s includ: Msuri antioc; Antibioterapie masiv, cu spectru larg i administrare intravenoas; Intervenia chirurgical de decompresiune a cii biliare principale. 331

 Msurile de suprimare a obstacolului, inclusiv colecistectomia n caz de litiaz, sunt considerate metode terapeutice utile dar neobligatorii (Clasa II). 3. Icterul mecanic n tumorile maligne ale cilor biliare Diagnostic: A. Criterii clinice: elementele clinice care sugereaz etiologia neoplazic a unui icter mecanic sunt: Debutul insidios, progresiv, al icterului; Prurit intens care precede i nsoete icterul; Colecist posibil palpabil; Semne generale: inapeten, scdere ponderal. B. Criterii paraclinice: aceleai ca mai sus, cu urmtoarele observaii: (a) colangiografia transhepatic percutan (PTC) i tomografia computerizat sunt investigaii obligatorii, de clasa I (acolo unde dotarea tehnic permite efectuarea lor) (b) rezonana magnetic nuclear i laparoscopia sunt considerate investigaii de clasa a II-a. Tratament: Urmtoarele posibiliti terapeutice sunt indicate (Clasa I), n funcie de dotarea tehnic disponibil: (a) Tratament endoscopic sau radiologie intervenional: Endoprotez transtumoral plasat endoscopic; Endoprotez transtumoral percutan/transhepatic. (b) Tratament chirurgical deschis (clasic), care n funcie de localizarea tumorii poate fi: Tumori proximale (de convergen) Tratament cu intenie radical: Rezecia cii biliare principale extins Ia ficat, cu colangiojejunoanastomoz intrahepatic. Tratamente paliative: Foraj transtumoral cu endoprotez n Y sau T; Drenaj decompresiv transhepatic; Anastomoze hepatocolangio-digestive; Transplant hepatic. Tumori sector mediu al cii biliare principale Tratament cu intenie radical: Rezecia cii biliare principale pedicular i hepatico-jejunostomie. Tratamente paliative: Hepatico-jejunoanastomoz supratumoral; Foraj transtumoral; Drenaj biliar extern supratumoral. 332

Tumori distale ale cii biliare principale Tratament cu intenie radical: Duodenopancreatectomie cefalic cu restabilirea tranzitului biliar, pancreatic i digestiv. Tratamente paliative: Hepatico-jejunoanastomoz; Hepatico-duodenoanastomoz. Colecistodigestivoanastomoza este considerat intervenie de clasa a II-a. Tumori extinse ale cii biliare principale De obicei, n cazul acestor tumori nu se poate aplica un tratament chirurgical. 4. Icterul mecanic n cancerul de cap de pancreas Reprezint cauza malign cea mai important de icter mecanic. Diagnostic: A. Criterii clinice: elementele clinice care sugereaz cancerul de cap de pancreas n etiologia unui icter mecanic sunt: Debutul insidios, rapid-progresiv, al icterului; Prurit intens care precede i nsoete icterul; Colecist posibil palpabil; Semne generale: inapeten, scdere ponderal. B. Criterii paraclinice: aceleai ca mai sus, cu urmtoarele observaii: (a) tomografia computerizat reprezint o investigaie obligatorie, de clasa I (acolo unde dotarea tehnic permite efectuarea ei); (b) tranzitul baritat gastro-duodenal reprezint o investigaie de clasa a II-a. Tratament: Tratamentul chirurgical radical este indicat n urmtoarele condiii: Lipsa metastazelor limfatice, peritoneale, hepatice; Lipsa invaziei vasculare arteriale i venoase; Lipsa contraindicaiilor generale (vrst, tare organice). Tratamentul radical const din duodenopancreatectomie cefalic cu refacerea tranzitului biliar, digestiv i pancreatic. Tratamentul chirurgical paliativ are drept obiectiv remisia icterului; mijloacele chirugicale constau n: Anastomoz bilio-digestiv; Protez endoscopic retrograd. 5. Icterul mecanic n tumorile periampulare Diagnostic: A. Criterii clinice: elementele clinice care sugereaz o tumor periampular drept etiologie a unui icter mecanic sunt: Debutul insidios, progresiv, al icterului; 333

 Colecist palpabil, n tensiune; Semne clinice de anemie; Semne generale: inapeten, scdere ponderal. B. Criterii paraclinice: aceleai ca mai sus, cu urmtoarele observaii: (a) tomografia computerizat, endoscopia cu endobiopsie i tranzitul baritat sunt investigaii obligatorii, de clasa I (acolo unde dotarea tehnic permite efectuarea lor); (b) detectarea hemoragiilor oculte n scaun i diagnosticul de laborator al anemiei de tip feripriv sunt de asemenea investigaii recomandate. Tratament: Tratamentul chirurgical radical const din duodenopancreatectomie cefalic cu refacerea tranzitului biliar, digestiv i pancreatic. Tratamentul chirurgical paliativ are drept obiectiv remisiunea icterului; mijloacele chirugicale constau n: Ampulectomie; Derivaii bilio-digestive; Wirsungo-jejunoanastomoz; Gastro-jejunoanastomoz. 6. Icterul mecanic n colangita scleroas primar Colangita scleroas primar reprezint o leziune sclero-inflamatorie cronic, difuz sau segmentar, de cauz necunoscut (probabil autoimun), interesnd cile biliare extra- i intrahepatice. Evolueaz spre ciroz biliar secundar cu o mortalitate de 100% la 2-4 ani de la stabilirea diagnosticului. Diagnostic: A. Criterii clinice: elementele clinice care sugereaz colangita scleroas primar drept etiologia icterului mecanic sunt: Debutul insidios, iniial intermitent, ulterior progresiv, al icterului; Prurit cutanat cu prezena leziunilor de grataj; Subfebrilitate intermitent; Dureri n etajul abdominal superior; Semne generale: inapeten, scdere ponderal. B. Criterii paraclinice: aceleai ca mai sus, cu urmtoarea observaie: colangiografia transhepatic percutan (PTC) i dozrile imunologice (imunoglobuline, anticorpi anti-ficat i anti-ci biliare) sunt investigaii obligatorii, de clasa I (acolo unde dotarea tehnic permite efectuarea lor). Tratament: Tratamentul medical const n: Clasa I: corticoterapie prelungit; Clasa II: Antibioterapie; Medicaie imunosupresiv. 334

Tratamentul chirurgical const n: Clasa I: drenaj biliar extern; Clasa II: sfincterotomie oddian endoscopic sau chiurgical transduodenal. 7. Icterul mecanic n hidatidoza hepatic Icterul mecanic din hidatidoza hepatic se datoreaz n majoritatea cazurilor unei fistule chisto-biliare intrahepatice, care permite trecerea materialului hidatic n arborele biliar. Uneori, icterul este determinat prin compresia realizat de chist la nivelul cilor biliare intrahepatice. Diagnostic: A. Criterii clinice: elementele clinice care sugereaz hidatidoza hepatic drept o posibil etiologie a unui icter mecanic sunt: Antecedente posibile de hidatidoz; Icter instalat n urma unei colici; Febr; Episoade urticariene asociate; Hepatomegalie. B. Criterii paraclinice: aceleai ca mai sus, cu urmtoarele observaii: (a) tomografia computerizat, radiografia de hipocondru drept, radiografia toracic simpl (pentru diagnosticul hidatidozei pulmonare asociate), precum i numrtoarea eozinofilelor sunt investigaii obligatorii, de clasa I (acolo unde dotarea tehnic permite efectuarea lor); (b) evidenierea anticorpilor specifici prin teste screening (ELISA, hemaglutinare indirect), testele de confirmare (contraimunoelectroforeza), reacia Cassoni sunt de asemenea investigaii recomandate (clasa I); (c) Scintigrama hepatic este ncadrat n clasa a II-a de investigaii. Tratament: Tratamentul chirurgical const n chirurgie deschis cu urmtoarele obiective: Tratamentul chistului hidatic: evacuarea parazitului i tratamentul cavitii reziduale (metode multiple). Tratamentul icterului: coledocotomie cu evacuarea hidatidelor, urmat de drenaj biliar extern sau anastomoz bilio-digestiv. Tratamentul medical perioperator (vezi tratamentul hidatidozei) este ncadrat n clasa II de indicaii (recomandat, dar nu obligatoriu). 8. Icterul mecanic n hemobilie Hemobilia reprezint prezena de snge n bil ca urmare a unei fistule vasculo-biliare intrahepatice. Poate fi de cauz traumatic (mai frecvent) sau netraumatic (anevrism al arterei hepatice rupt n cile biliare, tumori hepatice sau de ci biliare). 335

Diagnostic: A. Criterii clinice: elementele clinice care sugereaz hemobilia drept etiologia unui icter mecanic sunt: Antecedente recente de traumatism abdominal; Icter nsoit de colic biliar i hemoragie digestiv (mai ales melen). B. Criterii paraclinice: aceleai ca mai sus, cu urmtoarele observaii: (a) tomografia computerizat i endoscopia duodenal de urgen sunt investigaii obligatorii, de clasa I (acolo unde dotarea tehnic permite efectuarea lor); (b) arteriografia hepatic selectiv cu embolizare reprezint o metod diagnostic i terapeutic modern, de clasa I; (c) Scintigrama hepatic este ncadrat n clasa a II-a de investigaii. Tratament: Tratamentul chirurgical const n operaie deschis cu: Explorarea intraoperatorie a ficatului (inclusiv ecografie Doppler i colangiografie intraoperatorie, acolo unde dotarea tehnic permite efectuarea lor); Tratamentul leziunii hepatice prin rezecie tipic, atipic sau suturi vasculo-biliare; Ligatura arterei hepatice sau a ramurilor sale; Tratamentul colmatrii biliare: coledocotomie, evacuarea cheagurilor, drenaj. 9. Icterul mecanic n dilataiile congenitale ale cilor biliare principale la adult Diagnostic: A. Criterii clinice: elementele clinice care sugereaz o cauz congenital a unui icter mecanic sunt: Icter mecanic intermitent; Colici biliare repetate; Febr, frison; Mas palpabil nedureroas n hipocondrul drept. B. Criterii paraclinice: aceleai ca mai sus, cu urmtoarea observaie: tomografia computerizat i tranzitul baritat gastroduodenal (care poate evidenia compresia i/sau dizlocarea duodenului) sunt investigaii obligatorii, de clasa I (acolo unde dotarea tehnic permite efectuarea lor). Tratament: Tratamentul chirurgical const n: Clasa I: rezecia chistului congenital cu anastomoz bilio-digestiv: chistoduodenal sau chisto-jejunal. Clasa II: anastomoza bilio-digestiv (cu duodenul sau jejunul) fr rezecia chistului. Durata de spitalizare n icterul mecanic 5-10 zile pentru icterele rezolvate pe cale mini-invaziv (endoscopie sau laparoscopie); 14-21 zile pentru icterele rezolvate pe calea chirurgiei clasice (deschise). 336

Criterii de externare Criteriile de externare postoperatorie sunt: Plaga abdominal pe cale de vindecare; Afebrilitate; Dispariia icterului sau remisiune evident; Reluarea tranzitului intestinal; Reluarea alimentaiei orale; Absena complicaiilor generale cu risc vital. Urmrirea pe termen lung Urmrirea n ambulatoriul de specialitate se va face la 14-30 de zile de la externare prin: Evaluare clinic; Evaluare paraclinic: dozarea fracionat a bilirubinei serice; ecografie hepato-biliar. n caz de nevoie: colangiografie retrograd endoscopic (ERCP) i tomografie computerizat. Supravegherea de ctre medicul de familie se va face: 30-60 zile n leziunile benigne; pe toat durata vieii n leziunile maligne. n caz de leziuni maligne se va face supraveghere oncologic.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Constantinoiu S., Mate I.N., Miron A., Voiculescu B. Icterul litiazic. Ed. Arcadia 1998. 3. Dragomirescu C. Chirurgia laparascopic, actualiti i progrese. Ed. Tehnic, Bucureti 1996. 4. Duca S. Coledocul: patologie, explorare terapeutic, chirurgical. Ed. Dacia 1986. 5. Juvara I., Setlacec D., Rdulescu D., Gavrilescu S. Chirurgia cilor biliare extrahepatice. Ed. Medical 1989. 2. eicaru T., Grdinaru V. Icterele chirurgicale. n: Tratat de patologie chirurgical, vol. 6, sub redacia E. Proca, Ed. Medical, Bucureti 1986.

337