KECAMATAN PARUNG

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

SUNARTI

M. O J I NIP: 196903242007011017
NIP : 196903242007011017

DESA WARU JAYA

Jl. Waru Jaya No. 27 Parung Bogor Kode Pos : 16330

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KARTU TANDA PENDUDUDK SEMENTARA

Nomor : 474.4 / / Ds-

KECAMATAN PARUNG

DESA WARU JAYA

Jl. Waru Jaya No. 27 Parung Bogor Kode Pos : 16330

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Waru Jaya Kecamatan Parung Kabupaten Bogor, menerangkan : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Umur Kewarganegaraan, Agama Status Perkawinan Pekerjaan Alamat : SUNARTI Perempuan : Brebes , 15 Juni 1981 Indonesia / Islam Kawin Ibu Rumah tangga Waru Jaya , RT. 006/ 004 Desa Waru Jaya Kecamatan Parung Kabupaten Bogor

KARTU TANDA PENDUDUK SEMENTARA

Nomor : 474.4 / .. / Ds-

: : : : :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Waru Jaya Kecamatan Parung Kabupaten Bogor, menerangkan : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Umur Kewarganegaraan, Agama Status Perkawinan Pekerjaan Alamat : SITI ROHMAH Perempuan : Bogor , 20 Maret 1994 Indonesia / Islam Belum Kawin Kp. Waru Jaya RT. 007 / 004 Desa Waru Jaya Kecamatan Parung Kabupaten Bogor

: : : : :

. Surat Keterangan ini diberikan untuk sementara sebagai pengganti Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) asli, yang sedang dalam proses ditingkat kecamatan. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dijadikan bahan pemeriksaan bagi pihak yang berkepentingan. Dibuat di : Desa Waru Jaya

. Surat Keterangan ini diberikan untuk sementara sebagai pengganti Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) asli, yang sedang dalam proses ditingkat kecamatan. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dijadikan bahan pemeriksaan bagi pihak yang berkepentingan. Dibuat di : Desa Waru Jaya

Tanda tangan Waru Jaya

Pada tanggal Berlaku s/d

: 09 12 - 2011 : 09 - 01 - 2012

An.

Kepala Desa

Sekretaris Desa Tanda tangan

Pada tanggal Berlaku s/d

: 14 04 - 2011 : 14 - 05 - 2011

Kepala Desa Waru Jaya Sekretaris Desa

Ub. Kaur Pemerintahan