Proses Penuaan pada Dermatologi Tugas Referat

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Diajukan Oleh: Okky Irtanto, S. Ked J 500 060 044 Pembimbing : dr. Sunaryo. Sp.KK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMADIYAH SURAKARTA 2011

BAB I PENDAHULUAN
Penuaan merupakan proses normal yang tidak dapt dihindari dan diakhiri dengan kematian. Penyebab penuaan masih belum jelas bahkan sel yang dikultur akan menua yaitu setelah beberapa siklus tertentu sel akan berhenti membelah. Hanya sebagian kecil sel yang tidak dapat mati. (Silbernagl S & Lang F, 2003) Akibat keberhasilan pembangunan di bidang kesehatan terjadi penurunan angka kelahiran, angka kesakitan dan angka kematian serta peningkatan angka harapan hidup penduduk Indonesia. Umur panjang, tetap sehat, bahagia, dan produktif sangat mungkin merupakan dambaan bagi semua orang. (Pranaka, 2006) (Sundaru H, 2009) Terlepas dari usia lanjut juga akan menimbulkan masalah baru, kemajuan ilmu dan teknologi biomedik, akan terus berkembang untuk memenuhi harapan diatas. Manusia tidak dapat berpangku tangan untuk menerima nasib untuk menjadi tua dan akhirnya meninggal. Ada upaya upaya untuk paling tidak menahan atau memperlambat proses penuaan yang diharapkan manusia dapat hidup lama dan berkualitas. Oleh karena itu penelitian yang berkaitan dengan proses penuaan akan terus bergulir sepanjang masa. Harapan dari penulisan karya ilmiah ini adalah kita para dokter muda dapat lebih memahami proses penuaan secara komperhensif, sehingga dalam prakteknya kita dapat menghadapi kasus penuaan secara lebih bijaksana

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I. Teori Penuaan Bermacam macam teori proses menua telah dikemukakan para ahli namun sampai saat ini mekanisme yang pasti belum diketahui. Batas waktu yang tepat antara terhentinya pertumbuhan fisik dan dimulainya proses menua tidak jelas, karena kedua proses tersebut saling berkaitan.(Jusuf NK, 2005) Ada beberapa teori penuaan, antara lain :
a. Teori Inflamasi

Melalui

respon

inflamasi,

tubuh

melawan

infeksi,

menghilangkan kerusakan jaringan dan menyembuhkan sunburn dan proses oxidative lainnya. Kelebihan hasil inflamasi mempercepat penuaan, skar dan destruksi arsitektur jaringan normal. (DeHaven C, 2007)
b. Teori Glikasi

Dengan mengikat glukosa ke gugus protein yang bebas amino dan seterusnya, akan terjadi reaksi amadori yang bersifat ireversibel, yakni glikosilasi lanjut produk akhir (AGE) yang belum sepenuhnya dipahami. Hal ini juga terjadi dalam jumlah yang meningkat pada orang tua. Jaringan protein dapat dibentuk melalui pembentukan pentosin. AGE berikatan dengan reseptornya masing-masing di membrane sel sehingga dapat meningkatkan pengendapan kolagen di membrane

basalis pembuluh darah. Pembentukan jaringan ikat sebagian diransang melalui transforming growth faktor (TGF ) selain itu, serabut kolagen dapat diubah melalui glikosilasi. Kedua perubahan ini menyebabkan penebalan membrane basalis dengan penurunan permeabilitas dan penurunan lumen (mikroangiopati)
c. Teori DNA Damage

DNA terdiri dari struktur didalam cromosom di dalam nucleus sel. DNA ini terdiri dari materi genetic dan juga secara langsung fungsi sel yang ditempatinya. Sel dengan kerusakan DNA tidak dapat menjalankan fungsinya dengan baik dan mungkin dapat menjadi kanker. Peningkatan kerusakan DNA pada kulit terjadi dengan photoaging dan stres oxidative. (DeHaven C, 2007)

d. Teori Radikal Bebas Teori radikal bebas dewasa ini lebih banyak dianut dan dipercaya sebagai mekanisme proses menua. Radikal bebas adalah sekelompok elemen dalam tubuh yang mempunyai electron yang tidak berpasangan sehingga tidak stabil dan reaktif hebat. Sebelum memiliki pasangan radikal bebas akan terus menerus menghantam sel sel tubuh guna mendapatkan pasangannya termasuk menyerang sel sel tubuh yang normal. Akibatnya sel sel akan rusak dan menua dan juga mempercepat timbulnya kanker. (Jusuf NK, 2005)

II. Proses Penuaan

Proses kulit menua mempunyai dua fenomena yang saling berkaitan yaitu proses menua Intrinsik dan ekstrinsik a. Proses Menua Intrinsik Merupakan proses menua fisiologik yang berlangsung secara alamiah, disebabkan berbagai faktor dari dalam tubuh sendiri seperti genetic, hormonal dan rasial. Fenomena ini tidak dapat dicegah/dihindari dan mengakibatkan perubahan kulit yang menyeluruh sesuai dengan pertambahan usia. 1. Genetic Faktor genetic mempengaruhi saat mulai terjadi proses menua pada seorang seperti pada orang yang memiliki jenis kulit kering cenderung mengalami menua kulit lebih awal. 2. Rasial Manusia terdiri dari bermacam-macam ras dan masing-masing mempunyai struktur kulit yang berbeda terutama yang berperan didalam sistem pertahanan tubuh terhadap lingkungan seperti peranan pigmen melanin sebagai proteksi terhadap sinar matahari. Ras kulit putih lebih mudah terbakar sinar matahari (sunburn), lebih mudah terjadi gejala kulit menua dini, prakanker kulit dan kanker kulit di bandingkan ras berwarna 3. Hormonal Pengaruh hormone sangat erat hubungannya dengan umur. Proses menua fisiologis lebih jelas terlihat pada wanita yang memasuki masa klimakterium atau menopause. Pada masa itu penurunan fungsi ovarium

menyebabkan produksi hormone seks seperti hormone esterogen berkurang dan akibatnya akan terjadi atrofi sel epitel vagina, pengecilan payudara, timbul tanda-tanda menua pada kulit seperti kulit menjadi kering dan elastisitasnya berkurang. b. Proses Menua Ekstrinsik Terjadi akibat berbagai faktor dari luar tubuh. Faktor lingkungan seperti sinar matahari, kelembapan udara, suhu dan berbagai faktor eksternal lainnya dapat mempercepat proses menua kulit sehingga terjadi penuaan dini. Perubahan pada kulit terutama terjadi di daerah terpajan seperti kulit wajah sehingga wajah terlihat lebih tua, tidak sesuai dengan usia yang sebenarnya. Berbagai usaha dapat dilakukan untuk mencegah/memperlambat terjadinya penuaan dini. 1. Faktor Lingkungan i. Sinar matahari Sinar matahari merupakan faktor utama penyebab terjadinya proses menua kulit. Penuaan dini yang terjadi akibat paparan sinar matahari disebut dengan photoaging. Paparan sinar matahari kronik akan menghasilkan radikal bebas yang menyebabkan berbagai kerusakan struktur kulit serta menurunkan respon imun. Radikal bebas ini akan menyebabkan berbagai kerusakan pada kulit yaitu: 1. Kerusakan enzim-enzim yang bekerja mempertahankan fungsi sel sehingga terjadi kerusakan pada sel-sel

2. Kerusakan protein dan asam-asam amino yang merupakan struktur utama kolagen dan elastin sehingga serat-seratnya menjadi kaku, tidak lentur dan kehilangan elastisitas 3. Kerusakan pembuluh darah kulit sehingga menjadi lebar dan menipis 4. Terjadi gangguan distribusi pigmen melanin dan melanosit sehingga terjadi pigmentasi yang tidak merata. ii. Kelembapan udara Kelembapan udara yang rendah di daerah pgunungan/dataran tinggi, ruangan AC, paparan angin dan suhu dingin akan menyebabkan kulit menjadi kering sehingga mempercepat proses menua kulit.

Secara garis besar gejala penuaan intrinsic dan penuaan ekstrinsik (photoaging) dapat dibedakan sebagai berikut: Penuaan Intrinsik Kulit tipis dan halus Kulit kering Kerut halus, garis ekspresi lebih dalam Kulit kendur dapat timbul tumor jinak Penuaan Ekstrinsik Kulit menebal dan kasar Kulit kering Kerut lebih dalam dan nyata Bercak pigmentasi tidak teratur Pelebaran pembuluh darah (telangiektasi) Dapat timbul (Jusuf NK, 2005) Klasifikasi Photoaging tumor jinak,

prakanker maupun kanker kulit

Tipe 1. Tidak keriput

Karakteristik Tipikal usia 20 30 tahun Photoaging awal Sedikit perubahan pigmen Tidak ada keratosis Sedikit atau tidak ada keriput

2. Keriput dalam gerakan

Tipikal usia 30 40 tahun Awal menuju pertengahan photoaging

3. Keriput saat istirahat 4. Hanya keriput (Ivi NP, 2008)

III.Kelainan yang terjadi pada proses penuaan Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas dan merupakan benteng utama terhadap invasi patogen dan dehidrasi. Kulit terdiri dari 3 lapisan yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan. Di dalamnya terdapat folikel rambut, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, pembuluh darah, dan berbagai organ lain. Pada lansia terjadi penurunan fungsi kulit, namun hal ini tidak terlepas dari perubahan histologis serta struktur dari kulit itu sendiri. Demikian pula, kita tidak mungkin untuk menyingkirkan faktor-faktor lain yang bisa timbul bersamaan, yaitu pengaruh lingkungan serta perubahan hormonal,

Tabel 1. Gambaran perubahan histologist kulit pada penuaan kulit Epidermis

-

Dermis epidermo- Atrofi

Apendiks Depigmentasi rambut

Taut

dermal mendatar Tebal variatif Bentuk dan ukuran sel Melanosit berkurang Sel berkurang Akhiran abnormal saraf Pembuluh berkurang Sel mast berkurang Capillary loop berkurang/ Fibroblast berkurang

Konversi terminal ke velus

rambut

darah Nail plate abnormal

Kelenjar berkurang

langerhans -

Secara rinci, dibawah ini akan diulas perubahan-perubahan yang terjadi pada setiap lapisan kulit. a. Epidermis Epidermis merupakan epitel gepeng (skuamosa) berlapis, dengan tebal kira kira 0,1mm, meskipun ketebalan lebih tipis (0,4mm) pada kelopak mata dan lebih tebal (0,8-1,4mm) pada telapak tangan dan kaki. Fungsi utamanya adalah sebagai barier proteksi dan memelihara hidrasi. Sel utama epidermis adalah keratinosit yang memproduksi keratin.

Didalam epidermis didapatkan keratenosit, sebagai sel utama, yang membuat keratin, dan melanosit (memproduksi melanin sebagai faktor proteksi) dan sel langerhans, suatu antigen presenting cell (APC) berdendrit yang merupakan pintu depan sistem imunologik dalam epidermis, sel merkel yang sensitive terhadap stimuli mekanik, terutama tekanan. Di samping itu ada 3 epidermal appendages: kelenjar keringat (yang berfungsi sebagi thermoregulator dan penemuan terkini dikatakan mensekresi peptide antimikroba), folikel polisebaseus yang memproduksi rambut dan ekskresi sebasea, serta kuku. Oleh karena epidermis tidak mempunyai suplai pembuluh darah, maka nutrisi diperoleh melalui kontak dengan dermis (Graham R & Burns BT, 2005), (Gawkrodger DJ, 2003), (Kabulrachman, 2009) Berbagai masalah dan kelainan kulit dapat timbul pada kulit menua yaitu: Dengan adanya proses penuaan, maka akan terjadi :
-

Epidermis menjadi lebih tipis terutama akibat retraksi rete pegs Penurunan kemampuan stratum korneum untuk regenerasi setelah kerusakan barier. Permukaan korneosit lebih luas dan lebih pendek, stratum korneum tidak cepat diganti, hingga kulit terlihat kasar, fungsi barier menurun. Epidermal turnover rate menurun hingga 30-50% antara dekade 3 dan 8. Aktivitas mitosis lapisan basal menurun dan kecepatan pergantian stratum korneum dua kali lebih lama. Beberapa penelitian menunjukkan adanya resistensi keratosit sense untuk terjadi apoptosis dan bisa hidup lebih lama, yang akan menyebabkan akumulasi kerusakan protein dan DNA, yang pada gilirannya terjadi perubahan kea rah keganasan. Kemampuan mengikat air ( water binding capacity ) dari stratum korneum menurun.

Struktur lipid interselular dikatakan normal, namun komponen lipid total menurun, sedangkan distribusi kolesterol, seramid, dan asamm lemak bebas normal. Terjadi pula penurunan yang progresif dari produksi sebum, meskipun jumlah kalenjarnya tetap dan hipertrofi. Secara klinis, kulit Nampak kering dan berskuama, terutama ekstremitas bawah karena menurunnya filagrin, yang digunakan untuk mengikat filament keratin ke dalam mikrofibril.

PH kulit sampai umur 70 tahun masih tetap, kemudian akan bertambah, terutama pada tungkai bawah.

Produksi vitamin D, yang merupakan fungsi endokrin kulit, menurun bersama meningkatnya umur dan kecenderungan kurangnya sinar matahari. Suplai yang inadekuat dari vitamin D aktif dan berefek kurang baik pada deferensiasi serta perkembangan kulit.

Setiap gangguan pada kulit menua akan meningkatkan kehilangan air dan kemampuan untuk memperbaiki karier menjadi lambat.

Menurunnya jumlah dari sel Langerhans antara 20 sampai 50%, sehingga kemampuan sebagai penyaji antigen berkurang. Hal lain adalah berkurangnya produksi sitokin oleh keratinosit dan limfosit serta kegagalan berimigrasi melalui sistem limfatik, dan pada gilirannya mengurangi tanggung jawab respons imun ikutan.

Rate pegs epidermal mendatar dan papil dermal juga merata, sehingga taut dermo-epidermal mendatar. Kurangnya kontak permukaan antara epidermis dan dermis yang berakibat aliran nutrisi dan pertukaran/komunikasi pada lapisan-lapisan yang ada terhambat.

Perubahan-perubahan pada saraf kutan akan menyebabkan menurunnya fungsi kewaspadaan ( early warning ) terhadap ambang rasa sakit. Perubahan taut ini pula yang bisa menerangkan mengapa kulit orang tua mudah terkelupas walaupun ada trauma kecil.

Usia juga berefek perubahan permeabilitas kutan terhadap bahan-bahan kimia absorpsi perkutan, tergantung pada struktur obat. Obat yang bersifat hidrofilik seperti hidrokortison dan asam bensoat lebih kurang diabsorpsi daripada yang didrofobik seperti testosterone dan estradiol.

b. Dermis Lapisan dermis merupakan lapisan yang paling tebal dan lebih dalam, berisi matrik jaringan ikat kolagen yang mencapai 90% ( terutama tipe I ), bersama serabut-serabut elastic, pembuluh darah yang diperlukan bagi oksigenasi serta nutrisi bagi semua sel kulit, serta pembuluh limfe. Serabutserabut yang ada di dalam jaringan ikat dermal terutama kolagen dan elastin yang membuat kulit menjadi kuat dan elastis. Sel utama atau sel kunci dalam dermis adalah fibroblast yang mensintesis kolagen, elastin, dan molekul lain dalam matriks, dan sel mas ( sel imun yang memproduksi histamin ). Kira-kira 80% kulit dewasa kering terdiri dari kolagen. Serabut kolagen diproduksi oleh fibroblast yang tersusun pararel dengan permukaan kulit. Hal ini memungkinkan kulit mudah direnggangkan dengan kuat. Sebaliknya, serabut elastin hanya menempati 5 % dari dermis, dan membuat kulit menjadi elastik. Serabut-serabut elastin tersusun sebagai suatu jaringan subepidermal yang tipis. Jaringan ikat dermaljuga mengandung reseptor sensoris dan glikosaminoglikan. Dalam dermis juga dijumpai kalenjar sebase, folikel rambut, kalenjar keringat, korpuskulum Pacini dan Meissner organ sendorik untuk perabaan dan tekanan menurun.

Perubahan-perubahan yang terjadi pada dermis Perubahan pada dermis sangat signifikan pada komponen seluular dan matriks sel.
-

Dermis menjadi tipis, ketebalan berkurang hingga 20%. Terjadi peningkatan ekspresi enzim metalloproteinase dalam matriks dan penurunan inhibitornya. Terjadi pula pengurangan dalam jumlah maupun kapasitas dari fibroblast. Produksi kolagen baru menurun dan matriks dalam dermis berkurang. Dermis kehilangan turgor, akibat reduksi dari glikosaminoglikan, terutama hyaluronic acid dan dermatan sulfat, dan kulit akan Nampak kendur. Pengurangan kolagen adalah 1% setiap tahun. Terjadi penurunan sintesis kolagen, atrofi serabut kolagendan meningkatnya enzim metalloproteinase dan enzim-enzim lain yang menyebabkan degradasi kolagen.

Respons inflamasi pada lansiia menjadi berkurang akibat menurunnya sintesis dan sekresi sitokin dan mediator inflamasi.Penebalan dinding pembuluh darah sedang, terutama pada tungkai bawah sebagai akibat capillary loop pada papilla dermis yang berakibat kulit menjadi pucat, temperature menurun dan terjadi gangguan termoregulasi.

Pembuluh darah dalam dermis menurun dan terjadi pendekatan dari capillary loop pada papilla dermis yang berakibat kulit menjadi pucat, temperature menurun dan terjadi gangguan termoregulasi.

Terjadinya taut dermo-epidermal mendatar menyebabkan jumlah folikel rambut menurun seiring dengan penambahan usia, meskipun struktur tidak berubah. Pada akhir decade kelima, kira-kira separuh populasi mempunyai rambut yang memutih akibat dari mengurangnya atau

hilangnya melanosit bulbus ( umbi ) rambut secara progresif, dan menghilangnya melanosit ini lebih cepat daripada di kulit, karena relative lebih aktif dalam siklusnya. Sel mas berkurang hingga 50% dan dengan adanya pengurangan aliran darah hingga 60. Kalenjar keringan apokrin berkurang dalam jumlah dan fungsi, serta menunjukkan degenerasi selular dan berkurangnya respons stimulasi termal dan asetilkolin. Pengeluaran keringat yang bersifat spontan berkurang sampai 70% dibandingkan dengan orang muda. Kalenjar sebasea tidak berubah dalam jumlah dan ukuran, namun terjadi pengurangan dalam produksi sebum. c. Subkutan Lapisan di bawah kulit ini terutama terdiri dari lemak-lemak dan berfungsi sebagai shock absorber dan insulator. Dengan adanya penuaan, volume lapisan ini menurun yang berakibat fungsi membantu termoregulasi menjadi terganggu, karena peranannya sebagai konduksi hilangnya panas menurun. Hilanya lemak serta terdistribusi lemak yang ada dalam lapisan subkutan berakibat perubahan pada kontur fasial dan tangan akan berkurang, namun bertambah pada perut dan paha. Kuku pada lansia Pertumbuhan kuku lebih lambat, kecepatan pertumbuhan menurun hingga 30-50% Kuku menjadi pudar, kurang bercahaya, warna kekuningan, lebih tebal dank eras

Garis-garis kuku longitudinal tampak lebih jelas

Secara umum gambaran klinis yang muncul karena perubahan struktur dan fungsi dari kulit seiring dengan penuaan adalah atrofi, kerut, kering, kendur, lemah, gangguan pigmentasi, perubahan kuku dan rambut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sibernagl S & Lang F., 2007. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC; Jakarta 2. Jusuf NK. 2005. Kulit Menua. Departemen ilmu penyakit kulit dan kelamin FK USU; Medan 3. DeHaven C., 2007. Cause skin aging. LLO 4. Kabulrachman., 2009. Fisiologi kulit menua. FK UI; Jakarta 5. Sundaru H. 2009. Imunologi pada usia lanjut. FK UI; Jakarta 6. Ivic PN. 2008. Skin aging. Acta dermatofen APA 7. Pranarka K. 2006. Penerapan geriatric kedokteran menuju usia lanjut yang sehat. FK UNDIP; semarang