Acampamento das Moas 2011

Estaca Pq. Pinheiros

Ala:
Autorizao dos Pais ou Responsveis e Permisso para Receber
Tratamento Mdico
Nome:________________________________________ Idade:_____
Nome do Responsvel:_______________________________________
Fones:__________________________________________________
Endereo:________________________________________________
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Informaes Mdicas Marque com um x se a participante tem qualquer um dos
itens abaixo:
( ) Dieta especial

( ) Alergias

( ) Medicao Regular

( ) Doena Crnica

( ) Submeteu-se a cirurgia ou teve doena grave nos 12 meses anteriores ?

( ) Problema fsico que cause limitaes a alguma atividade ?
Se a resposta a qualquer dos itens acima for afirmativa, favor explicar. Use o verso do formulrio,
se necessrio.

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Dou meu consentimento para que minha filha participe da referida atividade e autorizo os lderes adultos
encarregados a administrar qualquer tratamento mdico de emergncia devido a acidente ou enfermidade
e a agir em meu nome para autorizar procedimentos mdicos necessrios. A presente cobre a atividade.

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Assinatura do pai ou responsvel

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Data