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Historia Clinica Pediatrica

Historia Clinica Pediatrica

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guia de una historia pedriatrica
guia de una historia pedriatrica

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02/11/2014

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Historia clínica pediátricaPediatría I 2007La historia clínica en pediatría, en un principio no debería de ser distinta a la historia clínica q hemos aaprendido a hacer en las otras áreas de la medicina, cirugía, obstetricia o psiquiatría; pero quizás la diferenciatiende a ser mas en los campos de acción q tiene q ver ahora la pediatría, y cada vez los campos de acción sevan especializando y así podemos ahora entender que hay una pediatría clínica, una pediatría social q trata atodos los problemas sociales, mas ahora que cada día son mas relevantes lo que concierne a maltrato infantil,abuso, etc. todo eso tendría q ser la pediatría social,Luego tenemos el campo cada vez mas amplio de la pediatría preventiva, q es mas q todo las accionesencaminadas a la prevención de enfermedades; mas q todo aquellas prevenibles con acciones especificascomo las vacunas.Luego tenemos la pediatría hospitalaria y la pediatría extrahospitalaria entendámoslo como la pediatríaambulatoria.La historia clínica en pediatría si tiene un objetivo q les he traído, el cual es delimitar todos los problemas del paciente sean estos médicos, sociales, económicos y emocionales; como ven esta definición trata de reponer elconcepto amplio de salud e incluye todos estos aspectos, no solamente los médicos sino q también loseconómicos y esto es de gran importancia; ya q muchos de los problemas en pediatría son como consecuenciade las privaciones q sufre la familia debido a problemas sociales, emocionales y económicos cada vez masgrandes, q están incidiendo ya no solo indirectamente sino q también de forma directa en la salud del niño, asícomo de toda la familia.Entonces desde el punto de vista social legal el objetivo de la historia clínica en pediatría considerémoslocomo un instrumento informativo valido q proporciona los datos para formalizar un diagnostico e instituir untratamiento y respetar lo de valido por q como tal debe considerarse un instrumento legal y así deberesguardarse por será el al final lo q nos da las pautas para un tratamiento encaminado en base a guíasterapéuticas establecidas previamente o para poder sustentar y defender un tratamiento en base a undiagnostico y esto es lo q muchas veces nos ha podido de alguna manera justificar el funcionamientohospitalario de ahí q se dice q lo q esta escrito es lo valido y todo lo demás q no queda registrado son aspectosanecdóticos o cuentosLa historia clínica también nos sirve para relacionarnos con los familiares eso lo debemos entender así x q elniño no nos va a dar información directa confiable y en cuanto menos edad tenga no va a ser confiable ytenemos q hacer caso de lo q nos digan los padres, los cuidadores etc. también es un documento deinformación medicaLa historia clínica debe considerarse como un registro escrito, con todos sus componentes y comentarios ydebe ser resguardado; así van a ver q hay recomendaciones q las hojas deben de estar identificadas,numeradas; verán q el modelo d expediente q tenemos en el hospital, tiene para la elaboración de historiasclínicas en la esquina superior derecha unos espacios, unos recuadros q sirve para identificar el numero deexpediente, el numero de hoja y cuantas veces se ha ingresado a ese paciente. Y ahora vienen las diferencias en cuanto a la historia clínica q realizamos en otras áreas de la medicina, es qnosotros le damos gran importancia a la observación del crecimiento y desarrollo; a diferencia q en las otrasáreas no tiene gran importancia pero aquí si, monitorizamos observación registro del crecimiento y desarrollode nuestros pacientesPara elaborar una excelente historia debemos de cumplir ciertas recomendaciones o premisas q debemos detener en cuenta:
Uso optimo de la comunicación. Con esto me refiero a q entendamos el verdadero significado decomunicación, o sea q debe de ser un intercambio de información entre padres y familiares y el
 
 paciente si es posible y nosotros; no ser meramente una relación unidireccional donde no permitimosq el paciente se exprese con libertad su problema.
La otra es q entendamos q los padres son los observadores mas confiables del problema del niño o sudesarrollo, a veces pecamos de necios los padres nos dicen el niño tiene este problema, llora demás,no llora o no quiere comer y no damos importancia creyendo q esos son aspectos intrascendentes, qno tienen relación con el problema; cuando somos pacientes y tenemos un criterio abierto podemos ir ya desde lo q nos cuentan los padres ir acercándonos a un diagnostico del problema.
Llevar una secuencia lógica, no usar nombre de días, meses, cuando digo secuencia lógica nosreferimos a comenzar desde los hechos mas remotos hasta los presente, debemos de llevar esasecuencia y no hace 3 meses tuvo una tumoración y ayer amaneció con fiebre, pero hace 2 mesestuvo dificulta para caminar; no podemos ir cambiando empezamos de lo mas remoto a lo reciente oviceversa de lo mas reciente a lo remoto pero tienen q llevar un secuencia lógica, tampoco puedendecir el lunes tuvo fiebre o en marzo padeció algo, sino q deben de referirse a los meses como haceun mes, 2 mese etc. no referirse a ellos por nombres propios.
Los enfermos con padecimientos orgánicos presentan historias breves, a diferencia de lo q ocurre en psiquiatría q antes las valoraban por peso.
Hacer una sola pregunta a la vez y esperar su respuesta y adecuarnos a su nivel intelectual.La historia clínica tradicional cuando la contrastamos con la historia clínica orientada por problemas lo q noshabla es q la historia clínica tradicional tiene 2 apartados, o sea lo q llamamos estructura uno seria losapartados tradicionales y otro seria los apartados complementarios; como ustedes conocen toda historia debellevar datos de afiliación; para el caso del hospital bloom incluye: el numero de registro, el nombre, la edad, lafecha, luego viene la ananmnesis; precedida del motivo de consulta y la historia clínica específicamente,luego viene el examen físico completo y luego los exámenes complementarios si son necesarios.Luego de haber hecho uso de los apartados llegamos a un diagnostico y podemos determinar el mejor tratamiento; luego tenemos los apartados complementarios y esos son los q usualmente se dan en los pacientes q están ingresados.En la historia clínica de la pediatría ambulatoria usualmente no tenemos una descripción completa de todosestos apartados, para el caso en pacientes no ingresados no vamos a tener apartados complementarios, el pronostico, las hojas de seguimiento o informe de altas.Vamos a ir detallando cada uno de estos apartados comenzando con:
La anamnesis q incluye como ya les mencione el motivo de consulta en este vamos a resaltar estosaspectos: el inicio de la enfermedad lo mas exacto posible cuando se pueda, en general las patologíasen niños son infecciosas y los padres no pueden saber el inicio de la enfermedad.
De esto vamos a sacar el síntoma predominante en muchos caos los padres en el ejemplo deenfermedades infecciosas, el motivo de consulta q consideran dominante es la fiebre, el niño puede pasar 2,3 días con tos con catarro pero si no tuvo fiebre o fue leve o moderada no lo traen.
Luego vienen los síntomas acompañantes, de estos vamos a hablar de las características y evoluciónde cada una de ellas al detalle.
Luego vamos a hablar del tratamiento medico anterior, si exigió tratamiento por ese problema novamos a referirnos a q haya recibido tratamiento por una enfermedad diferente a la q padece en esemomento.
 
Luego vienen los datos de referencia, si es q vienen van a ver q la minoría son referidos quiere decir q la mayoría no son referidosPara q la historia clínica sea buena y sea útil hay q evitar las condicionantes, o sea situaciones q por estar  presentes limita el alcanzar nuestro objetivo, esas condicionantes pueden ser del paciente, pueden ser de lamadre u otro familiar o responsable del niño o del doctor.
Del paciente las condicionantes
o
Pueden ser q el niño no nos dan información directa, ya q por mucho q nos diga la madre qtiene un dolor diferente seria q nos diga el donde le duele, como le duele, cuando le duelevean q nosotros tenemos q hacer caso de información de segunda mano
o
Luego tenemos el comportamiento negativo, no esperen q el paciente les va a colaborar q seva a dejar examinar si les explicamos talvez los q tengan 4 o 5 años.
Luego vienen las condicionantes de la madre
o
Uno de ellos es la experiencia maternal, verán q aquellas madres de pacientes conenfermedades crónicas muchas de ellas saben mas q nosotros mismos; y aunque no lo creanesto puede interferir en la historia clínica.
o
Luego vienen el nivel psíquico, o sea q si la madre vienen angustiada gritando de algunaforma también nos pone nerviosos a nosotros.
o
Y también tenemos el nivel cultural, q fácil seria si todas las personas entendieran lo qnosotros quisiéramos, q nos contestaran como queremos; pero como les dije debemos deamoldarnos al nivel intelectual de nuestros interlocutores.
Luego tenemos las limitantes del medico.
o
Uno seria la experiencia, ya q si viene un paciente con una enfermedad q nunca he visto enmi vida no voy a saber q tiene ni q hacerle, como pasa en el rosales q en la puerta dejanmuchas veces al externo donde llega de todo.
o
Luego tenemos la habilidad para hacer los procedimientos medico diagnósticos.
o
Y por ultimo la paciencia yo se q nos dicen q el cliente siempre tiene la razón pero….
El contenido de la historia
La información ya les dije: el nombre del paciente, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento,residencia actual, nombre del informante, confiabilidad, fecha de elaboración de la historia, hora, historiador ynumero de expediente.Síntomas principales motivo de consulta, es importante recordar q va escrito en comillasPresente enfermedad: debe consistir en una relación de la evolución cronológica de los signos o síntomas por la q consulta, y q debe incluir inicio, características de duración y evolución. Anotar tratamiento recibidoAntecedentes personales, esta es una de las diferencias con la historia clínica en adultos, donde este apartadono tiene gran importancia en cambio en la historia clínica pediatría esto es muy importante

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