LQUIDOS , ELECTROLITOS, ALTERACIONES CIDOCIDO-BASE

DRA. CARLA CECILIA RAMREZ C. R IV CIRUGA - IGSS

PRINCIPIOS FISIOLGICOS
TBW
MALE = Kg x 0.6 FEMALE = Kg x 0.5

ICFV
TBW x 0.4 Catin K y Mg Anion Fosfatos y Proteinas

ECFV
TBW x 0.2 Catin Na Anion Cl y HCO3

INTERSTICIAL
3/4 = 75%

PLASMA
1/4 = 25%

PRINCIPIOS FISIOLOGICOS
Osmolaridad srica: Gluc/18 + BUN/2.8 + 2 (Na)
Osmolaridad Srica normal: 281 300 mOsm/Lt La osmolaridad es el numero de osmoles de soluto por Kg de agua. La osmolalidad entre espacio intra y extracelular se mantiene iguales debido al libre flujo del agua por las membranas

Densidad Urinaria: Densidad Urinaria -1 x 40000

REQUERIMIENTOS BASALES - Mtodo de Holliday-Segar 1-10 kg 100cc/kg/da 11-20 kg 50cc/kg/da > 21 kg 20cc/kg/da
y

Requerimientos Basales
Na 3-4 mEq/kg/da K 2-3 mEq/kg/da

SOLUCIONES Y ELECTROLITOS

PRESENTACION POR AMPOLLAS:

Ampolla NaCl 10% = 1.7 meq/cc Ampolla NaCl 20% = 3.4 meq/cc Ampolla KCl 10% = 1.3 meql/cc Ampolla KCl 20% = 2.6 meql/cc Ampolla Gluconato Ca 10% = 0.46 meq/cc (93 mg Ca elemental/cc) Ampolla Cloruro de Ca 10% = 1.3 meql/cc (272 mg Ca elemental/cc) Ampollla Sulfato de Mg10% = 0.81 meq/cc (1 gr MgSO4)

SOLUCIONES Y ELECTROLITOS

SOLUCION LIQ. EXTRACEL RINGER NaCl 0.9% NaCl 0.45% D5W D5/NaCl 0.45% NaCl 3%

Na
142 130 154 77 77 513

K
4 4 -

Ca
5 3 -

Mg
3 -

Cl
103 109 154 77 77 513

HCO3 27 28 -

mOsm/L

Dextrosa

280280310 273 308 154 252 406 1026 50g 50g -

LIQUIDOS PARENTERALES

contienen sodio como principal compuesto osmticamente activo. y Se utilizan para expansin de volumen, reposiciones, mantenimiento. y Cristaloides isotnicos (NaCl 0.9%, Ringer) estos difunden libremente a travs de compartimientos. (25 % intravascular despus de 1 hr)
y

SOLUCIONES CRISTALOIDES 3:1

Contienen sustancias de alto peso molecular que no difunden a nivel de membrana capilar. y Se utilizan cuando cristaloides no pueden mantener volumen plasmtico (quemaduras) y Albmina, Dextrano, Hetastarch
y

SOLUCIONES COLOIDES 2:1

Volume 342:1493-1499

May 18, 2000

Number 20

Hypernatremia
Horacio J. Adrogu, M.D., and Nicolaos E. Madias, M.D.

Definicin: Na srico > 145 mmol/lt Propiedades: Na: soluto impermeable Relaciones: Na -------- osmolaridad srica. Na ----------- Agua Ingesta (sed) Vasopresina (ADH) Excreta (rion)

ESCENARIO:

Incapacidad de ingesta Alteracin conductual y de consciencia UTIA Ancianos e infantes.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Taquipnea Debilidad Muscular Insomnio Convulsiones Letargia Coma Hemorragia Cerebral Muerte En nios los signos son ms tempranos < 160 mmol/lt

TRATAMIENTO

Recomendaciones:
Reponer Na a < 0.5 1 mmol/hr, no sobrepasar 10 mmol/lt/da. La mejor va de correccin es TGI. Tomar en consideracin el TBW segn edad: Nios = 0.6 Adultos = 0.5 , 0.6 Ancianos = 0.45 , 0.5 Vigilar Na srico cada 6 8 hrs.

Ejemplo #1 Masc. 76 aos W: 68 kg Na: 168 mmol/lt Prdida neta Agua ------ Fiebre y Alt. Consciencia TBW 34lts (0.5x68) D/A 5% (0-168)/(34+1): 4.8mmol/L 1 lt de D/A 5% reduce Na srico 4.8mmol/L OBJETIVO - 10mmol/L en 24 hrs

Ejemplo #2: Fem. 58 aos W: 63 kg Na: 158 mmol/lt K: 4.0 mmol/lt Prdida Na hipotnico ---- Ileo post SOP y SNG.

Ejemplo #3: Masc. 62 aos W: 64 kg Na: 160 mmol/lt K: 2.6 mmol/lt Prdida de Na y K hipotnica

DISCUSION:
Frmula actual*
Na srico = Na infusin Na srico / TBW + 1

Frmula convencional***
Dficit Agua = TBW x [ 1 ( 140 / Na srico ) ] *Permite un abordaje flexible y cuantitativo a la infusin de lquidos y adems permite acomodar diferentes infusiones y periodos de tratamiento. ***Subestima o calcula inadecuadamente el dficit de agua en paciente con prdida de lquidos hipotnicos, muy exacta en prdida neta de agua. ***No es til cuando Na y K deben ser administrados.

Hipernatremia y fallo renal asociado con sobrecarga de lquidos impone un tratamiento especial (HEMODIALISIS Y DIALISIS PERITONEAL) Los errores ms comunes en el manejo de la hipernatremia. No utilizar NaCl 0.9 % en shock -Miedo de empeorar hipernatremia Sobrecorreccin. - Edema cerebral No recalcular la infusin de lquidos a intervalos 6-8 hrs.

Hiponatremia sintomtica soluciones hipertnicas furosemida Hiponatremia severa crnica

y y y

Tasa de correccin recomendada <0.5 mmol/L/da Disminuir al llegar a valores de Na srico entre 126 y 130 mmol/L Si convulsiones en paciente inicialmente oligosintomtico entonces iniciar reposicin a 1-1.5 mmol/L/hr por las primeras 3 horas

Hiponatremia crnica asintomtica y Restriccin de lquidos

HIPONATREMIA - 136

Volume 339:451-458

August 13, 1998

Number 7

Hypokalemia
F. John Gennari, M.D.

Definicin: Potasio srico < 3.5 meq/lt Hasta en 20% de los pacientes hospitalizados y en 40% que utilizan diurticos tiazidas. La causa ms comn de hipoK es el uso de diurticos. Los requerimientos basales son de 40-100 meq/da Regulacin normal del balance de POTASIO. Ingesta Hormonas Insulina Catecolaminas T4 Excreta Aldosterona

Manifestaciones clnicas:
Debilidad generalizada Estreimiento Necrosis muscular Parlisis Disrritmias cardacas Ondas U, Ondas T aplanadas, Cambios en segmento ST. Hipertensin arterial 3 3.5 asintomtico 2.5 debilidad estreimiento 2 parlisis , dificultad respiratoria 1- 200 A 400 meq

TRATAMIENTO:
Requisitos mnimos Monitor cardaco Catter central (relativo) REPOSICION: RB (Dieta o frmula) DEFICIT DIURETICO AHORRADOR K No existe una frmula mgica para calcular el dficit de K. Reposicin va central 60-80mmol/L y Reposicin parenteral perifrica no mayor de 40 mmo/l y no mas de 20 ml/h. Calculo dficit potasio:
y

[(Ideal-real) x kg] /13.4

Manifestaciones
Moderada 5-6
x asintomtica

Severa > 6.5 T picudas, reduccin voltaje ondas p, ensanchamiento QRS.

HIPERKALEMIA

TRATAMIENTO MODERADO (5-6) -Reducir aporte k -Diurtico de asa ( furosemida) SEVERO >6.5 -Bicarbonato de sodio 1-2 ampollas iv y repetir si trastornos ECG persisten despus de 10 min.

HIPERKALEMIA

Dextrosa 25 g con 6-10 unidades de insulina IV en bolus Gluconato calcio 10% 5-10 ml iv Agonistas Beta inhalados Cayaxelate oral (20 a 50g) o rectal (100200) cada 2 hrs inicialmente y luego c 6 hrs Hidratacin con S/S y diurticos de asa. Hemodilisis

y y y

y y

y y y y

Valor nl 8.9-10.3 40 % unido a protenas y 45 % ionizado Aporte diario 500 1000mg PTH favorece resorcin sea y reabsorcin renal de calcio. La vitamina D regula la absorcin GI de Ca

CALCIO

Hipocalcemia
y

Causas: absorcin inadecuada, deficiencia vit. D o secuestro de calcio.

Hipocalcemia transitoria post tiroidectoma Clnica tetania, signo Chvostek, Trousseau Tratamiento:
asintomticos no tratamiento parenteral. tetania, obstruccin larngea o convulsiones administrar calcio IV10-20 ml gluconato de Ca 10% y luego mantenimiento con 1-2 mg/kg/h

Debido a neoplasias, hiperparatiroidismo, intoxicacin con vitamina D, tiazidas moderada <12 asintomtica - restriccin de ingesta. severa: -S/S 250-500/h + furosemida 20 c/4hrs para mantener diuresis de 200-300ml/h

HIPERCALCEMIA

VALORES NORMALES

- PH -PaCO2 -Bicarbonato

7.35-7.45 35-45 mmHg 22-24 (30)

ALTERACIONES CIDO - BASE

Dependen del trastorno primario si afecta PCO2 es de tipo respiratorio y si afecta bicarbonato es de tipo metablico. Se desencadenan mecanismos compensatorios para ambos.

ALTERACIONES A-B APRIMARIAS

COMPENSACION DE ALTERACIONES A-B SIMPLES AALTERACION PRIMARIA Acidosis metabolica Alcalosis metabolica Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria CAMBIO INICIAL DISMIN HCO3 AUMENTO HCO3 AUMENTO PCO2 DISMIN PCO2 RESPUESTA COMPENSATORIA DESCENSO DE PCO2 (Hipervent) (Hipervent) AUMENTO DE PCO2 AUMENTO HCO3

DISMINUCION HCO3

ALTERACIONES METABOLICAS PRIMARIAS

y

ACIDOSIS METABOLICA CAUSAS 1) Anion Gap aumentado

a) Cetoacidosis (diabtica,OH, inanicin) b) Acidosis lctica c) Ingesta (metanol, salicilatos, etilenglicol) d) Insuficiencia renal 2) Anion Gap normal (3-11) a) Disfuncin tubular renal (diurticos ahorradores de k, hipoaldosteronismo) b) Perdida base (diarrea,inhibidores anhidrasa)
AG: Na-(Cl+ HCO3)

y y

Tratar la causa Reposicin bicarbonato por clculo dficit

(Kg x 0.6)x [HCO3 deseado medido]

Objetivo pH 7.2 o

HCO3 10

TRATAMIENTO ACIDOSIS

(Kg x 0.6)x [HCO3 deseado medido]

Paciente masculino 34 aos, W 65kg, GSA: PH 7.29 PaCO2 35 HCO3 14 ALTERACIN A-B .. A(65X 0.6) X (20-14) (2039X6: 234/40:5.8/2: 3 FCOS

CAUSAS 1. DEPLECIN DE VOLUMEN

-Diurticos -Vmitos o drenaje gstrico
2. 3. 4.

INGESTA EXCESIVA ALKALIS DEPLECION SEVERA K HIPERALDOSTERONISMO

ALCALOSIS METABOLICA

Eliminar fuente exgena y Reponer dficit volumen y electrolitos y Acetazolamida 5 mg/kg/dia y Dilisis
y

TRATAMIENTO

ALCALOSIS RESPIRATORIA
Por hiperventilacin aguda o crnica (neumona, neumotrax, edema pulmonar, broncoespasmo, ansiedad, fiebre, intoxicacin por salicilatos) Ventilacin insuficiente para eliminar CO2 Depresin respiratoria (drogas, trauma, neuromuscular) Enfermedades pulmonares (enfisema, bronquitis)

ACIDOSIS RESPIRATORIA

ALTERACIONES RESPIRATORIAS

GRACIAS