Gambaran Praktek Dokumentasi & Manajemen Risiko

Risiko
p kehilangan aset financial melalui kerusakan, pencurian, salah penempatan barang, atau saat kehilangan dengan cara bertanggung jawab atas cedera seseorang.

Manajemen Risiko
p sebuah proses jaminan kualitas dimana sebuah lembaga pelayanan kesehatan mencoba untuk mengidentifikasi, mengontrol, meminimalisasi, dan mencegah kehilangan aset.

Tujuan utama manajemen risiko

identifikasi dan penanganan (solusi) dari masalah sebelum menyebabkan cedera

Area Risiko (lingkup)

Lingkungan yg mempunyai risiko tertinggi karena mempunyai alat-alat canggih diantaranya ; ruang operasi, anesthesi, unitunit perawatan khusus (UGD, ICU, ICCU, NICU, dll)

Situasi yg dpt meningkatkan potensial cedera dan gugatan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. pengobatan/penatalaksanaan yang mengakibatkan cedera pd pasien Terlambat/gagal u/ menentukan penatalaksanaan karena pengkajian yg tdk akurat Penghentian penatalaksanaan atas keinginan pasien Pencarian org yg tdk bertanggungjawab atas barang pasien Penolakan u/ mengikuti keinginan pasien b/h perpanjangan pelayanan Mengganggu hak-hak privasi pasien ; info rahasia Gagal u/ memonitor dan mengawasi pasien Salah mengidentifikasi pasien Memberikan informasi yg tdk cukup b/d informed consent Memberikan informasi yg tdk konsisten dari sumber yg berbeda

Menekan/meminimalisasi Risiko
Komunikasi dpt menjadi sumber utama risiko pd semua layanan kesehatan. Ini menjadi penyebab utama meningkatnya gugatan dan keluhan atas pegawai, dokter, dan perawat. Komunikasi petugas kesehatan dengan pasien dan keluarga hrs menjadi prioritas Area lain yg beresiko adalah Komunikasi antara petugas kesehatan dalam kesinambungan perawatan pasien

Dokumentasi Elemen-2 Manajemen Risiko

Ada anggapan Tidak ditulis . Maka dianggap tdk dilakukan . Dokumentasi yang baik/sempurna adalah :
Faktual dan deskriptif Konsisten dan lengkap Akurat dan objektif Relevan dan tdpt keterangan waktu Pasti dan khusus Logis dan dapat dimengerti

Memasukan data pada status pasien

seobjektif mungkin dan catat secara khusus ttg :
Apa yg terlihat (posisi pasien, warna, deformitas, dll) Apa yg terdengar (bunyi nafas, keluhan pasien, dll) Apa yg tercium (bau cairan drainase, nafas bau aceton, dll) Apa yg dirasakan (extremitas dingin, pergerakan pd daerah fraktur, krepitasi, dll) Apa yg dilakukan u/ pasien (traksi servical) Apa respon dari tindakan (apakah mengurangi sakit pada leher atau malah memperparah) Apa yg tlh dilakukan utk melindungi pasien (pinggiran tempat tidur terkunci, tali pengikat tangan yg halus) Apa yg dilakukan utk melindungi barang-barang pasien (penyimpanan)

Petunjuk utk melakukan pendokumentasian yg baik

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ketahui dan ikuti kebijakan lembaga (gunakan format, istilah, singkatan yg tlh disepakati) Catat semua data dasar secara lengkap dan menyeluruh (fisik, psikologi, spiritual, dll) Catat semua faktor-faktor risiko dan data lain yg mungkin disebabkan o/ keterbatasan fisik (tongkat, alat bantu jalan) Catat tindakan lanjutan sec akurat, lengkap, cantumkan waktu Jelaskan tingkah laku pasien secara objektif, mis ; pasien menolak u/ meminum obat, dll Jangan gunakan lembar catatan sebagai media u/ berdebat antara petugas rumah sakit. Gunakan hanya u/ catatan pasien Tulis serapi sebenar mungkin. Gunakan tata bahasa yg baik. Identifikasi penanggung jawab dari semua data yg dimasukan (bertanda tangan)

Petunjuk
9. 10. 11. 12. 13. 14.
1. 2. 3. 4. 5.

Catat secara akurat. Bila ada kesalahan betulkan sesuai kebijakan. Jujur. Jangan pernah menandatangani tindakan/pelayanan yg dilakukan org lain Akurat dalam mencatat waktu, jumlah, dan penjelasan. Masukan data secara kronologis (berurutan). Jangan pernah menyisakan ruang kosong antara kata terakhir dengan tanda tangan. Bila ada yang kosong, isi dengan menarik garis. Hati-hati dalam membuat perubahan pada catatan. Gunakan metode yang dapat diterima. Jangan pernah menghancurkan dokumentasi. Jangan menghapus atau menghitamkan catatan dengan spidol permanen. Cara koreksi yang benar :
Buat garis pada catatan yg salah. Pastikan catatan yg salah masih utuh. Tanggal dan hal yang dirubah, tanda tangani. Sesuaikan perubahan menurut urutan (kronologis) Tandai data mana yg diganti Hadirkan saksi bila perlu

Strategi mengurangi Risiko

1. 2. 3. Luangkan waktu dgn pasien ketika mengkaji & melakukan tindakan keperawatan. (Attend the patient . Not the chart) Jika mungkin, pencatatan dilakukan pd saat pasien dan keluarga ada (kooperatif) Catat observasi lanjutan ttg keluhan, tanda dan gejala, atau ketidaksetujuan pasien atau keluarga ttg penatalaksanaan & rencana tindakan. Dokumentasikan semua ukuran kenyamanan dari ketidaknyamanan fisik dan emosi atau nyeri.

4.

Dokumentasi Kejadian Luar Biasa

Kejadian diluar kebiasaan yang biasanya menimbulkan kerusakan barang, tubuh, pengunjung, atau anggota staff. Insiden biasanya berhubungan dengan kesalahan, gangguan lingkungan atau kerusakan fungsi alat-alat.

Kejadian yg Bisa dilaporkan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Jatuh Kesalahan pengobatan Kesalahan penatalaksanaan Kehilangan barang pribadi : gigi palsu, contact lenses.] Lingkungan yg tdk aman : lantai basah, pinggiran tempat tidur tdk terpasang dgn benar, alat tanpa rem pd rodanya ; kursi roda. Alat/instrumen yang diperlukan tapi dpt berbahaya spt ; traksi, cairan yg tdk berwadah baik (terminum) Alat/instrumen yang tdk efektif : terlalu panas, terlalu dingin, terlalu longgar, terlalu ketat, kehilangan bbrp komponen. Insiden yg disebabkan tingkah laku pasien ; menjangkau terlalu jauh, menyemburkan cairan panas, dll. Keluhan-keluhan Segala bentuk penatalaksanaan Reaksi pengobatan/therapy yang tidak diantisipasi ; reaksi tranfusi, reaksi anafilaktik.

Komponen-Komponen Laporan Kejadian yg didokumentasikan dgn benar

1. Data Dasar 2. Deskripsi Kejadian 3. Pernyataan dokter

Data Dasar
a. b. c. d. e. f. g. h. i. Nama org yg berhubungan dgn kejadian (pasien, pengunjung, petugas) Ruang atau nomor rumah sakit (bila pasien) Tanggal/waktu kejadian Lokasi pasti kejadian Lingkungan ; penerangan, keadaan pasien saat kejadian (bangun, waspada, bingung) ; posisi temapat tidur, posisi siderails, dll. Tipe kejadian ; jatuh, kesalahan pengobatan, kesalahan prosedur, dll Jenis kelamin/umur/status perkawinan/diagnosa/status kesehatan, status mental, ketidakmampuan pasien, dll Orang yg menemukan kejadian Nama, alamat, no tlp dari saksi

Deskripsi Kejadian
a. Jelas, objektif, faktual tanp tuduhan b. Penyebab utama kejadian, termasuk pernyataan dari pasien, pengunjung, saksi c. Tanda vital org yang terlibat d. Tingkat kesadaran/status emosi saat kejadian e. Deskripsi khusus cedera ; perdarahan, fraktur, dll f. Keluhan (nyeri, ketidakmampuan bergerak) g. Bantuan atau perawatan yang diberikan h. Respon pasien thd pertolongan pertama i. Diketahui dokter/org lain/oleh siapa diberi tahu j. Nama, jabatan, dan dept dari org yang membuat laporan

Pernyataan dokter
a. b. c. d. tanggal/waktu status pasien tindakan lanjut setelah kejadian tanda tangan dokter

Dokumentasi Perintah Melalui Telepon & Perintah Lisan

Penatalaksanaan pasien tergantung dari instruksi dokter, tugas perawat untuk melaksanakan instruksi tsb. Instruksi lisan atau instruksi mll telepon adalah legal. Perawat harus menuliskannya pd lembar instruksi dokter & dlm 24 jam hrs ditandatangani dokter tsb.

Risiko dari perintah melalui telepon dan lisan

kemungkinan kesalahan. Instruksi2 ini sulit u/ dipertanggungjawabkan di pengadilan. Kesalahan interpretasi adalah alasan utama atas kesalahan.

Petunjuk u/ pencatatan perintah mll tlp & lisan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tergantung pada kebijakan lembaga Digunakan seminimal mungkin Digunakan terutama pada keadaan mendesak/emergensi Benar2 dimengerti o/ perawat dan diulangi o/ perawat pd dokter u/ meyakinkan keakuratan Didokumentasikan pada lembar instruksi dokter secepat mungkin o/ org yg menerima Beri tanda Instruksi lisan dengan nama dokter dan tanda tangan org yang menerima Ditandatangani dokter dlm 24 jam Jangan pernah Instruksi lisan memuat perintah untuk tidak melakukan resusitasi .

Instruksi via telepon yg dapat diterima

1. Digunakan benar2 untuk kepentingan pasien 2. Beri tanda Instruksi via telepon bersama nama dokter dan org yg menerima instruksi 3. Diberikan langsung oleh dokter ke perawat, tanpa perantara

Dokumentasi Format-2 Kesaksian

A. Petunjuk u/ mendptkan persetujuan
1. Akurat 2. Fahami implikasi dari kesaksian 3. Ketahui apa saja modifikasi persetujuan yg dibuat

B. Situasi persetujuan yg tdk biasa

1. 2. 3. 4. Pasien yang tidak bisa baca dan tulis Pasien yang mendapat terapi sedative Pasien yang berbeda bahasa Sebuah permintaan utk persetujuan mll telepon