Presentasi Kasus

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

Oleh : Etriyel myh 99120003

Pembimbing : Dr. H. Erman Bakar Sp. OG

BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PERJAN RS. DR. M. DJAMIL PADANG 2004

TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah perdarahan uterus abnormal (jumlah, frekuensi dan lamanya) yang terjadi di dalam maupun diluar siklus haid dan merupakan gejala klinis yang semata-mata karena gangguan poros hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium tanpa adanya kelainan organik alat reporoduksi. B. Angka Kejadian Angka kejadian PUD cukup tinggi karena terjadi hampir pada semua wanita. Tetapi karena sebagian PUD pulih sendiri tanpa pengobatan, yang tercatat hanyalah PUD berat yang seringkali mencapai keadaan gawat darurat. Gangguan ini paling sering ditemukan pada usia perimenarrs dan perimanpouse dan merupakan 10% dari seluruh kunjungan ginekologik. Sekitar 4% berusia kurang darai 20 tahun, 39% berusia diatas 40 tahun dan sisanya pada usia reproduksi. Di Indonesia belum ada angka yang menyebutkan kekerapan PUD ini secaranya menyeluruh. Kebanyak penulis memperkirakan kekerapan sama dengan di luar negeri 10% dari kunjungan ginekologik. Di RSCM-FKUI pada tahun 1989 ditemukan 39% kasus PUD dari kunjungan poliklinik endokrinologi dan reproduksi. Sebesar 25% dari PUD menjadi indikasi untuk pembedahan. Hal ini dihubungkan dengan adanya keganasan dan bakal keganasan seperti hiperplasia adenomatosa atipik. Tanpa pengobatan 8-12% dari hiperplasia tersebut mempunyai resiko keganasan karena dari kasus hiperplasia yang menjalani histerektomi ternyata 20% menderita karsinoma endometrium. C. Fisiologi Haid Haid adalah suatu perdarahan siklik yang periodik dari rahim. Menstruasi ataupun ovulasi yang teratur merupakan kerjasama yang sangat komplek antara hipotalamus-hipofisis-ovarium dan uterus. Lamanya haid biasanya antara 3-5 hari, ada yang 1-2 hari dan ada yang 78 hari. Volume darah yang keluar melalui haid berkisar 10-80 cc, dengan rata-rata 33,2 = 16 cc. Panjang siklus haid berkisar antara 25-32 hari. Unsur-unsur yang keluar pada saat haid terdiri dari darah (yang merupakan bagian terbesar), getah, serpih endometrium, makrofag, epitel, kolesterol, dan beberapa jenis lipid. Ternyata ada 2 syarat homonal yang mendasari proses haid yang kerjanya : 1. Mengatur pematangan dan pengeluaran ovum 2. Mengatur uterus untuk menerima embrio jika terjadi vertilisasi. Dalam proses terjadinya haid diperlukan interaksi antara Hipotalamus-hipofiseovarium-endometrium. Peran terbesar dimainkan oleh hipotalamus-hipofise melalui mekanisme umpan balik positif dan negatif. Haid dan siklusnya yang teratur secara tidak langsung menunjukkan fungsi normal poros tadi. Abnormalitas poros tersebut mengakibatkan kegagalan ovulasi dan pola perdarahan yang abnormal. Hipotalamus mengeluarkan GnRH yang masuk perdarahan portal dan sampai di hipofise anterior yang merangsang hipofisi untuk menghasilkan FSH dan LH secara pulsasi. Kemudian FSH dan LH

merangsang folikel untuk tumbuh dan berakhir dengan ovulasi. Terdapat hubungan timbal balik antara hormone gonadotropin ini dengan sex steroid ovarium. Akibat rangsangan FSH dan LH folikel akan mengeluarkan estrogen degan sedikit progesteron dan sedikit sekali androgen. Progesteron pada fase folikuler kadarnya rendah, baru setelah ovulasi kadar ini meningkat secara mantap sebagai hasil produksi korpus luteum. Hormon ini berfungsi mempersiapkan endometrium, oleh karena itu abnormalitas pada sekresi hormone ini akan mempengaruhi siklus endometrium. Tidak terbentuknya korpus luteum aktif karena anovulasi mengakibatkan rendahnya kadar progesterone dengan estrogen yang normal. Pengaruh estrogen tak berimbang, perubahan perbandingan estrogen progesterone mengakibatkan penglupasan endometrium yang tidak teratur. Perubahan yang terjadi pada endometrium selama siklus haid sebagai akibat perubahan hormone gonadotropin maupun stroid ovarium terdiri dari fase proliferasi. Ovulasi, sekresi dan fase haid. A. Patofisiologi 1. PUD pada siklus avulatorik Gangguan perdarahan ini biasanya terjadi pada wanita usia reproduksi dengan jenis perdarahan yang terjadi dapat berupa: perdarahan siklus. Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium, perdarahan bercak pra dan pasca haid. a. Fase proliferasi yang memendek, hal ini terjadi karena hipersensitif ovarium terhadap FSH sehingga terjadi kenaikan kadar hormone E 2 sampai mampu menimbulkan lonjakan LH yang lebih awal dan ovulasi terjadi lebih awa. Perdarahan yang terjadi berupa polimenorea. b. Fase proliferasi yang memanjang, hal ini kurang sensuitfnya ovarium terhadap FSH atau timbul gangguan dari hipotalamus hipofise sehingga perkembangan folikel terhambat dan kenaikan E 2 terhambat sehingga ovulasi terhambat. Gangguan berupa perdarahan pertengahan siklus haid, bercak pasca haid. c. Kegagalan korpus luteum, berhubungan dengan rendahnya kadar FSH pada saat lonjakan LH terjadi. Beberapa peneliti juga menghubungkan hal ini dengan tingginya kadar prolaktin. Perdarahan yang terjadi berupa polimenore, hipermenore atau bercak pra haid. d. Aktivitas korpus luteum yang memanjang, disebabkan terganggunya umpan balik negatif, kadar LH tetap tinggi sehingga fase sekresi berlangsung lama. Akibatnya kadar progesterone tetap tinggi sehingga terjadi penurunan progesterone yang relatif. Keadaan ini menyebabkan pelepasan endometrium terganggu sehingga menyebabkan oligomenre dan diikuti hipermenore. 2. PUD pada siklus anovulatrik Ovulasi tidak terjadi, kurpus luteum tidak terbentuk, kadar progesteron berkurang, estrogen meningkat. Pada masa premenopous anovulasi sering disebabkan kegagalan ovarium dalam menerima rangsangan hormone FSH dan LH. Perdarahan yang terjadi berupa perdarahan yang sedikit atau banyak bergumpal dalam siklus yang teratur maupun yang tidak.

3. Perdarahan pada Folikel Persisten Perdarahan dimaksud dengan folikel persiten adalah stagnasinya fase perkembangan folikel dasatu fase ovulasi yang menyebabkan rangsangan yang terus menerus dan menetap darai estrogen terhadap endometrium sehingga terjadi hiperplasi endometrium. Hal ini sering terjadi pada mas perimenopouse. Perdarahan terjadi pada tingkat hiperplasi endometrium lanjut, atau apabila folikel tidak mampu lagi menghasilkan estrogen maka akan terjadi perdarahan lucut estrogen. D. Manifestasi Klinik PUD dapat diklasifikasikan menurut penyebab kelainan hormonal yaitu : 1. Perdarahan sela estrogen / estrogen breaktrough bleeding Terjadi akibat stimulasi yang sangat dominan dari estrogen pada endometrium. Terjadi pada masa remaja dan perimenars dan pada masa perimenopous dan wanita dengan obesitas. Jika kadar esterogen terusmenerus dan rendah akibat perdarahan intermiten dan berlangsung lama. Jika kadar estrogen tinggi perdarah terjadi tiba-tiba dan sangat banyak. 2. Perdarahan Sela Progesteron Terjadi bila rasio progesteron estrogen sangat sangat tinggi. Sifat progesteron adalah arteri berbentuk spiral dan vasodilatasi. Hal ini akan menyebabkan perdarahan yang berlangsung terus. 3. Perdarahan Lucut Estrogen Terjadi karena estrogen tiba-tiba berhenti dihasilkan yang mengakibatkan jaringan endometrium akan dikeluarkan. 4. Perdarahan Lucut Progesterone Penurunan progesterone mendadak mengakibatkan sikemi pada endometrium fase proliferasi yang diikuti oleh nekrosis dan deskuamasi lapisan endometrium. B. Diagnosis 5. Anamnesis Perlu diketahui usia menars, siklus haid, pasca menars, jenis, lama dan jumlah darah haid, siklusnya serta keadaan emosi penderita Anamnesis yang lain adalah penyingkiran kelainan organik, patologi kehamilan, trauma peradangan, kelainan sistemik, atau kelainan hematologis. Adanya nyeri sering menunjukkan keadaan patologis lain sedangkan bekuan darah menandakan yang sudah cukup banyak. 6. Pemeriksaan fisik a. Umum Keadaan umum penderita diperiksa berdasarkan perdarahan yang terjadi, cari juga sebab lain yang berhubungan dengan perdarahan seperti tanda hipo-hipertiroid, kelainan hematologis atau pembesaran organ-organ. b. Ginekologi Pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hemostatis diperlukan untuk menilai kelainan hematology. Biopsi

endometrium, pemeriksaan hormonal untuk melihat kelainan hormone yang mendasari PUD. 7. Pemeriksaan penunjang C. Penatalaksanaan 8. Perbaiki keadaan umum (transfusi darah, sediaan besi) 9. Hormonal a. PUD pada siklus avulatorik Digunakan konjugasi estrogen 0,625-1,25 mg atau etinil estradiol 50 mikro gram, mulai hari ke 10-15 haid. Pada perdarahan bercak prahaid berikan progesterone 10 mg pada hari ke 17-26 haid. Perdarah pasca haid berikan konjugasi estrogen 0,625-1,25 mg atau etinil estradiol 50 mikro gram hari ke 2-7 siklus haid. b. PUD pada siklus anovulatorik Berikan sediaan progesterone seperti medroksi progesterone asetat dosis 10-20 mg/hari mulai hari ke 16-25 haid, linesterol dengan dosis 5-15 mg per hari selama 10 hari mulai hari ke 16-15 siklus haid. Diberikan untuk 3 siklus haid. 10. Senyawa fibrinolitik Uterus sebagai organ dengan aktifitas fibrinolisis yang tinggi yang disebabkan karena aktifitas enzimatik plasmin atau plasminogen, yang dapat menyebabkan degradasi fibrin, fibrinogen, faktor V dan VIII. Antifibrinolitik bekerja pada pembuluh darah endometrium, membersihkan darah haid yang tidak membeku. Obat yang dipakai adalah asam aminokaproat dan asam traneksamat dengan dosis 4 gr/hari selama 4-7 hari yang diulang setiap siklus haid. 11. NSAID Diberikan asam mefenamat secara oral dengan dosis 3 x 500 mg selama 35 hari dalam 24-28 jam menjelang siklus haid. 12. Pengobatan dengan GNRH agonist 13. Operatif a. Dilatasi dan kuretase, angka keberhasilan teknik in 4060%, namun kemungkinan kambuh juga tinggi 30-40% seringkali dilakukan berulang. b. Histerktomi c. Ablasi endometrium Regimen Pengobatan A. Regeimen A (PUD akut) - Hb < 8 gr% - Perbaikan KU - EE 2x2 atau EK 2x1,25 mg atau MPA 2x10 mg atau pil KB 2x1 tab teruskan dengan EK 1x0,625 mg - Berhasil pengaturan siklus Pengaturan siklus selama 3 bulan 1. P : 2-3 kali (5-10 mg) hari 16-25 2. P : 10 mg/hari, hari 16-25

3. E : 1x10 mg hari 16-25 4. P : 1x10 mg hari 16-25 5. Pil KB kombinasi PUD tidak akut - Anti prostagalandin - Anti inflamasi - Anti fibtinolitik - Kombinasi E + P - Pil KB Regimen B (siklus Ovulasi) - Perdarahan pertengahan siklus 1. E 1x2 mg hari 10-15 2. EK 1x0,625 mg hari 10-15 - Perdarahan bercak prahaid - P/Primolut N 2 x 5 mg hari 16-15 - Perdarahan bercak pasca haid E 1x2 mg atau EK 1x0,625 mg hari 2-8 Pil KB sepanjang siklus Regimen C pra menopous - D dan K setelah regimen A atau - USG melihat ketebalan endometrium 1,5 cm Hiperplasi < D dan K < 5 cm E + P - Tidak ada hiperplasia - Hiperplasia simplek atau adenomatosa P = 3x2,5 mg selama 3 bulan P = 3x10 mg selama 3 bulan Depo MPA tidak ada perbaikan histerketomi - Hiperplasia atipi histerketomi ILUSTRASI KASUS Seorang pasien wanita umur 43 tahun masuk RS Perjan M Djamil Padang pada tanggal 03 Juni 2004 dengan : KU : Keluar darah dari kemaluan sejak 3 minggu yang lalu RPS : Keluar darah dari kemaluan sejak 3 minggu yang lalu, awalnya sedikitsedikit, makin lama makin banyak, ganti duk 6-7 kali/hari, warna darah merah kehitaman. Haid tidak teratur sejak 3 bulan terakhir Bengkak pada perut tidak ada, membuncit tidak ada Riwayat perdarahan setelah berhubungan suami istri (-), nyeri saat berhubungan suami istri (-) Anak 3 orang yang terkecil berumur 9 tahun Riwayat trauma (-), riwayat demam (-)

BAB / BAK biasa Riwayat perdarahan sebelumnya tidak ada Letih dan lesu sejak sakit Perdarahan dari mulut / gusi (-) Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM hipertensi Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit menular, keturunan dan kejiwaan Riwayat perkawinan : 1 kali tahun 1987 Riwayat Kehamilan abortus / persalinan ; 3,0/3 - Tahun 1989, laki-laki, BB 3000 mg, aterm, spontan bidan, hidup - Tahun 1993, perempuan, BB 3000 mg, aterm, bidan, hidup - Tahun 1995, perempuan, BB 3100 mg, aterm, bidan, hidup Riwayat KB: Suntikan 1x3 bulan selama tahun (1995-1999), selama memakai KB riwayat menstruasi tidak teratur kadang hanya sekali 3 bulan. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah F. Nadi Suhu F. Nafas Tinggi badan Kulit Mata Leher Torak Aktremitas Status Ginekologis Muka Mamae Abdomend Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genitalia Inspeksi Inspekulo - Vagina : sedang : CMC : 120/70 mmHg : 80 x/mnt : 37,30C : 16 x/mnt : 148 cm : Tampak pucat : Konjungtiva anemis, sclera tak ikterik : JVP 5-2 cm H2O, KGB tak membesar : Jantung dan paru dalam batas normal : RF +/+, RP -/: Tanda hamil (-) : Tanda hamil (-) : tidak membuncit : FUT tak teraba, masih tidak ada : Tympani : BSU + normal

: VU tenang : : fluxus (+), laserasi (-), tumor (-), tampak darah di forniks posterior - Prtio: MP, ukuran normal, laserasi (-), tumor (-) VT - Vagina : tumor (-)