Anexa 8

Formular de cerere de finanare

(Orice modificare in textul original al formularului atrage dup sine respingerea cererii)

A) Aplicantul 1. Solicitant: Numele complet: Denumirea abreviat: Adresa: Telefon: E-mail: 2. Date bancare: Denumirea bncii: Numrul de cont: Titular: Cod fiscal:

Fax :

3. Datele persoanei care are dreptul de a reprezenta solicitantul: Numele complet: Tel./Fax: E-mail: 4. Datele responsabilului de proiect (dac este diferit de persoana de la punctul 3): Numele complet: Tel./Fax: E-mail: 5. Descrierea activitii, a resurselor i a obiectivelor solicitantului. Descrierea experienei n scrierea i managementul proiectelor: B. Proiectul 6. Titlul proiectului: 7. Locul desfurrii proiectului: 8. Durata proiectului: de la ........... pn la ............ 9. Scopul i obiectivele proiectului, grupuri int, beneficiari; 10. Justificarea proiectului; 11. Descrierea activitilor; 12. Calendarul activitilor; 13. Rezultatele: rezultate prognozate i impactul proiectului, mijloace de monitorizare i evaluare a rezultatelor; 14. Echipa Proiectului; 15. Partenerul (-ii) proiectului (dac este cazul): - coordonate (adresa, tel/fax, e-mail, web site); - scurt descriere a activitilor derulate n proiect (max 10 rnduri). Data: Semntura reprezentantului legal de proiect tampila instituiei / organizaiei Semntura coordonatorului

Anexa 9
BUGETUL DE VENITURI I CHELTUIELI Organizaia /Instituia.....................Proiectul ................................................................. Perioada i locul desfurrii ...................................................................................
Nr. crt. I. 1. a). b). c). d). 2. II. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Denumire indicatori VENITURI TOTAL, din care: Contribuia beneficiarului (a+b+c+d) Contribuie proprie Donaii Sponsorizri alte surse Finanare nerambursabila din bugetul local CHELTUIELI TOTAL, din care: nchirieri Resurse umane Transport Cazare i mas Consumabile Echipamente Servicii Tiprituri Publicitate Alte cheltuieli (se vor nominaliza) TOTAL %
TOTAL

OBSERVAII1

100

Detalierea cheltuielilor cu evidenierea surselor de finanare pe fiecare categorie de cheltuial:

Nr crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Categoria bugetara nchirieri Fond premiere/ Consultan/Onorarii Transport Cazare i mas Consumabile Echipamente Servicii Tiprituri Publicitate Alte cheltuieli (nominal) TOTAL % Contribuia finanator Contribuia Beneficiarului Contribuie Alte surse proprie (donaii, sponsorizri etc.) Total buget

100

Preedintele organizaiei Responsabilul financiar al organizaiei (numele, prenumele i semntura) (numele, prenumele i semntura) Data ................... tampila

La veniturile obtinute din donatii, sponsorizari si alte surse, la rubrica de observatii se va specifica denumirea persoanei fizice sau juridice care acorda finanarea, inclusiv datele de contact (sediu, telefon, fax, email)