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HIPEREMESIS GRAVIDICA

Servicio de Obstetricia
Departamento de Ginecologa, Mastologa y Obstetricia Hospital Alemn - Buenos Aires

HIPEREMESIS GRAVDICA

50-90% de los embarazos presentan nauseas con o sin vmitos Generalmente comienzan a partir de la 5 semana con un pico en 9 y desaparecen entre la 16 y 18 15-20% pueden prolongarse hasta el 3 T 5% pueden presentarlo hasta el parto

En el 1 a 2% de los casos progresan constituyendo la Hiperemesis gravdica

HIPEREMESIS GRAVDICA

Definicin
Vmitos persistentes y repetidos que afectan el estado general de la paciente

Incidencia: 1 a 3/1000

HIPEREMESIS GRAVDICA

Definicin
peso 5% respecto del peso inicial Deshidratacin Alteracin del equilibrio hidroelectroltico

HIPEREMESIS GRAVDICA

Causas? Causas
Endcrinas: Insuficiencia suprarrenal relativa Psquicas: mayormente en primigestas Hormonales: hCG (embarazo doble, ETG) Mecnicas: Anormalidad en la motilidad gstrica, Distensin del tero y del cuello Micelaneas: deficiencias de nutrientes (Zinc), dislipidemias, cambios en el SNA, Helicobacter P., etc

Etiologa

HIPEREMESIS GRAVDICA

Factores de Riesgo
Niveles elevados de HCG Hipersensibilidad a los estrgenos previa Mujeres que experimentan Nauseas y vmitos frente a: motion sickness Migraa Determinados sabores u olores

La edad materna avanzada (>35a), la anosmia y el tabaquismo seran factores protectores

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Fisiopatologa
Glucogenolisis y lipolisis Formacin de cuerpos cetnicos acidosis metablica Deshidratacin (extracelular) Hemoconcentracin Hipo Cl-, Na+, K+

HIPEREMESIS GRAVDICA

Fisiopatologa
Desequilibrios hidroelectrolticos
prdida del contenido gstrico H2O, HCl y electrolitos Deshidratacin iso-hipotnica, alcalosis metablica por prdida de H+ y Cl Posteriormente la Na+ llega a ser la caracterstica manifiesta Por ltimo, la K+ produce la perturbacin grave del equilibrio electroltico La prdida de K + no se debe a eliminacin el lquido gstrico, sino a mecanismos compensatorios a nivel renal debidos a la alcalosis metablica y a la contraccin del LEC, perdiendo K+ por orina. La hipokalemia mantiene la alcalosis por producir aumento de la reabsorcin de HCO- a nivel renal y porque se intercambia con H+ a nivel celular

HIPEREMESIS GRAVDICA

Fisiopatologa
Alteraciones presentes en los casos graves de hiperemesis:

Deshidratacin hipotnica Hiponatremia - Na+ < 135 mEq/L Hipokalemia - K+ < 3,5 mEq/L Alcalosis metablica: pH > 7,45 ; HCO- > 28 ; EB > + 3

HIPEREMESIS GRAVDICA

Presentacin clnica
Vmitos incoercibles Prdida de peso > 5% Signos de deshidratacin Cetosis, hipokalemia y alcalosis metablica Neuralgias y polineuritis (Dficit de Vit. B1) Insuficiencia heptica - Trastornos de la coagulacin

HIPEREMESIS GRAVDICA

Diagnstico diferencial
Alteraciones Gastrointestinales Gastroenteritis - Colecistitis - Colangitis - Obstruccin biliar Hepatitis - Pancreatitis - lcera pptica - Obst. intestinal Pielonefritis Disfunciones metablicas DBT - Porfirias Trastornos Neurolgicos Migraa - Tumores - lesiones vestibulares

HIPEREMESIS GRAVDICA

Criterios de Internacin
Deshidratacin > 5% de peso del 5% con respecto del peso inicial Alteraciones hidroelectrolticas Deterioro nutricional o metablico progresivo pese al tratamiento ambulatorio por + de 72 hs

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Valoracin de la paciente
Examen fsico
Examen clnico general y ginecolgico Valoracin clnica de deshidratacin
Grados de deshidratacin 5 10 %

10 %

10 15 %

Piel y mucosas secas Signo del pliegue Ojos retrados

Anteriores ms: Cada de 10mmHg al asumir posicin erecta. Disminucin de diursis

Anteriores ms: Compromiso de la perfusin. Alteracin del estado de conciencia Shock

HIPEREMESIS GRAVDICA

Valoracin de la paciente
Examenes Complementarios
Ecografa: Confirma el embarazo, N de embriones, control de vitalidad fetal y descarta ETG Laboratorio: hemograma, ionograma srico, E A-B, hepatograma, densidad y ionograma urinario, perfil renal Opcionalmente: amilasemia si se sospecha pancreatitis, marcadores virales Realizar ECG si se supone trastorno severos del potasio (arritmias, onda T aplanada, onda U, intervalo Q-U amplio, bloqueos)

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Tratamiento
Suspender ingesta de alimentos Internacin en ambiente tranquilo Administracin de antiemticos

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Tratamiento
Tratamiento de la deshidratacin Debido a la suspensin de la alimentacin enteral resulta esencial la hidratacin parenteral. Considerar los siguientes aspectos: Necesidades basales Prdidas concurrentes Dficit previo

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Tratamiento
Necesidades basales Agua: 35cc/kg/da Sodio: 70 mEq/da Potasio: 40 60 mEq/da

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Tratamiento
Prdidas concurrentes Se calcula que el lquido gstrico contiene:
Na+ 40-65mEq/L K+ 10 mEq/L Cl- 100-140 mEq/L H+ 90 mEq/L

La reposicin deber hacerse en forma dinmica segn el volmen estimado de prdidas que presente la paciente

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Tratamiento
Prdidas concurrentes Como regla prctica podra hacerse una aproximacin, reponiendo con soluciones compuestas para 1 L as: Solucin Fisiolgica 400cc + 20 mEq de Cloruro de Potasio + Dextrosa 5% SSN 600cc

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Tratamiento
Dficit previo
Prdida hdrica Se estima asimilando la prdida de peso a la prdida hdrica

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Tratamiento
Dficit previo
Prdida de Sodio Si los niveles sricos de Na son normales la reposicin se realiza con solucin salina normal (140 mEq Na/L)

En caso de hiponatremia el dficit se calcula:


(Na deseado Na actual) x (Peso en Kg x 0,6) = mEq de Na a reponer

OJO max 1 dia 10-12 mEq/L 2 y 3 18 mEq/l (Mielinolisis pontina)

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Tratamiento
Dficit previo
Prdida de Potasio Deplecin leve reponer por VO segn tolerancia con alimentos ricos en K+ o soluciones de KCl Deplecin grave, aguda o con manifestaciones clnicas de hipokalemia (debilidad o parlisis muscular, cambios electrocardiogrficos...) reponer por va EV
Considerar que la dosis debe ser < si coexiste alcalosis metablica, ya que al normalizarse el pH el nivel de K subir por salida del mismo de las clulas al intersticio en su intercambio por Na

HIPEREMESIS GRAVDICA

Tratamiento
Dficit previo Prdida de Potasio (2): Si K+ > 2,5 sin signos electrocardiogrficos, administrar a menos de 30 mEq/L y a menos de 10 mEq/hora. En casos graves, mximo 60 mEq/L o 20 mEq/hora. Otra manera de reponer el potasio es calculando los mEq de dficit sobre el pool corporal total de potasio. Para esto debe considerarse que el pool se calcula sobre la base de 40-60 mEq/L por kilogramo de peso.
Potasio Srico 3.5 3.0 2.5 2.0 Dficit en % el Pool 5% 10% 15% 20%

Reponer la mitad del dficit en 8 horas, la otra mitad en las siguientes 24 horas. La reposicin se hace mximo a 10-20 mEq/h por vena perifrica y a 20-60 mEq/h por vena central.

HIPEREMESIS GRAVDICA

Tratamiento
Tratamiento de la alcalosis metablica Se produce, inicialmente, por prdida de cidos Luego se mantiene por la contraccin de volmen

La expansin de volmen con NaCl y H2O, y el reemplazo adecuado de K+, permite la correccin de la alcalosis

HIPEREMESIS GRAVDICA

Tratamiento
Sintomtico
NO FARMACOLGICO Evitar disparadores Cambios dietarios (frec.,peq., r H de C, b. Grasas) Lquidos (puros, frios, endulzados, entrecomidas) Acupuntura - Hipnosis ( ? ) Psicoterapia

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Tratamiento
Sintomtico
FARMACOLGICO La FDA NO APRUEBA NINGUN TTO farmacolgico Piridoxina (Vit B6) Succinato de Doxilamina (Antihistamnico) Antiemticos (Prometazina - Metoclopramida - Ondansetron - Proclorperazina - Droperidol + difenhidramina Corticosteroides (?)

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Seguimiento
Seguimiento y control durante la internacin Peso diario Balance hdrico (ingresos-egresos) Apoyo psicolgico

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Seguimiento
Seguimiento y control durante la internacin Control evolutivo: Estado circulatorio: FC y TA Estado neurolgico: conciencia, tono muscular y reflejos Estado de hidratacin: piel, mucosas, ojos, ortostatismo Semiologa abdominal: dolor, distensin, trnsito Control de laboratorio: igual que al ingreso 24 hs s/vmitos Evaluar ingesta lquida y pasar a medicacin oral 24-48 horas de dieta lquida Dieta hepatoprotectora fraccionada

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Seguimiento
Dieta hepatoprotectora fraccionada

Rica en Hidratos de Carbono Con Bajo contenido en grasas

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Seguimiento
Criterios de Alta
Paciente 48 hs asintomtica con dieta general Curva de peso en ascenso Correcta hidratacin Normalizacin de ionograma y equilibrio Ac-Ba

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Seguimiento
Control en consultorios externos Control a las 48 horas Peso Hidratacin Estado clnico Tolerancia al alimento Ampliar el rgimen segn tolerancia Controles ulteriores Se realiza similar control una semana despus. De mantenerse estable pasa nuevamente a la norma de control prenatal de su categora de riesgo previo

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