Professional Documents
Culture Documents
Servicio de Obstetricia
Departamento de Ginecologa, Mastologa y Obstetricia Hospital Alemn - Buenos Aires
HIPEREMESIS GRAVDICA
50-90% de los embarazos presentan nauseas con o sin vmitos Generalmente comienzan a partir de la 5 semana con un pico en 9 y desaparecen entre la 16 y 18 15-20% pueden prolongarse hasta el 3 T 5% pueden presentarlo hasta el parto
HIPEREMESIS GRAVDICA
Definicin
Vmitos persistentes y repetidos que afectan el estado general de la paciente
Incidencia: 1 a 3/1000
HIPEREMESIS GRAVDICA
Definicin
peso 5% respecto del peso inicial Deshidratacin Alteracin del equilibrio hidroelectroltico
HIPEREMESIS GRAVDICA
Causas? Causas
Endcrinas: Insuficiencia suprarrenal relativa Psquicas: mayormente en primigestas Hormonales: hCG (embarazo doble, ETG) Mecnicas: Anormalidad en la motilidad gstrica, Distensin del tero y del cuello Micelaneas: deficiencias de nutrientes (Zinc), dislipidemias, cambios en el SNA, Helicobacter P., etc
Etiologa
HIPEREMESIS GRAVDICA
Factores de Riesgo
Niveles elevados de HCG Hipersensibilidad a los estrgenos previa Mujeres que experimentan Nauseas y vmitos frente a: motion sickness Migraa Determinados sabores u olores
HIPEREMESIS GRAVDICA
Fisiopatologa
Glucogenolisis y lipolisis Formacin de cuerpos cetnicos acidosis metablica Deshidratacin (extracelular) Hemoconcentracin Hipo Cl-, Na+, K+
HIPEREMESIS GRAVDICA
Fisiopatologa
Desequilibrios hidroelectrolticos
prdida del contenido gstrico H2O, HCl y electrolitos Deshidratacin iso-hipotnica, alcalosis metablica por prdida de H+ y Cl Posteriormente la Na+ llega a ser la caracterstica manifiesta Por ltimo, la K+ produce la perturbacin grave del equilibrio electroltico La prdida de K + no se debe a eliminacin el lquido gstrico, sino a mecanismos compensatorios a nivel renal debidos a la alcalosis metablica y a la contraccin del LEC, perdiendo K+ por orina. La hipokalemia mantiene la alcalosis por producir aumento de la reabsorcin de HCO- a nivel renal y porque se intercambia con H+ a nivel celular
HIPEREMESIS GRAVDICA
Fisiopatologa
Alteraciones presentes en los casos graves de hiperemesis:
Deshidratacin hipotnica Hiponatremia - Na+ < 135 mEq/L Hipokalemia - K+ < 3,5 mEq/L Alcalosis metablica: pH > 7,45 ; HCO- > 28 ; EB > + 3
HIPEREMESIS GRAVDICA
Presentacin clnica
Vmitos incoercibles Prdida de peso > 5% Signos de deshidratacin Cetosis, hipokalemia y alcalosis metablica Neuralgias y polineuritis (Dficit de Vit. B1) Insuficiencia heptica - Trastornos de la coagulacin
HIPEREMESIS GRAVDICA
Diagnstico diferencial
Alteraciones Gastrointestinales Gastroenteritis - Colecistitis - Colangitis - Obstruccin biliar Hepatitis - Pancreatitis - lcera pptica - Obst. intestinal Pielonefritis Disfunciones metablicas DBT - Porfirias Trastornos Neurolgicos Migraa - Tumores - lesiones vestibulares
HIPEREMESIS GRAVDICA
Criterios de Internacin
Deshidratacin > 5% de peso del 5% con respecto del peso inicial Alteraciones hidroelectrolticas Deterioro nutricional o metablico progresivo pese al tratamiento ambulatorio por + de 72 hs
HIPEREMESIS GRAVDICA
Valoracin de la paciente
Examen fsico
Examen clnico general y ginecolgico Valoracin clnica de deshidratacin
Grados de deshidratacin 5 10 %
10 %
10 15 %
HIPEREMESIS GRAVDICA
Valoracin de la paciente
Examenes Complementarios
Ecografa: Confirma el embarazo, N de embriones, control de vitalidad fetal y descarta ETG Laboratorio: hemograma, ionograma srico, E A-B, hepatograma, densidad y ionograma urinario, perfil renal Opcionalmente: amilasemia si se sospecha pancreatitis, marcadores virales Realizar ECG si se supone trastorno severos del potasio (arritmias, onda T aplanada, onda U, intervalo Q-U amplio, bloqueos)
HIPEREMESIS GRAVDICA
Tratamiento
Suspender ingesta de alimentos Internacin en ambiente tranquilo Administracin de antiemticos
HIPEREMESIS GRAVDICA
Tratamiento
Tratamiento de la deshidratacin Debido a la suspensin de la alimentacin enteral resulta esencial la hidratacin parenteral. Considerar los siguientes aspectos: Necesidades basales Prdidas concurrentes Dficit previo
HIPEREMESIS GRAVDICA
Tratamiento
Necesidades basales Agua: 35cc/kg/da Sodio: 70 mEq/da Potasio: 40 60 mEq/da
HIPEREMESIS GRAVDICA
Tratamiento
Prdidas concurrentes Se calcula que el lquido gstrico contiene:
Na+ 40-65mEq/L K+ 10 mEq/L Cl- 100-140 mEq/L H+ 90 mEq/L
La reposicin deber hacerse en forma dinmica segn el volmen estimado de prdidas que presente la paciente
HIPEREMESIS GRAVDICA
Tratamiento
Prdidas concurrentes Como regla prctica podra hacerse una aproximacin, reponiendo con soluciones compuestas para 1 L as: Solucin Fisiolgica 400cc + 20 mEq de Cloruro de Potasio + Dextrosa 5% SSN 600cc
HIPEREMESIS GRAVDICA
Tratamiento
Dficit previo
Prdida hdrica Se estima asimilando la prdida de peso a la prdida hdrica
HIPEREMESIS GRAVDICA
Tratamiento
Dficit previo
Prdida de Sodio Si los niveles sricos de Na son normales la reposicin se realiza con solucin salina normal (140 mEq Na/L)
HIPEREMESIS GRAVDICA
Tratamiento
Dficit previo
Prdida de Potasio Deplecin leve reponer por VO segn tolerancia con alimentos ricos en K+ o soluciones de KCl Deplecin grave, aguda o con manifestaciones clnicas de hipokalemia (debilidad o parlisis muscular, cambios electrocardiogrficos...) reponer por va EV
Considerar que la dosis debe ser < si coexiste alcalosis metablica, ya que al normalizarse el pH el nivel de K subir por salida del mismo de las clulas al intersticio en su intercambio por Na
HIPEREMESIS GRAVDICA
Tratamiento
Dficit previo Prdida de Potasio (2): Si K+ > 2,5 sin signos electrocardiogrficos, administrar a menos de 30 mEq/L y a menos de 10 mEq/hora. En casos graves, mximo 60 mEq/L o 20 mEq/hora. Otra manera de reponer el potasio es calculando los mEq de dficit sobre el pool corporal total de potasio. Para esto debe considerarse que el pool se calcula sobre la base de 40-60 mEq/L por kilogramo de peso.
Potasio Srico 3.5 3.0 2.5 2.0 Dficit en % el Pool 5% 10% 15% 20%
Reponer la mitad del dficit en 8 horas, la otra mitad en las siguientes 24 horas. La reposicin se hace mximo a 10-20 mEq/h por vena perifrica y a 20-60 mEq/h por vena central.
HIPEREMESIS GRAVDICA
Tratamiento
Tratamiento de la alcalosis metablica Se produce, inicialmente, por prdida de cidos Luego se mantiene por la contraccin de volmen
La expansin de volmen con NaCl y H2O, y el reemplazo adecuado de K+, permite la correccin de la alcalosis
HIPEREMESIS GRAVDICA
Tratamiento
Sintomtico
NO FARMACOLGICO Evitar disparadores Cambios dietarios (frec.,peq., r H de C, b. Grasas) Lquidos (puros, frios, endulzados, entrecomidas) Acupuntura - Hipnosis ( ? ) Psicoterapia
HIPEREMESIS GRAVDICA
Tratamiento
Sintomtico
FARMACOLGICO La FDA NO APRUEBA NINGUN TTO farmacolgico Piridoxina (Vit B6) Succinato de Doxilamina (Antihistamnico) Antiemticos (Prometazina - Metoclopramida - Ondansetron - Proclorperazina - Droperidol + difenhidramina Corticosteroides (?)
HIPEREMESIS GRAVDICA
Seguimiento
Seguimiento y control durante la internacin Peso diario Balance hdrico (ingresos-egresos) Apoyo psicolgico
HIPEREMESIS GRAVDICA
Seguimiento
Seguimiento y control durante la internacin Control evolutivo: Estado circulatorio: FC y TA Estado neurolgico: conciencia, tono muscular y reflejos Estado de hidratacin: piel, mucosas, ojos, ortostatismo Semiologa abdominal: dolor, distensin, trnsito Control de laboratorio: igual que al ingreso 24 hs s/vmitos Evaluar ingesta lquida y pasar a medicacin oral 24-48 horas de dieta lquida Dieta hepatoprotectora fraccionada
HIPEREMESIS GRAVDICA
Seguimiento
Dieta hepatoprotectora fraccionada
HIPEREMESIS GRAVDICA
Seguimiento
Criterios de Alta
Paciente 48 hs asintomtica con dieta general Curva de peso en ascenso Correcta hidratacin Normalizacin de ionograma y equilibrio Ac-Ba
HIPEREMESIS GRAVDICA
Seguimiento
Control en consultorios externos Control a las 48 horas Peso Hidratacin Estado clnico Tolerancia al alimento Ampliar el rgimen segn tolerancia Controles ulteriores Se realiza similar control una semana despus. De mantenerse estable pasa nuevamente a la norma de control prenatal de su categora de riesgo previo